Холинолитики для лечения бронхиальной астмы

М-холиноблокаторы включают производные третичного азота — атропина сульфат, скополамина гидробромид, платифиллина гидротартрат (алкалоиды белены, красавки, дурмана и др.). Четвертичные амины — метоциния йодид (метацин), пирензепин (гастроцепин, гастрил), ипратропия бромид (атровент) получают синтетически. Первые хорошо проникают через гематоэнцефалический барьер, оказывая влияние на центральную нервную систему, вторые блокируют только периферические М-холинорецепторы. Механизм действия — образование комплекса с М-холинорецептором, препятствующего взаимодействию рецептора с ацетилхолином. Блокируя М-холинорецепторы, эта группа средств снимает эффекты возбуждения парасимпатической нервной системы (ацетилхолина), и начинают преобладать симпатические влияния.

М-холиноблокаторы вызывают многочисленные эффекты:

1. Расширение зрачка (мидриаз), повышение внутриглазного давления, паралич аккомодации. Зрачок расширяется в связи с расслаблением круговой мышцы радужной оболочки. При этом радужка утолщается, углы передней камеры глаза закрываются, и затрудняется отток внутриглазной жидкости — внутриглазное давление повышается (М-холиноблокаторы противопоказаны при глаукоме — повышенном внутриглазном давлении). Паралич аккомодации связан с расслаблением ресничной мышцы, ведущим к натяжению цинновой связки и уплощению хрусталика: преломляющая его способность уменьшается, глаз устанавливается на дальнюю точку видения (дальнозоркость): больной плохо видит близлежащие предметы и не в состоянии читать и писать.

2. Подавление секреторной активности желез внешней секреции: слюнных, бронхиальных, потовых, желудочных и кишечных. Проявляется сухостью в полости рта и затруднением глотания, сухостью кожи, снижением секреции желудочного сока, уменьшением образования бронхиальной слизи; снижение потоотделения может привести к повышению температуры тела (гипертермия).

3. Учащение пульса (тахикардия) как следствие ослабления (прекращения) вагусных влияний на сердце и преобладания симпатической импульсации.

4. Расслабление гладкой мускулатуры внутренних органов (спазмолитическое действие). Поскольку блуждающий нерв обусловливает ее тонус и сокращения, М-холиноблокаторы создают неспособность клеток воспринимать вагусную импульсацию, что приводит к расслаблению гладкой мускулатуры и ликвидации мышечного спазма (желудочно-кишечного тракта, бронхов, мочеточников и мочевого пузыря, желчного пузыря и желчных протоков). Поэтому препараты этой группы в сочетании с болеутоляющими средствами широко применяются при кишечной, печеночной и почечной коликах.

5. Действие на центральную нервную систему проявляется у препаратов, проникающих через гематоэнцефалический барьер. Атропин возбуждает центральную нервную систему и при передозировке вызывает беспокойство, двигательное и речевое возбуждение, психоз (спутанность сознания, бред, галлюцинации). Скополамин, напротив, угнетает центральную нервную систему, ослабляет вестибулярные расстройства (головокружение, нарушение равновесия).

Показания к применению:

1. Спазм гладкой мускулатуры кишечника, печеночная, почечная колики. Чаще других используют атропин, платифиллин, метацин.

2. Бронхиальная астма. В межприступный период чаще применяют атровент ингаляционно, поскольку он практически не всасывается из просвета бронхов, и поэтому побочные эффекты, типичные для атропина (повышение внутриглазного давления, тахикардия, атония кишечника, нарушение функций центральной нервной системы), проявляются со значительно меньшей вероятностью.

Иногда для лечения бронхиальной астмы используют метацин и платифиллин. Метацин сильнее атропина расслабляет гладкую мускулатуру бронхов, при менее выраженном действии на глаз и сердце, не вызывает центральных эффектов (не проникает через гематоэнцефалический барьер — четвертичный амин). Платифиллин, помимо М-холиноблокирующей активности, обладает прямым миотропным спазмолитическим действием и может расширять кровеносные сосуды и снижать артериальное давление. Кроме того, он обладает ганглиоблокирующими и успокаивающими свойствами. Атропин желательно не применять для лечения бронхиальной астмы, он приводит к скоплению густого вязкого секрета в бронхах.

3. Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, гиперацидные состояния (для снижения секреции желез желудка и кишечника, угнетение сокращений гладкой мускулатуры, способствует некоторому уменьшению болевого синдрома). Применяют атропин, платифиллин (действует слабее атропина, но менее выражены побочные эффекты — тахикардия, сухость в полости рта, паралич аккомодации, повышение внутриглазного давления); метацин (меньшая вероятность побочных эффектов, особенно центральных, что связано с трудным проникновением через гематоэнцефалический барьер, меньше, чем атропин, действует на глаз; пирензепин (гастроцепин). М-холинорецепторы имеют несколько подтипов (М1, M2, М3 и др.). Некоторые лекарственные вещества избирательно действуют на эти подтипы. Так, пирензепин (гастроцепин) блокирует M1-холинорецепторы интрамуральных ганглиев желудка и снимает стимулирующее влияние блуждающего нерва на секрецию в нем, угнетает выделение соляной кислоты и пепсиногена, что приводит к снижению общей активности желудочного сока. Помимо антисекреторного действия, препарат стимулирует желудочное слизеобразование, повышая его противоязвенную активность.

4. В анестезиологической практике вводят перед наркозом для снятия побочных явлений, связанных с возбуждением блуждающего нерва (усиление секреции слюнных и бронхиальных желез; ларингои бронхоспазм, рефлекторная брадикардия). Применяют атропин, скополамин и особенно метацин, так как он слабее влияет на глаз (легче следить во время операции за величиной зрачка, а значит, глубиной наркоза) и сердце, а по бронхолитическому эффекту превосходит атропин.

5. Поскольку М-холиноблокаторы расширяют зрачок (мидриаз) и парализуют аккомодацию, их используют для исследования глазного дна и при подборе очков. Применяют препараты относительно кратковременного действия, например, платифиллин (5- 6 ч). Напротив, при остром воспалении (ириты, иридоциклиты и др.) и травмах глаза используется атропин, который на длительное время расширяет зрачок (7-10 дней) и создает функциональный покой его мышцам — «иммобилизирующая повязка». Естественно, повышенное внутриглазное давление (глаукома) исключает применение этих препаратов.

6. Вестибулярные расстройства (головокружение, тошнота, нарушение равновесия), синдром Меньера, морская и воздушная болезнь. Применяется скополамин и гиосциамин.

7. Отравления М-холиномиметиками и антихолинэстеразными средствами. Применяются большие дозы атропина.

М-холиноблокаторы (атропин, метацин, скополамин) используются при операциях для снижения секреции слюнных желез, предупреждения ларингоспазма, тошноты и других побочных эффектов, связанных с возбуждением блуждающего нерва.

Иногда М-холиноблокаторы назначают больным, страдающим повышенным слюнотечением, например, при болезни Паркинсона.

При передозировке (отравлениях) М-холиноблокаторов отмечается сухость и гиперемия кожных покровов (гипертермия), сухость в полости рта и глотки (затрудняется глотание, речь), нарушается аккомодация (больной плохо видит), максимально расширяются зрачки, появляется светобоязнь, резко учащается пульс (тахикардия), замедляется перистальтика (запор). При отравлении атропином или содержащими его растениями (белена, красавка) к этим симптомам добавляется двигательное и речевое возбуждение, психоз, а в тяжелых случаях — судороги. Смерть наступает от паралича дыхательного центра. При передозировке препаратов этой группы назначение М-холиномиметиков неэффективно, так как М-холиноблокаторы надежно связывают рецептор и экранируют его от взаимодействия с ацетилхолином или его имитаторами (односторонний антагонизм). При отравлении атропином внутривенно дробно вводят физостигмин (антихолинэстеразное средство), хорошо проникающее в центральную нервную систему. Он снимает психические расстройства, нормализует дыхание и сердечный ритм. В остальном лечение проводят в соответствии с общими принципами борьбы с отравлениями (удаление невсосавшегося яда с места введения, стимуляция элиминации яда, поддержание жизненно важных функций — при необходимости проводят искусственное дыхание, форсированный диурез, гемосорбцию).

Парасимпатическая система и холинергические рецепторы играют большую роль в формировании гиперреактивности бронхов и развитии бронхиальной астмы . Гиперстимуляция холинергических рецепторов при­водит к усилению дегрануляции тучных клеток с выходом большого коли­чества медиаторов воспаления, что способствует развитию в бронхах вос­палительной и бродаоспастической реакций и их эквивалентов.

Следовательно, снижение активности холинергических рецепторов может оказать благоприятное влияние на течение бронхиальной астмы.

Максимальная плотность холинергических рецепторов характерна для крупных и менее выражена в бронхах среднего калибра. В мелких бронхах холинергических рецепторов значительно меньше и они играют небольшую роль в развитии их спазма. Это объясняет меньшую эффективность холинолитиков при лечении бронхиальной астмы по сравнению со стиму­ляторами (5-адренорецепторов. В отличие от холинергических, адренергические рецепторы расположены равномерно по всему бронхиальному дере­ву, причем в средних бронхах имеется некоторое преобладание В-рецепторов, а в мелких — В-рецепторов. Вот почему В-адреностимуляторы высо­коэффективны при заболеваниях, протекающих с обструкцией мелких бронхов — бронхиальной астме и дистальном бронхите.

М-холинолитики блокируют М-холинореактивные структуры и тем самым уменьшают бронхосуживающее влияние блуждающего нерва.

Эти средства показаны прежде всего при развитии ваготонического (холинергического) варианта бронхиальной астмы. В этих случаях нередко обнаруживаются системные явления ваготонии: сочетание с язвенной бо­лезнью двенадцатиперстной кишки, наклонность к артериальной гипотен-зии, брадикардии, гипергидроз ладоней и т.д.

Довольно часто холинолитики бывают эффективны и при атопической бронхиальной астме, хроническом обструктивном бронхите.

Наиболее часго применяются следующие холинолитики.

Атропин — можно применять для купирования приступа астмы, для этого вводят 0.5-1 мл 0.1% раствора подкожно. В ряде случаев можно по­лучить купирующий эффект путем ингаляции мелкодисперсного аэрозоля (0.2-0.3 мг атропина в разведении 1:5, Г:10) в течение 3-5 мин. Терапевти­ческий эффект сохраняется около 4-6 ч. Атропин эффективен при бронхи­альной обструкции средней степени тяжести. При передозировке атропина появляются сухость во рту, расширение зрачков, нарушение аккомодации, тахикардия, гипотония кишечника, затруднение мочеиспускания. Атропин противопоказан при глаукоме.

Платифиллин — назначают 1 мл 0.2% раствора подкожно 1-3 раза в день, порошки — внутрь по 0.002-0.003 г 3 раза в день. Применяют в инъ­екциях для купирования приступа бронхиальной астмы, в порошках — для лечения хронической обструкции бронхов.

Метацин — вводят 1 мл 0 1% раствора подкожно для купирования приступа астмы. По спазмолитическому действию превосходит атропин, имеет менее выраженные побочные действия. В таблетках применяется по 0.002 г 3 раза в день для лечения хронической бронхиальной обструкции.

Экстракт белладонны — применяется в порошках при хронической бронхиальной обструкции по 0.015 г 3 раза в день.

Приводим некоторые прописи, содержащие холинолитики, для купи­рования легких приступов астмы и для лечения хронической бронхиальной обструкции:

Метацина 0.004 г

Экстракта белладонны 0 01 г

Эфедрина 0 015 г

Теофиллина 0,1г
Принимать по 1 порошку 3 раза в день

Эуфиллина 0 15

Эфедрина 0 025

Димедрола 0 025

Папаверина 0 03

Платифиллина 0 003
Принимать по 1 порошку 3 раза в день

нифедипин снижает чувствительность и гиперреактивность бронхов к
ацетилхолину, наиболее эффективна суточная доза 60 мг, суммарная
доза — 840 мг,

• антагонистами кальция следует лечить больных бронхиальной астмой,
с улучшением показателей реактивности и чувствительности бронхов
под влиянием однократного воздействия препарата

Спазмолитики

Из спазмолитиков применяются преимущественно производные изо хинолина — папаверин и но-шпа Механизм спазмолитического действия этих препаратов окончательно не ясен В последние годы установлено, что они являются ингибиторами фосфодиэстеразы и вызывают внутриклеточ­ное накопление цАМФ, что в конечном счете приводит к расслаблению гладкой мускулатуры, в том числе в бронхах Эти препараты могут приме­няться для улучшения бронхиальной проходимости, но обычно в сочета­нии с другими бронхолитическими средствами

Папаверин — применяется в таблетках по 0 04 г 3 раза в день внутрь, в инъекциях — 2 мл 2% раствора внутримышечно

Но-шпа — применяется в таблетках по 0 04 г 3 раза в день внутрь, в инъекциях — 2 мл раствора внутримышечно, внутривенно

Г Б Федосеев предлагает проводить хронотерапию и хронопрофилактику БА Наибольшее ухудшение бронхиальной проходимости отмеча­ется в период от 0 до 8 ч (у многих больных в 4 ч ночи) Прием лекарств, в частности ингаляционных бронхолитиков, надо приурочить к моменту ожидаемого приступа Ингаляции р-адреномиметиков назначают за 30-45 мин до предполагаемого приступа бронхиальной проходимости, интала — за 15 30 мин, бекломета — за 30 мин, прием эуфиллина — за 45-60 мин

Отхаркивающие средства и фитотерапия

При бронхиальной астме оправдано применение отхаркивающих средств, так как облегчая отхождение мокроты, они улучшают бронхиаль­ную проходимость и позволяют быстрее купировать обострение БА

Подробно об этих препаратах — см гл «Лечение хронического брон­хита» Здесь будут приведены те лекарственные и растительные средства, которые наиболее подходят для лечения бронхиальной астмы в связи с хо­рошей их переносимостью

Бромгексин (бисольвон) — назначается в дозе 8 мг, в таблетках, 3 раза в день Можно применять в виде ингаляций 2 мл препарата разводят дис­тиллированной водой в соотношении 1 1, эффект отмечается через 20 мин и продолжается 4-8 ч, делают 2-3 ингаляции в сутки В очень тяжелых слу­чаях бромгексин вводят по 2 мл 0 2% подкожно, внутримышечно, внутри­венно 2-3 раза в день Курс лечения — 7-10 дней Препарат хорошо пере­носится

Ликорин — алкалоид, содержащийся в растениях семейства амариллисовых и лилейных Усиливает секрецию бронхиальных желез, разжижает мокроту, снижает тонус бронхиальной мускулатуры Назначается внутрь по 0 1-0 2 мг 3-4 раза в день

Глицирам — применяется по 0 05 г 3 раза в день в таблетках внутрь, препарат получен из корня солодки, обладает отхаркивающим, противо­воспалительным и стимулирующим надпочечники действием

Настой травы термопсиса — готовится из 0 8 г на 200 мл воды, при­нимается по 1 столовой ложке 6 раз в день

Калия йодид — применяется 3% раствор по 1 столовой ложке 5-6 раз в пень Следует учесть, что не все больные хорошо переносят йодиды

Микстура противоастматическая Траскова — в 1 л микстуры содер­жится натрия йодида и калия йодида по 100 г, настой из набора лекарст­венных трав (листьев крапивы, травы хвоща полевого, листьев мяты — по У1 г, травы горицвета, плодов аниса, сосновой хвои — по 12 5 г, плодов шиповника — 6 г), кроме того, глицерина — 100 г, нитрата серебра — 0 003 i соды — 19 г Принимают по 1 чайной ложке 3 раза в день на теплом молоке через 30 мин после еды Курс лечения — 4-5 недель

Лекарственные сборы, содержащие лекарственные растения с отхаркивающим действием (мать-и-мачеха, подорожник, липа, чабрец)Электрофорезбронхорасширяющих средств на межлопаточную об­ласть (эуфиллина, дибазола, магния сульфата, новокаина), а также гепари­на (бронхорасширяющий, противовоспалительный эффект), калия йодида (отхаркивающее действие)

Ультразвукпаравертебралъно и по ходу 5-7-го межреберий (0 2 Вт/см2, 3 мин, курс лечения — 10-20 процедур) Восстанавливает дренаж­ную функцию бронхов, усиливает лимфо- и кровообращение Можно ис­пользовать также фонофорез с гидрокортизоном на эти же зоны (противовоспалительное и десенсибилизирующее действие).

УФОгрудной клетки эритемными дозами стимулирует симпатоадреналовую систему, способствует восстановлению бронхиальной проходимо­сти, уменьшает воспалительные явления в дыхательных путях Курс лече­ния — 3-4 облучения с интервалами 2-3 дня

УВЧ-токина область легких — способствуют улучшению бронхиаль­ной проходимости и гемодинамики малого круга УВЧ на область надпо­чечников стимулирует глюкокортикоидную функцию Курс лечения — 10-12 сеансов

Аиплипульстерапия— положительно влияет на кровообращение, бронхиальную проходимость, уменьшает аллергизацию

Индуктотермия(переменное высокочастотное магнитное поле) на об­ласть легких (уменьшает бронхоспазм) и надпочечников (стимулирует глюкокортикоидную функцию надпочечников) Курс лечения 8-15 процедур по 10-30 мин.

Микроволновая дециметровая терапия(ДМВ-терапия) аппаратом «Волна-2» обладает выраженным противовоспалительным и бронхолитическим эффектами. При воздействии на надпочечники усиливается их глю-кокортикоидная функция

Магнитотерапияулучшает функцию внешнего дыхания и бронхиаль­ную проходимость. Особенно эффективно магнитное поле с напряжением от 350 до 500 эрстед.

Аэроионотерапияотрицательно заряженными ионами повышает ле­гочную вентиляцию, улучшает бронхиальную проходимость.

Лазерное излучениеоказывает противовоспалительное действие, сти­мулирует глюкокортикоидную функцию надпочечников, активирует антиоксидантную систему, улучшает микроциркуляцию Используется низкоин­тенсивное излучение мощностью 25 мВт, генерирующее свет в красной части видимого спектра с длиной волны 632 8 нм

Используют два способа’

• корпоральный (облучаются биологические активные точки в межло­паточной области, время экспозиции 15-20 мин, кратность 1-2 раза в день, курс — 10 процедур). Корпоральный метод применяется при легкой и среднетяжелой форме бронхиальной астмы;

• экстракорпоральный (в течение 25-30 мин облучается лазером взятая из вены кровь больного с последующей реинфузией, курс 4-5 проце­дур). Экстракорпоральный метод применяется при среднетяжелом те­чении бронхиальной астмы и при глюкокортикоидной зависимости.

Противопоказания к корпоральной лазерной терапии:

• обострение бронхиальной астмы;

• острые формы ИБС (нестабильная стенокардия, острый период ин­фаркта миокарда).

Противопоказания к внутривенной лазеротерапии:

• вирусный гепатит В в анамнезе или носительство HBsAg;

• подозрение на злокачественное новообразование;

• болезни системы крови (кроме анемий)

Аутотрансфузия ультрафиолетом облученной крови(АУОК) применяет­ся в комплексной терапии бронхиальной астмы в периоде ремиссии. Механизм действия АУОК’

• активация перекисного окисления липидов клеточных мембран, что приводит к изменению их проницаемости, активности рецепторного аппарата клеток, мембраносвязанных ферментов;

• повышение активности антиоксидантной системы;

• повышение бактерицидной активности крови;

• улучшение микроциркуляции тканей и коллатерального кровообра­щения, уменьшение адгезии и агрегации тромбоцитов;

· иммуномодулирующее и десенсибилизирующее действие

АУФОК проводится с помощью аппарата «Изольда», рекомендуется проводить процедуры через день, на курс — 3-5 процедур.

Лечение АУФОК удлиняет срок ремиссии, позволяет уменьшить дозы бронхолитиков и глюкокортикоидов Метод более эффективен у больных инфекционно-зависимой бронхиальной астмой.

Противопоказания к АУФОК’

• возраст старше 80 лет;

• фотодерматозы;

• геморрагический инсульт;

• тяжелая сердечная недостаточность;

• гипокоагуляция;

• менструальный период

Физиотерапия в период ремиссии

В межприступном периоде физиолечение направлено на предупреж­дение обострений бронхиальной астмы, лечение хронического бронхита В этот период можно рекомендовать’

• электрофорез ионов кальция по методике общего воздействия;

• эндоназальный электрофорез;

• фонофорез гидрокортизона на сегментные зоны грудной клетки;

• процедуры электросна;

• водолечение;

• воздействие дециметровыми волнами на область надпочечников;

• аэроионотерапию отрицательно заряженными ионами;

• закаливающие процедуры;

• воздушные и солнечные ванны, сон на свежем воздухе;

• купание в бассейне и в море,
УФО.