Исследование вакцины против кори

СОСТАВИТЕЛИ: к. м. н. ЛА. Гайдерова, к. б. н. Т.Н. Юнасова, ФГБУ «НЦЭСМП» Минздравсоцразвития России, Центр экспертизы и контроля МиБП

Корь, эпидемический паротит и краснуха — острые вирусные заболевания, относящиеся к детским воздушно-капельным инфекциям, составляющие не менее 20% инфекционной патологии у детей. Единственным эффективным методом профилактики этих инфекций является вакцинация, осуществляемая в рамках Национального календаря профилактических прививок.

Однако вакцины для профилактики кори, эпидемического паротита и краснухи, как и другие иммунобиологические препараты, могут вызывать поствакцинальные реакции, а в редких случаях и поствакцинальные осложнения (ПВО). трудности, возникающие при оценке реактогенности вакцин против кори, эпидемического паротита и краснухи в клинических исследованиях, связаны с тем, что патогномоничных симптомов, которые позволили бы однозначно считать каждый конкретный случай нормальной вакцинальной реакцией, необычной реакцией или поствакцинальным осложнением, не существует. Дифференциальная диагностика поствакцинальной реакции и интеркуррентного заболевания возможна только в условиях тщательного наблюдения за привитыми с соблюдения основных методических подходов, изложенных в данном документе.

Вакцинальный процесс у привитых против кори, эпидемического паротита и краснухи обычно протекает бессимптомно, лишь у некоторых привитых возможны проявления нормальной вакцинальной реакции, под которой понимают изменения состояния здоровья, связанные с развитием вакцинального инфекционного процесса. Их клинические проявления и частота развития описаны в инструкции по применению соответствующего препарата.

При планировании и проведении исследований по оценке реактогенности вакцин необходимо выполнять следующие требования:

В группу наблюдения предпочтительно включать здоровых детей второго года жизни, подлежащих первичной вакцинации, привитых одной серией вакцины. Численность групп должна быть не менее 150 человек.

Исследования не рекомендуется проводить в период подъема заболеваемости острыми респираторными инфекциями, а для вакцин, содержащих паротитный компонент, и энтеровирусными инфекциями.

Регистрация неблагоприятных событий проводится родителями ребенка.

В поствакцинальном периоде после введения живых вакцин против кори, паротита и краснухи может развиться гиперемия, отечность и болезненность в месте введения; лихорадка, катаральные явления (кашель, насморк, боль в горле), а также возможно появление сыпи, увеличение лимфатических узлов и околоушных слюнных желез, неврологические симптомы, артриты и артралгии. На каждого вакцинированного заводится «Дневник наблюдения», в котором регистрируют все симптомы, наблюдаемые в поствакцинальном периоде (боли в животе, рвота, судороги, головная боль и прочее). Информацию обо всех возможных симптомах получают у родителей привитого.

Помимо указанных выше симптомов родители должны регистрировать любые неблагоприятные события на протяжении 42 дней после вакцинации моно- или ассоциированным препаратом.

Дифференциальная диагностика неблагоприятных событий вакцинации основана на комплексном анализе клинических, лабораторных и эпидемиологических данных с учетом патогенетических механизмов развития вакцинальных реакций.

Важным критерием диагностики поствакцинальных реакций являются сроки выявления симптоматики, характерные для каждой вакцины.

При оценке полученных данных о реактогенности вакцин против кори, эпидемического паротита и краснухи исследователь должен высказать мнение о наличии причинной связи с вакцинацией с учетом следующих клинических критериев:

аллергические реакции немедленного типа развиваются не позже, чем через 24 часа после иммунизации, а анафилактический шок — не позже, чем через 4 часа;

тяжелые аллергические реакции, такие как генерализованная сыпь, отек Квинке и др., развиваются не позднее 3 дня после вакцинации;

реакция в месте инъекции в виде гиперемии и/или отечности может развиться в первые 48 часов после прививки;

повышение температуры тела и катаральные явления, как правило, развиваются в сроки с 3 по 18 сутки после вакцинации;

появление сыпи с 6 по 18 день, увеличение лимфатических узлов, неврологические симптомы, артриты и артралгии могут выявляться до 30 дня после вакцинации; увеличение околоушных желез — до 42 дня после вакцинации;

кишечные, почечные симптомы, сердечная и дыхательная недостаточность не характерны для поствакцинальной реакции и осложнений после вакцинации живыми вирусными вакцинами;

поствакцинальные реакции обычно сохраняются в течение 2-4 дней и требуют при необходимости лишь симптоматической терапии.

Оценка реактогенности живой коревой вакцины

Живая коревая вакцина относится к слабо реактогенным препаратам.

Проявления реактогенности при введении живой коревой вакцины (ЖКВ) в основном относятся к нормальной вакцинальной реакции и характеризуются повышением температуры тела, катаральными явлениями (легкая гиперемия зева, ринит, кашель, конъюнктивит) и кореподобной сыпью. Указанные симптомы могут наблюдаться с 6 по 18 сутки после прививки.

В исключительно редких случаях возможно развитие ПВО: фебрильных судорог, энцефалита, тромбоцитопенической пурпуры.

Фебрильные судороги — судорожный синдром на фоне гипертермии — крайне редкое осложнение может развиться с 5 по 18 день после прививки. Дифференциальный диагноз данного осложнения проводят с фебрильными судорогами, обусловленными лихорадкой при интеркуррентном инфекционном заболевании; дебютом эпилепсии; органическими заболеваниями нервной системы с судорожным синдромом (синдром Веста, инфантильные спазмы и пр.), соматическими заболеваниями, которые сопровождаются судорогами (спазмофилия, диабет).

Подтверждение диагноза ПВО основывается на отсутствии симптомов интеркур-рентного заболевания; появлении судорог в сроки с 5 по 18 день после вакцинации; на данных анамнеза об отсутствии или наличии судорог у пациента при повышенной температуре тела; кратковременности приступов, отсутствии остаточных явлений и лабораторных исследованиях для исключения другой этиологии судорог (гипокальциемия, гипогликемия и пр.).

Вакциноассоциированный коревой энцефалит — острый энцефалит может развиться в сроки с 5 по 15 день, реже до 1 месяца после прививки, характеризуется тяжелым течением, общемозговой и очаговой симптоматикой, изменениями в спинномозговой жидкости; частота развития 1:1 000 000 привитых.

Дифференциальный диагноз поствацинального энцефалита проводят с клещевым энцефалитом, энцефалитами, вызванными коревой или краснушной инфекциями. Подтверждению диагноза ПВО помогает типичная клиническая картина энцефалита, развившаяся после проведенной прививки против кори; выявление при серологическом обследовании больного нарастания титра IgM к вирусу кори на 14-21 сутки после вакцинации; выделение от больного вакцинного штамма, данные эпидемиологического расследования, свидетельствующие об отсутствии контакта с больными инфекционными заболеваниями и о благоприятной эпидобстановке в отношении инфекций, осложняющихся энцефалитом.

Тромбоцитопеническая пурпура — крайне редкое ПВО, проявляющееся резким снижением количества тромбоцитов и острым геморрагическим синдромом, может развиться с 5 по 21 дни после вакцинации коревой вакциной. Клинические проявления, характер течения, лечение и прогноз не отличаются от таковых при тромбоцитопенической пурпуре любой другой этиологии. Дифференциальный диагноз проводят с тромбоцитопениями другой этиологии (острые вирусные инфекции, лекарственные препараты), которые регистрируются значительно чаще, чем после вакцинации; тромбоцитопатиями, впервые проявившимися в поствакцинальном периоде; геморрагическими синдромами, не связанными с поражением тромбоцитов (васкулит, гемофилия и др.). Подтверждению диагноза ПВО помогают отсутствие острых заболеваний за 2-3 недели до прививки и в поствакцинальном периоде, которые могли вызвать появление тромбоцитопенической пурпуры.

Оценка реактогенности живой паротитной вакцины

При вакцинации живой паротитной вакциной (ЖПВ) у большинства детей вакцинальный процесс протекает бессимптомно. Общие вакцинальные реакции: повышение температуры, катаральные явления со стороны носоглотки (легкая гиперемия зева, ринит) могут наблюдаться с 5 по 15 день после введения вакцины. Редко в сроки от 5 до 42 дней может возникать увеличение околоушных слюнных желез. Возможно развитие фебрильных судорог, рвоты, болей в животе. Описаны редкие (1:200 000) случаи орхита с благоприятным исходом.

Исключительно редко в период с 7 по 30 дни после введения паротитной вакцины возможно развитие серозного менингита, который характеризуется общемозговой симптоматикой (лихорадка, головная боль, рвота), менингеальными симптомами, лимфоцитарным плеоцитозом в спинномозговой жидкости. Дифференциальный диагноз поствакцинального асептического серозного менингита проводят с серозными менингитами другой этиологии, в том числе с менингитом при острой паротитной инфекции и менингитами энтеровирусной этиологии. Подтверждению диагноза ПВО, кроме типичной клинической картины менингита, помогают изменения в ликворе, характерные для асептического серозного менингита; сведения о проведенной прививке в соответствующие сроки; выделение от больного вакцинного штамма вируса паротита; данные серологических исследований о нарастании титра IgG к вирусу паротита на 42-49 сутки после вакцинации. Частота серозных менингитов после применения отечественной моновакцины против эпидемического паротита составляет 0,63: 1 000 000 привитых.

Оценка реактогенности ассоциированной паротитно-коревой вакцины

Вакцинальный процесс у большинства детей, привитых ассоциированной паротитно-коревой вакциной (АПКВ), протекает бессимптомно.

У незначительной части привитых с 6 по 18 сутки после введения вакцины могут наблюдаться такие симптомы вакцинальной реакции, как повышение температуры, катаральные явления (легкая гиперемия зева, ринит, кашель, конъюнктивит) и кореподобная сыпь. Редко в сроки от 5 до 42 дней возникает увеличение околоушных слюнных желез, боли в животе, рвота.

Исключительно редко у вакцинированных могут развиваться ПВО: фебрильные судороги, энцефалит, тромбоцитопеническая пурпура, орхит, асептический серозный менингит. Принципы комплексного анализа вышеперечисленной патологии такие же, как описано в разделах по оценке реактогенности коревой и паротитной моновакцин.

Оценка реактогенности вакцины против краснухи

Реакции на введение краснушной вакцины у детей нетяжелые и встречаются редко. среди них могут отмечаться субфебрилитет, реже увеличение заднешейных и затылочных лимфатических узлов, кратковременная сыпь. Выраженность поствакцинальных реакций усиливается с возрастом. У взрослых привитых могут развиться кратковременные артралгии (чаще коленных и локтевых суставов), которые появляются через 2-4 недели после вакцинации. Есть сведения, что после вакцинации, проведенной в послеродовом периоде, а также через 7 дней от начала менструального цикла, осложнения наблюдаются реже.

Крайне редко после введения вакцины против краснухи могут развиться ПВО такие, как тромбоцитопеническая пурпура. Основные проявления и принципы дифференциальной диагностики этого осложнения описаны выше в соответствующих разделах данной главы.

Оценка реактогенности ассоциированных вакцин против кори, эпидемического паротита и краснухи

Анализ реактогенности ассоциированных вакцин против кори, эпидемического паротита и краснухи проводится с учетом вышеизложенных данных.

Нормальные вакцинальные реакции развиваются с 6 по 18 день после введения вакцины, среди них могут наблюдаться повышение температуры тела, катаральные явления (легкая гиперемия зева, ринит, кашель, незначительный конъюнктивит), реже отмечаются увеличение заднешейных и затылочных лимфатических узлов, кратковременная сыпь. Редко в сроки от 5 до 42 дней возникают рвота, боли в животе, увеличение околоушных слюнных желез, орхит, артралгия.

Исключительно редко у вакцинированных могут развиваться такие ПВО, как фебрильные судороги, энцефалит, тромбоцитопеническая пурпура, серозный менингит.

Заболевания, возникшие в поствацинальном периоде, подлежат регистрации и эпидемиологическому расследованию. Утвержден перечень таких заболеваний, подлежащих регистрации и расследованию, который приводится ниже.

Перечень подлежащих регистрации и расследованию заболеваний, наблюдаемых, у привитых против кори, эпидемического паротита и краснухи в поствакцинальном периоде

Клинические проявления	Вакцина	Возможные сроки появления
Анафилактический шок, анафилактоидная реакция, коллапс	ЖКВ, ЖПВ, АПКВ, вакцина против краснухи, ассоциированные вакцины против КПК	Первые 12 часов
тяжелые генерализованные аллергические реакции	те же	До 3 суток
Энцефалит	ЖКВ, АПКВ, вакцина против краснухи, ассоциированные вакцины против КПК	5-30 сутки
Серозный менингит	ЖПВ, АПКВ, асооциированные вакцины против КПК	7-30 сутки
Фебрильные судороги	ЖКВ, ЖПВ, АПКВ, вакцина против краснухи, ассоциированные вакцины против КПК	До 15 суток
Тромбоцитопеническая пурпура	ЖКВ, АПКВ, вакцина против краснухи, ассоциированные вакцины против КПК	5-30 сутки

Порядок регистрации и расследования поствакцинальных осложнений представлен в Методических указаниях МУ 3.3.1.1123-02 «Мониторинг поствакцинальных осложнений и их профилактика», утвержденных Главным государственным санитарным врачом РФ 26.05.02 и в Методических указания МУ 3.3.1879-04 «Расследование поствакцинальных осложнений», утвержденных Главным государственным санитарным врачом РФ 04.03.04.

Особенности проведения клинических исследований по изучению эффективности (антигенной активности) живых вирусных вакцин для профилактики кори, паротита и краснухи

При проведении клинических исследований новых вакцин против кори, паротита и краснухи очень важна сертификация штамма, предназначенного для производства вакцины в соответствии с рекомендациями ВОЗ (серия технических докладов ВОЗ 840, 43 доклад, Женева, 1994 г.). Штаммы должны быть идентифицированы с помощью документов, отражающих его историю с включением сведений о происхождении штамма, методе его аттенуации и уровне пассажа, на котором аттенуация была подвержена клиническим исследованиям. На современном этапе возможна и желательна также идентификация штамма молекулярно-генетическими методами.

С помощью соответствующих лабораторных тестов и клинической апробации при введении восприимчивым людям следует доказать, что кандидатный штамм, предполагающийся для использования в производстве вакцины, безопасен и иммуногенен. При этом изучение реактогенности, безопасности и иммуногенности штаммов рекомендуется начинать с восприимчивых к соответствующей инфекции взрослых добровольцев в возрасте 18-25 лет. Целесообразно последовательное изучение реактогенности и безопасности штаммов (или вакцины) на расширенном контингенте добровольцев каждой возрастной группы в соответствии с Национальным календарем профилактических прививок.

Оценка антигенной активности вакцин против кори, паротита и краснухи определяется по частоте сероконверсий в % у серонегативных привитых. Для установления частоты сероконверсий необходимо исследовать парные сыворотки крови, полученные до вакцинации и у привитых против паротита через 42 дня после вакцинации, у привитых против кори и краснухи — через 30 дней после вакцинации. Исследование сывороток должно проводиться методом иммуноферментного анализа с помощью зарегистрированных и отконтролированных ИФТС.

При оценке антигенной активности указанных препаратов выявление любого уровня специфических антител у серонегативных привитых считается сероконверсией.

При мониторинге популяционного иммунитета к вирусу кори и краснухи оценивается протективный уровень антител. Защитным уровнем коревых антител принято считать 0,2 МЕ/мл. Лиц, у которых выявлены антитела против вируса краснухи в концентрации менее 25 МЕ/мл, относят к группе риска и их рекомендуется привить против краснухи. Лица с уровнем антител более 25 МЕ/мл считаются защищенными. Это особенно важно для женщин детородного возраста.

Литература

1. Федеральный закон «Об иммунопрофилактике инфекционных болезней» от 17 июля 1998 г. № 157-ФЗ.

2. Федеральный закон «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» от 30 марта 1999 г. № 52-ФЗ.

5. Приказ МЗРФ от 29.07.98 №230 «О повышении готовности органов и учреждений Госсанэпидслужбы России к работе в чрезвычайных ситуациях».

6. Методические указания МУ 3.3.1.1123-02 «Мониторинг поствакцинальных осложнений и их профилактика», утвержденные Главным государственным санитарным врачом РФ 26.05.02.

7. Методические указания МУ 3.3.1879-04 «Расследование поствакцинальных осложнений», утвержденные Главным государственным санитарным врачом РФ 04.03.04.

8. Иммунопрофилактика-2005 (справочник)/под ред. В.К. таточенко, Н.А Озерецковского. М., 2005. с.174.

Источник

Испытание лекарств является важным применением статистических методов. STATISTICA является незаменимым средством, позволяющим практикующим врачам и научным работникам организовать исследование, рассчитать объем выборки, оценить зависимость доза/эффект, визуализировать данные, построить разнообразные графики и диаграммы, подтвердить результаты. Таким образом, врач делает шаг вперед к доказательной медицине.

Предлагаем Вашему вниманию конкретный проект компании StatSoft, посвященный исследованию эффективности вакцин против кори, паротита и краснухи.

Содержание

Введение
Общая цель исследования
Задачи исследования
Решение задачи в STATISTICA
Чистка данных
Преобразование исходных данных для дальнейшего анализа
Построение для преобразованных данных гистограмм, графиков средних и других графиков в STATISTICA
Заключение

Введение

В последнее десятилетие в практическое здравоохранение введено ряд новых вакцин, таких как рекомбинантные генно-инженерные вакцины против вирусного гепатита В; для профилактики заболеваемости корью, эпидемическим паротитом и краснухой, разработаны ассоциированные (т.е. совмещенные) живые вакцины. Указанные вакцины производятся как за рубежом, так и в России. Для вакцинации кори, паротита, краснухи использовали либо отечественные моновакцины, при этом ребенок получал несколько инъекций при вакцинации, либо использовали только зарубежные ассоциированные (совмещенные вакцины). В 2002 году была разработана и успешно внедрена в практическое здравоохранение отечественная ассоциированная дивакцина от кори и паротита. Основной проблемой, препятствующей современной вакцинации, является частая заболеваемость у детей и наличие у них различных инфекционных заболеваний.

Общая цель исследования

Цель проводимого исследования состоит в том, чтобы изучить влияние новых вакцин против вирусных инфекций на состояние иммунного статуса, клиническую переносимость и способность детей с частыми заболеваниями адекватно отвечать на вакцинацию.

Задачи исследования

Распределить всех наблюдаемых детей в зависимости от исходного уровня здоровья и количества инфекционной нагрузки.
Оценить исходный уровень показателей иммунного статуса (CD, IL, Ig A,M.G,E, фагоцитоз ФЧ, ФИ, ЭТЛ) у детей выделенных групп, в последующем после введения вакцины посмотреть, изменяются ли эти показатели от характера вводимой вакцины во времени и от возраста.
Учитывая тот факт, что работая со средними показателями, порой не всегда можно в полной мере отследить изменения, вычислить помимо средних значений процент детей в каждой группе, имеющих значения иммунного статуса ниже нормы, в норме и выше нормы.
Провести сравнительный анализ достоверности различий по интересующим параметрам.
Оценить влияние вакцин на биохимические показатели малоновый деальдегид и глютатионредуктазу в группах наблюдения, провести сравнительный анализ достоверности в различных группах и в сравнении с исходными данными.
Определить напряженность поствакцинального иммунитета (т.е. отвечаемость, защищенность) на вводимые вакцины во всех группах наблюдения и оценить достоверность различий в сравнении по различным группам. Это позволит сделать заключение о том, зависит ли ответ на вакцину от исходного уровня здоровья.
Определить число серонегативных (т.е. не ответивших на вакцинацию) и серопозитивных (ответивших на вакцинацию низко, средне и высоко) лиц в наблюдаемых группах.
Провести сравнительный анализ достоверности серонегативности и серопозитивности между группами.
Провести корреляционный анализ для выяснения, какие показатели могут влиять на напряженность (т.е. отвечаемость) после вакцинации.

Решение задачи в STATISTICA

Начальные данные были собраны в базе данных Access. Каждая строка таблицы представляет собой разовое обследование ребенка. В ходе обследования измерялись следующие параметры:

параметры взятой крови ребенка;
группа, к которой относится ребенок;
тип вакцины;
тип забора.

Данная задача решалась в несколько этапов:

Чистка данных;
Преобразование исходных данных для дальнейшего анализа;
Построение для преобразованных данных сводных таблиц в формате STATISTICA;
Построение для преобразованных данных гистограмм, графиков средних и других графиков в формате STATISTICA.

Данная задача является задачей всестороннего анализа данных, что делает ее трудоемкой. С другой стороны, должна быть предоставлена возможность пересчета всех результатов в случае изменения данных: удаление выбросов, обработка и преобразование пропущенных данных. В связи с этим было принято решение о написании программ на языке программирования STATISTICA Visual Basic для автоматизации решения задачи.

Чистка данных

Перед проведением вычислений была проведена чистка данных. Ручная чистка данных включала в себя преобразования выбросов в другой формат измерений. Автоматическая чистка, т.е. чистка данных с использованием программы на языке STATISTICA Visual Basic, включала в себя удаление значений параметров, лежащих в пределах заданных границ.

Преобразование исходных данных для дальнейшего анализа

Реализована программа на языке STATISTICA Visual Basic для автоматического построения выборок из данных по разным вакцинам и для разных возрастов.

Для каждой преобразованной таблицы данных была написана отдельная программа для построения следующих таблиц:

Сводная таблица для показателей и для групп детей, включающая в себя число наблюдений, среднее значение, стандартное отклонение, стандартную ошибку.

Сводная таблица для показателей и для всех групп детей, включающая в себя вероятности сходства средних.

Все вычисления для построения этой таблицы проводились с использованием однофакторного дисперсионного анализа. Несмотря на то, что в теории использование дисперсионного анализа сопряжено с выполнением таких условий, как нормальность распределений и сходство дисперсий внутри каждой группы, на практике подобное применение допустимо, если внутри каждой группы нет значительных выбросов. Заметим, что применение методов непараметрической статистики к имеющимся данным невозможно, так как число наблюдений внутри каждой группы невелико.
Матрицы корреляций Спирмена между всеми показателями. Каждая программа построения сводных таблиц предоставляет возможность автоматического сохранения в формате Excel или вывода результатов в отдельную рабочую книгу.

Построение для преобразованных данных гистограмм, графиков средних и других графиков в STATISTICA

Каждая программа построения графиков предоставляет возможность автоматического сохранения в формате JPEG или вывода результатов в отдельную рабочую книгу.

Заключение

В ходе решения задачи были написаны программы, позволяющие провести расчеты и построить результирующие таблицы и графики в течении 2-х дней, что является очень важным в практически любом научном исследовании. Объем всех полученных результатов в формате Excel и JPEG составил около 1Гб.