Интенсивная терапия острой сердечной недостаточности сердечная астма

— патологическое состояние, характеризующееся нарушением сократительной способности сердечной мышцы, уменьшением систолического и минутного объемов сердца. Различают острую правожелудочковую (ОПЖН) и острую левожелудочковую (ОЛЖН) сердечную недостаточность.

Этиология.

Острая левожелудочковая недостаточность возникает при заболеваниях, ведущих к гемодинамической перегрузке левого отдела сердца: пороках сердца, легочной гипертензии, миокардитах, инфаркте миокарда, кардиомиопатиях, гипертоническом кризе, перикардиальном выпоте или гемоперикарде (тампонаде сердца), тяжелых расстройствах сердечного ритма: пароксизмальной тахикардии, фибрилляции желудочков, чрезмерной интенсивной физической нагрузке с внезапной остановкой мышечной деятельности.

Резкое снижение сократительной функции левого желудочка приводит к застою и скоплению крови в сосудах малого круга кровообращения, резко повышается возбудимость дыхательного центра, развивается инспираторная одышка, достигающая степени удушья (сердечная астма).

Дальнейшее ухудшение состояния связано с выходом в просвет альвеол серозной жидкости, что приводит к альвеолярному отеку легких.

Острая правожелудочковая недостаточность чаще всего развивается при эмболии ствола легочной артерии или ее ветвей вследствие заноса тромба из вен большого круга кровообращения или правых отделов сердца, а также может развиваться при инфаркте миокарда правого желудочка, спонтанном пневмотораксе.

Клиническая картина.

Типичным проявлением острой левожелудочковой недостаточности является приступ сердечной астмы (интерстициальный отек легких). Возникает приступ чаще в ночное время. Появляется чувство страха, сердцебиение, беспокойство, возникает ощущение удушья, появляются кашель со слизистой трудно отделяемой мокротой, резкая слабость, холодный пот. Человек принимает вынужденное положение, садится с опущенными вниз ногами или встает. Кожные покровы становятся бледными и синюшными.

ЧДД 30-40 и более в 1 мин. В легких дыхание ослабленное, рассеянные сухие и влажные хрипы. Тоны сердца глухие. Отмечается тахикардия, пульс частый, малый. Может отмечаться снижение АД. При ухудшении состояния развивается отек легких.

Отек легких (альвеолярный отек легких) характеризуется присоединением к описанным признакам интерстициального отека большого количества влажных хрипов в легких. Дыхание становится клокочущим. С кашлем выделяется пенистая беловато-розовая мокрота. При аускультации сердца — тахикардия, ритм галопа. Пульс резко учащен, нитевидный. Отек легких может закончиться смертью больного.

При острой правожелудочковой недостаточности у больных внезапно учащается дыхание, появляются цианоз, холодный пот, чувство давления или боли в области сердца. Пульс становится малым и частым, артериальное давление падает. Развивается выраженный венозный застой в большом круге кровообращения. Набухают шейные вены, увеличивается печень, позднее присоединяются отеки.

Сердечная астма (“пароксизмальная ночная одышка”) — это приступ интенсивной одышки, быстро переходящей в удушье. Приступ чаще всего развивается ночью, когда больной находится в постели. Больной садится, но это часто не приносит заметного облегчения: удушье постепенно нарастает, сопровождаясь сухим кашлем, возбуждением, страхом больного за свою жизнь.

Быстрое ухудшение состояния больного заставляет его обратиться за медицинской помощью. После проведения неотложной терапии приступ обычно купируется, хотя в тяжелых случаях удушье продолжает прогрессировать и развивается отек легких.

Сердечная астма и отек легких относятся к проявлениям острой СН и вызываются быстрым и значительным уменьшением сократимости ЛЖ, увеличением венозного притока крови к сердцу и застоя в малом круге кровообращения.

Диагностика

· Анализ анамнеза заболевания и жалоб – когда (как давно) и какие именно жалобы появились у пациента, как они менялись со временем, какие меры он принимал и с какими результатами, с чем пациент связывает возникновение этих симптомов, обращался ли он к врачу и так далее.

· Анализ анамнеза жизни — направлен на выявление возможных причин острой сердечной недостаточности, имеющихся заболеваний сердечно-сосудистой системы.

· Анализ семейного анамнеза — выясняется, есть ли у кого-то из близких родственников заболевания сердца, какие именно, были ли в семье случаи внезапной смерти.

· Врачебный осмотр — определяются хрипы в легких, шумы в сердце, измеряется уровень артериального давления, определяется стабильность гемодинамики (движение крови по сосудам) – поддержание адекватных уровней артериального давления, пульса и некоторых специфических параметров.

· Электрокардиография (ЭКГ) — выявление гипертрофии (увеличение размеров) левого желудочка сердца, признаков его « перегрузки» и ряда специфических признаков нарушения кровоснабжения сердечной мышцы.

· Общий анализ крови — позволяет обнаружить лейкоцитоз (повышение уровня лейкоцитов (белые кровяные клетки), повышение уровня СОЭ (скорость оседания эритроцитов (красные кровяные клетки), неспецифический признак воспаления)), которые появляются при разрушении клеток сердечной мышцы.

· Общий анализ мочи — позволяет обнаружить повышенный уровень белка, лейкоцитов, эритроцитов и выявить заболевания, которые могут явиться осложнением острой сердечной недостаточности.

o общего холестерина (жироподобное вещество, являющееся « строительным материалом» для клеток организма);

o сахара крови для оценки риска, связанного с атеросклерозом сосудов.

· Эхокардиография (ЭхоЭКГ) – метод ультразвукового исследования сердца, который используется для оценки и мониторирования локальной и общей функции желудочков сердца, структуры и функции клапанов, патологии перикарда, механических осложнений инфаркта миокарда (гибель клеток сердечной мышцы вследствие нарушения кровоснабжения на этом участке), объемных образований сердца, состояния клапанов и позволяет выявить возможные нарушения сократимости сердечной мышцы.

· Рентгенография органов грудной клетки — для оценки размеров и четкости тени сердца, а также выраженности застоя крови в легких. Это диагностическое исследование используется как для подтверждения диагноза, так и для оценки эффективности лечения.

· Коронароангиография — рентгеноконтрастный метод исследования сосудов, питающих сердце, который позволяет точно определить характер, место и степень сужения коронарной (питающей сердечную мышцу) артерии.

Неотложная помощь

1) Вызвать врача.

2) Успокоить, усадить удобно (без напряжения) с опущенными с кровати ногами.

3) Измерить АД, подсчитать пульс, ЧДД.

4) Освободить полость рта, глотки от пены, мокроты путем отсасывания грушей с резиновым катетером или электроотсосом.

5) Дать увлажненный кислород через носовой катетер (маска менее приемлема, так как в состоянии удушья наложение ее плохо переносится больным), пропуская кислород через этиловый спирт или пеногаситель антифомсилан.

6) Дать 1 табл. нитроглицерина под язык, повторить через 5 мин при АД выше 90 мм рт. ст.

7) Наложить венозные жгуты на 3 конечности с последующей сменой через 15—20 мин по часовой стрелке (записать время наложения) или сделать горячие ножные ванны.

8) По назначению врача вводится раствор нитроглицерина в/в капельно 1% — 2-3 мл на физрастворе или изокет 1% — 10 мл; в целях уменьшения венозного притока к сердцу в/в струйно фуросемид 2-4 мл. В комплексной терапии отека легких обязательно принимаются наркотические аналгетики для уменьшения частоты дыхания и средства нейролептаналгезии.

Если отек легкого возник на фоне гипотензии, вводится 5 мл 4% раствора допамина + 200,0 мл реополиглюкина или физ. р-ра, 30-60 мг преднизолона.

Ели на фоне гипертензии, то после нейролептаналгезии вводится фуросемид 4-6 мл в/в струйно или 1 мл 0,01% раствора клофелина в/в.

Источник

острая сердечная недостаточность

При внезапной неспособности сердца к сокращению желудочков поток крови в легкие и аорту уменьшается. Возникшая острая недостаточность (ОСН) проявляется кардиогенным шоком, отеком легочной ткани или сердечной астмой. Чаще всего бывает на фоне инфаркта, острого воспаления миокарда, критического нарушения ритма. При отсутствии интенсивной терапии или при тяжелом поражении сердца исходом является смерть больного.

Причины острой сердечной недостаточности

Прекращение сердечной деятельности в острой форме возникает при таких состояниях:

хроническая сердечная недостаточность в декомпенсированной форме;
тяжелое течение инфаркта – обширный, осложненный, при выраженной кардиологической патологии, сопутствующих болезней;
стенокардия с нестабильным течением, распространенной ишемией сердечной мышцы;
гипертонический криз при одновременном поражении миокарда;
остро появившееся нарушение ритма;
резкая декомпенсация порока сердца;
стеноз клапана аорты с существенным препятствием для прохождения крови;
острый миокардит с тяжелым течением;
тампонада сердца;
разрыв стенок, частей клапанного аппарата;
аневризма аорты с расслоением стенок;
прогрессирующая кардиомиопатия.

Существуют и внесердечные причины ОСН – тяжелые инфекции, сепсис, острая пневмония, тяжелый инсульт или обширное оперативное вмешательство. Невозможность сердца к сокращениям желудочков возникает также и при:

почечной недостаточности;
обострении бронхиальной астмы с эмфизематозом легких;
закупорке легочной артерии тромбом или эмболом;
тяжелой интоксикации, включая лекарственную и алкогольную;
феохромоцитоме и тиреотоксикозе.

Непосредственными механизмами, которые приводят к ОСН, является снижение сократительной способности камер сердца из-за падения числа функционирующих клеток (инфаркт, миокардит, дистрофия миокарда, кардиомиопатия, аритмия), возникновения препятствия для выброса (гипертензия в аорте или легочной артерии, порок) или перегрузке при повышенном объеме циркулирующей крови (массивное вливание растворов).

Механическое повреждение сердца при инфаркте или пороке, травме или эндокардите также может вызывать декомпенсацию кровообращения в случаях:

дефекта перегородки;
развития клапанной недостаточности;
отрыва частей клапана;
разрыва хорд, сосочковых мышц.

Рекомендуем прочитать о хронической сердечной недостаточности. Вы узнаете о симптомах и диагностике патологии, а также о хирургических и электрофизиологических методах лечения.

А здесь подробнее о правожелудочковой сердечной недостаточности.

Почему развивается сердечно-легочная недостаточность

При слабости сердечной мышцы левого желудочка он не может полноценно опустошаться в период сокращения. Остаточный объем крови ведет к переполнению и нарушению поступления крови в него из предсердия и легочных сосудов. Застой, повышенное давление в малом круге кровообращения стимулируют выход жидкой части в пульмональную ткань. Когда такое пропотевание существенно превышает способность обратного всасывания в сосуды, формируется отек легких.

Клиническими проявлениями этого состояния является тяжелая одышка, приступы удушья, цианотичный оттенок кожи. Острое возникновение сердечной и легочной недостаточности обычно связано с инфарктом сердечной мышцы, эмболией легочного ствола, декомпенсацией порока сердца или тяжелым течением миокардита.

Формы патологии

Острая недостаточность работы сердца возникает в виде таких клинических форм:

застойная – правого желудочка (увеличенная печень, отеки, асцит) и левожелудочковая (отек легких, сердечная астма), левопредсердная (митральная);
с низким выбросом крови – аритмическая, рефлекторная или истинная форма кардиогенного шока.

Симптомы и признаки у больного

В зависимости от преобладающего снижения функции какого-либо из отделов сердца острая декомпенсация кровообращения может протекать с различными клиническими проявлениями.

Правого желудочка

Недостаточное опорожнение правых сердечных камер приводит к застою по большому кругу кровообращения с такими симптомами:

набухшие шейные вены;
увеличенный размер печени с сильными болями в подреберье справа;
учащение пульса;
боль или ощущение давления в груди;
появление отеков на ногах, на спине у лежачих больных.

Так как снижается поступление крови в левые отделы сердца, то возникает падение давления в артериальной сети, вплоть до кардиогенного шока.

Левого желудочка

Этот вид недостаточности диагностируется чаще всего при критических состояниях, существуют также варианты поражения обоих желудочков, левого предсердия, но все они имеют похожие признаки. Симптомы сердечной декомпенсации по левожелудочковому типу:

приступы удушья, которые сильнее в положении лежа, что вынуждает пациентов находиться в сидячем положении;
кашель сухой, затем с пенистой, розоватой мокротой;
бледность, синюшность кожи;
возбуждение, страх смерти.

Клиническими эквивалентами этой формы патологии являются отек легких и сердечная астма.

Кардиогенный шок

Развивается при обширном повреждении мышцы сердца, повторных острых нарушениях коронарного кровотока, у пожилых людей, на фоне тяжелой формы артериальной гипертензии или сахарного диабета. Выраженное снижение давления сочетается с нарушением выведения мочи, недостаточностью питания головного мозга. Его проявлениями бывают:

заторможенность;
холодная, бледная кожа;
липкий пот;
кожные покровы с мраморным рисунком;
слабый, нитевидный и учащенный пульс.

При аритмии шок возникает из-за несинхронной деятельности камер сердца или резкого учащения (замедления) частоты сокращений. После восстановления ритма кровообращение нормализуется достаточно быстро. При болевой форме шока (рефлекторной) возрастает влияние на сердце блуждающего нерва. Артериальная гипотензия и брадикардия обычно хорошо поддаются терапии с использованием обезболивающих средств.

Симптомы острой сердечной недостаточности перед смертью

У части пациентов смертельный исход возникает настолько остро, что не успевают появиться симптомы-предвестники. В некоторых случаях возможно выявить признаки ухудшения состояния:

учащение, усиление сердечной боли;
резкая слабость;
прогрессирующая одышка в покое;
сильное сердцебиение;
головокружение.

При развитии фибрилляции желудочков из-за неэффективного сердечного выброса прекращается питание тканей головного мозга. Вначале возникает предобморочное состояние, утрачивается ясность сознания, появляется шумное и аритмичное дыхание, непроизвольные сокращения скелетных мышц. Кожные покровы становятся бледными, холодными, с землистым оттенком.

При остановке сокращений отсутствует пульс на крупных артериях, нет реакции зрачка на свет, прекращается дыхание. По истечению 3 минут после остановки поступления крови в головной мозг изменения в нем становятся необратимыми, наступает смерть.

Смотрите на видео о симптомах острой сердечной недостаточности:

Диагностика состояния

При осмотре пациента обращают внимание на наличие отеков, увеличение печени, прослушивание хрипов в легких, глухость сердечных тонов, ослабление первого тона и акцент второго над аортой или легочной артерией, появление 3 тона над верхушкой, тахикардию и аритмию. Артериальное давление резко снижено при развитии шока.

Дополнительное исследование проводится обычно для установления причины ОСН и проведения дифференциальной диагностики:

ЭКГ – признаки перегрузки отделов сердца, инфаркта, аритмии;
рентгенография легких нужна для определения симптомов гипертензии, застоя крови, отека;
УЗИ сердца с допплерографией позволяет обнаружить снижение функции, пороки строения, ослабление сократимости миокарда, его гипертрофию, аневризму, травматические повреждения;
МРТ – можно определить объем сердца, состояние стенок, околосердечной сумки, протяженность инфаркта;
анализ крови, биохимические пробы, содержание кислорода, липидов, глюкозы, BNP протеина, электролитов, кардиоспецифических ферментов;
анализ мочи требуется для исследования работы почек.

Интенсивная терапия

При наличии аритмии нужно вначале восстановить нормальный ритм сердца, при инфаркте требуется специфическая терапия для возобновления коронарного кровообращения. При острой левожелудочковой недостаточности назначают:

Лазикс внутривенно без разведения от 20 до 200 мг;
Морфин при выраженной боли, возбуждении, частом дыхании – 1 мл в 20 мл физраствора в вену;
нитраты (при отсутствии гипотензии и выраженной легочной гипертензии), необходимы при любой ОСН на фоне инфаркта – внутривенно капельно Кардикет или Нитроглицерин.

Нарастающий отек легких может потребовать достаточно известных немедикаментозных методов – наложение жгутов на конечности, кровопускание и ингаляции кислорода с пеногасителем. При низкой эффективности проведенных мероприятий к терапии подключают гормоны (8 — 10 мг Дексаметазона) и Гепарин внутривенно.

Кардиогенный шок или застой крови с выраженной гипотонией считаются показанием к назначению препаратов, увеличивающих сократительную способность сердца: Норадреналин, Добутамин, Дофамин.

Если шок не сопровождается легочным застоем или увеличением печени, то перед использованием сосудосуживающих средств пациентам вводят заменители плазмы крови (Реополиглюкин, Стабизол, Рефортан) в объеме 400 мл под контролем частоты пульса и давления. При обезвоживании их заменяют на изотонический раствор хлорида натрия.

Если медикаменты оказались неэффективными, то проводится баллонная контрпульсация для временного поддержания кровообращения в организме. Она обычно предшествует оперативному вмешательству.

Лечение после

Устойчивое восстановление основных показателей гемодинамики служит поводом для перевода пациента из реанимационного в кардиологическое отделение. Для поддержания работы сердца используют:

сердечные гликозиды, они увеличивают силу сокращений сердца, повышают мочевыделение, улучшают переносимость физической активности (Строфантин, Целанид, Дигоксин);
ингибиторы АПФ расширяют сосуды, уменьшают нагрузку на сердце (Лизиноприл, Рами Сандоз);
нитраты с пролонгированным действием улучшают коронарное кровообращение, заполнение желудочков, повышают сердечный выброс (Моночинкве, Изокет);
мочегонные выводят избыточную жидкость, предотвращают отеки (Гипотиазид, Лазикс);
бета-блокаторы – понижают число сердечных сокращений, что улучшает заполнение желудочков в период диастолического расслабления (Корвитол, Беталок);
антиагреганты и антикоагулянты облегчают движение крови, тормозят процесс образования кровяных сгустков (Тромбо Асс, Варфарин);
средства, улучшающие обмен веществ и электролитов (Мексикор, Цитохром, Неотон, Рибоксин, Предуктал, Панангин).

Рекомендуем прочитать о сердечной недостаточности. Вы узнаете о том, что понимают под сердечной недостаточностью, основных симптомах хронической слабости сердечной мышцы, а также о лечении ягодами и травами.

А здесь подробнее о скрытой сердечной недостаточности.

Острая сердечная недостаточность появляется при резкой неспособности желудочков к сокращениям. Это вызывает жизнеугрожающие состояния – легочное сердце, отек легких, шок. В зависимости от преобладания дисфункции правой или левой части сердца возникает застой по легочному или большому кругу кровообращения.

Для постановки диагноза чаще всего достаточно типичной клинической картины и данных основных методов обследования. Пациентам требуется срочная госпитализация и неотложное возобновление кровотока, так как при прекращении питания головного мозга и сердца быстро наступает смерть.

Источник