История болезни больного с бронхиальной астмой и хобл
Æàëîáû áîëüíîé íà îäûøêó ñìåøàííîãî õàðàêòåðà, âîçíèêàþùóþ êàê â ïîêîå, òàê è ïðè íåçíà÷èòåëüíîé ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå, ïðîäóêòèâíûé êàøåëü è ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû. Îáñëåäîâàíèå îðãàíîâ è ñèñòåì ïàöèåíòà. Îáîñíîâàíèå êëèíè÷åñêîãî äèàãíîçà, ïëàí ëå÷åíèÿ.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru
ÀËÒÀÉÑÊÈÉ ÃÎÑÓÄÀÐÑÒÂÅÍÍÛÉ ÌÅÄÈÖÈÍÑÊÈÉ ÓÍÈÂÅÐÑÈÒÅÒ
ÊÀÔÅÄÐÀ ÂÍÓÒÐÅÍÍÈÕ ÁÎËÅÇÍÅÉ
ÑÒÎÌÀÒÎËÎÃÈ×ÅÑÊÎÃÎ È
ÏÅÄÈÀÒÐÈ×ÅÑÊÎÃÎ ÔÀÊÓËÜÒÅÒÎÂ
Çàâ. Êàôåäðîé, ïðîôåññîð
À. Â. Ìîë÷àíîâ
ÀÊÀÄÅÌÈ×ÅÑÊÀß ÈÑÒÎÐÈß ÁÎËÅÇÍÈ
ÁÎËÜÍÎÉ: Í. Â. À.
ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÈÉ ÄÈÀÃÍÎÇ:
ÎÑÍÎÂÍÎÅ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈÅ: ÕÎÁË, ñìåøàííûé òèï, ñðåäíåòÿæåëîå òå÷åíèå (II ñòàäèÿ), òÿæåëîå îáîñòðåíèå
ÎÑËÎÆÍÅÍÈÅ ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈß: Õðîíè÷åñêîå ëåãî÷íîå ñåðäöå, ÄÍ 2 ñòåïåíè
Áàðíàóë 2014
ÎÔÈÖÈÀËÜÍÛÅ ÄÀÍÍÛÅ
îáñòðóêòèâíàÿ áîëåçíü ë¸ãêîå
Ô. È. Î.: Í. Â. À.
Âîçðàñò (äàòà ðîæäåíèÿ): 60 ëåò, 25.12.1953 ã. ð.
Ïðîôåññèÿ: ïåíñèîíåð
Äîìàøíèé àäðåñ: Áàðíàóë
Äàòà ïîñòóïëåíèÿ: 09.01.2014
ÆÀËÎÁÛ
Íà îäûøêó ñìåøàííîãî õàðàêòåðà, âîçíèêàþùóþ êàê â ïîêîå, òàê è ïðè íåçíà÷èòåëüíîé ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå, ïðîäóêòèâíûé êàøåëü ñ íåáîëüøèì êîëè÷åñòâîì âÿçêîé ìîêðîòû æåëòîãî öâåòà, áåç ïðèìåñè êðîâè, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû äî 38î C, ïðåèìóùåñòâåííî â âå÷åðíåå ÷àñû, îáùóþ ñëàáîñòü.
ÈÑÒÎÐÈß ÇÀÁÎËÅÂÀÍÈß (Anamnesis morbi)
Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíûì ñ 2004 ãîäà, êîãäà âïåðâûå âîçíèêëè âûøåïåðå÷èñëåííûå æàëîáû, îáñëåäîâàëñÿ è ïðîõîäèë ñòàöèîíàðíîå ëå÷åíèå â ïóëüìîíîëîãè÷åñêîì îòäåëåíèè, ñ äèàãíîçîì: ÕÎÁË. Ïîëó÷àë ëå÷åíèå — êàêîå íàçâàòü òî÷íî íå ìîæåò. Âûïèñàí óëó÷øåíèåì. Ñ 2004 ïî 2010 ãîäà îáîñòðåíèÿ ðåäêèå 1 ðàç â ãîä. Ëå÷åíèå àìáóëàòîðíîå. Ïîñëåäíèå 2 ãîäà îòìå÷àåò óõóäøåíèå ñîñòîÿíèÿ — ó÷àñòèëèñü îáîñòðåíèÿ äî 2 ðàç â ãîä : îäûøêà, òðóäíîîòäåëÿåìàÿ ìîêðîòà, êàøåëü, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû. Ïîñëåäíÿÿ ãîñïèòàëèçàöèÿ â ïóëüìîíîëîãè÷åñêîå îòäåëåíèå â ôåâðàëå 2013 ãîäà.  íàñòîÿùåå âðåìÿ ïåðèîäè÷åñêè ïðèíèìàåò — áåðîäóàë è ñåðåòèä, ñèòóàöèîííî — áåðîòåê 1-2 äîçû. Ïîñëåäíåå óõóäøåíèå ñâÿçûâàåò ñ ïåðåîõëàæäåíèåì îêîëî äâóõ íåäåëü íàçàä, êîãäà ïîÿâèëèñü æàëîáû íà îäûøêó â ïîêîå, ïðèñòóïû óäóøüÿ, ïðîõîäÿùèå ïîñëå ïðèåìà áåðîòåêà 1-2 äîçû, êàøåëü ñ òðóäíîîòäåëÿåìîé ìîêðîòîé, îáðàòèëñÿ ê ó÷àñòêîâîìó òåðàïåâòó, ïëàíîâî áûë íàïðàâëåí â ò/î ÃÁ ¹ 3, äëÿ îáñëåäîâàíèÿ è ëå÷åíèÿ.
ÈÑÒÎÐÈß ÆÈÇÍÈ (Anamnesis vitae)
Í.Â.À. ðîäèëñÿ 25 äåêàáðÿ 1953 ãîäà. Ôèçè÷åñêè è èíòåëëåêòóàëüíî ðàçâèâàëñÿ íîðìàëüíî, îò ñâåðñòíèêîâ íå îòñòàâàë. Ñ 22 ëåò ðàáîòàë íà ïûëüíîì ïðîèçâîäñòâå. Ãåìîòðàíñôóçèé íå ïðîâîäèëîñü, äîíîðîì íå áûë. Ýïèäåìè÷åñêèé àíàìíåç: òóáåðêóë¸ç, áîëåçíü Áîòêèíà, âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ îòðèöàåò. Âðåäíûå ïðèâû÷êè: êóðèò îêîëî 30 ëåò, 20 ñèãàðåò â äåíü, ÈÊ=30 ïà÷åê/ëåò, àëêîãîëåì íå çëîóïîòðåáëÿåò. Íàñëåäñòâåííîñòü íå îòÿãîùåíà. Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç: íåïåðåíîñèìîñòü ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâ, áûòîâûõ âåùåñòâ è ïèùåâûõ ïðîäóêòîâ íå îòìå÷àåò. Òðàâìû: êóëüòè ïàëüöåâ ïðàâîé êèñòè. Îïåðàöèè: ðåçåêöèÿ ÿè÷êà. Èíâàëèä 2 ãðóïïû.
Ãåíåàëîãè÷åñêèé àíàìíåç.
— ÕÎÁË.
— áàáóøêà è äåäóøêà ïî îòöîâñêîé ëèíèè ïðîáàíäà.
áàáóøêà è äåäóøêà ïî ìàòåðèíñêîé ëèíèè.
Òåòè è äÿäè ïî îòöîâñêîé ëèíèè.
Îòåö è ìàòü ïðîáàíäà.
Äÿäÿ è òåòÿ (ïîñëåäíÿÿ ñòðàäàëà ñåðäå÷íûìè çàáîëåâàíèÿìè)
Ïðîáàíä è åãî áðàòüÿ è ñåñòðû.
Çàêëþ÷åíèå: íà îñíîâàíèè àíàëèçà ãåíåàëîãè÷åñêîãî äðåâà íàñëåäñòâåííîãî õàðàêòåðà äàííîãî çàáîëåâàíèÿ ó ýòîãî áîëüíîãî íå âûÿâëåíî.
ÍÀÑÒÎßÙÅÅ ÑÎÑÒÎßÍÈÅ (Status praesens communis)
ÎÁÙÈÉ ÎÑÌÎÒÐ
Îáùåå ñîñòîÿíèå: óäîâëåòâîðèòåëüíîå
Ñîçíàíèå: ÿñíîå
Ïîëîæåíèå áîëüíîãî: àêòèâíîå
Òåëîñëîæåíèå: ïðîïîðöèîíàëüíîå
Êîíñòèòóöèÿ: íîðìîñòåíè÷åñêàÿ
Ðîñò 168 ñì, âåñ 83 êã. ÈÌÒ 29 êã/ì2
Îñàíêà: ïðÿìàÿ
Òåìïåðàòóðà òåëà: íîðìàëüíàÿ
ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈÅ ÎÒÄÅËÜÍÛÕ ×ÀÑÒÅÉ ÒÅËÀ
Êîæíûå ïîêðîâû: öâåò — òåëåñíûé, ýëàñòè÷íîñòü — ñîõðàíåíà, âëàæíîñòü — óìåðåííàÿ
Ãîëîâà: ôîðìà — îâàëüíàÿ, ðàçìåðû — íîðìîöåôàëèÿ, ïîëîæåíèå ãîëîâû — ïðÿìîå.
Øåÿ: ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå ïàëüïèðóåòñÿ, íîðìàëüíîé ïëîòíîñòè, áåçáîëåçíåííà
Ëèöî: æèâîå, ãëàçíàÿ ùåëü íå èçìåíåíà, êîíúþíêòèâà ðîçîâàÿ, ñêëåðû áåëûå, çðà÷êè êðóãëûå, äåñíû ðîçîâûå, ÿçûê ðîçîâûé âëàæíûé.
ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈÅ ÎÏÎÐÍÎ-ÄÂÈÃÀÒÅËÜÍÎÃÎ ÀÏÏÀÐÀÒÀ
Êîíôèãóðàöèÿ ñóñòàâîâ áåç âèäèìîé äåôîðìàöèè. Îêðàñêà êîæè íàä ñóñòàâàìè òåëåñíîãî öâåòà. Ñòåïåíü ðàçâèòèÿ ìûøå÷íîé ñèñòåìû óìåðåííàÿ. Ñóñòàâû ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííû.
ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈÅ ÎÐÃÀÍÎÂ ÄÛÕÀÍÈß
Îñìîòð ãðóäíîé êëåòêè: ôîðìà áî÷êîîáðàçíàÿ, îáå ïîëîâèíû ñèììåòðè÷íû, ýêñêóðñèÿ îáåèõ ñòîðîí ãðóäíîé êëåòêè ïðè äûõàíèè ðàâíîìåðíàÿ, ãðóäíàÿ êëåòêà ðåãèäíà, òèï äûõàíèÿ ñìåøàííûé, ×ÄÄ 20 â ìèíóòó, SpO2 = 89 %, ðèòì äûõàíèÿ ïðàâèëüíûé, ýêñêóðñèÿ ãðóäíîé êëåòêè 5 ñì.
Ïàëüïàöèÿ ãðóäíîé êëåòêè áåçáîëåçíåííà, ãîëîñîâîå äðîæàíèå îñëàáëåíî ïî âñå ïîëÿì.
Ñðàâíèòåëüíàÿ ïåðêóññèÿ: êà÷åñòâî ïåðêóòîðíîãî çâóêà íàä ëåãêèìè — êîðîáî÷íûé
Òîïîãðàôè÷åñêàÿ ïåðêóññèÿ
Âåðõíèå ãðàíèöû ëåãêèõ | Ïðàâîå ëåãêîå (ñì) | Ëåâîå ëåãêîå (ñì) |
Âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê | 4 | 4 |
Øèðèíà ïîëåé Êðåíèãà | 7 | 7 |
Íèæíèå ãðàíèöû ëåãêèõ
Îïîçíàâàòåëüíûå ëèíèè | Ïðàâîå ëåãêîå | Ëåâîå ëåãêîå |
Ïàðàñòåðíàëüíàÿ | 4 ì/ð | — |
Ñðåäíåêëþ÷è÷íàÿ | 5 ì/ð | — |
Ïåðåäíåàêñèëëÿðíàÿ | 6 ì/ð | 6 ì/ð |
Ñðåäíåàêñèëëÿðíàÿ | 7 ì/ð | 7 ì/ð |
Çàäíåàêñèëëÿðíàÿ | 8 ì/ð | 8 ì/ð |
Ëîïàòî÷íàÿ | 9 ì/ð | 9 ì/ð |
Ïàðàâåðòåáðàëüíàÿ | 10 ì/ð | 10 ì/ð |
Àêòèâíàÿ ïîäâèæíîñòü íèæíåãî ëåãî÷íîãî êðàÿ
Îïîçíàâàòåëüíûå ëèíèè | Ïðàâîå ëåãêîå (ñì) | Ëåâîå ëåãêîå (ñì) |
Ñðåäíåêëþ÷è÷íàÿ | 4 | — |
Ñðåäíåàêñèëëÿðíàÿ | 5 | 5 |
Ëîïàòî÷íàÿ | 4 | 4 |
Àóñêóëüòàöèÿ ëåãêèõ: äûõàíèå æåñòêîå, åäèíè÷íûå ñâèñòÿùèå õðèïû ïî âñåì ïîëÿì ïðè êàøëå.
ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈÅ ÎÐÃÀÍÎÂ ÊÐÎÂÎÎÁÐÀÙÅÍÈß
Îñìîòð: ïàòîëîãè÷åñêèõ ïóëüñàöèé (â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè, â ÿðåìíîé ÿìêå è â îáëàñòè ñîñóäîâ øåè) íå íàáëþäàåòñÿ.  îáëàñòè ñåðäöà ïàòîëîãè÷åñêîé ïóëüñàöèè, ñåðäå÷íîãî ãîðáà íå âûÿâëåíî. Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê âèçóàëüíî íå îïðåäåëÿåòñÿ.
Ïðè ïàëüïàöèè óïëîòíåíèé ïî õîäó âåí è áîëåçíåííîñòè íå îáíàðóæåíî. ×ÑÑ 95 óäàðîâ â ìèíóòó. ×àñòîòà ïóëüñà 95 óäàðîâ â ìèíóòó, ñîâïàäàåò ñ ðèòìîì ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé. Äåôèöèòà ïóëüñà íåò. Ïðè àóñêóëüòàöèè òîíû ãëóõèå, ðèòìè÷íûå. Óâåëè÷åíèå ãðàíèö ñåðäöà íà 1,5 ñì îò ïðàâîãî êðàÿ ãðóäèíû.
ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈÅ ÎÐÃÀÍÎÂ ÏÈÙÅÂÀÐÅÍÈß
Ïðè îñìîòðå ðîòîâîé ïîëîñòè ÿçûê âëàæíûé, ðîçîâûé, óìåðåííî îáëîæåí áåëûì íàëåòîì.
ÇÓÁÍÀß ÔÎÐÌÓËÀ.
8 7 6 5 4 3 2 1 | 1 2 3 4 5 6 7 8 |
8 7 6 ê 4 3 2 1 | 1 2 3 ê 5 6 ê 8 |
Î — îòñóòñòâèå çóáà.
Ê — êàðèîçíûé çóá.
Çóáíûõ ïðîòåçîâ íåò. Ñëèçèñòàÿ ïîëîñòè ðòà ðîçîâàÿ. Çåâ íå ãèïåðåìèðîâàí, ìèíäàëèíû íå óâåëè÷åíû. Àêò ãëîòàíèÿ íå íàðóøåí. Æèâîò ïðàâèëüíîé ôîðìû, ñèììåòðè÷åí, íå âçäóò, â àêòå äûõàíèÿ ó÷àñòâóåò, âèäèìûõ ïóëüñàöèé, ïåðèñòàëüòèêè æåëóäêà è êèøå÷íèêà íåò. Âûáóõàíèå â ïðàâîì ïîäðåáåðüå îòñóòñòâóåò.
Ïàëüïàöèÿ. Æèâîò ìÿãêèé, ðàñõîæäåíèÿ ïðÿìûõ ìûøö æèâîòà, ãðûæåâûõ
âîðîò, âûïÿ÷èâàíèé íå îáíàðóæåíî. Ñèìïòîì Ùåòêèíà — Áëþìáåðãà îòðèöàòåëüíûé. Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà è ñåëåçåíêà íå îïðåäåëÿþòñÿ. Íèæíèé êðàé ïå÷åíè ðàñïîëàãàåòñÿ ïî êðàþ ðåáåðíîé äóãè, êîíòóð ðîâíûé ìÿãêî-ýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè, áåçáîëåçíåííûé. Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó 9 / 8 / 7 ñì. Ñâîáîäíîé æèäêîñòè â áðþøíîé ïîëîñòè ñ ïîìîùüþ ïåðêóññèè è ìåòîäà ôëþêòóàöèè íå âûÿâëåíî. Ïðè àóñêóëüòàöèè — øóì ïåðèñòàëüòèêè êèøå÷íèêà. Ñòóë ðåãóëÿðíûé, îôîðìëåííûé, áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ ïðèìåñåé, îáû÷íîé îêðàñêè.
ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈÅ ÎÐÃÀÍΠÌÎ×ÅÂÛÄÅËÅÍÈß
Îñìîòð
Ïðè îñìîòðå, îáëàñòü ïîÿñíèöû áåç èçìåíåíèé; ïîêðàñíåíèÿ, ïðèïóõëîñòè, îòå÷íîñòè êîæè íåò; èçìåíåíèé â íàäëîáêîâîé îáëàñòè íå âûÿâëåíî.
Ïàëüïàöèÿ
Ïî÷êè, ïðîåêöèÿ õîäà ìî÷åòî÷íèêîâ íå ïàëüïèðóåòñÿ; ìî÷åâîé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Ïåðêóññèÿ
Ñèìïòîì ïîêîëà÷èâàíèÿ îòðèöàòåëüíûé. Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëüíûé. Ïåðêóòîðíî ãðàíèöà ìî÷åâîãî ïóçûðÿ íå îïðåäåëÿåòñÿ.
ÏÐÅÄÂÀÐÈÒÅËÜÍÛÉ ÄÈÀÃÍÎÇ
ÕÎÁË, ñìåøàííûé òèï, ñðåäíåòÿæåëîå òå÷åíèå (II ñòàäèÿ), òÿæåëîå îáîñòðåíèå, ÄÍ 2 ñòåïåíè, õðîíè÷åñêîå ëåãî÷íîå ñåðäöå
Íà îñíîâàíèè æàëîá íà îäûøêó, âîçíèêàþùóþ êàê â ïîêîå, òàê è ïðè íåçíà÷èòåëüíîé ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå, ïðîäóêòèâíûé êàøåëü ñ íåáîëüøèì êîëè÷åñòâîì ( ìåíåå 1 ÷.ëîæêè) âÿçêîé ìîêðîòû æåëòîãî öâåòà, áåç ïðèìåñè êðîâè, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû äî 38î C, ïðåèìóùåñòâåííî â âå÷åðíåå ÷àñû, îáùóþ ñëàáîñòü. Ìîæíî ïðåäïîëîæèòü, ÷òî ïðîöåññ çàòðàãèâàåò äûõàòåëüíóþ ñèñòåìó.
Ànamnesis morbi — ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíûì ñ 2004 ãîäà, êîãäà âïåðâûå âîçíèêëè âûøåïåðå÷èñëåííûå æàëîáû, îáñëåäîâàëñÿ è ïðîõîäèë ñòàöèîíàðíîå ëå÷åíèå â ïóëüìîíîëîãè÷åñêîì îòäåëåíèè, ñ äèàãíîçîì: ÕÎÁË. Ïîëó÷àë ëå÷åíèå — êàêîå íàçâàòü òî÷íî íå ìîæåò. Âûïèñàí óëó÷øåíèåì. Ñ 2004 ïî 2010 ãîäà îáîñòðåíèÿ ðåäêèå 1 ðàç â ãîäà. Ëå÷åíèå àìáóëàòîðíîå. Ïîñëåäíèå 2 ãîäà îòìå÷àåò óõóäøåíèå ñîñòîÿíèÿ — ó÷àñòèëèñü îáîñòðåíèÿ äî 2 ðàç â ãîä : îäûøêà, òðóäíîîòäåëÿåìàÿ ìîêðîòà, êàøåëü, ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû. Ïîñëåäíÿÿ ãîñïèòàëèçàöèÿ â ïóëüìîíîëîãè÷åñêîå îòäåëåíèå â ôåâðàëå 2013ãîäà.  íàñòîÿùåå âðåìÿ ïåðèîäè÷åñêè ïðèíèìàåò — áåðîäóàë è ñåðåòèä, ñèòóàöèîííî — áåðîòåê 1- 2 äîçû. Ïîñëåäíåå óõóäøåíèå ñâÿçûâàåò ñ ïåðåîõëàæäåíèåì îêîëî 2õ íåäåëü, êîãäà ïîÿâèëèñü æàëîáû íà îäûøêó â ïîêîå, ïðèñòóïû óäóøüÿ, ïðîõîäÿùèå ïîñëå ïðèåìà áåðîòåêà 1-2 äîçû, êàøåëü ñ òðóäíîîòäåëÿåìîé ìîêðîòîé, îáðàòèëñÿ ê ó÷àñòêîâîìó òåðàïåâòó, ïëàíîâî áûë íàïðàâëåí â ò/î ÃÁ ¹ 3, äëÿ îáñëåäîâàíèÿ è ëå÷åíèÿ.
Äàííûå îáúåêòèâíîãî îáñëåäîâàíèÿ — ðåãèäíîñòü ãðóäíîé êëåòêè. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå îñëàáëåíî ïî âñå ïîëÿì. Ïðè ïåðêóññèè íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ãðóäíîé êëåòêè îòìå÷àåòñÿ êîðîáî÷íûé çâóê. Ïðè àóñêóëüòàöèè íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ãðóäíîé êëåòêè âûñëóøèâàþòñÿ æåñòêîå äûõàíèå, åäèíè÷íûå ñâèñòÿùèå õðèïû ïðè êàøëå.
Ñðåäíåòÿæåëîå òå÷åíèå ïîñòàâëåíî íà îñíîâàíèè îáîñòðåíèé çàáîëåâàíèÿ.
Îáîñòðåíèå òÿæåëîé ñòåïåíè ïîñòàâëåíî íà îñíîâàíèè âûðàæåííîñòè îäûøêè ïðè íåçíà÷èòåëüíîé ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå, ìîêðîòû æåëòîãî öâåòà. Íàðàñòàíèå ÄÍ — ó÷àñòèå â äûõàíèè âñïîìîãàòåëüíîé ìóñêóëàòóðû, ïàðàäîêñàëüíîå äâèæåíèå ãðóäíîé êëåòêè, ïîÿâëåíèå è óñóãóáëåíèå öåíòðàëüíîãî öèàíîçà, èçìåíåíèå ãàçîâîãî ñîñòàâà êðîâè.
ÄÎÏÎËÍÈÒÅËÜÍÛÅ ÌÅÒÎÄÛ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß
1) Îáùèé àíàëèç êðîâè
2) Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè
3) Àíàëèç ìîêðîòû, ÂÊ 3
4) Ñïèðîãðàôèÿ è òåñò íà îáðàòèìîñòü áðîíõèàëüíîé îáñèðóêöèè
5) ÝÊÃ
6) Îáçîðíàÿ ðåíòãåíîãðàììà îðãàíîâ ãðóäíîé êëåòêè
ÐÅÇÓËÜÒÀÒÛ ÄÎÏÎËÍÈÒÅËÜÍÛÕ ÌÅÒÎÄÎÂ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß
1) Îáùèé àíàëèç êðîâè (10.01.14):
Ýðèòðîöèòû — 4.55õ1012/ë
Hb — 138 ã/ë
Ëåéêîöèòû — 13õ109/ë
Áàçîôèëû — 0
Ïàëî÷êîÿäåðíûå — 7
Ñåãìåíòîÿäåðíûå — 69
Ýîçèíîôèëû — 1
Ëèìôîöèòû — 13
Ìîíîöèòû — 10
ÑÎÝ — 28 ìì/÷
Ëåéêîöèòîç, ñäâèã ëåéêîöèòàðíîé ôîðìóëû âëåâî, óñêîðåíèå ÑÎÝ.
2) Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè (10.01.14):
Áèëèðóáèí îáùèé — 8.9 ìêìîëü/ ë;
Íåïðÿìîé áèëèðóáèí — 8.9 ìêìîëü/ë;
Ïðÿìîé áèëèðóáèí — 0 ìêìîëü/ë;
Êðåàòèíèí — 69 ìêìîëü/ë;
Õîëåñòåðèí — 5.2 ììîëü/ë;
ÀËÒ- 18 Å/Ë;
ÀÑÒ- 23 Å/Ë;
Êàëèé — 4.7 ììîëü/ë;
Íàòðèé — 140.7 ììîëü;
ÑÐÁ — ïîëîæèòåëüíûé 2+;
Ãëþêîçà — 6.1 ììîëü/ë.
3) Àíàëèç ìîêðîòû (10.01.14):
Öâåò — æåëòûé;
Õàðàêòåð — ñëèçèñòî-ãíîéíûé;
Êîíñèñòåíöèÿ — âÿçêàÿ;
Ìèêðîñêîïèÿ — ëåéêîöèòû 80-90 êë., ïëîñêèé ýïèòåëèé 6-8 êë., êóáè÷åñêèé ýïèòåëèé íå îíàðóæåí.
4) Ñïèðîãðàôèÿ è òåñò íà îáðàòèìîñòü áðîíõèàëüíîé îáñèðóêöèè
ÎÔÂ1=17.04
Òèôôíî = 39.75
Çàêëþ÷åíèå: çíà÷èòåëüíîå ñíèæåíèå ÆÅË, êðàéíå ðåçêèå íàðóøåíèÿ ïðîõîäèìîñòè äûõàòåëüíûõ ïóòåé. ÑÏà ïðîâåäåíà íà ôîíå ïðèåìà áðîíõîëèòèêîâ.
5) ÝÊÃ (09.01.14):
Ðèòì ñèíóñîâûé ñ ×ÑÑ 96 â ìèí. ÝÎÑ îòêëîíåíà âëåâî. Ïðèçíàêè ÃÏÆ Äèôôóçíûå èçìåíåíèÿ â ìèîêàðäå ËÆ.
6) Îáçîðíàÿ ðåíòãåíîãðàììà îðãàíîâ ãðóäíîé êëåòêè:
Ëåãî÷íîé ðèñóíîê óñèëåí çà ñ÷åò ïíåâìîôèáðîçà, êîðíè óïëîòíåíû. Ñèíóñû ñâîáîäíû.
ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÈÉ ÄÈÀÃÍÎÇ
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç ïîëíîñòüþ ñîâïàäàåò ñ ïðåäâàðèòåëüíûì è ïîäòâåðæäàåòñÿ äàííûìè äîïîëíèòåëüíûõ ìåòîäîâ îáñëåäîâàíèÿ: ëåéêîöèòîç, çíà÷èòåëüíîå ñíèæåíèå ÆÅË, êðàéíå ðåçêèå íàðóøåíèÿ ïðîõîäèìîñòè äûõàòåëüíûõ ïóòåé. Ïðèçíàêè ÃÏÆ.
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: ÕÎÁË, ñìåøàííûé òèï, ñðåäíåòÿæåëîå òå÷åíèå (II ñòàäèÿ), òÿæåëîå îáîñòðåíèå, ÄÍ 2 ñòåïåíè, õðîíè÷åñêîå ëåãî÷íîå ñåðäöå
ÄÈÔÔÅÐÅÍÖÈÀËÜÍÛÉ ÄÈÀÃÍÎÇ
Äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà ïðîâîäèòñÿ ñ çàáîëåâàíèÿìè, ñîïðîâîæäàþùèìèñÿ áðîíõîîáñòðóêòèâíûì ñèíäðîìîì.
ÕÎÁË ñëåäóåò ðàçëè÷àòü ñ ÁÀ, ò.ê. â ýòî âðåìÿ òðåáóþòñÿ ïðèíöèïèàëüíî ðàçëè÷íûå ïîäõîäû ê ëå÷åíèþ êàæäîãî èç ýòèõ çàáîëåâàíèé. Íàèáîëåå ñëîæåí äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç ÁÀ. Êëèíè÷åñêîå îáñëåäîâàíèå îáíàðóæèâàåò ïðèñòóïîîáðàçíîñòü ñèìïòîìàòèêè ïðè ÁÀ, íåðåäêî â ñî÷åòàíèè ñ ýêñòðàïóëüìîíàëüíûìè ïðèçíàêàìè àëëåðãèè (ðèíèòû, êîíúþíêòèâèòû, êîæíûå ïðîÿâëåíèÿ, ïèùåâàÿ àëëåðãèÿ). Äëÿ áîëüíûõ ÕÎÁË õàðàêòåðíà ïîñòîÿííàÿ, ìàëî ìåíÿþùàÿñÿ ñèìïòîìàòèêà.
Ïðèçíàêè | Áðîíõèàëüíàÿ àñòìà | ÕÎÁË |
Íàëè÷èå ñîïóòñòâóþùèõ àëëåðãè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé | Èìåþòñÿ ÷àñòî | Êàê ïðàâèëî, íåò |
Íàñëåäñòâåííîñòü | Íåðåäêî îòÿãîùåíà àëëåðãè÷åñêèìè çàáîëåâàíèÿìè | Êàê ïðàâèëî, íå îòÿãîùåíà |
Àíàìíåç çàáîëåâàíèÿ | Ïðèñòóïû óäóøüÿ ÷àñòî âîçíèêàþò îñòðî, âíåçàïíî, çàêàí÷èâàþòñÿ êàøëåì ñ îòõîæäåíèåì âÿçêîé ìîêðîòû | Ïîÿâëåíèå ïðèñòóïîâ óäóøüÿ ÷åðåç íåñêîëüêî ëåò ïîñëå ïîÿâëåíèÿ êàøëÿ è îäûøêè. Ïðèñòóïû óäóøüÿ ÷àùå âñåãî ðàçâèâàþòñÿ íà ôîíå êàøëÿ. Èìåþòñÿ óêàçàíèÿ íà êóðåíèå, ïðîôåññèîíàëüíûå âðåäíîñòè. |
Àëëåðãè÷åñêèé àíàìíåç | Âîçíèêíîâåíèå ïðèñòóïîâ óäóøüÿ ïîñëå êîíòàêòà ñ àëëåðãåíàìè; â ðÿäå ñëó÷àåâ — ñåçîííîñòü çàáîëåâàíèÿ | Íåò óêàçàíèé íà ñâÿçü ïðèñòóïîâ ñ êàêèì-ëèáî àëëåðãåíîì |
Êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ | Õàðàêòåðíû ïðèñòóïû óäóøüÿ ñ ïåðèîäàìè ïîëíîé ðåìèññèè | Ïðåîáëàäàåò îäûøêà, óñèëèâàþùàÿñÿ ïðè ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå, âûðàæåííîñòü åå îïðåäåëÿåòñÿ óðîâíåì ïîðàæåíèÿ áðîíõîâ. Íà ðàííèõ ñòàäèÿõ ìîæåò îòñóòñòâîâàòü |
Áðîíõîîáñòðóêòèâíûé ñèíäðîì âñòðå÷àåòñÿ ïðè âñåõ ôîðìàõ òóáåðêóëåçà ëåãêèõ.
Äëÿ òóáåðêóëåçíîãî ïîðàæåíèÿ âîçäóõîíîñíûõ ïóòåé ñ ÁÎÑ õàðàêòåðíû ñëåäóþùèå äèàãíîñòè÷åñêèå êðèòåðèè:
— íà÷àëî çàáîëåâàíèÿ â ëþáîì âîçðàñòå, à íå òîëüêî â ïîæèëîì, êàê ïðè ÕÎÁË;
— íàëè÷èå òàêèõ ýïèäåìèîëîãè÷åñêèõ ïðèçíàêîâ, êàê âûñîêàÿ ðàñïðîñòðàíåííîñòü òóáåðêóëåçà â ðåãèîíå, êîíòàêò ñ òóáåðêóëåçíûì áîëüíûì;
— íàëè÷èå ñèìïòîìîâ èíòîêñèêàöèè ñ äëèòåëüíîé ëèõîðàäêîé, ñíèæåíèå àïïåòèòà, ìàññû òåëà;
— ïîëîæèòåëüíûå òóáåðêóëèíîâûå ïðîáû;
— ìèêðîáèîëîãè÷åñêîå ïîäòâåðæäåíèå;
— â ïåðèôåðè÷åñêîé êðîâè, êàê ïðàâèëî, îòñóòñòâóåò íåéòðîôèëüíûé ëåéêîöèòîç, ïîëèöèòåìèÿ, à èìååò ìåñòî ëèìôîöèòîç.
ÏËÀÍ ËÅ×ÅÍÈß
Ýëèìèíàöèÿ ôàêòîðîâ ðèñêà ÕÎÁË (ïðîèçâîäñòâåííûõ âðåäíîñòåé, àòìîñôåðíûõ è äîìàøíèõ ïîëþòàíòîâ)
Áðîíõîäèëàòàòîðíàÿ òåðàïèÿ — äëÿ ñíèæåíèÿ ñîïðîòèâëåíèÿ äûõàòåëüíûõ ïóòåé, óìåíüøåíèå ðàáîòû äûõàíèÿ è óëó÷øåíèÿ êëèíè÷åñêèõ ñèìïòîìîâ.
Ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíàÿ òåðàïèÿ (àíòèáèîòèêè) — ñíèçèòü áàêòåðèàëüíóþ íàãðóçêó â äûõàòåëüíûõ ïóòÿõ è ïðåäîòâðàòèòü ïðîãðåññèðîâàíèå çàáîëåâàíèÿ â ôàçó ïàðåíõèìàòîçíîé èíôåêöèè.
Êîððåêöèÿ ÄÍ — äëÿ ïðåäóïðåæäåíèè ãèïîêñåìèè.
Ìóêîðåãóëÿòîðíàÿ òåðàïèÿ — ñòèìóëèðóþò îáðàçîâàíèå òðàõåîáðîíõèàëüíîãî ñåêðåòà ïîíèæåííîé âÿçêîñòè, âîññòàíàâëèâàþò ìóêîöèëèàðíûé êëèðåíñ; ðàçæèæàþò ìîêðîòó.
1. Ðåæèì îáùèé
2. Ñòîë 15
3. Rp.: Berodual 2 äîçû 2 ðàçà/ñóò
4. Rp.: «Beclason ECO 250 ìã» 2 äîçû 2 ðàçà/ñóò
5. Rp.: «Lasolvan» 100 ìë — ïî 1 ÷àéíîé ëîæêå 2 ðàçà â äåíü.
6. Rp.: Prednisoloni 0.06 â/â êàïåëüíî íà ôèçèîëîãè÷åñêîì ðàñòâîðå ¹ 3
7. Àíòèáàêòåðèàëüíàÿ òåðàïèÿ:
Rp.: Amoxicillini 500 ìã 3 ðàçà/ñóò
8. Ôèçèîïðîöåäóðû, ËÔÊ â ïåðèîä ðåìèññèè.
ÄÍÅÂÍÈÊÈ
13.01.2014ã
Ñîñòîÿíèå îòíîñèòåëüíî óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Æàëîáû íà îäûøêó ñìåøàííîãî õàðàêòåðà ïðè íåçíà÷èòåëüíîé íàãðóçêå, êàøåëü ñ îòõîæäåíèåì íåáîëüøîãî êîëè÷åñòâà ìîêðîòû. Ïóëüñ 78 óä.â ìèí. ÀÄ — 130 /85 ìì.ðò.ñò. Ïðè ïàëüïàöèè ãðóäíàÿ êëåòêà ðåãèäíà. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå îñëàáëåíî ïî âñå ïîëÿì. Ïðè ïåðêóññèè íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ãðóäíîé êëåòêè îòìå÷àåòñÿ ïåðêóòîðíî êîðîáî÷íûé çâóê.  ëåãêèõ äûõàíèå æåñòêîå, âûñëóøèâàþòñÿ ñâèñòÿùèå õðèïû áîëüøå â íèæíèõ îòäåëàõ. Æèâîò ìÿãêèé áåçáîëåçíåííûé. Íàçíà÷åíà àíòèáàêòåðèàëüíàÿ, ñèìïòîìàòè÷åñêàÿ òåðàïèè.
14.01.2014ã
Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Æàëîáû íà îäûøêó ñìåøàííîãî õàðàêòåðà ïðè íåçíà÷èòåëüíîé íàãðóçêå, êàøåëü ñ îòõîæäåíèåì íåáîëüøîãî êîëè÷åñòâà ìîêðîòû. Ïóëüñ 75 óä.â ìèí. ÀÄ — 130/80 ìì.ðò.ñò. Ïðè ïàëüïàöèè ãðóäíàÿ êëåòêà ðåãèäíà. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå îñëàáëåíî ïî âñå ïîëÿì. Ïðè ïåðêóññèè íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ãðóäíîé êëåòêè îòìå÷àåòñÿ ïåðêóòîðíî êîðîáî÷íûé çâóê.  ëåãêèõ äûõàíèå æåñòêîå, âûñëóøèâàþòñÿ õðèïû áîëüøå â íèæíèõ îòäåëàõ. Æèâîò ìÿãêèé áåçáîëåçíåííûé.
17.01.2014
Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ïóëüñ 78 óä.â ìèí. ÀÄ — 130 è 80 ìì.ðò.ñò. Ïðè ïàëüïàöèè ãðóäíàÿ êëåòêà ðåãèäíà. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå îñëàáëåíî ïî âñå ïîëÿì. Ïðè ïåðêóññèè íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ ãðóäíîé êëåòêè îòìå÷àåòñÿ ïåðêóòîðíî êîðîáî÷íûé çâóê.  ëåãêèõ äûõàíèå æåñòêîå, âûñëóøèâàþòñÿ õðèïû áîëüøå â íèæíèõ îòäåëàõ .
ÇÀÊËÞ×ÈÒÅËÜÍÛÉ ÝÏÈÊÐÈÇ
Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Áîëüíîé îòìå÷àåò óëó÷øåíèå ñîñòîÿíèÿ ïîñëå ïðîâîäèìîãî ëå÷åíèÿ. Îäûøêà ïîÿâëÿåòñÿ ïðè áîëüøåé ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå. Êàøåëü ñòàë ðåæå è ñëàáåå.
Âûðàæåííûõ õðèïîâ íåò.
ÀÄ — 130/80 ìì. ðò. ñò.
×ÑÑ — 74 â 1 ìèí.
×Ä — 18 â 1 ìèí.
Ðåêîìåíäîâàí: Ñåðåòèä äèñêóñ ïî 2 èíãàëÿöèè 2 ðàçà/ñóò
Áåðîäóàë ïî 2 èíãàëÿöèè 2 ðàçà/ñóò
Áåðîòåê ñèòóàöèîííî 1-2 äîçû
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
Источник
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
ХОБЛ по бронхитическому типу III ст . Тяжелое течение, обострение. Диффузный пневмосклероз. ЛН I
Куратор – студент V курса 4 группы 1 мед. факультета
Терк Ю.В.
Время курации 7.10.11–11.10.11
Ф.И.О. x
Пол- мужской
Возраст- 75 лет
Образование- высшее.
Место работы- пенсионер.
Место жительства- г.Одесса, ул. Ризовская 8, кв.31
Дата поступления- 28.09.11 г.
Предварительный диагноз: ХОБЛ по бронхитическому типу II ст . Диффузный пневмосклероз. ЛН I .
Клинический диагноз:
– Основное заболевание: ХОБЛ по бронхитическому типу II ст. Диффузный пневмосклероз. ЛН I .
– Осложнения основного заболения: -.
Сопутствующие заболевания: ИБС. Стабильная стенокардия напряжения III ФК. Диффузный кардиосклероз. Гипертоническая болезнь III ст., 1 степени, риск 4. СН II А с сохраненной систолической функцией ЛЖ сердца. Состояние после ОНМК(2000 г.).
Время курации:7.10.11–11.10.11
Жалобы при поступлении
Пациент жалуется на одышку смешанного характера при физической нагрузке, периодический сухой кашель с незначительным количеством слизистой мокроты, субфебрилитет ( 37,3 С), периодические сжимающие боли за грудиной, продолжительностью 3-5 минут, без иррадиации, купирующиеся покоем. Отеки нижних конечностей.
Жалобы на момент курации
Пациент жалуется на периодический сухой кашель, особенно выраженный по утрам, одышку при умеренной физической нагрузке.
Анамнез болезни
Считает себя больным в течении месяца, когда в начале сентября появился сухой кашель с незначительным количеством слизистой мокроты, субфебрилитет, усилилась одышка при физической нагрузке, стали чаще беспокоить периодические сжимающие боли за грудиной, продолжительностью 3-5 минут, без иррадиации, купирующиеся покоем. Самолечением пациент не занимался.
Анамнез жизни
В течении последних 20 лет страдает от ИБС и гипертонической болезни сердца, постоянная форма фибрилляции предсердий. Подъёмы АД до 170/100 мм.рт.ст. инсульт 2000 г. Амбулаторно принимает эналаприл, локрен, варфарин. Периодически принимает трифас. В 1960 г. – аппендэктомия. Венерические заболевания, туберкулёз, б.Боткина и малярию- отрицает. Аллергологический и генеалогический анамнезы не отягощёны. Вредные привычки- курил с 1956- 1990 гг. по пачке сигарет в день. Алкоголь не принимает.
Субъективный статус
Дыхательная система: Жалобы на периодический сухой кашель, который усиливается с утра. Беспокоит одышка смешанного характера при умеренной физической нагрузке.
Сердечно- сосудистая система: Возникают периодические сжимающие боли за грудиной, продолжительностью 3-5 минут, без иррадиации, купирующиеся покоем.
Жалоб со стороны пищеварительной, мочевыделительной, эндокринной, локомоторной и нервной систем не выявлено.
Объективный статус.
Общий осмотр
Общее состояние больного – удовлетворительное; сознание ясное, ориентируется в пространстве, времени, личности. Выражение лица и настроение– спокойное. Положение активное. Речь артикулирована.Телосложение: нормостенический тип, рост 173 см., вес 82 кг. Температура тела 36,8 градусов. Кожные покровы: обычной окраски; цианоза не отмечается. Кожа сухая, тургор снижен; аномалий пигментации не наблюдается; сосудистых изменений и кровоизлияний не наблюдается. Видимые слизистые нормальной окраски. Высыпаний на коже и слизистых, видимых новообразований не обнаружено. Ногти без деформаций. Подкожно-жировая клетчатка: умеренно развита. Лимфатические узлы: основные группы лимфатических узлов при пальпации не увеличены. Мышцы удовлетворительной степени развития, тонус в норме, безболезненны.
Кости и суставы: без патологически видимых изменений.
Щитовидная железа не пальпируется.
Система органов дыхания
Осмотр
При внешнем осмотре патологии воздухоносных путей не отмечается. Грудная клетка имеет нормостеническую форму. Искривления позвоночника нет. Носовое дыхание свободное, выделений из носа не наблюдается. Дыхание по брюшному типу, поверхностное, ритмичное, 18 раз в минуту, симметрично.
Пальпация
Эластичность грудной клетки несколько снижена, голосовое снижено.
Перкуссия
Сравнительная перкуссия: притупленный легочный звук на симметричных участках грудной клетки.
Аускультация
Основной дыхательный шум: Симметричное жёсткое дыхание. Бронхофония снижена. Побочные дыхательные шумы не выслушиваются.
Система органов кровообращения
Осмотр
Осмотр шеи: Шейные сосуды не изменены, выбухание и патологической пульсации не отмечается. Вобласти сердца патологических изменений (припухлости, видимые пульсации, “сердечного горба”) не отмечаются. Отёков нет.
Пальпация
Верхушечный толчок в V межреберье, по срединноключичной линии. Сердечный толчок не определяется. Эпигастральная пульсация отсутствует. Дрожание в области сердца: не отмечается.
Перкуссия
Определяется смещение границ сердца влево на 2,5 см. кнаружи от срединно-ключичной линии.
Аускультация
Тоны ритмичные, приглушенные, определяется соответствие тонов. Постоянная форма фибрилляции предсердий.Дополнительные тоны и шумы не выслушиваются.
Исследование сосудов
АД- 130/80 мм.рт.ст. ЧСС- 80 ударов в минуту, нормального напряжения, наполнения и величины.
Пульсация на a.tibialisposterior и a.dorsalispedis сохранены на обеих конечностях. Исследование вен:шейные вены не выбухают, видимая пульсация отсутствует, венный пульс не определяется. На яремной вене “шум волчка” не выслушивается.
Система органов пищеварения
Желудочно-кишечный тракт
Осмотр
Полость рта: Язык влажный, не обложен налетом. Зубы требуют санации, десны без воспаления и изъязвлений. Твердое небо бледно-розового цвета. Живот округлой формы, не увеличен. Видимой перистальтики желудка и кишечника, наличие венозных коллатералей не отмечается.
Перкуссия
Выслушивается тимпанический перкуторный звук.
Пальпация
Поверхностная ориентировочная пальпация:Живот мягкий безболезненный. Симптомы Щеткина – Блюмберга и Менделя отрицательные.
Аускультация
Перистальтика кишечника выслушивается отчетливо. Шум трения брюшины, сосудистые шумы не выслушивается.
Печень и желчные пути
Перкуссия
Нижняя граница печени по правому подреберью.
Размеры печени по Курлову: по правой срединно-ключичной линии 11 см, по передней средней линии 9 см, по левой реберной дуги 7см.
Пальпация
Край печени пальпируется под правой реберной дугой, закруглен, мягкий, безболезненный при пальпации, поверхность гладкая.
Желчный пузырь: не пальпируется
Селезенка
Осмотр
Выпячивание в области левого подреберья отсутствует.
Перкуссия
Перкуторно размеры селезёнки в норме.
Пальпация
Селезенка не пальпируется.
Мочеполовая система
Осмотр
Припухлость, покраснение кожи в поясничной области не отмечаются. Боли не беспокоят. Надлобковая область не выбухает. Оволосение по мужскому типу. Отеки отсутствуют.
Перкуссия
Боли при поколачивании в области поясницы не возникают.
Пальпация
Мочевой пузырь не пальпируется. Болевые точки безболезненны.
Нервная система и органы чувств
Осмотр
Состояние психики: ясное сознание, ориентирован в месте и времени, общительный, адекватно воспринимает вопросы. Исследование черепно-мозговых нервов: острота зрения снижена, реакция зрачков на свет нормальная, лицо симметрично. Менингиальные симптомы: отсутствуют. Двигательная сфера: в норме. Судороги, тремор отсутствуют. Чувствительная сфера: пальпаторная болезненность по ходу нервных корешков не определятся, нарушения кожной и глубокой чувствительности нет. Рефлексысохранены. Речь без отклонений. Вегетативная нервная система без особенностей.
Выявленные синдромы:
– Бронхообструктивный.
– Ангинозный.
Ведущий синдром: бронхообструктивный.
Бронхообструктивный синдром (БОС) — состояние, проявляющееся ограничением потока воздуха при дыхании и ощущаемое больным как одышка. В большинстве случаев одышка носит экспираторный характер. Помимо субъективных признаков, БОС оценивается по результатам спирометрии. При снижении объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1) < 80 % от должной величины и отношения ОФВ1/ФЖЕЛ (форсированной жизненной емкости легких) < 70 % констатируется бронхиальная обструкция (БО). Снижение ОФВ1/ФЖЕЛ < 70 % — наиболее раннее проявление БОС, даже при высоком ОФВ1. Именно по выраженности изменений этих функциональных показателей определяется тяжесть БОС.
Данный синдром установлен на основании:
– Жалоб пациента: при поступлении пациент жаловался на одышку смешанного характера при физической нагрузке, периодический сухой кашель с незначительным количеством слизистой мокроты, особенно по утрам, субфебрилитет. На момент курации жалобы на периодический сухой кашель, особенно выраженный по утрам, одышку при умеренной физической нагрузке, отеки нижних конечностей
– Анамнеза жизни: курение с 1956- 1990 гг. по пачке сигарет в день.
– Объективного обследования: при поступлении аускультативно жёсткое дыхание над поверхностью лёгких, единичные свистящие сухие хрипы; перкуторно легочной звук. На момент курации: аускультативно жёсткое дыхание над поверхностью лёгких; перкуторно легочной звук.
Предварительный диагноз:
ХОБЛ, преимущественно бронхитический тип. II ст. ЛН I .
План обследования
@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@
На момент курации пациент обследован. Из лабораторно- иструментальных данных следует выбрать следующие:
– ОАК
-ОАМ
– Анализ мокроты
– Спирометрия
– Рентгенография ОГК
-ЭКГ
-ЭхоКГ
Результаты лабораторно- инструментальных исследований:
ОАК от 10.10.11г.
| показатель | результаты исследования | |
| в норме | у больного | |
| эритроциты | 4,0 – 5,1 | 4,2*1012/л |
| гемоглобин | 130 – 160 | 147 г/л |
| цвет. показатель. | 0,8 – 1,0 | 0,9 |
| лейкоциты | 4,0 – 10,0 | 6,5*109/л |
| палочкоядерные | 1 – 6 | 3 |
| сегментоядерные | 45 – 52 | 67 |
| лимфоциты | 19 – 37 | 25 |
| моноциты | 63- 11 | 5 |
| эозинофилы | 0-5 | 0 |
| СОЭ | 1-10 | 17мм/ч |
Заключение – показатели в пределах нормы.
ОАМ от 29.09.11г.
Количество – 20 мл.
| показатель | результаты исследования | |
| в норме | у больного | |
| удельный вес | 1012 – 1024 | 1014 |
| Цвет | светло-желтый | светло-желтый |
| реакция | нейтр./сл. кисл. | Нейтр. |
| прозрачность | прозрачная | прозрачная |
| белок | 0 | следы |
| эпителий переходный | 0 – 3 | 1-2 |
| лейкоциты | До 3 | 4-6 в поле зр. |
| эритроциты | 0 | 0 |
| глюкоза | 0 | 0 |
| слизь | Одиночная | Значит. |
Заключение – показатели в пределах нормы.
Анализ мокроты ( 30.09.11 г.)
Сероватая, вязкая. Лейкоциты: 10-20 в поле зрения, эритроциты: 0-1 в поле зрения, элементы бронха: 0-1 в поле зрения. Микобактерии туберкулёза не обнаружены. Грибы- умеренно, смешанная флора.
Спирометрия ( 7.10.11 г.)
Признаки дыхательной недостаточности II- III степени.
Рентгенография ОГК ( 28.09.11 г.)
На фоне повышенной пневмотизации легочной паренхимы определяются деформации легочного рисунка по ячеистому типу, усиление, сгущение его в нижних полях. Корни расширены. Подчёркнута междолевая борозда справа. Плевро- диафрагмальные спайки слева. Тень сердца расширена в поперечнике. Аорта склерозирована.
Признаки диффузного пневмосклероза.
ЭКГ от 07.10.11 ЧСС-77 уд. в мин.ЭОС не отклонена. ГЛЖ
ЭхоКГ от 29.10.11 ФВ-60%, Увеличение ЛП, ПП, ПЖ. Признаки атеросклероза аорты и АК. Расширение корня восходящего отдела аорты. Гипертрофия МЖП I ст. Вторичная легочная гипертензия I ст.
Дифференциальный диагноз
| Реакция на сальбутомоловую пробу | Увеличение ПСВ <15% | Увеличение ПСВ >15% | Увеличение ПСВ <15% |
| Рентгенологическое иследование | Легочной рисунок ячеистого типа | Повышение прозрачности легких. признаки эмфиземы | Наличие инфильтрата |
| Мокрота | Лейкоциты 10-20.Наличие элементов бронха | Кристаллы Шарко-лейдена, спирали Куршмана,эозинофилия,слепки бронхиол.эозинофилы | Лейкоциты 25-40 бактерии |
| Курение в анамнезе | Характерно | Не характерно | Возможно |
| Кашель и одышка | Постоянны, прогрессируют медленно | Клиническая изменчивость появляется приступообразно: в течение дня, день ото дня, сезонная | Постоянны и быстро прогрессируют присоединяется кашель с мокротой |
| Наличие легочного сердца | Характерно при тяжелом течении | Не харатерно | Не характерно |
| Признак Заболевание | ХОБЛ | Астма | пневмония |
На основании данного дифференциального диагноза можно верицировать следующий заключительный клинический диагноз:
– Основное заболевание: ХОБЛ по бронхитическому типу III ст. тяжелое течение, обострение Диффузный пневмосклероз. ЛН I .
– Осложнения основного заболения:
Сопутствующие заболевания: ИБС. Стабильная стенокардия напряжения III ФК. Диффузный кардиосклероз. Постоянная нормосистолическая форма фибрилляции предсердий. Гипертоническая болезнь III ст., 1 степени, риск 4. СН II А с сохраненной систолической функцией ЛЖ сердца. Состояние после ОНМК(2000 г.).
Лист назначения
Диета стол №10
Режим палатный
Серетид дискус (25 мкг салметерола и 250 мкг флутиказона пропионата) по 2 ингаляции 2 раза/сут.(8:00; 20:00)
Моксифлоксацин 0,4 по 1 таб. в сутки
Спирива 18 мкг по 1капсуле утром ингаляционно
Бромгексин р-р 4мг/5мл раствор следует разбавить дистиллированной водой 1:1 и нагреть до температуры тела. 2 р.д. по 4 мл
Беротек в случае приступа удушья 0.2 мг ингаляционноесли после первой ингаляции не наступает положительная динамика через 5 минут повторить
Липразид 10мг по 1 таб 1 раз в день
кардиомагнил-форте по ? таблетке утром чрез 20 минут после еды
Предуктал таб. 35 мг по 1 таб 2 раза в день утром и вечером во время еды
Выписной эпикриз
Больной 75 лет, находился на стационарном лечении в терапевтическом отделении клиники ОНМедУ с 28.09.11г.- 11.10.11г. Пациент поступил в отделение 28 сентября 2011 года в 12.30 с жалобами на одышку смешанного характера при физической нагрузке, периодический сухой кашель с незначительным количеством слизистой мокроты, субфебрилитет ( 37,3 С), периодические сжимающие боли за грудиной, продолжительностью 3-5 минут, без иррадиации, купирующиеся покоем, отёки нижних конечностей.
По результатам анемнестико- клинических, лабораторно- инструментальных и данных дифференциальной диагностики пациенту был выставлен следующий клинический диагноз:
– Основное заболевание: ХОБЛ , премущественно бронхитический тип,III ст., тяжёлое течение, обострение. Диффузный пневмосклероз. ЛН I.
– Осложнения основного заболения: -.
– Сопутствующие заболевания: ИБС. Стабильная стенокардия напряжения III ФК. Гипертоническая болезнь III ст., 1 степени, риск 4. СН II А с сохраненной систолической функцией ЛЖ сердца.. Состояние после ОНМК (2000 г.) бронхитический диффузный пневмосклероз лечение
Учитывая ведущий синдром (бронхообструкции) и наличие сопутствующих заболеваний, пациенту была назначена следующая терапия:
Режим палатный.
Диета- стол №10
Серетид дискус (25 мкг салметерола и 250 мкг флутиказона пропионата) по 2 ингаляции 2 раза/сут.(8:00; 20:00)
Моксифлоксацин 0,4 по 1 таб. в сутки
Спирива 18 мкг по 1капсуле утром ингаляционно
Бромгексин р-р 4мг/5мл раствор следует разбавить дистиллированной водой 1:1 и нагреть до температуры тела. 2 р.д. по 4 мл
Беротек в случае приступа удушья 0.2 мг ингаляционноесли после первой ингаляции не наступает положительная динамика через 5 минут повторить
Липразид 10мг по 1 таб 1 раз в день
кардиомагнил-форте по ? таблетке утром чрез 20 минут после еды
Предуктал таб. 35 мг по 1 таб 2 раза в день утром и вечером во время еды
Непереносимости препаратов не выявлено
В результате проведенного лечения состояние пациента улучшилось: значительно уменьшилась одышка и кашель, уменьшилась степень АГ, отсутствуют приступы стенокардии и периферические отёки нижних конечностей.
Выписан в удовлетворительном состоянии.
Рекомендова?
