Гипоксическая кома при астме

Белкин Андрей Августович

Директор ООО «Клиника Института Мозга», д.м.н., профессор кафедр нервных болезней и анестезиологии-реаниматологии Уральской государственной медицинской Академии, председатель Наблюдательного Совета АНО «Клинический Институт Мозга».

Пинчук Елена Анатольевна

Заместитель главного врача по лечебной работе, кмн, врач-невролог

Липовка Надежда Сергеевна

Заведующая неврологическим отделением, врач-невролог

Термин «кома» имеет древнегреческое происхождение и дословно означает «глубокий сон», однако это тяжелое, угрожающее жизни состояние имеет очень мало общего с обычным сном. Что такое кома, почему она развивается, и какое лечение требуется при таком диагнозе, рассмотрим далее.

Комы – виды, классификация

Коматозное состояние развивается при угнетении функций центральной нервной системы в результате глубокого торможения в коре головного мозга с распространением на подкорковые нервные центры и нижерасположенные отделы. Это нарушение сознания, при котором у пациента полностью исчезает связь с внешним миром, отсутствуют реакции на внешние раздражители, развиваются расстройства регуляции дыхания, кровообращения и прочих жизненно важных функций организма.

В результате таких нарушений, когда невозможно нормальное образование и передача импульсов между нейронами головного мозга, утрачивается координация и согласованная деятельность всех структур, они переключаются на автономный режим. Свои управленческие функции над всеми системами организма головной мозг утрачивает. В таком состоянии больной может пребывать несколько дней, недель, месяцев и даже лет.

По этиологическому фактору различают следующие основные виды комы:

1. С первичными неврологическими нарушениями (первичные) – если основанием для развития патологического состояния послужил процесс в самой нервной системе.
2. С вторичными неврологическими нарушениями (вторичные) – если повреждение мозга развилось на фоне того или иного патологического процесса вне нервной системы.

К первичным относят такие типы комы:

• эпилептическая;
• травматическая;
• апоплексическая;
• гипертензионная;
• инфекционная.

В группу вторичных входят:

• уремическая;
• печеночная;
• гипоксическая;
• диабетическая;
• гипотиреозная;
• гипокортикоидная;
• тиреотоксическая;
• пернициозноанемическая;
• малярийная;
• алкогольная;
• барбитуратовая;
• алиментарно-дистрофическая и прочие.

Кома – причины

С учетом того, что такое кома, под действием каких факторов развивается поражение структур мозга, все причины коматозных состояний подразделяют на четыре группы:

1. Токсические – возникают в результате отравлений нейротоксичными веществами.
2. Метаболические – связанные с нарушением обмена веществ в тканях головного мозге.
3. Инфекционные – развиваются в результате инфекционных процессов, затрагивающих мозг.
4. Органические – обусловленные нарушением целостности мозговых тканей.

Травматическая кома

Считается, что любая кома – такое состояние, которое является финальным следствием того или иного повреждающего воздействия на головной мозг. В случае травматической разновидности коматозное состояние возникает под влиянием механического фактора, направленного на область головы. Большая часть случаев связана с дорожно-транспортными происшествиями.

При сильном ударе головы мозг ударяется о внутреннюю часть черепной коробки, после чего получает противоудар с противоположной стороны. Это может сопровождаться грубым нарушением целостности мозговых структур, сосудистого русла, кровоизлияниями в головной мозг, разрывами аксональных связей, образованием отека, внутричерепных гематом и сдавлением тканей. В результате отключаются многие функции головного мозга.

Кома при сахарном диабете

Коматозное состояние при сахарном диабете развивается не одномоментно, а постепенно (в течение суток и более). Это осложнение заболевания, которое классифицируется на два типа:

1. Гипогликемический тип – на фоне резко пониженного уровня глюкозы в крови. Критический недостаток глюкозы вызывает энергетическое и кислородное голодание головного мозга, что и обуславливает кому. Причинами в данном случае могут выступать:

• превышение дозы инсулина;
• передозировка препаратов для снижения сахара в крови;
• чрезмерные физические нагрузки;
• голодание;
• употребление алкоголя;
• острые инфекции;
• беременность.

2. Гипергликемический тип – на фоне резко увеличенного уровня глюкозы в крови. Данный тип также подразделяется на несколько разновидностей:

• кетоацидотическая кома (вследствие отсутствия дозы инсулина, острых болезней, операций, приема повышающих уровень глюкозы препаратов);
• гиперосмолярная кома (вследствие значительных потерь жидкости организмом на фоне отравлений, кровотечений, ожогов, из-за тяжелых сердечнососудистых патологий, теплового удара);
• лактацидемическая кома (вследствие кислородного голодания тканей из-за разных патологий, онкоболезней на поздних стадиях, употребления алкоголя, отравления ядами).

Печеночная кома

Рассматривая, что такое кома печеночная, сразу отметим: это состояние может развиться у пациентов с прогрессирующей печеночной недостаточностью как терминальная стадия. Различают два основных варианта данного состояния в зависимости от патогенеза:

1. Шунтовая печеночная кома – зачастую развивается на фоне цирроза, при котором наблюдается повышение давления в портальной вене. В результате кровь от желудочно-кишечного тракта не проходит через печень, не очищается от токсинов и в таком виде попадает в кровоток.
2. Печеночно-клеточная кома – возникает при массивном некрозе ткани печени, когда происходит существенное расстройство всех ее функций. Итогом становится накопление в крови токсичных веществ из-за утраты дезинтоксикационной функции печени.

Отдельно стоит отметить такое состояние, как алкогольная кома, которое является следствием употребления большого количества напитков с содержанием этилового спирта за короткий промежуток времени, особенно натощак. Алкоголь нарушает метаболизм клеток головного мозга, препятствует поступлению кислорода, что вызывает гипоксию и отечность мозговых тканей, отключение важных функций организма.

Апоплектическая кома

Такой вид комы является следствием острого нарушения мозгового кровообращения – инсульта. Он считается одним из самых неблагоприятно протекающих, угрожающих летальным исходом или инвалидизацией. Кома после инсульта может развиться как в результате разрыва сосуда и кровоизлияния в мозг, так и в результате закупорки мозгового сосуда оторвавшимся эмболом (по причине заболеваний сердца). Зачастую апоплектическая кома возникает у пациентов пожилого возраста на фоне стрессового состояния или интенсивного физического напряжения.

Гипоксическая кома

Описывая, что такое кома гипоксическая, отметим, что иногда встречается другое ее название – аноксическая. В данном случае различают такие виды коматозных состояний:

1. Гипоксемическая кома – связана с недостаточным поступлением кислорода извне (удушение, гипобарическая гипоксемия).
2. Анемическая – развивается как нарушения транспорта кислорода кровью при тяжелой декомпенсированной анемии.
3. Астматическая – вид комы, появляющейся во время приступа бронхиальной астмы или как следствие астматического состояния.
4. Респираторная – обусловленная дыхательной недостаточностью при нарушениях газообмена в легких, декомпенсированном ацидозе, отравлении углекислым азом.

Эпилептическая кома

Рассматриваемый тип комы может возникнуть у больного эпилепсией во время судорожного припадка, который становится результатом патологического разряда в том или ином отделе головного мозга. Для коматозного состояния характерны разнообразные психические, двигательные и вегетативные проявления. Зачастую патологическое состояние развивается при эпилептическом статусе – когда приступ длится более 30 минут или наблюдается череда припадков, следующих один за одним без перерывов.

«Пищевая кома»

Такое состояние, как «пищевая кома» не является столь угрожающим, как описанные выше, когда основные причины коматозных состояний связаны с нарушением функционирования головного мозга. В данном случае имеется в виду выраженный упадок сил, непреодолимая сонливость, замедленность мышления, наступающие спустя некоторое время после приема пищи. Причем после такой трапезы, которая была после голодания и включала обилие высокоуглеводных продуктов. Объяснением служит скачок уровня инсулина, провоцирующий выброс гормона сна мелатонина.

Признаки коматозного состояния

При большом количестве причин, обуславливающих развитие комы, клинические проявления почти всех ее видов сходны. Основной признак коматозного состояния – полная утрата сознания, когда человек не реагирует на внешние раздражители и не осознает окружающую действительность. Кроме того, коматозное состояние симптомы может иметь следующие:

• уменьшение или увеличение температуры тела;
• изменение частоты дыхания;
• повышение или снижение артериального давления;
• брадикардия либо тахикардия;
• изменение оттенка кожи до очень бледного, синюшного или багрово-красного;
• непроизвольная дефекация и мочеиспускание;
• судороги;
• отсутствие рефлексов;
• мышечная атония.

Кома стадии тяжести имеет следующие:

1. Легкая – отсутствует сознание, нет защитных реакций, нарушены сухожильные и роговичные рефлексы, при этом сохранена реакция зрачков на свет, не нарушены основные жизненно важные функции.
2. Умеренная – отсутствует сознание, нет реакций на физические раздражители, рефлексы почти не вызываются, умеренно нарушены жизнеобеспечивающие функции.
3. Глубокая – отсутствие сознания, арефлексия, полная атония мышц, существенные нарушения дыхания, кровообращения, трофики.
4. Терминальная – критическое нарушение жизненно важных функций.

Дифференциальная диагностика коматозных состояний

Диагностика коматозных состояний базируется на выявлении:

• угнетенности сознания;
• снижения чувствительности к внешним раздражителям;
• специфических симптомов определенных видов комы.

Для правильной постановки диагноза оцениваются такие показатели:

• отсутствие реакции на различные раздражения;
• нарушение дыхания;
• вид и реактивность зрачков;
• движения глаз;
• двигательные реакции скелетной мускулатуры.

В условиях медучреждения проводятся следующие диагностические мероприятия:

• КТ или МРТ головного мозга;
• электроэнцефалография;
• рентгенография черепа и позвоночного столба;
• биохимический анализ крови;
• исследование крови на гормоны и прочие.

Кома – лечение

Каждому из нас не помешает информация о том, что такое кома и что делать при коматозном состоянии, если это случилось с кем-то из близких. Данное патологическое состояние требует неотложных мероприятий, от своевременности и правильности которых во многом зависит дальнейшая судьба больного. Скорую помощь для человека без сознания нужно вызвать сразу же. Выяснение точной причины развития комы позволяет значительно облегчить выбор лечебной тактики.

Коматозное состояние – первая помощь

Еще до госпитализации пострадавшего ему должна быть оказана неотложная помощь для поддержания жизненных функций.

Первая помощь при коматозном состоянии включает такие универсальные мероприятия:

1. Уложить больного в положение на боку или на спине с приподнятой головой.
2. Поддержать дыхание (расправление запавшего языка, очищение верхних воздухоносных путей от инородных тел и рвотных масс, обеспечение доступа свежего воздуха).
3. Поддержать систему кровообращения (использование медикаментов для нормализации кровяного давления и сердечного ритма, закрытый массаж сердца).
4. Приложить холодный компресс к голове.

Коматозные состояния – клинические рекомендации

В условиях больницы при коматозном состоянии:

1. Обязательно проводится внутривенное вливание глюкозы и витамина В1.
2. При необходимости – промывание желудка, применение противосудорожных средств, подключение к аппарату искусственной вентиляции легких.

Дальнейшая тактика определяется выявленными причинами. Например:

1. При черепно-мозговых травмах нередко требуется хирургическое вмешательство с трепанацией черепа.
2. При выявлении диабетической комы контролируется уровень сахара и инсулина.
3. При инфекционной природе поражения проводится антибиотикотерапия.

Уход за пациентом в коматозном состоянии

Пациенты, находящиеся в состоянии комы, требуют круглосуточного ухода. Оптимальное положение для больного в коматозном состоянии зависит от причинного заболевания, но по возможности его необходимо несколько раз в сутки поворачивать на разные бока. Если пациент вынужден пребывать постоянно в положении на спине, то следует использовать специальные противопролежневые кружки. Обеспечение потребности в пище и жидкости проводится путем внутривенных вливаний или через желудочный зонд.

Основные рекомендации по уходу:

• ежедневная обработка ротовой полости, носа, глаз;
• обеспечение чистоты и сухости постельного белья;
• регулярный контроль по выведению кала и мочи;
• регулярное гигиеническое протирание кожи пациента;
• применение наружных средств для профилактики пролежней;
• ведение ежедневного листа наблюдения (контроль баланса поступающей и выводимой жидкости, температуры тела, пульса).

Считается, что большую роль играет и психологическая составляющая ухода за человеком, пребывающим в коме. Родственникам следует регулярно общаться с больным, так, словно он все слышит, рассказывать ему о разных позитивных новостях, интересных событиях из семейной жизни, выражать свою поддержку и любовь, держать его за руку, включать любимую музыку.

Выход из комы

Точного ответа на то, сколько пациент будет пребывать в коме и выйдет ли он из этого состояния, ни один врач дать не может. При этом сравнительно велики шансы выхода из комы легкой и умеренной стадии, однако процесс этот очень длительный и постепенный. Выход из комы стадии зачастую включает следующие:

• открывание глаз под действием раздражителей;
• фиксация взора;
• узнавание близких;
• понимание обращенной речи, выполнение устных команд;
• восстановление речи;
• восстановление формально ясного сознания.

Последствия комы

Так как поражается мозг, то даже после выхода из комы могут не восстановиться многие жизненно важные функции. Вегетативное состояние после комы, прогноз последствий которого во многих случаях неутешительный, может затянуться на долгие годы. В таком состоянии у человека восстанавливается только бодрствование, у него нормально функционируют сердце и легкие, но утрачиваются все познавательные функции, отсутствуют движения, речь и реакция на словесные стимулы. Итогом зачастую становится смерть от инфекций и пролежней.