Индукторы и триггеры бронхиальной астмы
Причины астмы полиэтиологичны и могут иметь разнообразный характер. Основным толчком к возникновению становится воспалительный процесс, который хронически присутствует в бронхах и приводит к их морфологическим изменениям.
Достоверного ответа на вопрос о причинах появления воспаления у современной медицины нет, перечень того, что может спровоцировать приступ астмы, неполон. Распространенность заболевания привела к необходимости его изучения, но даже после многолетних исследований его этиология и патогенез все еще полностью не выяснены.
Что такое бронхиальная астма
Заболевание представляет собой воспалительный процесс в дыхательных путях, в котором не участвует инфекция . Астма провоцирует перманентное возникновение синдрома обструкции бронхов, при котором отекает слизистая, спазмируется гладкая мускулатура и наблюдается гиперсекреция слизи.
Удушье при астме провоцируют произошедшие в бронхах под влиянием постоянного воспаления патологические изменения . Спазм, отек и избыток мокроты вызывают кашель – результат деятельности кашлевого центра в головном мозге .
Виды астмы и механизм развития заболевания
Заболевание дифференцируют по нескольким характерным признакам, в числе которых:
- этиология (причины и механизм развития приступа бронхиальной астмы);
- основные провоцирующие факторы;
- степень тяжести;
- форма бронхиальной астмы (как протекает бронхиальная обструкция).
В период обострения есть отдельное разграничение (по степени тяжести протекания обострившейся патологии ). В истории болезни обязательно указывается уровень контроля пациента над проявившимися симптомами. Единой классификации, в которой учитывались бы все особенности, пока не существует. Заболевание многогранно, и для характеристики клинической картины у отдельного больного используют несколько категорий признаков .
Классификация по природе происхождения учитывает то, как начинается бронхиальная астма. В нее включаются факторы, дающее старт механизму развития бронхиальной астмы, хотя иногда они могут действовать в кумулятивном взаимодействии. При этом практически не учитывается роль атопии (наследственных заболеваний, приводящих к развитию аллергии на определенный провокатор) в развитии бронхиальной астмы. Современная медицина дифференцирует следующие виды заболевания:
- аллергическая, возникшая под влиянием потенциального аллергена, в роли которого может выступать множество факторов – от пищевого продукта до цветочной пыльцы или запаха;
- инфекционная, вероятной причиной развития которой стала перенесенная инфекция (грибок, вирус, бактерии, паразитарная инвазия);
- провокатором аспириновой может быть не только прием АСК (ацетилсалициловой кислоты), но и злоупотребление другими нестероидными противовоспалительными препаратами;
- профессиональная проявляется после работы на вредном производстве и является результатом трудовой деятельности;
- астмой физического усилия называют форму заболевания, при которой симптомы возникают после больших физически нагрузок ;
- ночная есть не во всех классификациях, но некоторые медики выделяют в отдельный вид болезнь, симптоматика которой проявляется только в ночное время;
- рефлюкс-индуцированная вызвана патологией ЖКТ, при которой содержимое желудка забрасывается обратно в пищевод или бронхи .
Этиологическое дифференцирование делит астму на три основные группы:
- эндогенную, когда причиной обструкции становятся внутренние факторы ( инфекции, желудочный рефлюкс, состояние эмоциональной нестабильности или стресса);
- экзогенную, возникающую под действием внешних провокаторов;
- смешанный тип, когда возможно совместное влияние эндогенных и экзогенных факторов.
Прочие типы классификации
По уровню контроля за заболеванием у больного может выявляться хорошо или частично контролируемая форма. Возможна и неконтролируемая, возникающая часто, с которой больной не может справиться самостоятельно.
Механизм развития обструктивного синдрома у всех астматиков протекает по схожему сценарию: после воздействия провоцирующего фактора наступает спазмирование гладкой мускулатуры. Это происходит достаточно быстро из-за морфологических изменений эпителия, утолщения слизистой и плохой циркуляции крови.
Слизистая отекает, начинается гиперпродуцирование секрета. Мокрота заполняет дыхательные пути и нуждается в устранении, из-за чего и возникает кашель. Кашлевой центр, находящийся в головном мозге и отвечающий за стимуляцию рефлекса, таким образом пытается освободить дыхательные пути для осуществления нормального процесса дыхания.
Для развития воспалительного процесса, ставшего поводом к началу заболевания, существуют многочисленные предпосылки как внутри человеческого организма , так и вне его. Их разделяют на внешние и внутренние. И те, и другие могут служить поводом к развитию болезни.
Причины бронхиальной астмы
Причины астмы – предмет многотомных исследований, проводимых в клинической медицине не один десяток лет. На вопрос, вследствие чего начинается астма, так и в случае с другими распространенными заболеваниями современности, так и не удалось найти достоверный ответ. Причины возникновения воспалительного процесса в бронхах, который и провоцирует астму, в некоторых случаях не удалось определить.
Абсолютно достоверно известно, что вероятность развития бронхиальной астмы заложена на генном уровне и в некоторых случаях передается по наследству. Однако у одних людей болезнь начинается в детстве, у других проявляется в возрасте до 40, а у третьей группы, составляющей примерно 20% от общего количества заболевших, развивается во второй половине жизни. Причины, вызывающие заболевание бронхиальной астмой, могут быть самыми разнообразными:
- перманентное или эпизодическое воздействие инфекции : бактерий, вирусов, грибка, паразитарной инвазии;
- наличие в окружающей обстановке неинфекционных аллергенов : химических веществ, продуктов жизнедеятельности растений и животных, пыли, пищевых продуктов и добавок, как натуральных, так и синтетических;
- воздействие условий окружающей среды (перепады давления и температуры, изменение состава и влажности воздуха);
- прием отдельных медикаментозных препаратов без особой надобности, с превышением рекомендуемой дозировки или на протяжении длительного времени;
- перманентные стрессы, конфликтные ситуации, негативные переживания, расстройства нервной деятельности также могут спровоцировать развитие воспаления;
- работа во вредных условиях , когда человек подвергается постоянному воздействию химических соединений, высокой или низкой температуры, пыли, пара;
- вредные привычки: курение как достоверно установленный фактор, злоупотребление алкоголем , прием любых наркотических веществ .
Наследственная предрасположенность, которую часто ставят во главу угла, – частое, но необязательное условие развития воспалительного процесса. Не у всех, кто должен был получить склонность к болезни по наследству, развивается заболевание. Однако риск его возникновения в случае, если у кого-то из родителей была аналогичная патология, многократно возрастает.
Факторы риска
Проведенные исследования показали, что в 5 и 11 хромосоме заложены гены, отвечающие за развитие болезни, но наследственность – не единственная ее причина ее. Бронхиальная астма – мультфакторное явление, и для ее возникновения необходимы триггеры.
У слова «триггер» много значений, но смысл общий у всех. Его дословный перевод – «спусковой крючок», или «приводящий в действие». В медицине так называется любой провокатор, запускающий обострение хронической болезни , или негативные изменения в относительно здоровом организме, ведущие к развитию патологии.
Факторы риска бронхиальной астмы многочисленны и окружают человека на протяжении всей его жизни. Риски развития астмы дифференцируют на воздействующие извне и присутствующие в самом организме.
Это довольно обширные группы, объединенные по весьма условным признакам. Но есть и другая классификация, разделяющая риски астмы на приводящие к опасным приступам и провоцирующие начало развития болезни .
Внутренние факторы
Некоторые эндогенные факторы риска при бронхиальной астме заложены еще до появления человека на свет. Это его принадлежность к определенной расе и национальности, пол, и переданная родителями генетическая предрасположенность.
Ребенку уже угрожает опасность, если факторы риска переданы при зачатии и рождении. Но при потенциально возможной наследственной бронхиальной астме мальчики заболевают чаще в детском возрасте из-за особенностей строения дыхательных путей. У девочек такая вероятность повышается в пубертатном периоде, на фоне гормональных изменений.
Представители белой расы заболевают чаще других, но и у европеоидов одни национальности подвержены астме больше, а другие – меньше. К внутренним факторам можно отнести пищевые привычки и особенности метаболизма, связанные с перманентным употреблением отдельных продуктов.
В пожилом возрасте к ним относят старение организма и возрастные изменения, происходящие на фоне прекращения работы репродуктивной системы. Провоцирующим фактором может выступать и врожденная аномалия развития, и наследственное системное заболевание.
Внешние факторы
К экзогенным факторам риска астмы относят иногда и те, что спровоцированы эндогенными. Например, среди факторов риска развития бронхиальной астмы неизменно указывают лишний вес или ожирение, которые могут быть следствием эндокринных патологий.
Внешний фактор развития бронхиальной астмы – условия проживания и быта, выбор профессии, где присутствуют вредные условия , неблагоприятная экология (частое явление в мегаполисах) — иногда не зависит от потенциального пациента. Он живет в том месте, где родился, в жилье, перешедшем по наследству, вместе со всеми негативными явлениями вроде отсутствия свежего воздуха, грибка в помещении, растений, посаженных за десятилетия до его рождения.
Курить начинают, когда уже есть пример перед глазами, лекарственные средства привычно принимаются по совету или рекомендации родителей. Выбор профессии тоже обусловлен семейными традициями или отсутствием другой работы в определенной местности. Рано или поздно при наличии предпосылок наступает время, когда срабатывают все имеющиеся факторы, взаимно провоцирующие друг друга.
Заболевание и считается мультифакторным из-за того, что для его возникновения необходимо несколько причин разного плана. Но для начала первого приступа нужны дополнительные условия, которые и предусматривает вторая классификация.
Возможные триггеры астмы
Триггеры астмы – это возможные провокаторы или патогенные агенты, особое состояние организма или внешние условия. Это все, что вызывает приступ астмы при уже существующем воспалении в бронхах, но находящемся в состоянии ремиссии.
Триггером бронхиальной астмы выступает ее основной провоцирующий фактор, но иногда приступ может спровоцировать эмоциональный всплеск или стресс, холодный или горячий воздух, физическое усилие или присоединившаяся инфекция.
Мультифакторность процесса вполне допускает развитие приступа из-за спонтанных негативных эмоций, патогенного агента или атмосферных явлений, даже если основными триггерами астмы признаны другие причины:
- наличие аллергенных компонентов в воздухе может негативно повлиять на общее состояние и привести к развитию приступа, так же как и внезапно изменившиеся погодные условия;
- курение, даже пассивное (если курят в помещении или на улице), дым от кальяна или камина, присутствие в воздухе частичек золы и угля может привести к развитию обструктивного синдрома на фоне суженного просвета дыхательных путей или выпитого алкоголя, эмоционального стресса, неприятного переживания;
- любое активное занятие, требующее физических усилий, увеличения объема вдыхаемого воздуха. Такое действие может спровоцировать приступ, и неважно, что это за усилие и какова его природа (поднятие тяжести, половой акт или бег за отъезжающим транспортом);
- инфекционно-бактериальная астма у детей – это наглядное свидетельство того, что при одной клинической картине может быть сразу несколько триггеров, причем первым является хроническая инфекция, к которой присоединяется бактериальное заражение, а уже затем процесс воспаления начинает интенсивно прогрессировать.
Происхождение болезни, которой болен каждый восьмой человек в Западной Европе, может быть связано со множеством факторов , присутствующих внутри человеческого организма или в окружающей его среде. В последнее время часто отмечается развитие процесса на фоне приема медикаментов. Поэтому необходимо предпринимать определенные меры профилактики и предотвращения заболеваемости.
Профилактика астмы
Различают первичную и вторичную профилактику заболевания. Первичная предполагает устранение провокаторов, которые могут привести к астме. Для того чтобы люди, входящие в группы риска, не подверглись воздействию вызывающих астму факторов , устраняется внешний раздражитель, на который отмечена негативная реакция.
Вторичная профилактика бронхиальной астмы заключается в поддержании чистоты воздуха, соблюдении правил гигиены, приеме медикаментов только по назначению врача, ведении здорового образа жизни и отказе от вредных привычек. Эти меры необходимы, чтобы избежать возникновения приступов или дальнейшего развития патологического процесса.
Источник
Этиология и патогенез экзогенной астмы
При экзогенной астме выделяют следующие факторы, приводящие к развитию и прогрессированию заболевания (в материалах консенсуса они названы «факторами риска, имеющими отношение к развитию заболевания»): предрасполагающие, причинные, усугубляющие и факторы, которые вызывают обострение бронхиальной астмы (БА) (триггеры).
I. Предрасполагающие факторы обусловливают склонность человека к болезни. Основным предрасполагающим фактором является атопия. Она генетически детерминирована, передается по наследству по аутосомно-доминантному типу, что подтверждено обнаружением патологического гена в XI паре хромосом. Данный ген может проявлять свой эффект в случае передачи его от матери. Правда, в последнее время предполагается комплексный путь передачи атопии через многие гены и возможность наследования от обоих родителей. Атопия выявляется в популяции у 30-50 % обследованных, что в 3-6 раз выше распространённости БА. Теоретически каждый, страдающий атопией, может заболеть бронхиальной астмой или другим аллергическим заболеванием.
II. Причинные факторы при наличии у человека атопии сенсибилизируют дыхательные пути и вызывают начало заболевания. Они названы индукторами. К ним относятся вдыхаемые вещества антигенной и неантигенной природы, которые у лиц с атопией могут выступать в качестве аллергенов. К индукторам относится и аспирин при аспириновой астме.
Наибольшее значение имеют следующие ингаляционные аллергены:
1. Домашняя пыль, которая состоит из многих органических и неорганических компонентов (различные волокна, пыльца, споры плесени, насекомые и их фекалии, перхоть млекопитающих и т. д.), но основную часть аллергенов домашней пыли составляют аллергены не видимых невооруженным глазом домашних клещей, наиболее часто клеща Dermatophagoidespteronyssinus. Клещи питаются чешуйками эпидермиса и являются спутниками человека. Продолжительность их жизни 2-3 месяца. В 1 г пыли может содержаться несколько тысяч клещей. Наибольшее скопление клещей имеется в матрацах, одеялах, подушках, а также в коврах и мягкой мебели. Максимальной аллергенной активностью обладают испражнения клещей.
2. Шерсть и перхоть животных (кошки, собаки, коровы, свиньи, кролики, овцы). Особенно сильными аллергенами являются перхоть и шерсть хомяка, морской свинки, лошади.
3. Волосы и перхоть человека.
4. Перо птиц (подушки, домашняя птица, птицы в клетках).
5. Дафнии (сухой корм для аквариумных рыб), аллергены которых обладают сильной сенсибилизирующей способностью. При наличии у человека атопии контакт с дафниями почти в 100 % приводит к развитию респираторного аллергоза (аллергического ринита или БА).
6. Частицы тел и выделения насекомых (тараканов, пчел, бабочек и т.д.).
Помимо перечисленных выше аллергенов животного происхождения к развитию экзогенной бронхиальной астмы могут приводить ингаляционные аллергены растительного происхождения, содержащиеся в пыльце растений, плесневых и дрожжевых грибах, муке.
Аллергические заболевания, связанные с сенсибилизацией пыльцой растений, называются поллинозами (лат. pollinis — пыль, пыльца). Кроме пыльцевой бронхиальной астмы, к ним относятся аллергический ринит и конъюнктивит, развивающиеся в период цветения растений. Пыльцевая астма характеризуется сезонностью, связанной с периодом цветения растений, часто сопутствующим риноконъюнктивитом.
Аллергия к спорам плесневых грибов, по мнению ряда авторов, по частоте не уступает поллинозам. При этом наибольшее значение имеют широко распространенные непатогенные для человека грибы, споры которых, находясь в воздухе, при вдыхании вызывают БА.
Причинными факторами экзогенной БА могут быть также различные химические вещества (красители меха, моющие средства, парфюмерные изделия и т. д.) и лекарства, в основном антибиотики и ферменты, преимущественно при условии воздействия на организм ингаляционным путем, главным образом, в условиях профессионального контакта (профессиональная экзогенная астма).
По классификации Gell и Coombs (Геля и Кумбса) выделяют 4 типа аллергических реакций:
1) анафилактический (синонимы — атопический, реагиновый, аллергическая реакция немедленного типа, IgЕ-опосредованный, хотя последний термин не совсем точный, так как некоторые антитела (реагины) относятся к IgG);
2) цитотоксический;
3) иммунокомплексный (по типу феномена Артюса);
4) гиперчувствительность замедленного типа.
В основе патогенеза экзогенной бронхиальной астмы лежит аллергическая реакция I типа. Механизм развития аллергического воспалительного процесса в респираторном тракте объясняется следующим образом. Ингаляционные аллергены прежде всего активируют Т-лимфоциты, усиливая их хелперную функцию.
Благодаря этому резко повышается секреция В-лимфоцитами специфического IgЕ (антител к конкретным аллергенам), который прикрепляется к специфическим рецепторам на мембране тучной клетки, а также базофилов, зозинофилов, макрофагов и тромбоцитов, активируя их. Это сопровождается выбросом медиаторов (гистамина, серотонина, лейкотриенов, хемотаксических факторов, ферментов, простагландинов (ПГ) особенно ПГF2в и др.), запускающих воспалительный процесс.
Эти же медиаторы при обострении болезни, то есть при увеличении их количества, приводят к спазму гладкой мускулатуры бронхов, отеку слизистой оболочки, гиперсекреции вязкой слизи. Клинически это проявляется приступами удушья. Морфологически в этот период в стенке бронхов увеличивается инфильтрация эозинофилами, тучными клетками, нейтрофилами и другими клетками.
Помимо этого, Т-лимфоциты дыхательного тракта, стимулированные аллергенами, у лиц с атопией могут и непосредственно (минуя В-лимфоциты) оказывать провоспалительное действие за счет выделения специфических цитокинов. Одни из них вызывают активацию тучных клеток с последующим выделением медиаторов, другие — активацию полиморфнонуклеарных лейкоцитов и, что особенно важно, Т-лимфоциты в этих условиях начинают продуцировать интерлейкины, оказывающие отчетливое воспалительное действие.
Таким образом, Т-лимфоциты не только вызывают, но и поддерживают аллергический воспалительный процесс в дыхательных путях. Схематично аллергическая реакция анафилактического типа проходит 3 стадии, установленные академиком А. Д. Адо: иммунологическая, патохимическая (выделение медиаторов), патофизиологическая (развитие клинических проявлений под влиянием медиаторов). Однако иммунологические реакции, характеризующие I стадию, как это следует из материалов консенсуса, являются более сложными, чем это представлялось ранее.
Развитие приступов удушья и обострения болезни связаны с поступлением в организм аллергенов. Приступ удушья обычно развивается через 10-20 мин после ингаляции аллергена и при отсутствии лечения продолжается до 1,5-2 ч. В последнее время показано, что у 50 % больных, помимо ранней, развивается также поздняя аллергическая реакция, которая часто протекает тяжелее.
Последняя начинается через 3-4 ч после воздействия аллергена, достигает максимума через 6-8 ч и продолжается до 24 ч. Причиной поздней аллергической реакции является высвобождение медиаторов из тучных клеток вследствие обострения воспалительного процесса в стенке бронхов. Отсюда становится понятным, почему бронхоспазмолитики не предупреждают позднюю реакцию, а выраженный протективный эффект оказывают противовоспалительные препараты — глюкокортикостероиды (ГКС) и интал. Из различных индукторов двойной ответ чаще вызывают аллергены домашней пыли.
Для понимания течения бронхиальной астмы и назначения рационального лечения важно помнить, что после воздействия аллергена резко повышается реактивность бронхов. Это состояние может продолжаться от нескольких дней до нескольких недель и месяцев. При наличии гиперреактивности бронхов приступы удушья могут возникать от неспецифических стимулов (вдыхание табачного дыма, запаха красок, жареных продуктов, холодного воздуха, при гипервентиляции, например при смехе, физической нагрузке и т. д.). Это позволяет понять, почему у больного с экзогенной БА могут повторяться приступы удушья при отсутствии контакта с аллергеном.
III. Усугубляющие факторы повышают риск развития болезни при воздействии причинного фактора; они также могут увеличивать предрасположенность к астме. К ним относятся табачный дым (в основном за счет содержащихся в нем полициклических гидрокарбонов, окиси углерода, двуокиси углерода, окиси азота, окислов азота и акролеина), полютанты загрязненного атмосферного воздуха, производственных и бытовых помещений. Некоторые авторы к усугубляющим факторам относят острая респираторная вирусная инфекция (ОРВИ) за счет развития при респираторной инфекции гиперреактивности дыхательных путей. Однако большинство исследователей отводят ОРВИ лишь роль триггера.
IV. Триггеры. Прежде всего, к триггерам относятся перечисленные выше причинные факторы, то есть аллергены, к которым дыхательные пути уже сенсибилизированы.
Триггерами также являются воздействия внешних факторов неаллергического характера, которые приводят к обострению БА в основном за счет наличия у больных гиперреактивности бронхов. К ним относят воздействие физической нагрузки. Ухудшение состояния могут вызвать вдыхание холодного воздуха, одеколона, духов, различных красок, горелого масла, бензина, химических веществ с резким запахом, раздражающих газов, древесного дыма, домашних аэрозолей, контакт с моющими средствами, воздействие изменений погоды и чрезмерной эмоциональной нагрузки. Ухудшения состояния могут вызвать ринит, синусит, менструация, беременность, так называемые пищевые добавки (пищевые консерванты, пищевые красители).
Особое место среди триггеров занимает респираторная вирусная инфекция. Обострение БА при ОРВИ объясняется различными механизмами. Во-первых, вирусная инфекция усиливает имеющийся при бронхиальной астме воспалительный процесс в бронхах, а также приводит к повреждению эпителия, что облегчает контакт аллергена с иммунокомпетентными клетками. Во-вторых, вирус потенцирует аллергический ответ на индукторы, что также увеличивает интенсивность воспалительного повреждения стенки бронхов. И наконец, при ОРВИ могут образовываться вирусспецифичные IgЕ-антитела, которые по изложенным выше механизмам приводят к высвобождению медиаторов из клеток.
Этиология и патогенез эндогенной астмы
В материалах консенсуса этиология и патогенез эндогенной астмы не рассматриваются. Отечественные авторы связывают развитие эндогенной БА в основном с неиммунологическими (неаллергическими) механизмами. Как известно, общим механизмом развития любой формы БА является гиперреактивность бронхов, то есть их повышенная способность отвечать бронхоспазмом на различные стимулы. При экзогенной бронхиальной астме это связано с аллергическим воспалением бронхов и выбросом медиаторов.
При эндогенной БА к гиперреактивности бронхов могут приводить следующие механизмы:
1. Эндогенная БА развивается или обостряется на фоне инфекции респираторного аппарата, чаще на фоне хронического бронхита, обострение которого связано с ОРВИ. Предполагают, что вирус вызывает слущивание эпителия до уровня базальной мембраны, вызывает повышение чувствительности афферентных сенсорных рецепторов блуждающего нерва, расположенных в подслизистом слое бронхов. Раздражение этих рецепторов приводит к сокращению гладкомышечных волокон и спазму бронхов, в основном крупных и средних, где преимущественно расположены холинорецепторы, увеличению секреции слизи и выделению гистамина из тучных клеток.
2. Одним из возможных механизмов развития эндогенной астмы является блокада в-адренорецепторов. Как известно, нормальный тонус бронхов поддерживается равновесием между активностью а- и в2-адренорецепторов (последние локализуются преимущественно в бронхах, в то время как в1-адренорецепторы свойственны миокарду). Адренергический дисбаланс чаще развивается за счет блокады в-рецепторов.
У здорового человека стимуляция в-адренорецепторов сопровождается активацией аденилатциклазы, что приводит к повышению внутриклеточного уровня циклического аденозинмонофосфата (цАМФ), который за счет влияния на кальциевый канал в мембране приводит к расширению бронхов. Образовавшийся цАМФ гидролизуется (разрушается с участием воды) фосфодиэстеразой. Таким образом, повысить содержание цАМФ в клетке и расширить бронхи можно либо в-агонистами, которые активируют аденилатциклазу, либо ксантиновыми препаратами (КП), которые ингибируют фосфодиэстеразу.
В последние годы показано, что нормальный тонус бронхов определяется соотношением циклических нуклеотидов — цАМФ и циклический гуанозинмонофосфат (цГМФ); последний образуется под влиянием гуанилциклазы при раздражении холинергических рецепторов.
Установлено, что к повышенной реактивности бронхов и приступам удушья может приводить в-адренергическая блокада. Этот ферментативный дефект может быть врожденным и генетически детерминированным, но нередко развивается вторично на фоне хронических неспецифических заболеваний легких (ХНЗЛ) и бронхиальной астмы.
3. В настоящее время система иннервации дыхательных путей представляется более сложной. Помимо холинергического и адренергического механизмов, установлены так называемые неадренергические-нехолинергические пути нервной регуляции бронхов, осуществляемые с помощью особых медиаторов –нейропептидов. Некоторые раздражающие вещества вызывают обострение астмы не только за счет раздражения окончаний вагуса, но и путем стимуляции сенсорных нервов, что вызывает выброс нейропептидов. Нейропептиды увеличивают секрецию слизи, принимают участие в формировании бронхоспазма и других составляющих бронхообструктивного синдрома. Предполагают, что воспаление в бронхиальном дереве вызывает функциональные расстройства в неадренергической-нехолинергической системе иннервации.
4. Патогенез эндогенной астмы может быть связан с псевдоаллергическими реакциями, то есть такими реакциями, которые развиваются за счет выделения тех же медиаторов, что и в аллергических реакциях, но их образование не обусловлено иммунологическими нарушениями.
Другими словами, псевдоаллергические реакции проходят только две стадии: патохимическую и патофизиологическую. Клинически псевдоаллергические реакции не отличаются от аллергических.
Одной из причин развития псевдоаллергических реакций, приводящих к бронхиальной астме, является высвобождение медиаторов (гистамина и др.) из тучных клеток под влиянием медикаментов, при вдыхании химических веществ, холодного и горячего воздуха и воздействии других стимулов. Предполагается, что в основе таких реакций лежит нестабильность мембраны тучных клеток, имеющая врожденный или приобретенный характер.
Другой путь развития псевдоаллергических реакций обусловлен дефицитом первого компонента комплемента и активацией системы комплемента по альтернативному пути с образованием биологически активных фракций комплемента.
5. Некоторые авторы допускают возможность сенсибилизации к антигенам бактерий (об этом могут свидетельствовать положительные кожные тесты с бактериальными аллергенами), но до сих пор неизвестно, каким образом бактериальная аллергия приводит к развитию приступов астмы.
Указанные 5 механизмов формируют повышенную реактивность бронхов, при которой различные неспецифические раздражители (запах одеколона, красок, холодный воздух, обострение бронхиальной инфекции и другие триггеры) реализуют приступ удушья.
Отмеченные при эндогенной астме факторы патогенеза могут присутствовать и при экзогенной астме в качестве дополнительных патогенетических механизмов. Сочетание у больного атопического механизма и неиммунологических факторов патогенеза, в частности связанных с бронхолегочной инфекцией, дает основание говорить о так называемой смешанной (по патогенезу!) БА.
Патогенез аспириновой астмы
Патогенез «аспириновой» астмы не связан с иммунологическими нарушениями и, следовательно, с аллергией. В основе этой формы заболевания лежит ферментативный дефект (врожденный или приобретенный), который реализуется при приеме определенных препаратов.
Установлено, что все эти препараты угнетают циклооксигеназный путь расщепления арахидоновой кислоты, что сопровождается повышением уровня лейкотриенов; кроме того, продукты расщепления арахидоновой кислоты активируют тромбоциты больного с образованием ряда биологически активных веществ.
Наряду с этим, в данных условиях блокируется простагландиновая эндопероксидаза, расщепляющая бронхоконстрикторные медиаторы в клетках. В результате нарушается соотношение отдельных простагландинов (ПГ) в сторону преобладания ПГF2в, вызывающих бронхоспастический эффект. Как отмечено в материалах консенсуса, лейкотриены (С4 и Д4) и некоторые простагландины, в частности ПГF2в, являются наиболее значимыми медиаторами при формировании бронхиальной обструкции.
Приступы удушья развиваются при приеме не только аспирина, но и любых нестероидных противовоспалительных препаратов (амидопирина, анальгина, бутадиона, индометацина и др.), а также содержащих их комбинированных препаратов (баралгин, реопирин и т. д.). Мы наблюдали развитие приступов удушья при приеме противоастматического препарата теофедрина за счет содержащихся в нем амидопирина и фенацетина. Имеются сообщения о возможности развития бронхоспастической реакции после внутривенного введения преднизолона и солукортефа. Поэтому при необходимости назначения ГКС рекомендуется использовать дексаметазон и метилпреднизолон.
Больные «аспириновой» БА не переносят также желтый краситель тартразин, используемый в пищевой и фармацевтической промышленности. Поэтому приступы могут развиться при приеме любых таблеток в желтой оболочке, а также кремов, желе, конфет, при изготовлении которых использовался тартразин. Все лекарственные препараты и тартразин относятся к индукторам (причинным факторам).
Приступы удушья развиваются через 15-30 мин (до 2 ч) после приема препарата. Они отличаются тяжелым течением, нередко развивается астматический статус с летальным исходом. В большинстве случаев (до 8-10 %) заболевание с самого начала протекает как самостоятельная «аспириновая» бронхиальная астма, однако у некоторых больных аспириновая зависимость формируется на фоне экзогенной или эндогенной астмы.
«Аспириновая» астма именуется также астматической триадой, поскольку для неё характерна триада симптомов:
1) приступы БА;
2) непереносимость аспирина и других нестероидных противовоспалительных средств (НПВС);
3) рецидивирующий полипоз носа и его придаточных пазух.
Саперов В.Н., Андреева И.И., Мусалимова Г.Г.
Опубликовал Константин Моканов
Источник
