Характеристика на больного бронхиальной астмой

Бронхиальная астма -одно из наиболее распространенных заболеваний и, к сожалению, обнаруживается тенденция постоянного роста этого заболевания. Так, если заболеваемость бронхиальной астмой в начале века не превышала 1 % от общей численности населения, то в настоящее время эта цифра увеличилась до 10%. Ежегодно от этой болезни погибает около 2 млн. человек (В.Н. Солопов, 1994). Бронхиальная астма — хроническое, рецидивирующее заболевание инфекционной или неинфекционной этиологии, обязательным патогенетическим механизмом которого является сенсибилизация, а основным клиническим признаком — приступ удушья вследствие бронхоспазма, гиперсекреции, отека слизистой бронха.

Этиология и патогенез бронхиальной астмы сложны и полностью еще не раскрыты. Этиологические факторы могут быть распределены на 5 групп:

• -неинфекционные аллергены (пыльцевые, пылевые, производственные, пищевые, лекарственные, аллергены клещей, насекомых, животных);
• -инфекционные агенты (вирусы, бактерии, грибки, дрожжи);
• -механические и химические воздействия (пары кислот, щелочей, неорганическая пыль и т.п.);
• -физические и метеорологические факторы (изменения температуры и влажности воздуха, колебания барометрического давления, магнитного поля Земли);
• -нервно-психические стрессовые воздействия.

В результате в бронхиальном дереве развивается хронический воспалительный процесс. реабилитация упражнение массаж лечение

Важной патофизиологической стадией является спазм гладких мышц мелких бронхов и бронхиол, отек слизистой оболочки за счет резкого повышения проницаемости капилляров, гиперсекреция слизистообразующих желез. При этом формируются основные клинические симптомы болезни. В самом начале заболевания нарушение проходимости бронхов обусловлено преимущественно их спазмом, воспалением и отеком слизистого и подслизистого слоев дыхательных путей. Нарушение проходимости бронхов затрудняет движение слизи, и это проявляется тем, что после приступа появляется кашель и из бронхов откашливается мокрота в виде слизистых пробок.

Бронхоспазм при астме развивается двумя путями: 1) при непосредственном воздействии воспалительных медиаторов на гладкую мускулатуру бронхов (первичный бронхоспазм); 2) при раздражении чувствительных окончаний блуждающего нерва (вторичный бронхоспазм). В настоящее время наиболее частым запускающим фактором астмы являются респираторные инфекции, т.е. инфекции верхних дыхательных путей.

Существенное место в патогенезе бронхиальной астмы занимает участие высших отделов ЦНС, именно в ЦНС под влиянием интероцептивных безусловных рефлексов возникает патологическая доминанта, которая преобразовывается в условный рефлекс, этим и объясняется повторяемость приступов астмы и роль в этом эмоциональных факторов, которые, действуя через вегетативную нервную систему, также могут вызвать приступ удушья у больного бронхиальной астмой. Различают следующие периоды бронхиальной астмы: предприступиый, приступный, послеприступный, межприступный.

Бронхиальная астма -заболевание хроническое, протекает с обострениями, которые в большинстве случаев сменяются периодами ремиссий. В первой стадии болезни основным выражением ее при обеих формах являются приступы удушья экспираторного типа. В зависимости от тяжести приступов различают легкое, средней тяжести и тяжелое течение заболевания. Чаще бронхиальная астма начинается с легких приступов, проходя последовательно этапы среднетяжелых и тяжелых проявлений первой стадии, а затем переходит во вторую стадию болезни. Однако это не является закономерным. Болезнь может оставаться легкой на протяжении многих лет или начаться с более тяжелых симптомов и быстро прогрессировать. При легком приступе больной ощущает легкое экспираторное затруднение дыхания. Приступы средней тяжести могут сопровождаться более выраженным ощущением удушья, бледностью кожных покровов, умеренным цианозом. Дыхание шумное, хрипы слышны на расстоянии. При тяжелых приступах все перечисленные симптомы выражены еще резче. Больной принимает вынужденное положение — сидя, опираясь на локти или ладони, что способствует включению в акт дыхания вспомогательной мускулатуры. Кожа бледная, влажная. Грудная клетка фиксирована в положении глубокого вдоха. Дыхание вначале учащено, затем происходит его урежение, жужжащие и свистящие хрипы слышны на расстоянии.

Признаки нарушения функции внешнего дыхания обнаруживаются не только при приступе, но и в межприступном периоде, хотя и менее выраженные. Они заключаются в снижении ЖЕЛ, объема выдоха, нарушении газообмена, развивается дыхательная недостаточность. Частые приступы неблагоприятно сказываются на функции сердечно-сосудистой системы и могут быть причиной сердечной недостаточности.

Типичным осложнением бронхиальной астмы является обструктивная эмфизема легких.

Этапная реабилитация пациентов с бронхиальной астмой также включает в себя госпитальный, поликлинический и санаторный этапы. Показанием к госпитализации является некупирующийся приступ и астматический статус бронхиальной астмы.

На стационарном этапе, включающем медикаментозную терапию (в/в введение эуфиллина, преднизолона, инфузионную терапию), сразу начинаются реабилитационные мероприятия, а именно перкуссионный массаж грудной клетки для облегчения отхождения мокроты.После купирования приступа применяется весь арсенал ЛФК — общеукрепляющие упражнения для туловища и конечностей, упражнения на расслабление, дыхательные упражнения с плавным удлиненным выдохом, упражнения с кратковременной волевой задержкой дыхания после обычного выдоха, упражнения с произнесением звуков, тренировки, направленные на произвольную регуляцию дыхания для обучения правильному ритму, упражнения для удаления избыточного остаточного воздуха из легких. Показан массаж грудной клетки. Указанные методы ЛФК и массаж способствуют нормализации акта дыхания, уменьшению воспалительных изменений в бронхах и легких, улучшению отхождения мокроты.

На поликлиническом этапе больные бронхиальной астмой подлежат диспансерному наблюдению по группе Д III диспансерного учета. Контрольные осмотры проводятся от 2-3 раз в год (при легком и среднетяжелом течении бронхиальной астмы) до 1 раза в 1-2 мес (при тяжелом течении бронхиальной астмы) терапевтом и пульмонологом, проводятся консультации аллерголога, ЛОР, гинеколога, психотерапевта, стоматолога 1 раз в год, эндокринолога по показаниям. Обследование включает анализ крови, мокроты, мочи; спирография проводится 2-3 раза в год, флюорография и ЭКГ 1 раз в год; аллергологическое обследование, бронхоскопия — по показаниям. С целью элиминации аллергена применяются разгрузочно-диетические дни 1 раз в 7 -8 дней, гипоаллергенная диета. Назначается общеукрепляющая и десенсибилизирующая терапия (курсы гистаглобулина, специфическая десенсибилизация, гемосорбция, плазмоферез, лазерное облучение и УФО крови, энтеросорбция), медикаментозная терапия (см. этапную терапию — бронхолитики, интал, кортикостероиды), ЛФК, физиотерапия (аэрозольтерапия, электрофорез, ультразвук, УВЧ- и СВЧ-терапия, УФО грудной клетки, синусоидально-модулированные токи, магнитотерапия), психотерапия, профилактика ОРВИ и гриппа, санация очагов инфекции.

Информация данного раздела предназначена только для специалистов здравоохранения

Психологические особенности

Л’ о о

пациентов с бронхиальной астмой и их влияние на кооперативность

Л.В. Боговин

Д.м.н., старший научный сотрудник ФГБНУ «Дальневосточный научный центр физиологии и патологии дыхания», Благовещенск

Основной целью лечения пациентов с бронхиальной астмой (БА), согласно GINA (Global Initiative for Asthma — Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы), является достижение и поддержание оптимального контроля заболевания. Однако на практике с этим возникают значительные трудности.

Достижение контроля БА зависит не только от точности и скорости постановки диагноза, правильного подбора медикаментов, но и от психологических особенностей больного. Многие пациенты не считают себя больными БА, не заботятся о своем состоянии, считая, что симптомы исчезнут сами. В то же время существует мнение, что БА является психосоматической болезнью. Так, у некоторых пациентов удушье возникает, когда они нервничают или даже при упоминании об аллергене.

От чего зависит кооперативность больного БА?

Эффект лечения будет максимальным только в случае точного выполнения пациентом всех врачебных рекомендаций. При описа-

нии поведения больного человека в последнее время используется понятие «кооперативность», которое включает в себя степень готовности пациента следовать врачебным рекомендациям (комплайнс) и точное выполнение им всех назначений врача (приверженность к лечению), а также учитывает знания пациента о болезни, его мнение о заболевании, характере и доступности лекарств, удовлетворенность от сотрудничества с врачом, искренность. Пациент имеет позитивную кооперативность, если в течение предшествующего года он в целом следовал врачебным рекомендациям, касающимся самоконтроля и правильного приема лекарственных препаратов. При негативной кооперативности больной полностью или частично не соблюдает врачебные назначения.

Известны специфические лекарственные и нелекарственные факторы, приводящие к несоблюдению больным БА назначений врача. С лекарственными препаратами связаны следующие факторы:

• сложности в применении ингалятора;

• неудобный режим приема препаратов (несколько раз в день, по часам);

• побочные эффекты и высокая стоимость препаратов;

• негативное отношение к лекарственной терапии;

• отдаленность аптек и малая доступность медицинской помощи.

К немедикаментозным факторам относятся:

• недовольство лечащим врачом;

• недопонимание врачебных назначений;

• недостаток информации;

• связанные с болезнью и лечением страхи и тревога;

• страх приема гормональных препаратов;

• неоправданные ожидания быстрого и полного выздоровления;

• недостаточный врачебный контроль (редкие консультации, отсутствие аппаратуры в участковой поликлинике);

• нежелание показаться больным;

• неадекватное отношение к заболеванию (недооценка или переоценка опасности болезни);

• раздражение по поводу своего состояния и необходимости лечения;

—

Р. Я

Ш

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

‘ V

• забывчивость или самоуспокоенность;

• религиозные аспекты. Обычно кооперативность выше

у женщин, у лиц с высшим образованием, с большой численностью семьи, высоким материальным достатком, у работающих. Потребность пациента в безопасности также повышает кооперативность.

Любой человек в обычной жизни представляет собой личность со своими особенностями, своеобразием, шаблонами поведения. В клинике он вынужденно проявляет себя как больной. Бронхиальная астма, как любое тяжелое хроническое заболевание, влияет на все стороны жизни пациента: возникает множество социальных, семейных проблем, снижается работоспособность, ухудшаются качество жизни и общее самочувствие.

Основными характеристиками специфичного для больных БА профиля личности считаются:

• активность и настойчивость;

• стремление к самостоятельности и независимости;

• склонность к риску;

• потребность в самореализации;

• пессимистическая оценка будущего;

• высокая тревожность;

• внутренняя напряженность;

• стойкие опасения за свое физическое благополучие;

• низкий уровень устойчивости к стрессам;

• незрелость;

• склонность к сдерживанию эмоций;

• «бегство в болезнь».

С нарастанием степени тяжести заболевания формируются повы-

шенная вспыльчивость, взрывчатость, непредсказуемость поведения, склонность к протестам. Таких больных трудно убедить строго выполнять рекомендации (низкая приверженность к лечению).

Эмоции — это реакция и отношение человека ко всему происходящему вокруг него и внутри организма. У больных БА имеется склонность к развитию бронхо-спазма в одинаковой степени в ответ на самые разные по характеру стрессоры (химические, аллергические, психологические раздражители). Бронхиальная астма сильно ограничивает свободу больного, ему многое запрещено и нужно постоянно контролировать окружающее пространство (нет ли дыма, опасных запахов, можно ли это есть и др.). У некоторых больных нервно-психический стресс провоцирует и поддерживает симптомы БА, существенно утяжеляя течение болезни.

У больных БА имеется склонность к развитию бронхоспазма в ответ на самые разные по характеру триггеры — химические, аллергические, а также психологические раздражители.

За жалобами больного на здоровье часто слышится ощущение недостаточности внимания со стороны окружающих («Вы не понимаете, что значит задыхаться…»). При этом такие жалобы могут использоваться для давления на окружающих (врачей, родственников) и для манипуляции с целью получения выгоды и объяснения недовольства своей ролью больного. Жалобы

стойко сохраняются до получения желаемого.

Алекситимия

Особое место среди причин низкой кооперативности у больных БА занимает алекситимия. Это врожденная психологическая особенность, при которой снижена способность человека различать свои эмоции и телесные ощущения и словесно их выражать. Характерны неспособность фантазировать, сложности осознавания своих желаний и потребностей, в речи используются простые и конкретные понятия. Из-за алекситимии человек неправильно воспринимает одышку (путает с душевными переживаниями), недооценивает степень тяжести течения БА, что приводит к обострению. У больных БА алек-ситимия выражена наиболее сильно. Алекситимия тесно связана с необщительностью больного и затрудняет его контакты с другими людьми. Кроме того, алекситимия значительно уменьшает возможность получения новых знаний и проявляется как «невосприимчивость к обучению».

Тревожность

Страх перед удушьем вызывает у больного БА состояние тревожности, хронического эмоционального перенапряжения, которое ухудшает течение заболевания, создает недоверие к лечению. Состояние тревоги является универсальным предчувствием неуспеха, способствует готовности психики к стрессу. Однако если тревожность завышенная (патологическая, болезненная), то она заставляет чрезмерно пере-

Информация данного раздела предназначена только для специалистов здравоохранения

живать, суетиться, отказываться от планов, сдаваться.

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Болезненная тревога включает три элемента:

• эмоциональный (внутреннее бес по койство, переживание, тревожные опасения и предчувствия);

• поведенческий (неусидчивость, суетливость);

• физиологический (телесные проявления, дрожь, сердцебиение, потливость).

Эмоциональная реакция, особенно отрицательная (огорчение, тоска, испуг), вызывает усиление симптомов БА, приводит к брон-хоспазму и одышке. И наоборот, обострение БА служит фактором риска для развития панического расстройства и тревоги независимо от степени тяжести болезни.

Панические атаки

Панические атаки в виде приступа сильного страха смерти от удушья часто возникают на фоне обострения БА и при гипервентиляции (частое и глубокое дыхание), даже между приступами. В качестве телесных симптомов паники развиваются характерные для приступа БА выраженная одышка с затрудненным выдохом, приступообразный кашель с ощущением сдавления грудной клетки, напряжением мышц брюшного пресса и верхнего плечевого пояса.

Медицинский персонал должен понимать роль отрицательного влияния тревоги на контроль БА, поэтому обнаружение ранних проявлений тревожного синдрома и создание эмоционально комфортной обстановки вокруг паци-

ента улучшают качество его жизни и контроль течения заболевания.

Депрессия

Среди эмоциональных расстройств при БА нередко встречается скрытая депрессия. Депрессия как психическое расстройство характеризуется «депрессивной триадой»:

• снижением настроения (утрата способности переживать радость, потеря интереса к жизни и привычной деятельности, тос ка);

• нарушениями мышления (сниженная самооценка, отчаяние, пессимистический взгляд на происходящее);

• двигательной заторможенностью (апатия).

В некоторых случаях человек может начать злоупотреблять алкоголем или иными психоактивными веществами. Крайнее проявление депрессии — мысли о нежелании жить.

В комплексное обследование больных БА рекомендуется включать методы психологического исследования с последующей коррекцией выявленных нарушений.

На приеме терапевты часто сталкиваются со стертыми и нетипичными формами депрессии, поэтому ее диагностика затруднена. Тем более больные депрессией нередко акцентируют внимание на телесных жалобах и не придают значения изменениям в настроении. Так, пациент может жаловаться на ощущение нехватки воздуха на вдохе, «заложенность» в

грудной клетке, частое неглубокое дыхание, приступы сухого кашля, нарушения сна из-за ночных приступов удушья. Эти проявления не исчезают после применения ингаляторов, так как служат симптомами депрессии. Пациент настойчиво ищет помощи, предъявляет размытые жалобы на общее самочувствие, настаивает на многократных обследованиях. Депрессивные расстройства зачастую недооцениваются в тех случаях, когда плохое настроение психологически понятно (как реакция на житейскую ситуацию, неудачи, расставание, чью-то смерть, хроническая усталость, болезни).

Согласно данным исследований, депрессивные расстройства сочетаются с БА чаще, чем это обнаруживается терапевтами и пульмонологами. Именно такие пациенты многократно госпитализируются, повторно обследуются, им мало помогают лекарственные препараты.

Выявлено, что тревога и депрессия наиболее выраженно снижают кооперативность пациентов с БА. Поэтому в комплексное обследование больных БА рекомендуется включать методы психологического исследования с последующей коррекцией выявленных нарушений.

Способы повышения кооперативности

Одним из доказанных эффективных способов повышения приверженности больных к лечению считается образовательная деятельность. Наличие у больного знаний о противоаллергическом режиме, о поведении при астмати-

Информация данного раздела предназначена только для специалистов здравоохранения

ческом приступе, владение основами самоведения и самоконтроля улучшают взаимопонимание и сотрудничество пациента и врача. Однако зачастую пациенты получают информацию из непрофессиональных источников (соседи по очереди к врачу или по палате, интернет), отбрасывают часть знаний как неважные или забывают некоторые факты о болезни. Так что следует напоминать пациентам необходимые сведения о болезни и предлагать обучение в астма-школе.

Мотивация к лечению зависит от представления человека о болезни (серьезная или нет), от прошлого опыта лечения (удачное, трудное, болезненное, дорогое), от ожиданий в отношении методов терапии и ее результатов.

Эффективным является и активное участие родственников больного в лечебном процессе. Знание об особенностях БА поможет родным избавиться от опасных предметов и веществ в доме, напомнить больному о приеме препарата, о консультации у врача, разделить финансовые траты.

Медицинский персонал отделения больницы обычно разными способами влияет на выполнение больными процедур: от внимательного отношения и создания благоприятной обстановки до непосредственного контроля за каждым приемом препаратов. В домашних условиях следить за приверженностью к лечению гораздо сложнее, и ответственность за этот процесс полностью ложится на самого больного. В этой связи особое вни-

мание рекомендуется уделять образовательным и мотивационным программам.

Мотивация к лечению как готовность выполнять все необходимые рекомендации врачей зависит от представления человека о болезни (серьезная или нет), от прошлого опыта лечения (удачное, трудное, болезненное, дорогое), от ожиданий в отношении методов терапии и ее результатов (излечимая болезнь или нет). Мотивация к лечению всегда влияет на выполнение врачебных рекомендаций. Так как у любого курса лечения имеется конечная цель — излечение, улучшение самочувствия или предотвращение ухудшения состояния здоровья, то наиболее сильными стимулами являются мотивация достижения цели и мотивация избегания дискомфорта.

У каждого человека доминирует какая-либо из трех направлен-ностей мотивации: позитивная (человек направлен на успех), негативная (стремится к устранению симптомов) или промежуточная (мотивирован на процесс). Мотивированный на успех человек обычно стремится вылечиться, поэтому строго выполняет все предписания доктора, хочет показать лучшие результаты обследования на очередном осмотре. Человек с негативной мотивацией стремится избежать боли и дискомфорта в теле. Такие люди обычно принимают препараты только тогда, когда становится плохо, когда появляется риск неприятных процедур; зато страх заставляет выполнять все назначения. Если человека захватывает сам процесс делания,

iНе можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

он рискует упустить из внимания основную цель своих занятий, не знает признаков ее достижения, поэтому может застрять по пути или перестараться и проскочить мимо цели.

^ Для повышения кооперативно-сти больных следует мотивировать при помощи специальных коротких бесед, нацеленных или на достижение успеха в лечении, или на избегание симптомов БА.

Мотивирование на лечение — процесс неоднозначный и непростой. Задачей воздействия на мотивацию является поэтапный перевод понимания необходимости лечения в истинную потребность полноценной жизни. Болезнь содержит угрозу смерти, может ограничивать трудоспособность, изменяет восприятие реальности, разрушает планы на будущее, препятствует достижению жизненных целей, изменяет статус человека со здорового на больного. Бронхиальная астма заставляет быть осторожным, ограничивать себя в поездках и развлечениях, иметь при себе ингалятор и телефон, заботиться о том, чтобы вовремя получить помощь. Одним словом, человек учится болеть. После этого сложно перестроиться на то, чтобы жить так, как живут здоровые люди. Если активно заниматься профилактикой приступов, своевременно обследоваться и менять лечение, то многие стороны жизни становятся доступными.

Невозможно создать мотив у другого человека, но можно усилить уже имеющийся, влияя на готовность к проведению лекарст-

Информация данного раздела предназначена только для специалистов здравоохранения

венной терапии. Для повышения кооперативности больных следует мотивировать при помощи специальных коротких бесед (короткие мотивационные вмешательства) двух типов: установка на достижение успеха в лечении и установка на избегание симптомов БА. В ходе беседы важно уделить внимание заинтересованности больного, желанию что-то изменить в своем состоянии. В результате беседы формируется установка активного поведения с целью улучшения

своего состояния и самочувствия. Итогом коротких мотивационных вмешательств является взаимопонимание врача и пациента в отношении предполагаемых результатов лечения.

Учет психологических особенностей личности и мотивации пациента с БА и положительное влияние на эти факторы способствуют повышению кооперативности, повышению эффективности терапии, достижению контроля и улучшению прогноза заболевания.

Рекомендуемая литература

Боговин Л.В. и др. Нефармакологические способы достижения контроля бронхиальной астмы: Монография. Владивосток, 2016.

Боговин Л.В. и др. Психологические особенности больных бронхиальной астмой: Монография. Владивосток, 2013.

Боговин Л.В. и др. // Бюл. физиол. и па-тол. дыхания. 2014. № 52. С. 29.

Мещерякова И.И. и др. // Атмосфера. Пульмонология и аллергология. 2001. № 2. С. 23.

Сенкевич Н.Ю. и др. // Пульмонология. 2000. № 3. С. 53.

Овчаренко С.И. и др. // Врач. 2006. № 12. С. 56.

Дорогие друзья!