Инвалидность при астме в беларуси
34-летний Алексей Шевелев получил диагноз «бронхиальная астма» в 3 года. Его дочь Алиса унаследовала болезнь в том же возрасте. История астмы в двух поколениях — это не просто описание того, как развивалась белорусская медицина в последние 30 лет. Это история человеческого отношения, которое, по словам Алексея, ранит его и маленькую Алису. Onliner.by выслушал подробности.
— За 30 лет я так и не смог понять свою болезнь, — признается Алексей. — Почему я задыхаюсь ночью, а днем могу спокойно работать, ходить, бегать? Откуда астма вообще взялась? Мой отец не пил и не курил, мама тоже была здорова. Почему же так получилось? Медицина до сих пор не дает ответа на этот вопрос.
«Друзья ржали надо мной в голос. Я тоже смеялся, но мне было не смешно»
Первые признаки болезни появились у Алексея в 2 года. Через год умер отец. Было ли это причиной, неизвестно, но приступы стали более частыми, и трехлетнему мальчику поставили официальный диагноз: «бронхиальная астма тяжелой формы».
— Мама осталась со мной и моей болезнью. Что тогда знали об астме? «Пусть мальчик подышит над кастрюлей» — вот и все лечение. Я мог вести себя как совершенно обычный, нормальный ребенок, скакать по квартире перед садиком, а потом — бац! — на полпути начинал сильно задыхаться. Приходилось вызывать скорую. Все школьные годы я провел по больницам: в аллергологии, пульмонологии. Меня изучали, блин! Маме даже предлагали поставить мне инвалидность, но она отказалась. И правильно сделала! — считает Алексей.
— В какой-то момент я понял, что никто не поможет, если сам не начну бороться с болезнью. Я сдружился с ребятами во дворе, и мы стали гонять в баскетбол. С тяжелой степенью астмы я начал бегать. Через силу. Я задыхался, но продолжал. Могло быть так, что один резкий рывок с мячом вперед — и все, я задыхаюсь, начинается приступ. Ну что ж, я пережидал, а потом снова бежал на площадку. И так моя астма присмирела — из тяжелой формы перешла в среднюю к концу школы.
Когда медики стали выписывать пациентам с астмой баллончики с сальбутамолом, жизнь Алексея стала проще. Приступ можно было купировать одним-двумя впрыскиваниями. Парень пошел на тхэквондо, сдал на права. И все же жизнь представлялась Алексею отнюдь не в розовом свете.
— Психологически мне было очень тяжело. Помню, как-то мы с друзьями решили пойти в бассейн. Все получили справку быстро, а меня гоняли по разным кабинетам поликлиники, долго сомневались, можно ли мне вообще плавать. В итоге я вышел из кабинета с кипой бумаг, и друзья ржали надо мной в голос. Я тоже посмеялся, но мне было не смешно. Я чувствовал себя неловко.
Когда ходил в секцию тхэквондо, приходилось скрывать свой диагноз. Забегал в туалет, пшикал баллончиком с сальбутамолом — и готово. Тренер меня очень хвалил, говорил: «Леша, ты отлично занимаешься. На соревнования тебя хочу отправить, поедешь?» «Конечно!» — радовался я. Но мне не дали медицинскую справку: какое, мол, тхэквондо с астмой. Будущее, связанное со спортом, было для меня закрыто. Я не мог пойти ни в военное дело, ни в милицию. Профессию водителя тоже пришлось сразу вычеркнуть из списка. И я считаю это несправедливым. Ведь сегодня врачи говорят, что астму можно контролировать.
В итоге после 9-го класса Алексею пришлось пойти в электромонтеры. И то в конце четвертого курса на медкомиссии в училище сказали: «А как это вы вообще поступили? Вы же не можете быть техником-электромехаником с такой болезнью». Следующие 11 лет Алексей проработал в ЖЭСе.
— Вы любите духи? А мне нельзя их вдыхать. Цветы любите? Их мне тоже нельзя. По сути, астматики должны жить отдельно, в специально организованном пространстве, но, конечно, государство никогда не будет выдавать квартиры людям с астмой. Зато заставить нас делать медицинскую справку для вождения каждые три года, а не пять, как обычным людям, — это пожалуйста! Получается, что астматик в нашей стране и не инвалид, и не полноценный человек.
«Алиса повзрослела раньше времени»
— С Лешей все понятно, он с возрастом научился контролировать астму, — подключается к разговору жена Алексея Вероника. — Но как помочь нашей дочери Алисе? Может, пока она маленькая, есть способ снять ее с лекарств, вылечить от бронхиальной астмы? Пока что вся наша жизнь подчинена болезни дочери. Отведешь ее в сад и целый день сидишь на телефоне в тревоге: не позвонит ли воспитатель?
Родители не могут оставить Алису одну. И не потому, что астма настолько опасна, а из-за неадекватного отношения окружающих. Несмотря на то что астмой болеет почти каждый десятый ребенок в Беларуси, о болезни мало знают и склонны устраивать панику из-за малейшего чиха.
— Недавно была неприятная ситуация. Дочка вернулась из садика расстроенная и рассказала, что на занятии фитнесом она начала кашлять. В садике сразу запаниковали, и преподаватель сказала: «Алиса, пройдись пешком, а вы, дети, обгоните ее и продолжайте делать упражнения». «Дети в группе обгоняли меня и дразнили», — со слезами говорила Алиса. Мне было обидно за дочку, — признается Вероника.
— Да, отношение людей — вот в чем проблема, — подхватывает Алексей. — Они пугаются одного только слова «астма». Стоит кашлянуть — все в шоке. Людям не хватает информации. Алиса не калека, а полноценный ребенок. Она так же хочет играть, танцевать, бегать, плавать, как и другие дети. И не нужно ее ограничивать. Но как отвести дочку в бассейн или на танцы? Если сказать, что у девочки астма, то не каждый тренер ее возьмет. А ведь Алисе достаточно сделать вдох из баллончика утром и вечером — и остальную часть дня она обычный ребенок. Но отношение к ней заранее предвзятое! Мне же хочется, чтобы ей давали развиваться. Как быть?
Вопросов у семьи Шевелевых немало. Еще одна болевая точка для них — это отношение врачей.
— Бо́льшую часть информации про лечение приходится искать самим. Редко кто из врачей подскажет, какое средство может нам помочь, а что будет бесполезно. Мы сами предлагаем решение нашей проблемы, ищем медиков. Разве так должно быть? Нам даже про спелеолечебницу в Солигорске ни слова не сказали, а ведь эти солевые шахты — единственное, что срабатывает для людей с астмой. Мы насобираем, накопим, заплатим — только дайте нам возможность попасть к хорошим врачам. Ведь на начальном этапе развитие астмы можно затормозить, если действовать грамотно, — считает Вероника.
— Страдаем не только мы, но и многие семьи с астмой. Почему бы для школьников не сделать отдельной главой в учебнике по первой медицинской помощи алгоритм действий при приступе астмы? Тогда бы люди вели себя спокойнее, знали, что делать. Я буду чувствовать, что все не напрасно, если хотя бы сто человек прочитают ваш текст и поймут, что астма — это не страшно, — напоследок делится Вероника.
Алиса слушает нас внимательно. За время разговора пятилетняя девочка ни разу не перебила взрослых своими играми или наивными вопросами. Наоборот. Такой серьезный, внимательный, умный взгляд.
— Она раньше времени повзрослела, — говорит Вероника, гладя дочку по голове. — Вот какую цену мы уже платим за астму.
А что скажут медики? Мы поинтересовались мнением заведующего пульмонологическим отделением Минской городской клинической больницы скорой медицинской помощи Виктора Блатуна.
— Мне бы хотелось донести сотрудникам детских садов и прочих учреждений важную мысль: не нужно бояться астмы. Сегодняшний уровень развития пульмонологии и астмологии как раз позволяет контролировать течение болезни и обеспечивает пациентам комфортную жизнь — и в плане здоровья, и в плане социальной активности. Препараты нового поколения позволяют полностью контролировать состояние пациента. Истории 25-летней давности с приступами удушья уже в прошлом.
Наш канал в Telegram. Присоединяйтесь!
Быстрая связь с редакцией: читайте паблик-чат Onliner и пишите нам в Viber!
Перепечатка текста и фотографий Onliner.by запрещена без разрешения редакции. nak@onliner.by
Источник
Бронхиальная астма (БА) — хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором принимают участие тучные клетки, эозинофилы и Т-лимфоциты. У предрасположенных лиц это воспаление приводит к повторным эпизодам хрипов, одышки, тяжести в грудной клетке и кашлю, особенно ночью и/или ранним утром.
Эти симптомы сопровождаются распространенной, но вариабельной обструкцией бронхиального дерева, которая, но крайней мере, частично обратима, спонтанно или под влиянием лечения. Воспаление также вызывает содружественное увеличение ответа дыхательных путей на различные стимулы.
Эпидемиология. По данным исследований, от 4 до 10% взрослого и 10-15% детского населения земного шара страдают БА.
Этиология и патогенез. В этиологии заболевания выделяют 5 групп факторов, которые при определенных условиях приводят к прогрессированию врожденных и/или приобретенных биологических дефектов бронхов, легких, иммунной, эндокринной и нервной систем. К таким факторам относят инфекционные аллергены (пыльцевые, пылевые, производственные, лекарственные, аллергены клещей, насекомых, животных и т.п.); инфекционные агенты (вирусы, бактерии, грибы и т.п.); механические и химические ирританты (металлическая, древесная, силикатная, хлопковая пыль, пары кислот, щелочей, дымы и т.п.); физические и метеорологические факторы (изменения температуры и влажности воздуха, колебания барометрического давления и т.п.); нервно-психические стрессовые воздействия.
Основную роль в патогенезе БА играют хронические воспалительные процессы. Прослеживается четкая связь воспалительных изменений слизистой оболочки дыхательных путей с бронхиальной гинерреактивностью и степенью обструкции бронхов. Реализация повышенной чувствительности трахеобронхиального дерева проявляется характерной триадой— бронхос-пазмом, отеком слизистой и гиперсекрецией, и может быть вызвана как иммунологическими, так и неиммунологическими механизмами.
Факторы риска возникновения и прогрессирования заболевания:
1. Наследственность (если болен один из родителей — вероятность возникновения заболевания у детей составляет 20-30%, если БА больны оба родителя — 75%).
2. Длительный контакт с бытовыми и профессиональными аллергенами (домашней пылью, аллергенами комнатных растений, животных, грибов, пищевых продуктов); для профессиональной БА характерна зависимость возникновения болезни от длительности и интенсивности экспозиции причинного фактора (отсутствие предшествующего респираторного симптома, развитие симптомов не позже, чем через 24 ч после контакта с причинным фактором на производстве, эффект элиминации; преобладание в клинической картине кашля, свистящего дыхания и одышки).
3. Хроническая инфекция легких.
4. Наличие длительных или интенсивных психо-эмоциональных нагрузок.
5. Повышение тонуса парасимпатического отдела вегетативной нервной системы.
6. Эндокринные нарушения (гипертиреоз, фибромиома, надпочечниковая недостаточность).
7. Особенности развития детей: высокий уровень иммуноглобулинов Е, раннее искусственное вскармливание, дисфункция желудочно-кишечного тракта, пищевая и лекарственная аллергия, частые ОРЗ, пассивное курение.
Классификация.
Соответственно международной номенклатуре выделяют следующие формы БА:
1. Иммунологическая (экзогенная, атопическая).
2. Неиммунологическая (эндогенная).
3. Смешанная.
В клинической практике используется классификация БА по степени тяжести: легкая, средней тяжести и тяжелая.
Клиническая картина и диагностика.
Основными клиническими проявлениями БА являются пароксиз-мальный кашель,чувство удушья или затрудненного дыхания; жесткое дыхание; свистящие и жужжащие хрипы, завершение приступа отделением вязкой мокроты, после чего дыхание становится более свободным и постепенно исчезают сухие хрипы.
Лабораторные данные: эозинофилия в крови, изменения мокроты (спирали Куршмана, эозинофилы, кристаллы Шарко-Лейдена); положительные результаты аллергологических проб и повышенное содержание иммуноглобулина Е (при иммунологической форме); определение показателей активности воспалительного процесса (при неиммунологической астме).
Исследование функции внешнего дыхания: 1) спирография с оценкой ОФВ1, ФЖЕЛ, а также пиковой скорости выдоха (ПСВ). Важным диагностическим критерием является увеличение ОФВ1 (более 12%) и ПСВ (бо-лее 15%) после ингаляции (Зг-агонистов короткого действия. 2) пикфлоуметрия — суточная изменчивость в зависимости от тяжести заболевания составляет более 15%.
Течение и прогноз. При легком интермиттирующем (эпизодическом) течении БА обострения заболевания возникают 1-2 раза в год; приступы удушья легкие, кратковременные, реже 1 раза в неделю, ночные — реже 2 раз в месяц, купируются самостоятельно или применением ингаляторов. В межприступном периоде признаков бронхоспазма нет, функция внешнего дыхания в пределах нормы: ОФВ1, ПСВ >80%, суточная изменчивость (суточные колебания ПСВ) — 15-20%. В большинстве случаев — это атопическая БА.
При БА легкого персистирующего течения приступы удушья возникают 1 раз в неделю или чаще, однако реже 1 раза в день, ночные приступы — чаще 2 раз в месяц; обострения заболевания могут нарушать активность и сон; ПСВ более 80%, суточная изменчивость 20-30%.
При БА средней тяжести приступы удушья могут быть ежедневными, ночные приступы — чаще 1 раза в неделю; симптомы нарушают активность и сон; необходим ежедневный прием b2-агонистов короткого действия; ОФВ1 и ПСВ в пределах 80-60%, суточные колебания ПСВ более 30%.
Тяжелое течение БА характеризуется постоянными симптомами в течение дня, частыми обострениями с тяжелыми приступами удушья, частыми ночными приступами; физическая активность и качество жизни значительно снижены; ОФВ1 и ПСВ менее 60%, суточные колебания ПСВ более 30%.
Прогноз заболевания, помимо тяжести течения, определяется выраженностью осложнений:
1) легочные осложнения: астматический статус, эмфизема легких, дыхательная недостаточность, ателектаз, пневмоторакс, тромбоэмболия легочной артерии и ее ветвей;
2) внелегочные осложнения: хроническое легочное сердце, сердечная недостаточность, гипоксические язвы и т. п.;
3) осложнения лечения БА: стероидный диабет, стероидные язвы, остеопороз, стероидное ожирение, вторичная надпочечниковая недостаточность и т. п.
Принципы лечения. В лечении БА в настоящее время применяют «ступенчатый» подход, при котором интенсивность терапии увеличивается (ступень вверх), если течение астмы ухудшается, и уменьшается (ступень вниз), если течение астмы хорошо поддается лечению.
Наименьшая тяжесть течения астмы представлена в ступени 1, наибольшая — в ступени 4.
Профилактические препараты для длительного назначения — базисная терапия: ингаляционные кортикостероиды (беклометазон дипропионаг, будесонид, флутиказона пропионат, альдецин, беклокорт и др.); нестероидные
противовоспалительные препараты (кромогликат натрия и недокромил — эффективны в предотвращении бронхоспазма, спровоцированного аллергенами, физической нагрузкой и холодным воздухом); b2-агонисты адренорецепторов длительного действия (сальметерол, формотерол); теофиллины пролонгированного действия; антагонисты лейкот-риеновых рецепторов (зафирлукаст, монтелукаст — улучшают функцию внешнего дыхания, уменьшают потребность в (b2-агонистах короткого действия, эффективны в предотвращении бронхоспазма, спровоцированного аллергенами, физической нагрузкой); системные кортикостероиды. Препараты для оказания экстренной помощи: агонисты (b2-адренорецепторов короткого действия (сальбутамол, фенотерол, тербуталин и др.); антихолинергические препараты (ипратропиум бромид, беродуал); системные кортикостероиды (преднизолон и др.); теофиллины короткого действия (эуфиллин, аминофиллин).
Критерии ВУТ. В период обострения БА больные временно нетрудоспособны.
При неиммунологической, смешанной формах БА сроки лечения определяются характером и тяжестью инфекционного обострения, эффективностью лечения, выраженностью осложнений (ДН, декомпенсация хронического легочного сердца): легкое течение — до 3 нед.; средней тяжести — 4-6 нед.; тяжелое течение — более 6 нед.
При иммунологической астме легкого течения сроки временной нетрудоспособности 5-7 дн., средней тяжести — 10-18 дн., тяжелого течения — свыше 35 дн. (в зависимости от осложнений, эффективности терапии).
Противопоказанные виды и условии труда: тяжелый физический труд, работа, связанная с выраженным нервно-психическим напряжением, воздействием аллергенов, вызывающих бронхоспазм, неблагоприятными микроклиматическими факторами (перепады температуры, давления, повышенная влажность и т. п.), в условиях запыленности, загазованности; виды трудовой деятельности, внезапное прекращение которых в связи с приступом удушья может нанести вред больному и окружающим (авиадиспетчеры, водители автотранспорта, работа, связанная с пребыванием на высоте, обслуживанием движущихся механизмов, на конвейере и т. п.); длительные командировки. При развитии ДН II ст. противопоказана работа, связанная с физическим напряжением средней тяжести, значительной речевой нагрузкой в течение рабочего дня.
Показания для направления в бюро МСЭ: неблагоприятный клинико-трудовой прогноз (тяжелое, осложненное течение, неэффективность лечения и т. п.).
Необходимый минимум обследований при направлении в бюро МСЭ: клинические анализы крови и мочи; биохимическое исследование крови — содержание сиаловых кислот, С-реактивного белка, общего белка и фракций, сахара, электролитов; общий анализ мокроты (при неиммунологичсской БА — посев на флору и чувствительность к антибиотикам, на ВК); КОС и газы крови; ЭКГ; рентгенография грудной клетки; спирография (при необходимости — проведение проб с холинолитиками, агонистами b2-адренорецепторов); пикфлоуметрия; реография легочной артерии или допплерэхокардиография (для выявления легочной гипертензии).
Дополнительные лабораторные и инструментальные методы исследования проводятся в зависимости от показаний. Например, при постоянном приеме кортикостероидов per os (более 1 года) необходимо исследование функции коры надпочечников, исключение стероидных язв и диабета, остеопороза (при наличии соответствующих жалоб и объективных данных) и т. д.
КРИТЕРИИ ИНВАЛИДНОСТИ ПРИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЕ У ВЗРОСЛЫХ В 2020 ГОДУ
Инвалидность не устанавливается в случае, если у больного имеется:
Незначительные нарушения функции дыхательной системы: легкое или среднетяжелое течение заболевания (на фоне базисной терапии низкими или средними дозами ингаляционных кортикостероидов), ДН 0 или ДН I стадии.
Инвалидность 3-й группы устанавливается в случае, если у больного имеется:
Средне-тяжелое течение заболевания (на фоне базисной терапии средними дозами ингаляционных кортикостероидов), ДН II степени с преходящей или постоянной легочной гипертензией (ХСН 0 или ХСН 1 стадии).
Инвалидность 2-й группы устанавливается в случае, если у больного имеется:
Тяжелое течение заболевания (на фоне базисной терапии высокими дозами ингаляционных кортикостероидов) с ДН II, III степени, ХСН II A стадии.
Инвалидность 1-й группы устанавливается в случае, если у больного имеется:
Тяжелое течение заболевания на фоне базисной терапии с ДН III степени, ХСН IIБ и III стадии.
КРИТЕРИИ ИНВАЛИДНОСТИ ПРИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЕ У ДЕТЕЙ В 2020 ГОДУ
Инвалидность не устанавливается в случае, если у ребенка имеется:
легкое течение заболевания на фоне базисной терапии низкими дозами ингаляционных кортикостероидов; контролируемое или частично контролируемое, с редкими (3 и менее раз в год) сезонными обострениями и/или легкими приступами; ДН 0 или ДН I степени в межприступном периоде.
Категория «ребенок-инвалид» устанавливается в случае, если у больного имеется:
— средне-тяжелое и тяжелое течение заболевания (на фоне базисной терапии средними дозами ингаляционных кортикостероидов), частично контролируемое течение с более частыми (4 — 6 раз в год) обострениями средней или тяжелой степени тяжести; ДН II степени в межприступном периоде;
— тяжелое, неконтролируемое течение на фоне базисной терапии высокими дозами ингаляционных кортикостероидов; с частыми (4 — 6 раз в год) тяжелыми приступами, требующими стационарного лечения, ДН II, ДН III степени в межприступном периоде.
Получить официальное заключение о наличии (или отсутствии) оснований для установления инвалидности больной может только по результатам своего освидетельствования в бюро МСЭ соответствующего региона.
Порядок оформления документов для прохождения МСЭ (включая и алгоритм действий при отказе лечащих врачей направлять больного на МСЭ) достаточно подробно расписан в этом разделе форума:
Оформление инвалидности простым языком
Источник
Источник