Ингаляционные глюкокортикостероиды при астме
Первый топический ингаляционный глюкокортикостероид удалось создать лишь через 30 лет после открытия самих глюкокортикостероидов. Этим препаратом стал хорошо известный беклометазона дипропионат. В 1971 году он был успешно применен для лечения аллергического ринита, а в 1972 году — для лечения бронхиальной астмы. В дальнейшем были созданы и другие ингаляционные гормоны. В настоящее время топические глюкокортикостероиды благодаря своему выраженному противовоспалительному противоаллергическому эффекту и малой системной активности стали препаратами первой линии в базисной терапии бронхиальной астмы — основном лечении, направленном на достижение контроля над заболеванием.
Ингаляционные глюкокортикостероиды отличаются от системных не только способом введения, но и целым рядом свойств: липофильностью, малым процентом всасывания в кровь, быстротой инактивации, коротким периодом полувыведения из плазмы крови. Высокая эффективность позволяет применять их в очень малых дозах, измеряемых микрограммами, причем всасывается в кровь и обладает системным эффектом лишь малая часть ингаляционной дозы. При этом препарат быстро инактивируется, что еще больше снижает возможность системных осложнений. Благодаря этим свойствам частота и выраженность побочных эффектов даже при длительном лечении топическими глюкокортикостероидами многократно ниже, чем при лечении системными гормонами.
Тем не менее многие пациенты и даже некоторые врачи переносят на ингаляционные гормоны те опасения, которые вызывала у них терапия системными гормонами, а также путают понятия «длительная поддерживающая терапия для контроля заболевания» и «привыкание к лекарственным препаратам». Иногда это ведет к необоснованному отказу от необходимого лечения или к позднему началу адекватной терапии, что может привести к неконтролируемому течению бронхиальной астмы и развитию жизнеугрожающих осложнений, а для их лечения потребуется применение системных гормонов, побочные эффекты которых как раз и внушают обоснованные опасения. Кроме того, исследования показали, что чем раньше начато лечение бронхиальной астмы, тем оно эффективнее, тем меньший объем терапии потребуется для достижения контроля над заболеванием.
Длительное бесконтрольное течение астмы приводит также к развитию склеротических процессов в бронхиальном дереве, что может вызвать присоединение малообратимой бронхиальной обструкции. Чтобы избежать этого, также необходима ранняя терапия ингаляционными гормонами, которые не только снижают активность воспаления в бронхиальном дереве, но и подавляют пролиферацию и активность фибробластов, препятствуя развитию склеротических процессов.
Ингаляционные глюкокортикостероиды для лечения бронхиальной астмы при длительном их применении, нормализуют функцию легких, уменьшают колебания пиковой скорости выдоха, предотвращают снижение чувствительности к бета-2-агонистам, улучшают качество жизни, снижают частоту обострений и госпитализаций, препятствуют развитию необратимой бронхиальной обструкции. Благодаря этому они рассматриваются как препараты первой линии в терапии персистирующей бронхиальной астмы любой степени тяжести начиная с легкой.
© Надежда Княжеская
Источник
Лекарственный справочник №4. Выбираем лекарства по новым правилам 24/02/2014
Основные показания:
- Бронхиальная астма
- Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ)
Особенности: Считаются наиболее эффективными препаратами для базовой поддерживающей терапии бронхиальной астмы. Принимаются ежедневно и длительно. Установлено, что пациенты, регулярно использующие ингаляционные глюкокортикоиды, практически никогда не страдают от астматического статуса, а смертность от бронхиальной астмы на фоне лечения этой группой средств снижается практически до нуля. Главное — применять их постоянно, а не от случая к случаю. При отмене возможно ухудшение течения заболевания.
Наиболее частые побочные эффекты: кандидоз полости рта и глотки, охриплость голоса.
Основные противопоказания: индивидуальная непереносимость, неастматический бронхит.
Важная информация для пациента:
- Препараты предназначены для длительного лечения, а не для снятия приступов.
- Улучшение наступает медленно, начало эффекта отмечается через 5–7 дней, а максимум – через 1–3 месяца от начала регулярного использования.
- Чтобы предупредить побочные эффекты применения препаратов, после каждой ингаляции нужно прополоскать рот и горло кипяченой водой.
Торговое название препарата | Диапазон цен (Россия, руб.) | Особенности препарата, о которых важно знать пациенту |
Действующее вещество: Беклометазон | ||
Беклазон Эко (аэрозоль) Беклазон Кленил | 189–240 299,9–485,5 331–537 | Классический ингаляционный глюкокортикоид. Противопоказан при туберкулезе и у детей до 6 лет. С осторожностью применяется при циррозе печени, эпилепсии, заболеваниях головного мозга, бактериальных, грибковых, паразитарных и вирусных инфекциях, остеопорозе, беременности и кормлении грудью. |
Действующее вещество: Мометазон | ||
Асманекс | 893–1365,15 | Мощный препарат. Может использоваться при неэффективности других ингаляционных средств. Противопоказан у детей до 12 лет. С осторожностью используется при беременности, кормлении грудью, туберкулезе легких, грибковых, бактериальных и вирусных инфекциях, при герпетическом поражении глаз. |
Действующее вещество: Будесонид | ||
Буденит Пульмикорт (суспензия Пульмикорт | 499–999 619,6–1551 360–871,5 | Часто использующийся эффективный ингаляционный препарат. По противовоспалительному действию в 2–3 раза сильнее беклометазона. Противопоказан детям до 6 месяцев. В минимальных дозах может применяться при беременности, разрешен при кормлении грудью. С осторожностью используется при туберкулезе легких, грибковых, бактериальных и вирусных инфекциях, циррозе печени. |
Действующее вещество: Флутиказон | ||
Фликсотид | 199–599 | Оказывает выраженное противовоспалительное и противоаллергическое действие. Противопоказан детям до 1 года. С осторожностью используется при циррозе печени, глаукоме, гипотиреозе, бактериальных, грибковых, паразитарных и вирусных инфекциях, остеопорозе, туберкулезе, беременности и кормлении грудью. |
Действующее вещество: Циклесонид | ||
Альвеско | 649–1066 | Глюкокортикоид нового поколения для лечения взрослых пациентов и детей старше 6 лет, страдающих бронхиальной астмой. Хорошо накапливается в ткани легких, оказывая лечебное воздействие на уровне не только крупных, но и мелких дыхательных путей. Редко вызывает побочные эффекты. Действует быстрее других ингаляционных глюкокортикоидов. С осторожностью используется при туберкулезе, бактериальных, грибковых и вирусных инфекциях, беременности и кормлении грудью. |
Помните, самолечение опасно для жизни, за консультацией по поводу применения любых лекарственных препаратов обращайтесь к врачу.
Печатную версию справочника покупайте в киосках вашего города или закажите в редакции по тел +7 (495)646-57-57 или по электронной почте ls@aif.ru с пометкой ЛС (в письме укажите ФИО, почтовый адрес и телефон).
Оставить
комментарий (0)
Самое интересное в соцсетях
Источник
Глюкокортикостероиды при бронхиальной астме. Ксантины
Противовоспалительные лекарственные средства могут снять существующее бронхиальное воспаление и/или предотвратить сопутствующее воспаление у пациентов с бронхиальной астмой. Большинство противовоспалительных лекарственных средств предотвращает сопутствующее воспаление и поэтому их рассматривают как профилактические противоастматические препараты. Поскольку противовоспалительные лекарственные средства не вызывают бронходилатацию, их не рекомендуют для лечения острых приступов астмы.
Глюкокортикостероиды — самые эффективные из известных противовоспалительных лекарственных средств, применяемые для лечения хронических воспалительных процессов, сопутствующих астме. Они препятствуют проникновению воспалительных клеток в дыхательные пути и формированию отека, воздействуя на эндотелий сосудов.
Глюкокортикостероиды назначают в качестве профилактики, в виде ингаляций, для достижения местного противовоспалительного эффекта, при этом не вызывая системных побочных эффектов. Ингалируемые глюкокортикостероиды при бронхиальной астме: беклометазона дипропионат, будесонид, флутиказона пропионат, триамцинолон, мометазон и циклезонид. Пероральные глюкокортикостероиды необходимы для лечения тяжелой бронхиальной астмы, не чувствительной к ингалируемым глюкокортикостероидам, при этом обычно назначают преднизон, метилпреднизолон или преднизолон.
Как пероральные, так и внутривенные глюкокортикостероиды эффективны при лечении острой тяжелой астмы. Так, пероральные глюкокортикостероиды имеют серьезные побочные эффекты, связанные с супрессией гипоталамо-гипофизарных взаимоотношений. Постоянное использование может привести в том числе к остановке роста у детей.
Комбинацию ингалируемых средств, содержащих глюкокортикостероиды, с агонистами b2-адренорецепторов длительного действия в настоящее время широко используют для оптимального купирования сопутствующего воспаления, а также симптомов бронхоспазма при астме. Наиболее часто назначаемыми сочетаниями являются сальметерол/флутиказона пропионат или будесонид/формотерол. Назначение комбинации этих препаратов в одном ингаляторе позволяет уменьшить дозу приема, что снижает вероятность возникновения побочных эффектов; и в том числе свести к минимуму побочные эффекты глюкокортикостероидов.
Ксантины
Ксантины не только вызывают бронходилатацию, но и препятствуют активации воспалительных клеток и проникновению их в дыхательные пути больных бронхиальной астмой. Кроме того, отмена ксантинов после длительного лечения может привести к обострению астмы даже у пациентов, принимающих глюкокортикостероиды. Противовоспалительного эффекта можно достичь меньшей концентрацией лекарственного средства в плазме, чем необходимо для бронходилатации (5-10 мг/мл). Такие выводы привели к переоценке значения ксантинов в лечении астмы, в частности потому, что:
• пероральный прием ксантинов значительно удобнее для пациента по сравнению с ингалируемыми лекарственными средствами;
• низкие концентрации теофиллина в плазме дают меньше побочных эффектов.
Противовоспалительный эффект ксантинов опосредуется через ингибирование ФДЭ-4 (изоэнзима), находящейся преимущественно в воспалительных клетках. Последние данные свидетельствуют о том, что теофиллин (средство для лечения острого бронхоспазма у больных астмой) эффективен в малых дозах на длительный период времени и в качестве противовоспалительного препарата.
— Также рекомендуем «Ингибиторы фосфодиэстеразы-4. Зафирлукаст и монтелукаст»
Оглавление темы «Лекарства для лечения астмы и ринита»:
1. Проявления легочных заболеваний. Бронхиальная астма и бронходилататоры
2. Антихолинергические средства. Ксантины — эуфиллин, теофиллин
3. Глюкокортикостероиды при бронхиальной астме. Ксантины
4. Ингибиторы фосфодиэстеразы-4. Зафирлукаст и монтелукаст
5. Аналоги циклоспорина при астме. Бронходилататоры — агонисты b2-адренорецепторов
6. Мукокинетики при бронхиальной астме. Респираторный дистресс-синдром
7. Лечение муковисцидоза. Лекарства в терапии муковисцидоза
8. Лечение кашля. Противокашлевые лекарственные средства
9. Лечение ринита и ринореи. Антагонисты Н1-рецепторов
10. Глюкокортикостероиды, кромолин натрий при рините. Противоотечные симпатомиметики
Источник
Ïðèìåíåíèå èíãàëÿöèîííûõ ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäîâ â ëå÷åíèè áðîíõèàëüíîé àñòìû ó äåòåé
È.È. Áàëàáîëêèí. Å.Ñ. Òþìåíöåâà
Íàó÷íûé Öåíòð Çäîðîâüÿ Äåòåé ÐÀÌÍ, Ìîñêâà, Ðîññèÿ
Èììóíîïàòîëîãèÿ, àëëåðãîëîãèÿ, èíôåêòîëîãèÿ N3-2001, ñ.38-47.
 íà÷àëî…
(Ïðîäîëæåíèå)
Îñîáåííîñòè ïðèìåíåíèÿ èíãàëÿöèîííûõ ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäîâ ó äåòåé ìëàäøå 5 ëåò
 íàñòîÿùåå âðåìÿ èíãàëÿöèîííûå ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäû ÿâëÿþòñÿ åäèíñòâåííûìè ïðåïàðàòàìè áàçèñíîé òåðàïèè ó äåòåé ìëàäøå 3 ëåò, ÷üÿ ýôôåêòèâíîñòü äîêàçàíà èññëåäîâàíèÿìè, ïðîâåäåííûìè â òå÷åíèå äëèòåëüíîãî ïåðèîäà âðåìåíè [64, 65, 66]. Ïðè âûáîðå èíãàëÿöèîííûõ ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäîâ â êà÷åñòâå áàçèñíîé òåðàïèè ó äåòåé ðàííåãî âîçðàñòà âðà÷ äîëæåí îöåíèâàòü ðèñê ðàçâèòèÿ ïîáî÷íûõ ýôôåêòîâ. Ðåçóëüòàòû ïðåäâàðèòåëüíûõ èññëåäîâàíèé ñâèäåòåëüñòâóþò, ÷òî íàäëåæàùèé êîíòðîëü àñòìû ïðè ïîìîùè èíãàëÿöèîííûõ ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäîâ â ðàííåì âîçðàñòå ìîæåò ïðåäîòâðàòèòü ïðîãðåññèðîâàíèå çàáîëåâàíèÿ â áóäóùåì. Ïîëó÷åíû äîêàçàòåëüñòâà òîãî, ÷òî ïðèìåíåíèå èíãàëÿöèîííûõ ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäîâ ñíèæàåò ñìåðòíîñòü îò áðîíõîîáñòðóêöèè â ðàííåì âîçðàñòå [67]. Ðåêîìåíäóåòñÿ òùàòåëüíî êîíòðîëü ïðèìåíåíèÿ èíãàëÿöèîííûõ ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäîâ. Ïðè îòñóòñòâèè ýôôåêòà ïðåïàðàò íåîáõîäèìî îòìåíèòü, ïðè íàëè÷èè ñòîéêîãî ïîëîæèòåëüíîãî ýôôåêòà ñòîèò ðàññìîòðåòü âîçìîæíîñòü ñíèæåíèÿ äîçû äî ìèíèìàëüíîé, îáåñïå÷èâàþùåé õîðîøèé êëèíè÷åñêèé ýôôåêò. Ïðè òÿæåëîì òå÷åíèè çàáîëåâàíèÿ ðåêîìåíäóåòñÿ èñïîëüçîâàíèå âûñîêèõ äîç äëÿ áûñòðîãî äîñòèæåíèÿ êîíòðîëÿ ñèìïòîìîâ, ñ ïîñëåäóþùèì ñíèæåíèåì äîçû ÷åðåç 2 — 3 ìåñÿöà ïîñëå ïîëó÷åíèÿ óñòîé÷èâîãî êëèíè÷åñêîãî ýôôåêòà.  íåêîòîðûõ èññëåäîâàíèÿõ ïðîäåìîíñòðèðîâàíî, ÷òî ýôôåêò íåäîêðîìèëà íàòðèÿ ñóììèðóåòñÿ ñ ýôôåêòîì èíãàëÿöèîííûõ ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäîâ, ÷òî ïîçâîëÿåò ñíèçèòü äîçó èíãàëÿöèîííûõ ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäîâ, îäíàêî ïîäîáíàÿ êîìáèíèðîâàííàÿ òåðàïèÿ îòëè÷àåòñÿ âûñîêîé ñòîèìîñòüþ [60]. Íåêîòîðûå âðà÷è ïðåäïî÷èòàþò òåðàïèþ ñ ïîñòåïåííûì óâåëè÷åíèåì äîçû èíãàëÿöèîííûõ ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäîâ, õîòÿ òàêîé ïîäõîä íàèìåíåå îáîñíîâàí.
Ïîáî÷íûå ýôôåêòû èíãàëÿöèîííûõ ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäîâ
 íàñòîÿùåå âðåìÿ èíãàëÿöèîííûå ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäû ÿâëÿþòñÿ ýôôåêòèâíûìè ñðåäñòâàìè áàçèñíîé òåðàïèè, ïîçâîëÿþùèìè êîíòðîëèðîâàòü òå÷åíèå áðîíõèàëüíîé àñòìû.  öåëîì îíè õîðîøî ïåðåíîñÿòñÿ è ÿâëÿþòñÿ áåçîïàñíûìè â ðåêîìåíäóåìûõ äîçàõ. Ñèñòåìíûå ýôôåêòû áûëè çàôèêñèðîâàíû ïðè ïðèìåíåíèè âûñîêèõ äîç ïðåïàðàòîâ, íî èõ êëèíè÷åñêîå çíà÷åíèå îñòàåòñÿ íå ÿñíûì. Áîëåå òîãî, èìååòñÿ èíäèâèäóàëüíàÿ âàðèàáåëüíîñòü äîçîçàâèñèìûõ ýôôåêòîâ, è ïîýòîìó íåêîòîðûå ïàöèåíòû ìîãóò èìåòü ñèñòåìíûå ïîáî÷íûå ýôôåêòû ïðè ïðèìåíåíèè íèçêèõ äîç èíãàëÿöèîííûõ ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäîâ, ÷òî, âîçìîæíî, îáóñëîâëåíî èíäèâèäóàëüíîé ÷óâñòâèòåëüíîñòüþ ïàöèåíòà ê ïðåïàðàòó. Ñîâðåìåííûå èññëåäîâàíèÿ îïðàâäûâàþò ïðèìåíåíèå èíãàëÿöèîííûõ ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäîâ, îñîáåííî â ìàëûõ è ñðåäíèõ äîçàõ.
Êàíäèäîç ïîëîñòè ðòà ÿâëÿåòñÿ íàèáîëåå ðàñïðîñòðàíåííûì ïîáî÷íûì ýôôåêòîì èíãàëÿöèîííûõ ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäîâ. Ïîçèòèâíûå ðåçóëüòàòû ïîñåâîâ íà Candida îòìå÷àþòñÿ ó 45 — 58 ïðîöåíòîâ ïàöèåíòîâ, òîãäà êàê êëèíè÷åñêè ìîëî÷íèöà äèàãíîñòèðóåòñÿ ó 0 — 34 ïðîöåíòîâ ïàöèåíòîâ, ïðèíèìàþùèõ èíãàëÿöèîííûå ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäû [68]. Ðîñò äðîææåïîäîáíûõ ãðèáîâ ðîäà Candida â ïîëîñòè ðòà è ãëîòêå ÿâëÿåòñÿ ðåçóëüòàòîì ïîäàâëÿþùåãî äåéñòâèÿ èíãàëÿöèîííûõ êîðòèêîñòåðîèäîâ íà çàùèòíûå ôóíêöèè íåéòðîôèëîâ, ìàêðîôàãîâ è Ò-ëèìôîöèòîâ íà ïîâåðõíîñòè ñëèçèñòîé îáîëî÷êè. Ïðè ïðèìåíåíèè íèçêèõ äîç êàíäèäîç íå ÿâëÿåòñÿ ðàñïðîñòðàíåííîé ïðîáëåìîé è îòìå÷àåòñÿ ïðèìåðíî ó 5% áîëüíûõ áðîíõèàëüíîé àñòìîé, ôàêòîðàìè ðèñêà ðàçâèòèÿ êàíäèäîçà ÿâëÿþòñÿ íåïðàâèëüíîå ïîëüçîâàíèå èíãàëÿòîðîì, èíãàëÿöèè áîëåå 2 ðàç â äåíü, îäíîâðåìåííîå ïðèìåíåíèå àíòèáèîòèêîâ è/ èëè ãëþêîêîðòèêîèäîâ âíóòðü [69]. Ìåðû ïðîôèëàêòèêè êàíäèäîçà: ïðèìåíåíèå ïðåïàðàòà ïåðåä åäîé, ïîëîñêàíèå ïîëîñòè ðòà è ãîðëà ïîñëå èíãàëÿöèè, èñïîëüçîâàíèå ñïåéñåðà. Àêòèâíàÿ êàíäèäîèíôåêöèÿ òðåáóåò ïðèìåíåíèÿ ìåñòíûõ èëè ñèñòåìíûõ ïðîòèâîãðèáêîâûõ ïðåïàðàòîâ.
Äèñôîíèÿ îòìå÷àåòñÿ ó 5 — 50% áîëüíûõ áðîíõèàëüíîé àñòìîé, ïðèìåíÿþùèõ èíãàëÿöèîííûõ ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäîâ, è àññîöèèðîâàíà ñ âûñîêèìè äîçàìè ïðåïàðàòîâ [68]. Äèñôîíèþ ïðè èñïîëüçîâàíèè èíãàëÿöèé êîðòèêîñòåðîèäîâ ñâÿçûâàþò ñ äèñêèíåçèåé ìóñêóëàòóðû, êîíòðîëèðóþùåé íàïðÿæåíèå ãîëîñîâûõ ñâÿçîê. Íåñïåöèôè÷åñêîå ðàçäðàæåíèå ãîëîñîâûõ ñâÿçîê ïðîïåëëåíòîì — ôðåîíîì, ñîäåðæàùèìñÿ â äîçèðîâàííîì àýðîçîëüíîì èíãàëÿòîðå â êà÷åñòâå ãàçà — âûòåñíèòåëÿ, ìîæåò òàêæå âûçûâàòü äèñôîíèþ [46]. Îíà îáðàòèìà è ïðîõîäèò ïðè îòìåíå ïðåïàðàòà. Îñíîâíûì ìåòîäîì ïðîôèëàêòèêè äàííîãî îñëîæíåíèÿ ÿâëÿåòñÿ ïðèìåíåíèå ñïåéñåðà.
Ðåôëåêòîðíûé êàøåëü è áðîíõîñïàçì ÿâëÿþòñÿ îäíèìè èç íàèáîëåå ÷àñòî âñòðå÷àþùèõñÿ ïîáî÷íûõ ýôôåêòîâ èíãàëÿöèîííûõ ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäîâ. Ðèñê èõ âîçíèêíîâåíèÿ ìîæåò áûòü óìåíüøåí ïóòåì èçìåíåíèå ìàíåâðà âäîõà, èñïîëüçîâàíèåì ñïåöèàëüíîãî ñðåäñòâà äîñòàâêè ïðåïàðàòà (ñïåéñåðà, íåáóëàéçåðà) èëè ïðåäâàðèòåëüíûì ïðèåìîì 2-àãîíèñòîâ.
Âëèÿíèå íà ðîñò. Âàæíî ó÷èòûâàòü ïîòåíöèàëüíûå ýôôåêòû èíãàëÿöèîííûõ ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäîâ íà ðîñò äåòåé, ïîñêîëüêó äàííûå ïðåïàðàòû îáû÷íî ïðèìåíÿþòñÿ íà ïðîòÿæåíèè äëèòåëüíîãî âðåìåíè [70].  òî æå âðåìÿ, îòìå÷àåòñÿ, ÷òî òÿæåëîå òå÷åíèå çàáîëåâàíèÿ ñàìî ïî ñåáå ìîæåò ïðèâîäèòü ê îòñòàâàíèþ â ôèçè÷åñêîì ðàçâèòèè äåòåé. Íà ðîñò äåòåé, áîëüíûõ áðîíõèàëüíîé àñòìîé è íå ïîëó÷àþùèõ èíãàëÿöèîííûõ ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäîâ â ëþáîé ôîðìå, ìîæåò îêàçûâàòü âëèÿíèå öåëûé ðÿä ôàêòîðîâ, êàê-òî: ñîïóòñòâóþùàÿ àòîïèÿ, òÿæåñòü àñòìû, ïîë è äðóãèå [60, 71, 72]. Äåòñêàÿ àñòìà, ïî âñåé âåðîÿòíîñòè, àññîöèèðîâàíà ñ íåêîòîðîé çàäåðæêîé ðîñòà, õîòÿ è íå ïðèâîäèò ê ñíèæåíèþ ôèíàëüíîãî âçðîñëîãî ðîñòà [71, 73].  ðÿäå èññëåäîâàíèé ïðîäåìîíñòðèðîâàíà íåêîòîðàÿ çàäåðæêà ðîñòà ó äåòåé, áîëüíûõ áðîíõèàëüíîé àñòìîé è ëå÷åííûõ èíãàëÿöèîííûìè ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäàìè [74-76]. Êîíòðîëèðóåìîå èññëåäîâàíèå â òå÷åíèå 1 ãîäà âûÿâèëî ìåíüøèå òåìïû ðîñòà ó äåòåé, ïðèíèìàþùèõ Áåêëîìåòàçîíà äèïðîïèîíàò â äîçå 400 ìêã/äåíü (áåç èñïîëüçîâàíèÿ ñïåéñåðà), ïî ñðàâíåíèþ ñ äåòüìè, ïðèíèìàþùèìè Òåîôèëëèí ïåðîðàëüíî [12]. Ñõîæèå ðåçóëüòàòû ïîëó÷åíû â ðàáîòå Doull è êîëëåã [77], îäíàêî èññëåäîâàòåëÿì íå óäàëîñü îáíàðóæèòü àêòèâàöèþ ðîñòà ïðè îòìåíå èíãàëÿöèîííûõ ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäîâ â òå÷åíèå 5 ìåñÿöåâ. Ïîëó÷åííûå ðåçóëüòàòû ýòèõ íåïðîäîëæèòåëüíûõ èññëåäîâàíèé íå ìîãóò îòðàæàòü ýôôåêòû èíãàëÿöèîííûõ ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäîâ íà ðîñò âîîáùå.  íåêîíòðîëèðóåìîì èññëåäîâàíèè ñ ïîâòîðíûìè íàáëþäåíèÿìè â òå÷åíèå 1 — 5 ëåò íå îáíàðóæåíî âëèÿíèÿ Áóäåñîíèäà (ñðåäíÿÿ äîçà — 800 ìêã/ äåíü) íà ðîñò äåòåé ïðåïóáåðòàòíîãî âîçðàñòà [78].  ïîäàâëÿþùåì áîëüøèíñòâå èññëåäîâàíèé íå ïðîäåìîíñòðèðîâàíî íåãàòèâíûõ ýôôåêòîâ èíãàëÿöèîííûõ ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäîâ â äîçàõ 400 — 800 ìêã/äåíü íà ðîñò ðåáåíêà.
Îñòåîïîðîç. Ìåõàíèçìàìè ðàçâèòèÿ ãëþêîêîðòèêîñòåðîèä-èíäóöèðîâàííîãî îñòåîïîðîçà ÿâëÿþòñÿ óìåíüøåíèå àáñîðáöèè êàëüöèÿ â êèøå÷íèêå è óñèëåíèå åãî âûâåäåíèÿ ñ ìî÷îé, ÷òî ñîïðîâîæäàåòñÿ ïîâûøåíèåì âûðàáîòêè ïàðàòãîðìîíà è, âåðîÿòíî, ïðèâîäèò ê óñèëåííîé ðåçîðáöèè êîñòè [22]. Çàìåäëåíèå äèôôåðåíöèðîâêè è óñêîðåííûé àïîïòîç îñòåîáëàñòîâ ðåàëèçóþòñÿ â çàìåäëåíèè ôîðìèðîâàíèÿ êîñòíîé òêàíè [79]. Äî íàñòîÿùåãî âðåìåíè ïðåäïîëîæåíèå î ñóùåñòâîâàíèè ïîðîãîâûõ äîç ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäîâ, ïðè ïðèìåíåíèè êîòîðûõ ñíèæåíèÿ ìèíåðàëüíîé ïëîòíîñòè êîñòè íå ïðîèñõîäèò, ÿâëÿåòñÿ ñïîðíûì [80-83]. Ñ÷èòàåòñÿ, ÷òî ïðèìåíåíèå 7,5 ìã/ñóò ïðåäíèçîëîíà, èëè ýêâèâàëåíòíûõ åìó äîç äðóãèõ ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäîâ â òå÷åíèå 6 ìåñ. è áîëåå, ìîæåò ïðèâåñòè ê ñíèæåíèþ ìèíåðàëüíîé ïëîòíîñòè êîñòè è ðàçâèòèþ îñòåîïîðîçà. [84]. Ïðè ýòîì, ïî äàííûì ðÿäà èññëåäîâàòåëåé [8, 70], íå áûëî âûÿâëåíî ïðåèìóùåñòâ â îòíîøåíèè âëèÿíèÿ íà êîñòíóþ ìàññó àëüòåðíèðóþùåé ñõåìû ëå÷åíèÿ ïåðåä åæåäíåâíûì ïðèåìîì ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäîâ [79].  íåêîòîðûõ ðàáîòàõ îòìå÷åíî âëèÿíèå èíãàëÿöèîííûõ ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäîâ íà êîñòíûé ìåòàáîëèçì [85]. Ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèÿ ìàðêåðîâ êîñòíîãî ìåòàáîëèçìà (ñûâîðîòî÷íûé îñòåîêàëüöèí, ñûâîðîòî÷íàÿ ùåëî÷íàÿ ôîñôàòàçà è îòíîøåíèå ãèäðîêñèïðîëèí/êðåàòèíèí ìî÷è) íåîäíîçíà÷íû [16, 41, 86-88]. Êëèíè÷åñêàÿ çíà÷èìîñòü ðèñêà ðàçâèòèÿ îñòåîïîðîçà ïðè äëèòåëüíîì ïðèìåíåíèè èíãàëÿöèîííûõ ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäîâ â íàñòîÿùåå âðåìÿ íåîïðåäåëåííà. Ðèñê ðàçâèòèÿ íåêîíòðîëèðóåìîé àñòìû, êîòîðàÿ ìîæåò çíà÷èòåëüíî îãðàíè÷èòü àêòèâíîñòü ïàöèåíòà, äîëæåí áûòü âçâåøåí îòíîñèòåëüíî íåçíà÷èòåëüíîãî ðèñêà ðàçâèòèÿ îñòåîïîðîçà ïðè èñïîëüçîâàíèè èíãàëÿöèîííûõ ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäîâ ñ ïðèìåíåíèåì ñïåöèàëüíûõ ñðåäñòâ äîñòàâêè ïðåïàðàòîâ. Ïðèìåíåíèå ïðåïàðàòîâ êàëüöèÿ è âèòàìèíà D ìîæåò ïðåäîòâðàòèòü ðàçâèòèå íàðóøåíèé êîñòíîãî ìåòàáîëèçìà [89].
Äèññåìèíèðîâàííàÿ ãåðïåòè÷åñêàÿ èíôåêöèÿ (varicella zoster)
Ïðè ïðèìåíåíèè èíãàëÿöèîííûõ ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäîâ èìååòñÿ òåîðåòè÷åñêèé ðèñê ðàçâèòèÿ äèññåìèíèðîâàííîé èíôåêöèè Varicella Zoster òàêæå, êàê ïðè ïðèìåíåíèè ñèñòåìíûõ ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäîâ. Îäíàêî ñîîáùåíèÿ î ïîäîáíûõ ïîáî÷íûõ ýôôåêòàõ ó ïàöèåíòîâ, ïðèìåíÿþùèõ òîëüêî èíãàëÿöèîííûå ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäû, ÿâëÿþòñÿ êðàéíå ðåäêèìè è, êðîìå òîãî, íåò äîêàçàòåëüñòâ òîãî, ÷òî ðåêîìåíäóåìûå äîçû èíãàëÿöèîííûõ ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäîâ îáëàäàþò èììóíîñóïðåññèâíûì ýôôåêòîì. Ó äåòåé ñ òÿæåëîé ïåðñèñòèðóþùåé àñòìîé ïðè ïðèìåíåíèè èììóíîñóïðåññèâíûõ äîç ñèñòåìíûõ ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäîâ îòìå÷åíû ôàòàëüíûå ñëó÷àè äèññåìèíèðîâàííîé èíôåêöèè Varicella Zoster [90, 91]. Äåòåé, òðåáóþùèõ ýïèçîäè÷åñêîãî ïðèìåíåíèÿ ñèñòåìíûõ ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäîâ è íå èìåâøèõ ðàíåå âåòðÿíîé îñïû, ñëåäóåò ïðèâèâàòü çîñòåðíîé âàêöèíîé [92]. Íåâàêöèíèðîâàííûå äåòè è âçðîñëûå, ïîëó÷àþùèå èììóíîñóïðåññèâíûå äîçû ñèñòåìíûõ ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäîâ è èìåâøèå êîíòàêò ñ èñòî÷íèêîì Varicella Zoster, ÿâëÿþòñÿ êàíäèäàòàìè äëÿ ïðèìåíåíèÿ àíòèçîñòåðíîãî èììóíîãëîáóëèíà è àöèêëîâèðà âíóòðü. Ïðè ðàçâèòèè êëèíè÷åñêèõ ïðîÿâëåíèé èíôåêöèè Varicella Zoster íåîáõîäèìî â/â ââåäåíèå àöèêëîâèðà è/èëè àíòèçîñòåðíîãî èììóíîãëîáóëèíà.
Ãèïîòàëàìî-ãèïîôèçàðíûå âçàèìîäåéñòâèÿ (ÃÃÂ).
Âëèÿíèå èíãàëÿöèîííûõ ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäîâ íà Ãàèìååò ñëîæíûé õàðàêòåð è òðåáóåò äàëüíåéøåãî èçó÷åíèÿ. Íåêîòîðûå èññëåäîâàíèÿ íå ïîêàçàëè çíà÷èòåëüíîãî âëèÿíèÿ èíãàëÿöèîííûõ ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäîâ íà Ãà[50, 77].  äðóãèõ ðàáîòàõ ïðîäåìîíñòðèðîâàíî, ÷òî Áåêëîìåòàçîí è Áóäåñîíèä ïðè ñðàâíåíèè ñ ïëàöåáî ñíèæàþò ñóòî÷íóþ ýêñêðåöèþ êîðòèçîëà ñ ìî÷îé äàæå ïðè ïðèìåíåíèè â íåâûñîêèõ äîçàõ (400 — 500 ìêã/ äåíü) [59, 93-95]. Ïðè ïðèìåíåíèè âûñîêèõ äîç íàáëþäàåòñÿ äîçîçàâèñèìûé ýôôåêò íà ðàçëè÷íûå ïîêàçàòåëè ñèñòåìû ãèïîòàëàìóñ — ãèïîôèç [70]. Åäèíîãî ìíåíèÿ ïî ýòîìó âîïðîñó â íàñòîÿùåå âðåìÿ íå ñóùåñòâóåò [54, 63].
Êàòàðàêòà. Îäíèì èç èçâåñòíûõ ïîáî÷íûõ ýôôåêòîâ ïðèìåíåíèÿ ñèñòåìíûõ ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäîâ ÿâëÿåòñÿ ñóáêàïñóëÿðíàÿ êàòàðàêòà [96]. Îäíàêî íåò äîêàçàòåëüñòâ àññîöèàöèè ïðèìåíåíèÿ èíãàëÿöèîííûõ ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäîâ è ðàçâèòèÿ ñóáêàïñóëÿðíîé êàòàðàêòû ó âçðîñëûõ èëè äåòåé [26, 96, 97].
Çàêëþ÷åíèå
Ïðèîðèòåòíûì íàïðàâëåíèåì â íàñòîÿùåå âðåìÿ ÿâëÿåòñÿ èñïîëüçîâàíèå ñèñòåìíûõ ãëþêîêîðòèîêñòåðîèäîâ òîëüêî äëÿ êóïèðîâàíèÿ òÿæåëûõ îáîñòðåíèé áðîíõèàëüíîé àñòìû. Ïåðñïåêòèâíûì ÿâëÿåòñÿ ïðèìåíåíèå èíãàëÿöèîííûõ ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäîâ â öåëÿõ ïðåäóïðåæäåíèÿ âîçíèêíîâåíèÿ ñèìïòîìîâ áðîíõèàëüíîé àñòìû è ïîääåðæàíèÿ êëèíèêî-ôóíêöèîíàëüíîé ðåìèññèè äàííîãî çàáîëåâàíèÿ.
Ëèòåðàòóðà
1. Áàëàáîëêèí È.È. Áðîíõèàëüíàÿ àñòìà ó äåòåé.  êí. Àëëåðãè÷åñêèå áîëåçíè ó äåòåé. Ïîä ðåäàêöèåé Ì.ß. Ñòóäåíèêèíà, È.È. Áàëàáîëêèíà. Ì.; Ìåäèöèíà; 1998; 188-212.
2. Ãóùèí È.Ñ. Àëëåðãè÷åñêîå âîñïàëåíèå è åãî ôàðìàêîëîãè÷åñêèé êîíòðîëü. Ì. Ôàðìàðóñ. Ïðèë; 1998.
3. Djukanovic R., Roche W.R. Wilson Jwetce. Mucosal inflammation in asthma. Am. Rev. Respir. Dis. 1990; Vol. 142:434-57.
4. Áðîíõèàëüíàÿ àñòìà. Ïîä ðåä. Ã.Á. Ôåäîñååâà. Ñ-Ïåòåðáóðã; 1996.
5. Ôåäîðîâ È.À. Õàðàêòåðèñòèêà âîñïàëèòåëüíîãî ïðîöåññà â áðîíõèàëüíîì äåðåâå ó äåòåé ïðè òÿæåëûõ ôîðìàõ áðîíõèàëüíîé àñòìû â ôàçó ðåìèññèè. Ïóëüìîíîëîãèÿ. 1999; 1:63-7.
6. Òþðèí Í.À. Áðîíõèàëüíàÿ àñòìà ó äåòåé. Ì.; Ìåäèöèíà; 1997.
7. Áðîíõèàëüíàÿ àñòìà. Ãëîáàëüíàÿ ñòðàòåãèÿ. Ñîâìåñòíûé äîêëàä Íàöèîíàëüíîãî èíñòèòóòà Ñåðäöà, Ëåãêèå, Êðîâü (ÑØÀ) è ÂÎÇ. Èçäàíèå N 95-3659. ßíâàðü, 1995. Ðóññêàÿ âåðñèÿ ïîä ðåäàêöèåé À.Ã. ×ó÷àëèíà. Ïóëüìîíîëîãèÿ, 1996, N3.
8. È.Â. Ñìîëåíîâ. Ëåêàðñòâåííûå ñðåäñòâà, ïîäàâëÿþùèå àëëåðãè÷åñêîå âîñïàëåíèå ó äåòåé (ôàðìàêîäèíàìèêà, âëèÿíèå íà êà÷åñòâî æèçíè, ïðîãíîçèðîâàíèå ýôôåêòèâíîñòè ëå÷åíèÿ). Àâòîðåôåðàò äèññ. äîê. ìåä. íàóê. Âîëãîãðàä; 1998.
9. Robinson DS. Geddes DM. Inhaled corticosteroids: benefits and risks. Journal of Asthma. 1996; 33:5-16.
10. Jeffery PK, Godfrey RW, Adelroth E, Nelson F, Rogers A, Johansson SA. Effects of treatment on airway inflammation and thickening of basement membrane reticular collagen in asthma. Am Rev Respir Dis 1992; 145:890-9.
11 . Global Initiative for Asthma. NHLB/WHO Worshop Report. National Heals Lung Blood Institute, Publication number 95-3659; 1995.
12. Tinkelman DG, Reed CE, Nelson HS, Offord KP. Aerosol beclomethasone dipropionate compared with theophylline as primary treatment of chronic, mild to moderately severe asthma in children. Pediatrics 1993; 92:64-77.
13. Â.Â. Êîñàðåâ, Â.Ñ. Ëîòêîâ, À.Ñ. Êóêëèí. Èíãàëÿöèîííûå êîðòèêîñòåðîèäû â òåðàïèè áðîíõèàëüíîé àñòìû. Òåðàïåâòè÷åñêèé àðõèâ; 2000; 8:59-61.
14. Barnes PJ, Pedersen S., Busse W.W. Efficacy and safety of inhaled corticosteroids. New development. Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1998; Vol. 157; Suppl:SI -53
15. Barnes PJ. Inhaled glucocorticoids for asthma. N Engl J Med 1995; 332:868-75.
16. Jennings BH, Andersson KE, Johansson SA. The assessment of the systemic effects of inhaled glucocorticosteroids. The effects of inhaled budesonide vs oral prednisolone on calcium metabolism. Eur J Clin Pharmacol 1991a; 41:11-6.
17. Å.Ñ. Íèøåâà, Ì.À. Êèðèëëîâ, È.Â. Àðóòþíÿí. Ñòåðîèä-ðåçèñòåíòíàÿ áðîíõèàëüíàÿ àñòìà. 1999.
18. Didonato A.J., Saatchogly F., Karin M. Molecular mechanisms of immunosuppression and antiinflammatory activities by glucocorticoids. Am.J.Respir. Crit. Care med. 1997; Vol. 113:193-5.
19. Baraniuk J.N. Molecular actions of glucocorticoids J Allerg. Clin. Immunol. 1996; Vol. 97; 141-2.
Äàëåå…
Íàïèñàòü êîììåíòàðèé
Источник
