План лекарственной терапии больного в аст­матическом статусе должен быть четко про­думан и включать только совершенно не­обходимые больному медикаменты и меро­приятия.

1. Препарат из группы глюкокортикоидов. Он уменьшит воспалительно-аллергическое набухание слизистой оболочки бронхиального дерева, восстановит чувствительность адренорецепторов к действию эндогенных и экзо­генных адреностимулирующих (а следова­тельно, и бронхорасширяющих) воздействий. Глюкокортикоиды уменьшают вероятность аллергических реакций при проведении ле­карственной терапии. Глюкокортикоиды вво­дят и больным, ранее лечившимся этими препаратами, и лицам, не получавшим их. Первая доза преднизолона в/в составляет 60—120 мг. При отсутствии эффекта через 15 — 20 мин инъекцию повторяют. Методи­ческие рекомендации допускают введение больших доз глюкокор­тикоидов при интенсивной терапии больного в астматическом статусе, достигающих 1000 мг преднизолона в первые 12 ч лечения. Мож­но вводить большие дозы преднизолона (более 1000 мг/сут) в тех случаях, когда препарат вызывает клинически заметное улуч­шение состояния больного и уменьшение симптомов астматического статуса хотя бы на короткий период. При отсутствии эф­фекта кортикостероиды следует вводить каж­дые 3—4 ч по 30—60 мг до выхода боль­ного из астматического статуса. Полезно помнить эквивалентность препаратов (по Харрису): 5 мг преднизолона эквивалентны 25 мг кортизона, 4 мг триамсинолона, 4 мг урбазона, 2 мг параметазона, 0,6 мг бефаметазона, 0,75 мг дексаметазона. Боль­шие и гигантские дозы кортикостероидов вынужденно назначают больному только для выведения его из критического, опасного для жизни состояния. После выведения боль­ного из астматического статуса дозу по­степенно уменьшают до обычной; лечение кортикостероидами по возможности прекращают через несколько дней.

2.   Противоспазматические препараты из группы теофиллинов и группы хромогликата натрия (интал, ломудал и др.). Эти медикаменты допустимо включать в схему медикаментозного лечения в стадии астматического статуса при внимательном контроле за показаниями гемодинамики.

3.  Отхаркивающие и муколитические фер­менты более или менее эффективны лишь в I стадии астматического статуса. Наз­начают в виде аэрозоля трипсин, химотрипсин, гигролитин или другой препарат. Те­рапевты из отхаркивающих препаратов пред­почитают назначать йодид калия. В послед­ние годы получил распространение препарат месна.

4.  Седативные и нейролептические препа­раты назначают в I и II стадиях для устранения психоэмоционального возбуждения при проведении интенсивной терапии. На фоне тяжелых дыхательных нарушений при введении этих препаратов могут усили­ваться артериальная гшютензия и тахикар­дия, ухудшаться и без того резко нарушен­ная альвеолярная вентиляция. При назначе­нии седативных и нейролептических препа­ратов обязательно беспрерывное тщательное и объективное наблюдение за состоянием больного.

5.  Медикаментозное лечение сочетают с инфузионной терапией. Введение жидкостей необходимо больному начиная с I стадии астматического статуса, так как происходят значительные потери воды в результате дли­тельной одышки при явном ограничении способности пить и есть. Устранение де­гидратации весьма важно и для откашли­вания мокроты, благоприятно сказывается на общем состоянии больного и эффектив­ности интенсивной терапии.

Методические рекомендации предусматривают введение жидкости 3000—3500 мл/сут (при периодическом конт­роле ЦВД). Желательно достичь состояния умеренной гемодилюции (гематокрит 30— 35 %). В составе переливаемых жидкостей 5 % раствор глюкозы, изотонический раствор натрия хлорида или какой-либо изоионный раствор в сочетании с реологически актив­ными препаратами (реополиглюкин, гемодез и др.). Последние должны составлять около 30 % вводимых растворов. В инфузируемые растворы добавляют 4—6 г гидрокарбоната натрия в II стадии астматического статуса. При некомпенсированном метаболическом ацидозе, нередко развивающемся во II стадии статуса, целесообразно вводить 20—30% раствор трисамина (ТНАМ). Общая доза пре­парата   определяется   показателями   КЩС.

6. Сочетание инфузионной и антикоагулянтной терапии. Если нет противопоказаний, то   вводят  гепарин — 20 000 — 40 000   ЕД/сут.

7.   Длительная (1 —Зсут) эпидуральная анестезия с периодическим (каждые 1/2 — З ч) введением анестетика (10— 15 мл 2% раствора тримекаина) в эпиду-ральное пространство по катетеру иногда значительно улучшает состояние больных, находящихся в I (редко II) стадии астма­тического статуса.

8. Фторотановый наркоз как самостоятельный метод лечения больного в астматическом статусе представляется спорным. Его применение сопряжено с весьма высоким риском для больного с резким психоэмоциональным возбуждением, нарушениями газообмена, ацидозом на фоне предшествующего, введения адреностимулирующих препаратов, и множества других медикаментов. Вероятность развития аритмий и других осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы весьма высока при ингаляции фторотана. Кроме того, нарушения альвеолярной вентиляции делают затруднительным насыщение организма анестетиком, введение в наркоз нередко бывает необычно длительным, может сопровождаться усилением возбуждения. Показания к общей анестезии у больного в астматическом статусе (II—III стадии) возникают в связи с необходимостью осуществить специальные методы интенсивной терапии или реанимации — промывание иди очищение дыхательных путей.

9. Кислородотерапия должна осуществлять­ся в течение всего лечения больного во всех стадиях статуса. Кислород подают через катетер или маску. Следует помнить, что ингаляция кислорода у больного с резким нарушением газообмена может повлечь за собой ухудшение вентиляции легких и даже апноэ. Это явление — сигнал к началу ИВЛ.

10. Промывание (лаваж) бронхиального дерева показано при невозможности улуч­шить состояние больного в астматическом статусе с помощью перечисленных выше мероприятий. Обычно это необходимо во II и III стадиях астматического статуса, когда ярко выражены симптомы обструкции дыха­тельных путей: уменьшается количество сухих хрипов при аускультации, возникают участки притупления перкуторного звука, усиливают­ся, нарушения газообмена. Бронхи целесо­образно промывать под наркозом предионом (виадрилом) или оксибутиратом натрия в со­четании с седуксеном или дроперидолом. Фторотановый наркоз более опасен. Жела­тельно проводить процедуру под контролем зрения с помощью инжекционного фибробронхоскопа, вводимого поочередно в доле­вые и сегментарные бронхи. Вентиляция легких во время бронхоскопии и промывания поддерживается инжекционным методом. Это пока единственный метод, позволяющий осуществлять вентиляцию легких в условиях негерметичных дыхательных путей. Специальный инжекционный бронхоскоп, по­мимо оптической системы, имеет каналы для инжекции кислорода, введения промывной жидкости и ее отсасывания. Промывание ведется под визуальным контролем подве­дением тубуса к обтурированным участкам бронхиального дерева. Промывающий ра­створ отсасывают вместе с отмываемыми закупоривавшими бронхи «пробками», мокро­той. Если специального инжекционного бронхоскопа нет, то не следует прибегать к бронхоскопии для промывания бронхов. Как обычный, так и дыхательный бронхоскоп типа Фриделя не позволяют промывать бронхи под контролем зрения без нарушения вентиляции легких, поэтому при невозможности использовать инжекционный бронхо­скоп лучше промывать трахеобронхиальное дерево через интубационную трубку. При этом 10—30 мл промывающей жидкости заливают в дыхательные пути, после чего проводят ИВЛ в сочетании с активным ударным массажем («отколачиванием») грудной клет­ки, затем содержимое бронхов отсасывают. Процедуру повторяют многократно. Промы­вающий раствор должен быть подогрет до 38 — 40 °С. На каждый сеанс промывания при инжекционной бронхоскопии расходует­ся 700—1000 мл раствора, при промывании через интубационную трубку — 300— 500 мл. В качестве промывающего раствора исполь­зуют изотонический раствор натрия хлорида с добавлением фурацилина(1:5000), фурагина калия (0,1 %). Не весь вводимый в бронхиаль­ное дерево промывающий раствор удается аспирировать, и 50 — 60 % его остается в дыхательных путях, в последующем частично откашливается, частично всасывается.

ИВЛ показана всем больным в III стадии астматического статуса и некоторым больным во II стадии (при резкой одышке, непосильной для больного работе по обеспечению газообмена), при неэффективности перечисленных выше мероприятий. При проведении ИВЛ у больных в астматическом статусе учитывают следующие особенности: допустимость создания в дыхательной системе высокого давления (до 80—100 см вод.ст.); использование больших (0,8 — 1,2 л) дыхательных объемов; использование, особенно в начальный период, резко увеличенных минутных объемов вентиляции (30 — 35 л, т.е. 400 — 450% должного и более).

Активный выдох применять не следует. Лучшие условия газообмена создаются при режиме дыхания с постоянно повышенным давлением.

На фоне ИВЛ следует проводить промы­вание и очищение бронхиального дерева. После устранения обтурации бронхиального дерева удается постепенно уменьшить объемы вентиляции, снизить давление в дыхательных путях и постепенно прекратить ИВЛ.

Адреностимулирующие препараты (адрена­лин, изадрин, алупент и др.) при интенсив­ной терапии больного в астматическом ста­тусе играют весьма ограниченную роль. Во-первых, при развитии статуса, как пра­вило, эти препараты неэффективны. Во-вто­рых, применение адреностимуляторов опасно изменениями сердечной деятельности. Не вызывает сомнения, что повышение летальности при бронхиальной астме связано с приме­нением адреностимулирующих препаратов. Адреностимулирующие воздействия особенно опасны на фоне стресса, гипоксии и ацидоза, неизбежных при астматическом статусе. Препараты этой группы не рекомендуют вклю­чать в схему медикаментозной терапии аст­матического статуса. Лишь у отдельных больных, находящихся в I стадии астмати­ческого статуса, допустимо продолжать на­чатое в терапевтическом отделении введение адреностимуляторов в тех случаях, когда пре­параты дают хотя бы кратковременное улуч­шение.

В остальных случаях осторожно начи­нают применять адреностимуляторы после выведения больного из астматического ста­туса и выполнения всего комплекса меро­приятий интенсивной терапии.