Гиперэозинофилия при бронхиальной астме

Эозинофильная астма: симптомы, диагностика и лечение

Что такое эозинофильная астма?

Эозинофилы являются частью иммунной системы и помогают организму бороться с инфекцией. Однако при высоком содержании (более 300 клеток/мкл) эозинофилы провоцируют воспаления в дыхательных путях. 

По мере повышения уровня эозинофилов воспаления и другие симптомы астмы становятся более серьезными. По статистическим данным, среди всех пациентов с тяжелой бронхиальной астмой более 55% всех случаев характеризуются эозинофильным типом заболевания.

Типичные симптомы эозинофильной астмы выражаются в хроническом воспалении бронхов и ограничении свободного дыхания, возникают патологии верхних дыхательных путей – постоянный насморк, полипы в носу, пониженная чувствительность к запахам. 

У больных наблюдается частые приступы астмы и общий неблагоприятный прогноз течения заболевания при отсутствии адекватного врачебного контроля.Эозинофильная бронхиальная астма чаще всего развивается с так называемым поздним дебютом — то есть у людей старше 18 лет. 

Как определить эозинофильную астму:

Существуют критерии для определения эозинофильной бронхиальной астмы. Они делятся на 2 группы – большие и малые.

Большие критерии:

• Диагноз – бронхиальная астма.

• Частые приступы астмы.

• Зависимость от применения стероидных препаратов для контроля бронхиальной астмы.

• Хроническое повышенное содержание эозинофилов в крови – более 300 клеток/мкл.

Малые критерии:

• Хронический насморк. Полипы в носу.

• Затрудненность дыхания. Плохая проходимость бронхов.

• Слизистые пробки, воздушные ловушки в легких.

• Позднее начало развития бронхиальной астмы.

Когда обратиться к врачу.

При обнаружении у себя 1-2 симптомов указанных выше необходимо срочно обратиться к врачу для точной диагностики.

Важное значение имеет быстрое определение и последовательное лечение эозинофильной астмы. Хроническое воспаление дыхательных путей приводит к переходу болезни в тяжелую форму с плохо контролируемой формой течения.

Лечение

Целью лечения эозинофильной бронхиальной астмы является контроль течения заболевания. В качестве начального средства применяются ингаляционные глюкокортикостероиды  (ИГКС). Они эффективно работают, так как эозинофилы являются стероидо-чувствительными клетками.

В случае если при средних и высоких дозах ИГКС не достигается должный контроль заболевания, к терапии добавляются бета-агонисты, антилейкотриеновые препараты и теофиллины медленного высвобождения.

При недостаточности комбинированного лечения применяются системные кортикостероиды в минимально возможных дозах. Так-же при эозинофильной бронхиальной астме используются современные биологические препараты моноклональных антител, которые недавно были одобрены для клинического применения в России.

Для контроля лечения эозинофильной астмы нужно использовать специальные опросники, которые позволяют врачу оценивать степень контроля при подобранном лечении и прогнозировать будущие риски развития заболевания. Крайне важно контролировать уровень эозинофилов в крови или мокроте – в случае повышения уровня эозинофилов в 2 раза при отсутствии увеличения доз ингаляционных кортикостероидов – риск приступа астмы увеличивается до 80-90% .

Доза ИГКС должна быть увеличена, если эозинофилов в крови больше 0.3%.

Доза ИГКС остаётся на прежнем уровне, если эозинофилов от 0.1 до 0.3%.

Доза ИГКС должна быть уменьшена при уровне эозинофилов менее 0.1%.

 Выводы

Эозинофильная астма требует особого внимания в связи с воспалительными эффектами в дыхательных путях, которые без должной терапии ведут к осложнениям и сопутствующим болезням, существенно ухудшающим качество жизни. 

Эозинофильная астма это более 50% всех случаев тяжелой бронхиальной астмы. Именно поэтому она требует особого контроля со стороны самого больного и лечащего его врача. Современные препараты и методы лечения позволяют успешно контролировать течение болезни при условии соблюдения дисциплины со стороны пациента, контроля и правильно подобранной лечащим врачом терапии.

Основные шаги к контролю эозинофильной бронхиальной астмы:

• Выбор квалифицированного специалиста практикующего современные методы лечения бронхиальной астмы

• Своевременная диагностика эозинофильного типа астмы по критериям приведённым выше.

• Дисциплина в принятии лекарств и их дозировок.

• Ведение опросников и регулярный контроль уровня эозинофилов в крови

• Соблюдение общих рекомендаций для профилактики бронхиальной астмы.

Важно помнить, что бронхиальная астма в ее эозинофильной форме – это очень опасное заболевание с высокими рисками. К счастью, современная терапия позволяет успешно ее контролировать с помощью стероидных препаратов, а недавно разработанные биологические препараты позволяют снизить дозы стероидов без потери контроля заболевания. 

Несмотря на это очень важно помнить — несоблюдение правил, дисциплины лечения и предписаний врача в конечном итоге может привести к потере контроля над заболеванием и далее к астматическому статусу – состоянию потенциально угрожающему вашей жизни.

Будьте здоровы и помните — лечение эозинофильной бронхиальной астмы должно проходить ТОЛЬКО под наблюдением высококвалифицированного врача!   

Разносторонние изучение рядом авторов эзофагогастродуоденальной зоны при бронхиальной астме приводит  к неутешительным выводам: высока частота воспалительного и аллергического поражения органов пищеварительного тракта, особенно его верхних отделов. Клинические проявления, указывающие на эзофагогастродуоденальной зоны в патологический процесс, встречаются примерно у 70-90% больных с бронхиальной астмой разной степени тяжести и характеризуются преимущественно наличием дисфагического синдромов. Как правило, течение аллергической патологии органов желудочно-кишечного тракта имеет взаимо­отягощающий характер, в связи с чем разрабатываются способы прогнозирования риска развития воспалительный процессов верхних отделов пищеварительного тракта у больных бронхиальной астмой и разрабатываются алгоритмы гастроэнтерологического обследования.

Особого внимания среди заболеваний эзофагогастродуоденальной зоны заслуживает эозинофильный эзофагит, признанный самостоятельной нозологической формой с 2007 г. после опубликования «Клинических согласованных рекомендаций» по лечению пациентов в медицинских учреждениях США и Европы. Патогенез эозинофильного эзофагита, а также методы его диагностики, лечения и профилактики находятся и сейчас на стадии глубокого изучения и совершенствования. Не­смотря на большое количество исследований, выпол­ненных после 2007 г. и использовавших «Клинические согласованные рекомендации», в публикациях прослеживалась «некоторая диагностическая неуверенность и терапевтическая растерянность», таким образом, назре­ла необходимость пересмотра и оптимизации разрабо­танных ранее алгоритмов диагностики и лечения эози­нофильного эзофагита.

Из специалистов Американского колледжа гастроэн­терологии, Американской академии аллергии, астмы и иммунологии и Общества педиатрической гастроэнте­рологии, гепатологии и питания в 2010 г. была создана междисциплинарная группа экспертов, работа которых преследовала следующие цели:

• обеспечить ясность определения, спецификации, клинического представления, гистологии и диагности­ческого тестирования эозинофильного эзофагита;
• сформулировать патогномоничные для эозино­фильного эзофагита клинические и гистологические особенности и биомаркеры;
• определить различные фенотипы болезни;
• оценить, какие аллергологические тесты и сим­птомы имеют прямое отношение к выявлению причин болезни;
• рассмотреть, переоценить, и обеспечить рекомен­дации по диетическому и медикаментозному лечению;
• рассмотреть органические нарушения проходимо­сти пищевода, связанные с течением эозинофильного эзофагита.

Так, согласно последним соглашениям, принятым в 2010 г. вышеупомянутой междисциплинарной группой экспертов, эозинофильный эзофагит — это хроническое, иммунное, антигенопосредованное воспалительное заболевание пищевода, характеризующееся выраженной интраэпителиальной эозинофильной инфильтрацией и клинически проявляющееся симптомами, связанными с дисфункцией пищевода, сходными с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью (ГЭРБ), но не отвечающими на антирефлюксную и антацидную терапию.

Эозинофильный эзофагит может считаться самосто­ятельной нозологической формой, так как характерный воспалительный процесс не распространяется на другие отделы пищеварительной системы в отличие от эозинофильного гастроэнтерита или эозинофильного колита.

Эпидемиология эозинофильного эзофагита находит­ся на стадии изучения, так как число наблюдений среди взрослого населения невелико. Соотношение мужчин и женщин среди пациентов составляет 3:1. Возникает это заболевание в любом возрасте. Распространенность аллергического ринита, бронхиальной астмы и экземы у больных эозинофильным эзофагитом оцени­вается в диапазоне от 40 до 75%. Согласно некоторым наблюдениям, при бронхиальной астме эозинофильный эзофагит встречается довольно часто, примерно у 40% обследуемых; вместе с тем у 30% больных эозинофиль­ным эзофагитом обнаруживается бронхиальная астма. Около 35-45% больных эозинофильным эзо­фагитом имеют семейный анамнез пищевой аллергии или бронхиальной астмы. Отмечают большую частоту случаев эозинофильного эзофагита при аспирининдуцированной астме, расценивая тем са­мым непереносимость нестероидных противовоспалительных средств как повышенный риск развития этого заболевания.

Этиология и патогенез развития эозинофильного эзо­фагита изучаются многими авторам, но до на­стоящего времени многие вопросы остаются открыты­ми. Это заболевание ассоциируется с аллерги­ческими процессами: среди взрослых пациентов такое сочетание, встречается с часто­той от 28 до 86%, а в педиатрической практике — от 42 до 93%. Отмечается роль аэроаллергенов и пищевых аллергенов, которая не всегда определяется кожным тестированием. Чаще кожным пробам предпочитают более точный анализ на определение специфических иммуноглобули­нов (lg) класса Е, уровень которых оказывается повы­шенным у больных с эозинофильным эзофагитом даже без проявлений какой-либо аллергии. Оценивают частоту  lgЕ-опосредованной гиперчув­стительности немедленного типа у больных с сильным эзофагитом в диапазоне от 25 до 48%. В ряде публикаций прослеживается сезонность дебютов и обострений этого заболевания, что свидетель потенциальной роли аэроаллергенов в патогенезе эозинофильного эзофагита, а также возможность перекрестной сенсибилизации к пищевым аллергенам и лергенам.

Таким образом, любые проявления аллергии могут служить прогностическим фактор пациентов с эозинофильным эзофагитом. Результаты экспериментальных работ по изучению бытовых аллергенов, вызывающих эозинофильное воспаление пищевода, а также накопленные клинические данные о роли тучных клеток, макрофагов, интерлейкинов 13, 5, IgE, также результаты исследования процессов ремоделирования пищевода свидетельствуют о патогенетической близости эозинофильного эзофагита и бронхиальной астмы.

Патогенетическая роль самих эозинофилов в настоящее время дискутируется. Как известно, эозинофильтры осуществляют свое воздействие через выделяемые ими при дегрануляции медиаторы воспаления (лейкотриены, простагландины), а также путем образования свободных радикалов и пероксидазы. В результате развивается фиброз собственной пластинки слизистой оболочки, увеличивается высота ее сосочков, развивается гиперплазия базального слоя эпителия. В результате дегрануляции эозинофилов возникают периодически повторяющиеся спазмы и контрактуры гладкой мускулатуры пищевода начиная с его проксимального отдела. Эти спазмы приводят к ухудшению микроциркуляции и впоследствии к нарушению структуры и функция многослойного плоского эпителия пищевода и прогрессированию субэпителиального фиброза, а в итоге — к формированию стриктур пищевода. Явления склерози­рования необратимо прогрессируют, усугубляя клиническое течение и ухудшая качество жизни больных. Согласно наблюдениям, стриктуры, связанные с эози­нофильным эзофагитом, более склонны к рецидиву, чем связанные с пептическими язвами при ГЭРБ.

Клинически эозинофильный эзофагит может прояв­ляться дисфагией, рвотой, абдоминальной болью, болью в груди при глотании, диспепсией, ощущением инород­ного тела в пищеводе, изжогой при нормальных значениях рН, регургитацией, может приводить к анемии, уменьшению массы тела и другим тяжелым последстви­ям, усугубляя течение многих хронических заболеваний. Особое внимание следует уделять детям, ко­торые приспосабливаются и привыкают к дисфункции пищевода, что затрудняет сбор анамнеза, выявление жа­лоб и клинических симптомов. Также у детей детальное обследование имеет важное значение для оценки пара­метров роста и питания, которые могут быть нарушены под влиянием дисфункции пищевода или могут быть последствиями терапии, которая включает тяжелые дие­тические ограничения.

Осложнениями эозинофильного эзофагита на дан­ный момент признаны стриктуры пищевода, уменьше­ние просвета пищевода, обструкция пищевода пищей, перфорация стенки пищевода. Правильному пониманию и оценке распространенности осложнений, однако, ме­шает отсутствие единых определений этих состояний, диагностических принципов и стандартов лечения. По данным литературы, частота стриктуры пищево­да у пациентов с эозинофильным эзофагитом составляет от 11 до 31%, сужения просвета целого отдела пищевода или значительного его участка — 10%, обструкции пищевода пищей — от 30 до 55%, перфорации стенки пищевода — от 1 до 3,5%.

Диагностика эозинофильного эзофагита разрабаты­вается и оптимизируется до настоящего времени. По результатам исследований в периферической крови гиперэозинофилия у взрослых и заболеванием, коррелирует с интраэпителиальной эозинофилией слизистой оболочки пищевода, и оба симптома регрессируют при адекватной кортикостероидной терапии.

Несколько исследований направлено на выявление потенцинальных биомаркеров эозинофильного эзофагита в периферической крови. У пациентов повышен уровень интерлейкинов 5, 13, 15, 45, 51, 52, 1gЕ, эотаксина-3, фастора роста фибробластов по сравнению с контроль­ной группой, однако патогномоничных для этого заболевания признаков в периферической крови пока не выявлено.

Проведение специфического 1gЕ -тестирования и кожного тестирования на пищевые аллергены и аэроаллергены является информативным в прогностическом плане и для подбора некоторых методов лечения: элиминационной диеты, сезонных ограничений, проведения  антигенспецифической иммунотерапии.

Эозинофильный эзофагит не имеет четких критериев эндоскопической диагностики, однако су­ществует ряд признаков, позволяющих заподозрить  эту патологию: фиксированные пищеводные кольца (иногда называемые гофрированными кольцами), множественные продольные борозды, переходные кольца пищевода (иногда называемые ко­шочьими складками), белесые наложе­ныя в проксимальном отделе пищевода, отек, сужения, высокая травматичность слизистой оболочки. У 25-50% пациентов с эозинофильным эзофагитом эндоскопическая картина соответствует норме. Новые данные свидетельствуют о потенциальной роли эндоскопического ультразвукового исследования, которое в половине наблюдений позволяет выявить круговые лелгмыетричные утолщения собственной мышечной пластики слизистой оболочки, характерные именно эозинофильного эзофагита. Рентгеноконтрастное исследование пищевода позволяет выявить стриктуры в 55-70% наблюдений, множественные кольцевидные вдавления — в 50%.

Хорошо разработаны методы исследований, касающихся рН-метрии и мониторинга рН у пациентов с эозинофильный эзофагитом и ГЭРБ у взрослых. Анализ дисфункции пищевода может предоставить важную информацию для мониторинга прогрессирования заболевания или оценки терапевтического эффекта.

Учитывая недостоверность макроскопических признаков эозиэозинофильного эзофагита, без биопсии говорить даже о начальной диагностике эозинофильного эзофагита не представляется возможным. Биоптат необходимо брать из проксимального и дистального отде­лов пищевода в количестве не менее трех кусочков из каждого отдела; при этом он должен включать эпителий на всю его глубину и собственную пластинку слизистой оболочки. Диагностические патолого-анатоматические критерии эозинофильного эзофагита четко определены и применяются в клинике. Морфологически эта патология проявляется интраэпителиальной эвэвюофильной инфильтрацией слизистой оболочки с формированием эозинофильных микроабсцессов, с де­грануляцией эозинофилов, сопровождающейся отеком, атрофией, подэпителиальным фиброзом. Большинство авторов соглашаются с тем, что количество эозинофи­лов более 20 в поле зрения является диагностическим критерием. Некоторые исследователи считают нижней границей нормы 15 эозинофилов в поле зрения, хотя сам факт эозинофилии не несет доказанного биологического значения и может быть проявлением различных относящихся к пищеводу заболеваний и симптомов. Концентрация эозинофильного катионного белка не коррелировала с числом тканевых эозинофилов, хотя его уровень уменьшался после эф­фективной терапии.

В настоящее время продолжается исследовательская работа по определению четких диагностических крите­риев эозинофильного эзофагита и выявлению специфи­ческих биомаркеров, позволяющих провести дифферен­циальную диагностику и проконтролировать эффектив­ность терапии без использования биопсии, что особенно актуально для больных бронхиальной астмой.

Дифференциальная диагностика эозинофильного эзофагита проводится с ГЭРБ, ахалазией кардии, эози­нофильным гастроэнтеритом, стриктурами пищевода разной этиологии. Она основана на анализе сочетания нескольких характерных для эозинофильного эзофагита признаков, так как патогномоничных для этого заболе­вания биомаркеров до сих пор не вывлено.

Проводимая терапия далеко не всегда оказывается эффективной, а результат — продолжительным в связи с недостаточно изученным патогенезом заболевания и методами воздействия на него.

Согласно результатам последних исследований, ис­пользование антагонистов рецепторов лейкотриена, ста­билизаторов тучных клеток и иммунодепрессантов при лечении эозинофильного эзофагита не рекомендуется, поскольку потенциальный риск побочных эффек­тов превосходит ожидаемую пользу от терапии.

Использование антисекреторной и антирефлюксной терапии при эозинофильном эзофагите до настоящего времени дискутируется, поскольку даже отсутствие патологического рефлюкса возможна повышенная чувствительность слизистой оболочки пищевода к соляной кислоте. Считается, что использование ингибиторов протонной помпы может значительно облегчить симптомы, связанные со вторичным рефлюксом и гиперчув­ствительностью слизистой оболочки, но оно неэффек­тивно в качестве первичного лечения больных эозино­фильным эзофагитом.

Использование диетической терапии приводит в ряде случаев к почти полному разрешению клинических и гистологических нарушений. Свою эффективность доказали следующие схемы: строгое использование основных аминокислотных формул; диетические ограничения, основанные на результатах комплексного аллергологического тестирования; диета, основанная на устранении наиболее вероятных пищевых аллергенов. Строгая элиминационная диета была бы оптимальным подходом к лечению, если бы не крайняя сложность выявления аллергена, ответственного за заболевание. Также отмеча­ется частая субъективная непереносимость гипоаллергенной аминокислотной диеты, в связи с чем приходит­ся использовать назогастральный зонд.

Актуальность использования кортикостероидов под­тверждается многими исследованиями как среди взрос­лых, так и детей в качестве первичной или поддержива­ющей терапии.

Вид и продолжительность стероидной терапии за­висят от тяжести заболевания, образа жизни пациента, способности пациента продолжать лечение. Отмечает­ся положительная динамика: уменьшение симптомов дисфагии, уменьшение частоты обструкции пищевода пищей и других осложнений. На микроскопическом уровне наблюдается уменьшение числа эозинофильных лейкоцитов в эпителии слизистой оболочки пище­вода, исчезновение эозинофильных микроабсцессов, уменьшение выраженности подэпителиального фибро­за.

На стадии изучения находятся такие методы лечения эозинофильного эзофагита, как использование моноклональных антител (антиинтерлейкины), антигенспецифическая иммунотерапия.

Несмотря на большое количество информации, на­учных публикаций и стандартизованные клинические рекомендации, недостаточная осведомленность клини­цистов об эозинофильном эзофагите препятствует его полноценной диагностике и эффективному лечению.

Диагностику этого заболевания следует проводить  всех пациентов с неуточненными или нечувствительными к личению дисфагическими и диспепсическими  растройствами. Пристальное внимание следует уделять пациентам с отягощенным аллергоанамнезом, особенно страдающим бронхиальной астмой.

Алгоритм и частота эндоскопического исследован пищевода и методология гистологического анализа биоптата должны быть объективно стандартизованы.

Определение специфических биомаркеров и «генотипирование» эозинофильного эзофагита может значительно помочь в дифференциальной диагностике этого заболевания и отменить необходимость регулярной трудоемкой оценки биопсии.

Все используемые методы лечения эозинофильного эзофагита требуют оптимизации и дальнейшего усовершенствования, значимость и длительность применения этих методов должны быть научно доказаны и обоснованы.