Хронический гнойный гайморит патогенез
Гайморит (верхнечелюстной синусит) – это воспалительное заболевание слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи.
Заболевание часто развивается после перенесенных острых респираторно-вирусных инфекций и сопровождается головными болями, слизисто-гнойным отделяемым из носа, в отдельных случаях – с неприятным запахом.
Этиология и патогенез
Основным предрасполагающим фактором формирования острого и хронического гайморита является ослабленный общий или региональный иммунитет, проникновение инфекции через естественное соустье верхнечелюстной пазухи (гайморовой), имеющее сообщение с полостью носа, при различных респираторных и вирусных заболеваниях верхних дыхательных путей.
В исключительных случаях инфекция проникает в гайморовы пазухи с током крови или лимфатическими путями при острых инфекционных заболеваниях (корь, скарлатина, дифтерия и другие).
В 10% случаев причиной возникновения гайморита является воспалительные процессы корней второго премоляра и первого моляра коренных зубов, расположенных очень близко у нижней стенки гайморовой пазухи, зачастую верхушка корня зуба может достигать подслизистого слоя пазухи.
Кроме того, развитию воспаления способствуют состояния, при которых затрудняется воздухообмен и естественный отток скопившегося слизистого секрета из носовых пазух:
– анатомические особенности (неровности, шипы, синехии, гребни перегородки носа);
– наличие острого или хронического воспаления слизистой оболочки полости носа;
– аденоидные разрастания, полипы;
– отрицательные влияния окружающей среды (переохлаждение, вдыхания загрязнённого воздуха).
Верхнечелюстные пазухи вовлекаются в воспалительный процесс наиболее часто из-за анатомических особенностей: соустье с носовой полостью расположено в верхней части пазухи, что затрудняет ее дренирование.
Заброс инфекции может происходить при чихании с закрытыми носовыми ходами: происходит кратковременное нарастание давления в носовой полости и присутствующая инфекция забрасывается в полости пазух.
При изучении патогенной микрофлоры наиболее часто обнаруживают Streptococcus pneumonia, Haemophilus influenzae, Moraxella cataralis, Staphylococcus aureus, микотическая инфекция.
В более редких случаях выявляется патогенная анаэробная микрофлора, которая присутствует при воспалительных процессах корней зубов и может распространиться в гайморову пазуху с развитием одонтогенного гайморита.
Для формирования стойких хронических форм гайморита немаловажное значение отводится микотической флоре; наиболее часто обнаруживаются Aspergillus, Phycomycetes, Cladosporium. Ослабленный региональный иммунитет сопровождается образованием полимикробных ассоциаций, в таком случае заболевание отличается устойчивым и длительным течением.
Определённая роль принадлежит труднокультивируемым бактериям – Chlamidia pneumoniae и Mycoplasma pneumoniae.
В развитии острого и хронического гайморита преобладающее значение имеет изменение баланса между секретообразованием серозно-слизистых желёз, бокаловидных клеток и эвакуаторной функцией мукоцилиарного аппарата слизистой оболочки полости носа.
Неблагоприятные условия окружающей среды угнетающе влияют на работу железистых клеток и ресничек мерцательного эпителия, что приводит к задержке слизи и способствует накоплению, размножению патогенной микрофлоры с развитием воспалительного процесса.
Возникшее катаральное воспаление сопровождается серозным пропитыванием слизистой оболочки придаточной пазухи, в результате чего слизистая оболочка значительно увеличивается в объёме и может заполнить большую часть пазухи.
Развиваются изменение структуры фиброзной пластинки слизистой оболочки, она пропитывается секретом, реснички мерцательного эпителия скрываются или частично отторгаются, формируются псевдокисты.
Длительно сохраняющийся отёк слизистого покрова пазухи приводит к закупорке слизистых желёз, что становится причиной ретенционных (истинных) кист. При стихании воспалительного процесса эти кисты могут рассасываться, но могут и увеличиваться до относительно больших размеров, создавая давление на стенки пазухи, первоначально вызывая трофические изменения, а затем и рассасывание костной структуры.
Наличие микроорганизмов в таких условиях сопровождается их размножением, развивается лейкоцитарная инфильтрация всех слоев слизистой оболочки, воспалительный процесс распространяется на периостальный слой, развивается гнойный гайморит.
Дальнейшее прогрессирование воспалительного процесса сопровождается периоститом, что вызывает затяжное течение и развитие хронической формы заболевания, возможность возникновения риногенных осложнений.
Клиническая картина
Проявление гайморита можно разделить на локальные и общие.
К локальным проявлениям относятся:
– затруднение дыхания через нос на стороне поражения или с обеих сторон при двухстороннем процессе;
– боль в области пазухи на стороне поражения, которая может иррадиировать на височную область, область глаза или на всю половину лица;
– выделение из носовых ходов часто слизисто-гнойного или гнойного экссудата, ослабление обоняния различной степени выраженности.
Больной отмечает усиление болевых ощущений в области пазухи при наклоне головы кпереди.
Осмотр лица позволяет выявить сглаженность носогубной складки без опущения угла рта на стороне поражения, отёчность нижней окологлазничной и гайморовой области различной степени выраженности.
К общим проявлениям гайморита относятся:
− общеинтоксикационные симптомы (общее недомогание, плохой сон);
− повышение температуры тела от субфебрильных до фебрильных значений;
− распространённая головная боль.
В клиническом анализе крови выявляются нарастание скорости оседания эритроцитов, лейкоцитоз различной степени выраженности со смещением лейкоцитарной формулы влево.
Хронический гайморит характеризуется продолжительными слизистыми или слизисто-гнойными выделениями, чувством дискомфорта, распирания или болями в проекции воспалённой пазухи. Длительное ограничение дыхания через нос сопровождается сухостью в ротовой полости, непостоянной заложенностью в ушах и возможным снижением слуха, снижением работоспособности.
Диагностика
Заболевание гайморовых пазух подтверждается при сопоставлении клинических проявлений, данных передней риноскопии, результатов рентгенографии околоносовых пазух, компьютерной томографии. Возможно применение диагностической пункции гайморовой пазухи для исследования содержимого или введения рентгенконтрастного фармпрепарата с дальнейшей рентгенодиагностикой и введением раствора антисептика. Однако в отдельных странах такая методика не применяется.
Эндоскопические методы исследования предоставляют возможность визуально определить нарушение слизистого покрова и изменения рельефа полости носа и гайморовой пазухи.
Дифференциальная диагностика
Гаймориты необходимо дифференцировать от ринитов различной степени выраженности, стоматологических заболеваний и новообразований верхней челюсти, внутричерепных новообразований, головных болей при мигрени и височном артериите, аллергических заболеваний, невралгий лицевого нерва.
Лечение
Лечебные мероприятия нацелены на элиминацию воспаления в пазухе с помощью местной и общей фармакотерапии, хирургических манипуляций.
Локально используются сосудосуживающие фармпрепараты, которые уменьшают отёчность слизистой оболочки полости носа и гайморовой пазухи, после чего восстанавливается нормальное дренирование пазухи и свободное носовое дыхание.
Достоверное подтверждение имеющегося гнойного экссудата в пазухе и неудовлетворительные результаты от консервативного лечения в течение первых двух-трёх суток, является показанием для её пунктирования и промывания антисептическими фармсредствами.
Дренирование и промывание пазухи возможно беспункционной методикой с использованием синус-катетера.
При развитии гнойного гайморита применяется антибиотикотерапия, которая должна учитывать показатели бактериологического анализа экссудата воспалённой пазухи, восприимчивость микрофлоры к назначаемым антибактериальным препаратам. Одновременно назначается десенсибилизирующая и противовоспалительная терапия.
Продолжение выделения гнойного экссудата из пазухи после проведения 8-ми пункций, является показанием проведения оперативных манипуляций. Оперативное лечение считается необходимым при продуктивных, альтернативных и смешанных формах гайморита.
При одонтогенных синуситах необходимо удалить соответствующий кариозный зуб с последующей пластикой образовавшегося сообщения.
После стихания воспаления назначается физиотерапевтическое лечение и иммуномодулирующая терапия.
Осложнения
Осложнения могут распространяться на глазницу или внутричерепные структуры. Гайморит может стать причиной образования локального остеомиелита или слизистых полипов, образования ретенционных или истинных кистозных образований и растяжением поражённой пазухи.
Со стороны глазницы возможно развитие воспалительного отёка, глазничного целлюлита, поднадкостничного абсцесса, абсцесса глазницы, тромбоза пещеристых пазух.
Из внутричерепных осложнений встречаются менингит, в более редких случаях − абсцесс мозга.
Профилактика
Предупреждение переохлаждений и частых простудных заболеваний, санация очагов инфекции в ротовой полости. Укрепление местного иммунитета, прогулки на свежем воздухе, проветривание помещений и поддержания нормальной влажности воздуха, ежедневное орошение носовых полостей физиологическим раствором (0,9% NaCl).
Необходимо следить за свободной проходимостью носовых ходов (устранение искривления носовой перегородки, удаление полипов), своевременная санация и лечение больных зубов – это основной метод профилактики одонтогенного гайморита.
Источник
Хронический гайморит (highmoritis chroпica)
— хроническое воспаление слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи
— является продолжением острого процесса.
— острый воспалительный процесс в пазухе продолжается более 4 нед — затяжный,
— если не прекращается к концу 6 нед, то заболевание уже перешло в хроническую форму.
— наиболее часто встречаются:
-гнойная
-гнойно-полипозная,
-полипозная формы хронического гайморита
-реже — катаральная, пристеночно-гиперпластическая, аллергическая и др.
Этиология и патогенез.
— Обструкция естественного соустья верхнечелюстной пазухи с нарушением дренажа ее и последующей колонизацией бактеримьной флорой.
— При посеве аспиратов из синуса выделяется:
-S. pпeumoпiae,
-Н. iпflueпzae (характерные и для острого синусита),
-Р. aerugiпosa,
-S. aureus,
-S. epidermidis,
-анаэробы и/или грамотрицательные палочки.
— Большую роль в возникновении стойких форм гайморита играют грибы, наиболее распространенными возбудителями в этом случае являютcя Aspergillus, Phycomycetes, Cladosporium и др. Относительно часто встречаются полимикробные ассоциации.
— Неблагоприятных факторов внешней среды:
-переохлаждение,
-частые простудные заболевания,
-профессиональные факторы.
— Индивидуальные анатомические особенности полости носа:
-искривление и шипы перегородки носа
-гипертрофия носовых раковин
-полипозныий этмоидит и др.
— В детском возрасте также как и у взрослых, является результатом острого заболевания.
· аденоиды и аденоидит
· более выpаженные реактивные процессы со стороны слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи;
· редко встречаются чисто гнойные формы.
— Существенную роль:
· заболевания зубов
· оперативные вмешательства на зубах и альвеолярном отростке верхней челюсти сопровождающиеся перфорацией и инфицированием пазухи — одонтогенным.
— При набухании и закупорке слизистых желез пазухи образовываться: истинные (ретенционные) кисты и псевдокисты. (основным симптомом таких кист — головная боль различной интенсивности)
Клиника.
— Зависит от формы воспаления пазухи, наиболее часто :
§ длительные слизистые или слизисто-гнойные выселения из носа на стороне поражения или с обеих сторон,
§ затруднение носового дыхания, периодические головные боли ограниченного
или диффузного характера.
— Двусторонних процессах (особенно полипозных)
§ Понижается обоняние (гипосмия)
§ Понижается обоняние вплоть до полной его потери (аносмия).
— Затрудненное носовое дыхание включит за собой сухость во рту, снижение работоспособности, периодическую заложенность в ушах, возможно понижение слуха.
— В период ремиссии общее состояние и самочувствие больного вполне удовлетворительные.
— Во время обострения хронического процесса могут
— повышаться температура тела,
— ухудшаться самочувствие,
— усиливаться головные боли
— гнойные выделения из носа.
— Появление болезненной припухлости вокруг глаза и в мягких тканях лица на стороне поражения указывает на осложненное течение заболевания.
— Часто сочетается с воспалением ячеек решетчатого лабиринта, что может обусловливать соответствующую симптоматику.
— При передней риноскопии :
§ наблюдают стекание слизисто-гнойных вьделений из-под средней носовой
§ раковины, которое может усиливаться при наклоне головы в противоположную сторону (как и при остром гайморите),
§ наличие гнойного отделяемого на дне и стенках полости носа,
§ гиперемию слизистой оболочки,
§ анатомические изменения различных участков остиомеатального комплекса.
— Более информативен осмотр с помощью эндоскопов: увеличением детализировать наличие предрасполагающих факторов и признаки воспаления
Диагностика
· результатов комплексного общеклинического и местного обследования,
· эндоскопическогоб
· рентгенография околоносовых пазух,
· при неясной картине — диагностический прокол с контрастной рентгенографией пазухи.
· в затруднительных случаях производят — КТ околоносовых пазух.
— Учитывая рецидивирующий характер процесса, взятое при пункции содержимое пазухи направляют на исследование флоры и чувствительность к антибиотикам.
Лечение
Различные формы хронического воспаления в верхнечелюстной пазухе требуют индивидуального лечебного подхода.
· При катаральной, серозной, экссудативной (аллергической), гнойной и вазомоторной формах хронического гайморита начинают с консервативного лечения.
· При продуктивных альтеративных смешанных формах показано хирургическое лечение.
· Наличие орбитальных и внутричерепных осложнений служит показанием для экстренного оперативного вмешательства.
Консервативные методы лечения включают местную и общую терапию направлена на:
— устранение блока соустья пазухи и отека слизистой оболочки,
— эвакуацию гноя из пазухи
— восстановление функции мерцательного эпителия.
Вне обострения антибиотики не применяют.
В период обострения в комбинации с другими лечебными мероприятиями их назначают соответственно чувствительности микрофлоры.
Местная терапия
· Назначение сосудосуживающих препаратов, механизм их действия практически одинаков.
· Сосудосуживающие препараты на масляной основе (пиносол, тизин И др.) более пролонгированным эффектом по сравнению с водорастворимыми препаратами (нафтизин, галазолин, санорин и др.).
· Более эффективна ежедневная анемизация области среднего носового хода аппликациями по 2-3 мин турундами, пропитанными 0,1 % раствором адреналина, эфедрином и др.
· -Курс лечения : не должен превышать 8-10 дней
Среди консервативных методов :
· пункция верхнечелюстных пазух с последующим промыванием пазух антисептиками (фурацилином, хлорофиллиптом, диоксидином),
· с введением в пазуху антибиотиков широкого спектра действия- антисептиков (гентамицина, цедекса, аугментина и др.).
· Такое лечение можно корригировать после определения антибиотикограммы.
· Вместе можно вводить раствор ферментов (если гной густой), обладающих протеолитическим эффектом (трипсин, химопсин), или кортикостероиды (при выраженном отеке области выводных соустий) — гидрокортизон, дексамезатон, преднизолон и др.
· Пункции проводят через день, но не более 7-8.
— Показано хирургическое лечение: При сохранении гнойного отделяемого после 8 пункций верхнечелюстной пазухи больному.
— Успешно применяют и беспункционный метод лечения с помощью синус-катетера «ЯМИК» (особенно при гемисинуситах).
Благоприятное действие оказывает сочетание физиотерапевтических процедур
§ местным противовоспалительным, аналгезирующим эффектом.
§ Показано УВЧ на область пазух, аэрозоли антибактериальных и антигистаминных препаратов, грязевые и озокеритовые аппликации (температура 42-45 ОС) 10-12 процедур продолжительностью 30 мин.
§ Эффективны электроили фонофорез гидрокортизона, диоксидина, терапевтический лазер.
§ Противопоказание : высокое артериальное давление, опухолевые заболевания, значительная температурная реакция.
При общей терапии :
— назначают антибиотики с учетом
· чувствительности флоры,
· антигистаминные препараты,
· анальгетики,
· препараты, повышающие сопротивляемость организма, витамины и др.
— Лечебная тактика при кистах — определяется клинической симптоматикой.
· В специальном лечении они не нуждаются.
· При кистах больших размеров, давящих на стенки пазухи, сопровождающихся головной болью, рефлекторным нарушением носового дыхания или другими симптомами, показано хирургическое лечение.
— При одонтогенных гайморитах : вначале санировать зубы, затем консервативное лечение.
— В детском возрасте, при наличии аденоидов или аденоидита лечебная тактика должна быть такой же — необходимо санировать носоглотку, а затем продолжить лечение гайморита.
— При искривлении перегородки носа или гипертрофических процессах необходима предварительная или сочетанная одномоментная хирургическая коррекция внутриносовых структур.
Хирургическое лечение
— Показано при пролиферативных, альтеративных и смешанных формах.
— Операции на верхнечелюстной пазухе осуществляют с помощью двух хирургических подходов :
Эндоназальные методы
· применяют с использованием современных оптических систем: жестких эндоскопов, длиннофокусных операционных микроскопов и специального хирургического микроинструментария.
· Концепция современной эндоназальной (ее называют и функциональной) эндоскопической хирургии изложена в разделе 2.8.
Экстраназальные методы
· наиболее полный доступ ко всем отделам пазухи, позволяют полностью удалить пораженные ткани, костные структуры, поэтому такую операцию называют радикальной.
· Радикальные операции на верхнечелюстной пазухе обычно про изводят по методам Колдуэлла-Люка и Денкера.
Радикальная операция
· на верхнечелюстной пазухе по методу Колдуэлла-Люк.
· Операцию производят при положении больного лежа на спине, под местной анестезией или общим обезболиванием. В преддверии полости рта под верхней губой делают горизонтальный разрез на 0,5 см выше переходной складки. Разрез до кости начинают, отступя 4-5 мм от уздечки, и продолжают до пятого-шестого зуба. В среднем длина разреза 4 см. Распатором мягкие ткани вместе с надкостницей смещают кверху до полного обнажения клыковой ямки. Желобоватой стамеской Воячека или долотом в наиболее тонком месте передней стенки верхнечелюстной пазухи делают небольшое отверстие, которое затем расширяют с помощью костных щипцов Гаека до размеров, позволяющих про изводить ревизию пазухи и удаление патологически измененных тканей.
— При хроническом воспалении, в процесс вовлекаются и решетчатые ячейки — вскрывают и удаляют патологически измененные ткани в области верхнего медиального угла верхнечелюстной пазухи.
— При перфоративном одонтогенном гайморите наряду с радикальной операцией по Колдуэллу-Люку :
· Производят пластическое закрытие перфорационного (свищевого) отверстия путем перемещения местных тканей из преддверия рта или с неба.
· После операции больной находится в стационаре 6-7 дней, за это время пазуху промывают через контрапертуру 2-3 раза растворами антисептиков.
· Назначают анальгетики, антигистаминные препараты, симптоматические средства.
· Целесообразна антибактериальная терапи в течение нескольких дней.
Дата добавления: 2016-07-29; просмотров: 753 | Нарушение авторских прав | Изречения для студентов
Читайте также:
Рекомендуемый контект:
Поиск на сайте:
© 2015-2020 lektsii.org — Контакты — Последнее добавление
Источник