Интубационный наркоз при бронхиальной астме

Бронхиальная астма – это одно из хронических заболеваний органов дыхания, также как эмфизема легких и пневмосклероз. Но в отличие от последних, заболевание бронхиальной астмой имеет ярко выраженную наследственную предрасположенность, генетически обусловленную иммунную недостаточность, сенсибилизацию организма и аллергизацию.

В России число больных астмой 5 -7 %, если болен астмой из этого числа один из родителей – могут заболеть до 30% рожденных от них детей, если оба – могут заболеть до 70 % детей.

Во всем мире наблюдается рост числа больных этим заболеванием. Этому способствует ухудшение условий жизни людей, появление ранее не существовавших химических соединений, загрязнение окружающей среды. Смертность от бронхиальной астмы, осложненной астматическим статусом, ежегодно растет.
Общий наркоз при бронхиальной астме существенно повышает риск возникновения осложнений, но в руках опытного анестезиолога всё проходит благополучно. Об особенностях наркоза и анестезии, механизме развития осложнений у таких пациентов мы решили рассказать в этой статье.

Бронхиальная астма характеризуется нарушением механизма дыхания, вследствие:

сужения дыхательных путей, развивающимся в результате утолщения стенок бронхов и бронхиол;
отека слизистой оболочки бронхов и бронхиол;
мышечного спазма и накопления густого, вязкого, плохо отделяемого слизистого секрета.

Перечисленные особенности обуславливают риск проведения общего наркоза у больных астмой.

Правильная подготовка

Перед плановой операцией необходима предоперационная подготовка, улучшающая дренажную функцию легких. Она включает в себя:

применение антигистаминных преператов (димедрол, супрастин, тавегил и др.,
гормональных (преднизолон, дексаметазон), бронхолитики, инфузионная терапия.
на этом фоне максимально возможное уменьшение дозы адреномиметиков, то есть тех аэрозольных препаратов, которые обычно используют больные бронхиальной астмой.

Выбор препаратов и вида наркоза напрямую зависит от исходного состояния пациента.

Врач обращает внимание на следующие параметры:

давно ли пациент страдает астмой,
как часто случаются приступы удушья,
продолжительность приступов,
чем снимается приступ,
частота использования адреномиметиков (аэрозольных ингаляторов),
состояние сердечно сосудистой системы,
сопутствующие хронические заболевания,
аллергия на препараты,
вид и сложность предстоящей операции, её экстренность.

Часто у пациентов с бронхиальной астмой наблюдается в разной степени выраженности, в зависимости от тяжести заболевания, дефицит ОЦК – объема циркулирующей крови. Это связано с потерей жидкости в организме из-за форсированного дыхания во время приступа и применением адреномиметиков. При этом развивается относительная гиповолемия, т.е. организм борется, чтобы обеспечить достаточное кровоснабжение сердца и головного мозга, происходит уменьшение объема сосудистого русла за счет сужения мелких периферических сосудов, этому еще способствуют адреномиметики.

Именно поэтому очень важна предварительная подготовка – инфузионная терапия, т.е. переливание жидкости (физраствора, глюкозы, гормонов — преднизолон или гидрокортизон). В противном случае на вводном наркозе, в ответ на введение препаратов для наркоза, возможно критическое падение давления вплоть до коллапса.
Общий наркоз при астме у хорошо подготовленного анестезиолога не вызывает особых затруднений, если подготовка пациента была проведена правильно и в нужном объёме.

Выбор вида наркоза и анестезии

При бронхиальной астме возможны:

перидуральная или спинальная анестезия,
внутривенный мононаркоз на 15 — 20 минут на спонтанном дыхании,
многокомпонентный интубационный наркоз с релаксантами.

При любом виде обезболивания в операционной всегда в «боевой готовности» наркозно – дыхательная аппаратура, следящие системы, контроль газового состава крови, ЭКГ, пульсоксиметр.

Препараты для наркоза и анестезии

Для ознакомления перечислим некоторые препараты, которые используются при работе с пациентам с астмой. Внутривенно чаще всего используется кетамин, реже пропофол. Кетамин имеет бронхорасширяющие свойства, расслабляет бронхи, и как следствие снижает риск возникновения бронхоспазма.

Отличный вариант: севофлюран, аналог севоран. Это средство для ингалационного наркоза, на вводный наркоз и поддержание наркоза. Пациент незаметно и быстро (примерно 2 минуты) засыпает, при этом пробуждение быстрое, без озноба и галлюцинаций. А вот, например, Гексенал и тем более тиопентал натрия противопоказаны. В химической формуле, в составе молекулы тиопентала натрия входит атом серы – Sna, который может вызвать ларинго и бронхо спазм. Можно использовать также фторотан, но «травить» пациента, себя и персонал операционной совсем не хочется, поэтому использование возможно в крайних случаях, когда нет выбора.

В норме у взрослого человека нормального телосложения, без сопутствующих заболеваний, площадь поверхности легких, альвеолярная, где собственно и происходит газообмен т.е. диффузия кислорода из вдыхаемого воздуха в кровь, достигает 100 – 120 м2 . Строение легких напоминает гроздь винограда, альвеолы –виноградины. Чтобы они не спадались в них присутствует вещество — сурфактант!

Я создал этот проект, чтобы простым языком рассказать Вам о наркозе и анестезии. Если Вы получили ответ на вопрос и сайт был полезен Вам, я буду рад поддержке, она поможет дальше развивать проект и компенсировать затраты на его обслуживание.

Источник

Бронхиальная астма встречается у 5-7% от всего населения. В большинстве случаев — это неизлечимое заболевание. С такой бронхолегочной патологией больным приходится бороться на протяжении всей жизни. Так как причиной астмы является склонность к аллергии, выбор наркоза у астматиков весьма затруднителен. Очень важно знать, какие виды анестезии можно делать при бронхиальной астме, а какие – строго противопоказаны.

Особенности подбора вида обезболивания

Нельзя всех больных на бронхиальную астму ставить под одни рамки выбора способа наркоза.

Очень важно учитывать частоту и выраженность симптоматики заболевания. Если у человека приступы встречаются редко, раз в году, и на момент проведения операции, никаких симптомов нет – такому больному можно использовать все виды обезболивающих.

Применение наркоза при бронхиальной астме

Выбор типа анестезии зависит от выраженности симптоматики заболевания

При синдроме Самтера, когда кроме астмы у больного есть полипоз носа и аллергия на ацетилсалициловую кислоту, запрещено использовать нестероидные противовоспалительные медикаменты для обезболивания в послеоперационном периоде.

Залог успешной анестезии при астме таится в правильной подготовке перед операцией, о которой будет подробно рассказано ниже. Очень важно собрать точный анамнез заболевания, и выяснить, что именно провоцирует приступы кашля при астме, и были ли раньше оперативные вмешательства, и под каким наркозом они проводились.

При возможности, предпочтение отдается спинальному, эпидуральному или общему виду анестезии. Но возможно и использование общего наркоза. Все зависит от состояния пациента, и его реакции на препараты.

Подготовка к оперативному вмешательству

В первую очередь, врачу нужна подробная информация о состоянии дыхательной системы пациента. Обследование проводится с такими целями:

Выявление возможной инфекции дыхательных путей:

Рентгенография легких – для исключения пневмонии, плеврита, туберкулеза.
Общий анализ крови – обращают внимание на лейкоцитарную формулу, эозинофилы – свидетельствуют о наличии аллергена. При этом повышается риск возникновения приступа бронхиальной астмы.

Определения аллергии на медикаменты. С этой целью можно делать аллергические пробы на предполагаемые препараты, или же можно провести тест на переносимость конкретного препарата непосредственно перед операцией.
Выявления сопутствующих патологий. Общий наркоз нельзя делать при почечной, печеночной и сердечной недостаточностях. Назначаются такие обследования:

Биохимический анализ венозной крови на креатинин, амилазу, мочевину, трансаминазы, билирубин. Повышение этих показателей говорит о проблеме в работе печени, почек и поджелудочной железы.
Ультразвуковое обследование органов брюшной полости – показывает размер и состояние почек, печени и поджелудочной железы.
Электрокардиография – исключают атриовентрикулярную блокаду, мерцательную аритмию, митральный и аортальный пороки сердца.

Список обследований может быть дополнен, в зависимости от вида самой операции, которую будут делать пациенту.

Обследование при бронхиальной астме

Во время обследования пациента врач определяет тип анестезии, разрешенной пациенту

Как правило, пациенту перед операцией назначают кортикостероиды (Преднизолон или Дексаметазон) с целью профилактики бронхиального спазма, который может развиться непосредственно во время пребывания человека в состоянии наркоза.

Проведение общей анестезии

Общее обезболивание при бронхиальной астме проводится в экстренных ситуациях, или же при плановых операциях, когда нет обострения астмы.

Допустимо применение внутривенного и эндотрахеального (масочного) наркоза. На протяжении всей операции, врач анестезиолог контролирует состояние работы дыхательной системы, артериальное давление, частоту сердечных сокращений и насыщенность крови кислородом и углекислым газом.

При бронхиальной астме разрешены такие препараты:

Для внутривенной анестезии: Кетамин, Пропофол.
Для эндотрахеального наркоза: Галотан, Севофлуран, Изофлуран.

Применение регионарной и местной анестезии

Местная, спинальная и эпидуральная анестезии – самые безопасные для пациентов, страдающих бронхиальной астмой. Они не вызывают бронхообструкцию и бронхоспазм, за исключением тех случаев, когда у больного есть аллергия на используемые местные анестетики. Именно поэтому очень важно проводить аллергопробу, перед введением большой дозы препарата таким пациентам.

Спинальная анестезия может быть использована при операциях на нижних конечностях и органах малого таза. Анестетик вводится прямо в спинномозговой канал, и блокирует чувствительные и двигательные нервные волокна ниже уровня 3 поясничного позвоночника. Действовать препарата начинает уже через 5 минут после введения.

Спинальный наркоз для астматиков

Спинальная анестезия самая безопасная для пациентов с астмой

Эпидуральная анестезия применяется при оперативных вмешательствах на органах малого таза, плевры. Анестезирующий препарат вводится в эпидуральное пространство спинного мозга, не нарушая целостности его оболочек. Он влияет на нервные корешки, которые проходят в месте ввода препарата. Действовать начинает через 20-30 минут.

Местная анестезия используется при вскрытиях абсцессов, панарициях, флегмонах, и в стоматологии.

При этих трех методах применяются такие анестетики:

Новокаин.
Лидокаин.
Ультракаин.
Дикаин.
Тримекаин.
Анестезин.

Бронхиальная астма не является противопоказанием к проведению оперативного вмешательства. Когда врач узнает, что у пациента в анамнезе имеется данная патология, он более детально изучает ее течение и при необходимости назначает дообследование, и выбирает самое оптимальное обезболивание.

Источник

На сегодняшний день нет «лучшего» метода проведения наркоза у больных аллергической бронхиальной астмой. Существует несколько различных препаратов выбора среди наркотических средств, а также методов проведения обезболивания.

Окончательный выбор конкретного лекарственного средства или метода для конкретного больного зависит от того, какого эффекта желает достигнуть врач, а также от уверенности в препарате и методе проведения наркоза.

При рассмотрении вопроса о наркозе и операции у больного бронхиальной астмой, необходимо учитывать следующие вопросы:

эмоциональный стресс при операции может спровоцировать приступ бронхиальной астмы;
лекарственные средства, принимаемые больными бронхиальной астмой, могут быть несовместимыми с наркотическим веществом;
анестетические вещества могут ухудшать течение приступа бронхиальной астмы или провоцировать его;
раздражение воздухоносных путей может привести к рефлекторному бронхоспазму;
гиперпродукция слизи и уменьшение ее элиминации может увеличить риск возникновения респираторной инфекции в послеоперационном периоде;
больной может иметь недостаточный дыхательный резерв, чтобы компенсировать действие наркоза и хирургического вмешательства на организм;
ИВЛ может быть неадекватна при сильном бронхоспазме.

«Бронхиальная астма», М.Э.Гершвин

Вещества вызывающие нервно мышечный блок

Какие вещества, вызывающие нервно мышечный блок, должны применяться? У больных бронхиальной астмой первой опасностью применения таких препаратов является то, что интубацию иногда производят перед тем, как больной был адекватно анестезирован, паралич предупреждает кашель, обусловленный сокращением скелетной мускулатуры, но не рефлекторный бронхоспазм. Многие из широко применяемых веществ, блокирующих синаптическую передачу нервного импульса, являются бронхоконстрикторами. Высвобождение гистамина…

Метод проведения интубации трахеи

Какой метод является лучшим для проведения интубации трахеи? Так как воздействие на воздухоносные пути является ведущим в патогенезе бронхоспазма при проведении анестезии, лучше избегать интубации трахеи, если существует другая возможность обеспечить адекватную вентиляцию легких. Если же интубация необходима, с помощью фторотанового или энфлуранового наркоза можно предупредить рефлекторный бронхоспазм. Применение при этом дополнительно местной анестезии оспаривается…

Бронхоспазм во время операции

За больным бронхиальной астмой во время операции и в ранний послеоперационный период необходимо тщательное наблюдение, чтобы вовремя заметить начало развивающегося бронхоспазма. Для распознавания бронхоспазма предлагаются следующие критерии. I. Дистанционные хрипы или двусторонние сухие хрипы при аускультации легких. Если доступ к грудной клетке больного затруднен стерильным бельем или оборудованием, необходимо проводить аускультацию через анестезиологические шланги. II….

Предупреждение

Регуляция секреции бронхов перед операцией является важным шагом в предупреждении бронхоспазма. Необходимо избегать анестетиков, которые могут вызвать бронхоспазм. Хотя трудно выделить препараты, которые более всего способны вызвать бронхоспазм, среди таких можно назвать тиопентал, сукцинилхолин, d-тубокурарин и циклопропан. Другие лекарственные средства, способные провоцировать бронхоспазм, должны быть исключены, если это возможно. Концентрация анестетиков должна быть достаточной для…

Оксигенация и вентиляция

Концентрация вдыхаемого кислорода должна быть увеличена с целью компенсации вентиляционно-перфузионной разницы. Применять следует ИВЛ с ограниченным объемом и раздельным контролем скорости вдыхаемого и выдыхаемого потоков. Если у больного после операции продолжается бронхоспазм, имеет смысл продолжить оксигенацию и провести ЙВЛ под большим давлением. Простой реанимационный мешок или клапан, работающий по требованию, может не подойти, если максимальное…

Лечение бронхоспазма

Первым мероприятием при возникновении бронхоспазма должно быть увеличение концентрации анестетика, если это возможно и безопасно для больного. Если проводится сбалансированная анестезия, надо добавить фторотан или энфлуран для усиления наркоза. Должны применяться бронходилататоры с преимущественной β-2-стимуляцией в виде аэрозоля, которые подают через боковой рукав Т-образного адаптера или через добавочный У-образный переходник. Больным, которые не получали аминофиллин,…

Послеоперационный период

Каков наиболее безопасный путь проведения экстубации? Лучше всего проводить экстубацию у больных бронхиальной астмой, когда еще достаточно действие наркоза, чтобы больной не ощутил механического раздражения. Это становится возможным, если спонтанная вентиляция удовлетворительна и воздухоносные пути могут обеспечить прохождение воздуха без интубационной трубки. Удовлетворительная вентиляция и безопасность воздухоносных путей требуют полного прекращения действия релаксантов. Эффект применения…

Послеоперационная анальгезия

Как должна производиться послеоперационная анальгезия? Необходимость анальгезии должна решаться индивидуально из-за значительной ее опасности у больных бронхиальной астмой. У больных, которые после операции имеют хорошие вентиляционные резервы (эффективный кашель, движения легких и газообмен) может применяться наркотическая анальгезия. Хотя в литературе и рекомендуется меперидин, точных указаний на его преимущества перед другими наркотическими средствами нет. Больного необходимо…

Срочный наркоз

Одним из наиболее трудных вопросов является анестезия больного, которому необходимо произвести срочную операцию. У этих больных присутствует масса провоцирующих и усугубляющих факторов, которые нередко невозможно проконтролировать: высокая температура тела, сепсис, пневмонит, дегидратация, расстройства вентиляции, боль и возбуждение. Вводный наркоз у этих больных представляет особую проблему. Так как у таких больных желудок часто полон, анестезиолог должен…

Препараты для вводного наркоза

Какие препараты должны применяться для вводного наркоза? Астма не является противопоказанием для внутривенного применения тиопентала, метогекситала, диазепама или кетамина. Применение барбитуратов ультракороткого действия может увеличить риск возникновения кашля и, возможно, рефлекторного бронхоспазма. Диазепам не оказывает влияния на Рдп. Кетамин уменьшает Рдп у пациентов, не страдающих бронхиальной астмой, и в большей степени — у больных, страдающих…

Источник

При астме происходит обратимая обструкция дыхательных путей вследствие констрикции их гладкой мускулатуры, Основной компонент — воспаление бронхиальной стенки, которое приводит к гиперсекреции слизи, разрушению эпителия и повышенной склонности дыхательных путей к констрикции. Бронхоспазм может быть спровоцирован множеством различных факторов.

Симптомы астмы чаще всего представляют собой комбинацию из одышки, хрипов, кашля и продукции мокроты. Наличие симптомов в детстве, кашель, заставляющий проснуться вариабельность симптомов в течение дня, специфические провоцирующие факторы (особенно аллергические), курение в анамнезе, эффективность предыдущего лечения могут помочь в дифференциальной диагностике астмы и ХОБЛ.

Предоперационное обследование

Пациенты и врачи часто недооценивают тяжесть астмы, особенно длительно существующей.
Оценивают толерантность к ФН (одышка при подъеме по ступенькам, хождении по квартире, при раздевании) и уровень общей активности.
Физикальное обследование обычно малоинформативно, но у пациентов может быть перераздутая грудная клетка, удлиненная фаза выдоха и хрипы: корреляция между хрипами, выслушиваемыми стетоскопом, и тяжестью астмы незначительна.

Показатели однократной пикфлоуметрии могут быть полезны, но лучше проводить это исследование в динамике. Следует оценить эффект бронходилататоров.
Спирометрия дает более точную оценку и проста в выполнении. Результаты пикфлоуметрии и спирометрии сравнивают с нормами, соответствующими возрасту, полу и весу. Исследование газов крови обычно необходимо только для оценки тяжелых случаев, особенно перед «большой» операцией.

Для пациентов с тяжелой астмой (плохо контролируемой, с частыми госпитализациями, особенно в реанимационное отделение) следует подумать о дополнительном лечении или стероидном прикрытии. В целом, пациенты с легкой степенью астмы (показатели пикфлоуметрии > 80% от нормы и с минимальными клиническими симптомами) нуждаются в очень небольшом дополнительном лечении перед операцией.

Перед операцией следует обратить внимание на необходимость хорошего ответа на лечение. Следует подумать об удвоении дозы ингаляционных стероидов за неделю до операции, если контроль состояния недостаточен (разница в показателях пикфлоуметрии достигает > 20%). Если контроль плохой, необходима консультация пульмонолога по поводу возможного назначения короткого курса (1 неделя) преднизолона per os (20-40 мг/сут).

Не следует назначать пациента на плановую операцию, если астма контролируется не оптимально. Вирусные инфекции являются потенциальными триггерами астмы, и плановую операцию следует отложить, вели есть симптомы инфекции верхних дыхательных путей.

Предоперационная подготовка

Заменяют ингаляционные бронходилататоры небулайзерами.
К премедикации следует добавить 2,5 мг сальбутамола в небулайзере.
Необходимо тщательно документировать все данные об аллергиях или лекарственной непереносимости, особое внимание — влиянию аспирина/НПВС на симптомы астмы.
Необходимо проконтролировать, назначены ли пациенту после операции пролонгированные бронходилататоры в небулайзере.
При «большой» абдоминальной или торакальной операции физиотерапию следует начать перед операцией.
Тревожность устраняют с помощью соответствующей премедикации.

Частота бронхоспазма и ларингоспазма во время операции у астматиков при плановых вмешательствах менее 2%, особенно если до операции они получали адекватное лечение. Частота осложнений увеличивается у пациентов старше 50 лет и у пациентов с активной стадией заболевания (недавние симптомы астмы или лечение по поводу астматического приступа).

Противоастматические средства в периоперационном периоде

У пациентов с тяжелой формой астмы, которым предстоит «большая» операция:

заменяют ингаляционные формы сальбутамола и ипратропиума на небулайзерные;
обеспечивают стероидную поддержку при приеме > 10 мг преднизолона в день или беклометазона в ингаляциях > 1,5 мг/сут;
заменяют преднизолон на внутривенный гидрокортизон (1 мг преднизолона эквивалентен 5 мг гидрокортизона);
тяжелым пациентам можно продолжать вводить аминофиллин внутривенно капельно (с контролем уровня каждые 12 ч) или давать в суппозиториях. В большинстве случаев его также можно отменить!

Препараты, применяемые при лечении астмы

Бета2-агонисты – Сальбутамол, тербуталин, сальметерол – Заменить на небулайзерные препараты – В высоких дозах снижают уровень К+
Холинолитики – Ипратропиум – Заменить на небулайзерные формы
Ингаляционные стероиды – Беклометазон, будезонид, фликсотид – Продолжать – Если пациент принимает беклометазон в дозе > 1500 мкг/сут., есть вероятность надпочечниковой недостаточности
Оральные стероиды – Преднизолон – Продолжать в виде внутривенного гидрокортизона, до возможности орального применения – Если пациент принимает >10 мг/сут есть вероятность надпочечниковой недостаточности
Ингибиторы лейкотриеновых рецепторов (противовоспалительный эффект) – Монтелукаст, зафирлукаст – Начать принимать с оральными препаратами
Стабилизаторы тучных клеток – Динатрия хромогликат – Продолжать в виде ингаляций
Ингибиторы фосфодиэстеразы – Аминофиллин – Продолжать по возможности – Эффективность при астме дискутируется. При тяжелой астме можно вводить внутривенно капельно во время операции.

Анестезия

Большинство хорошо контролируемых пациентов удовлетворительно переносят анестезию и операцию, нуждаясь в минимальных изменениях анестезиологической методики.
У плохо контролируемых астматиков есть риск развития дыхательных осложнений (бронхоспазм, застой мокроты, ателектаз, инфекция, ДН).
Следует избегать гистамин-высвобождающих препаратов (морфин, тубокурарин, атракурий, мивакурий).

Интубация может спровоцировать бронхоспазм, ее следует выполнять под адекватной анестезией или под прикрытием опиоидов. Может помочь нанесение местных анестетиков на голосовые связки.
Если астма плохо контролируется, при периферических операциях лучше применить региональную анестезию. Спинальная анестезия или блокада нерва/нервного сплетения обычно безопасны и позволяют пациенту лежать удобно.
Пациента с тяжелой астмой (предыдущие госпитализации в реанимационное отделение, нестабильное состояние) после операции для наблюдения следует перевести в ОРИТ/БВЗ.

После операции

После абдоминальной или торакальной операции важно обезболивание, и чаще всего лучшим выбором будет эпидуральная анальгезия, позволяющая избежать расширенной межреберной блокады. Если используется АКП, у астматиков с симптомами лучше применять петидин, чем морфин. Следует назначить кислород вместе с регулярной небулайзерной терапией. Обычный прием стероидов заменяют внутривенными инъекциями. В целом следует избегать НПВС (у 10% астматиков может развиться бронхоспазм), но их можно применять, если ранее пациент переносил их хорошо.

Если после операции нарастают одышка и хрипы, следует исключить другие заболевания как причину хрипов. Левожелудочковая СН и легочная эмболия являются потенциальными триггерами бронхоспазма. Также следует учесть возможность перегрузки жидкостью и пневмоторакса (недавняя постановка центрального катетера?).

Препараты, считающиеся безопасными при астме

Используемые при вводном наркозе – Пропофол, этомидат, кетамин, мидазолам
Опиоиды – Петидин, фентанил, альфентанил
Мышечные релаксанты – Векуроний, суксаметоний, рокуроний, панкуроний
Ингаляционные анестетики – Галотан, изофлюран, энфлуран, севофлюран

Источник