История болезни бронхиальная астма атопическая форма легкой степени
Скачать историю болезни [15,8 Кб] Информация о работе Алтайский Государственный Медицинский Университет Кафедра терапии и семейной медицины с курсом клинической иммунологии. Зав. кафедрой: профессор Преподаватель: Куратор: История болезни Клинический диагноз: Бронхиальная астма неаллергическая форма, легкой степени тяжести, ДН 0 ст. Барнаул 2008г. Паспортные данные Ф.И.О.… Возраст.69 года. Год рождения. 29.07.1939 год. Место работы. Пенсионерка. Место жительства. Семейное положение. Замужем. Дата поступления.5 сентября 2008 года. Время курации. 16 сентября 2008 года. Клинический диагноз: Бронхиальная астма, неаллергическая форма, легкой степени тяжести, ДН (0) ст. Диагноз при поступлении.Бронхиальная астма, неаллергическая форма, легкой степени тяжести, ДН 0 ст. Жалобы на момент поступления Беспокоит боль в правом подреберье периодически – подъем тяжестей; Одышка при ускоренной ходьбе, подъем в гору, без визинга купируется самостоятельно, после уменьшения темпа ходьбы — остановки не требуется. Гиперреактивность бронхов не прослеживается; Кашель редкий, мокроты нет. Анамнез заболевания Больной считает себя с 20 августа 2008 года, отмечала одышку при ускоренной ходьбе, подъеме в гору. После уменьшения темпа ходьбы одышка нормализовалось. Не принимала лекарственных препаратов. Беспокоят боли в правом подреберье, обращалась в поликлинику по месту жительства и направлена на уточнение диагноза и лечение на АКБ. Был выставлен диагноз Бронхиальная астма, неаллергической формы средней степени тяжести, ДН (0) cт. Планируется оперативное лечение ЖКБ. Анамнез жизни Родилась в 1939 году. Росла и развивалась нормально от своих сверстников в умственном и физическом развитии не отставала. Окончила 7 классов средней школы, всю жизнь проработала свинаркой. Семейное положение замужем 4 детей. Материально-бытовые условия – удовлетворительные. Венерические заболевания, болезнь Боткина, туберкулез – отрицает. Операции, травмы, гемотрансфузий – отрицает. Сопутствующие хронические заболевания – ЖКБ Аллергологический анамнез аллергические заболевания в семье в прошлом и настоящем у отца, матери, родственников, братьев и сестер отрицает. реакций на введение сывороток, вакцин и лекарственных препаратов отрицает. сезонности заболевания не отмечает. пыльцевые факторы, влияние косметических средств, контакт с животными течение заболевания не усугубляет. обострение заболевания больная не связывает с домашней обстановкой, пылесборниками. Выводиз аллергологического анамнеза видно, что данное заболевание не может иметь аллергическую природу. Statusprаesenscommunis Общее состояние больной удовлетворительное. Сознание ясное, положение в постели активное, выражение лица веселое. Поведение больной обычное, на вопросы отвечает адекватно, легко вступает в контакт. Телосложение правильное, конституция нормостеническая, удовлетворительного питания. Рост 150 см, вес 58 кг. Кожные покровы обычной окраски, чистые, влажные. Оволосенения по женскому типу. Мышечная система развита хорошо, тонус в норме, атрофий, дефектов развития, болезненности при пальпации нет. Кости черепа, позвоночника, конечностей, грудной клетки без искривлений, с хорошей резистентностью. Движения в суставах свободные, ограничений нет. Гиперемия скул нет, акроцианоз нет. Рыбьи глаза нет. Диффузный цианоз нет. Молочные железы мягко-эластичные, без уплотнений. Соски без изменений. Щитовидная железа не увеличена. Периферические лимфоузлы не увеличены. Отеков нет. Органы дыхания Носовое дыхание не затруднено. Грудная клетка правильной формы; обе половины симметричны, одинаково участвуют в акте дыхания. Дыхание ритмичное, тип брюшной. ЧД=18 движений в минуту. Пальпация:грудная клетка безболезненна, резистентность хорошая. При перкуссии — ясный легочный звук. При топографической перкуссии патологии не выявлено. Аускультация – дыхание справа и слева – везикулярное, хрипов нет. Сердечно — сосудистая система При осмотре патологических пульсаций (в эпигастральной области, в яремной ямке и в области сосудов шеи) не наблюдается. В области сердца патологической пульсации, сердечного горба не выявлено. Верхушечный толчок визуально не определяется. При пальпацииуплотнений по ходу вен и болезненности не обнаружено. Пульс сильный, симметричный, ритмичен, наполнение хорошее, не напряжен. Частота пульса 80 ударов в минуту, совпадает с ритмом сердечных сокращений. Верхушечный толчок определяется на 1 см к нутри от среднеключичной линии. Талия не подчеркнута, треугольник Боткина по площади не увеличен. Ширина сосудистого пучка соответствует норме. При аускультации 1 и 2 тоны приглушены, акцент II Мочевыделительная система При осмотре поясничной области припухлости и отеков не обнаружено. Почки и мочевой пузырь не пальпируются. Мочеиспускание не затруднено, безболезненно, 3 – 4 раза в сутки. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Нейроэндокринная система Сознание больной ясное. Навязчивых идей, аффектов, особенностей поведения нет. Полностью ориентирована в пространстве и во времени, общительна, речь правильная. Координация движений не нарушена. На внешние раздражители реагирует адекватно, интеллект средний. Щитовидная железа не увеличена, безболезненна, с окружающими тканями не спаяна, узлов и уплотнений при пальпации не выявлено, признаков гипо- и гипертиреоза нет. Предварительный диагноз Учитывая наличие приступообразного кашля, преимущественно сухого, наличия удушья – при кашле и симптома гиперреактивности бронхов. Улучшение после бета – 2 – агонистов короткого действия, связь начала заболевания с инфекцией, можно поставить следующий диагноз: Бронхиальная астма, неаллергическая форма, средней степени тяжести, обострение, ДН 0 ст. План ведения общехимические бронхоскопические исследования. исследование внешнего дыхания мониторинг, пикфлоуметрия. исследование мокроты ЭКГ, ЭХОКГ. ингаляционные глюкокортикостероиды и бета – 2 – агонисты гипотензивные препараты с учетом сопутствующего заболевания. Аллерголог от 06.09.08.К.С.П. с бытовыми эпидермальными аллергенами – отрицательны; нет положительных данных за бронхиальную астму. Анализ мокроты от 06.09.08. Количество – скудное цвет – серый. Характер – слизистая. Эозинофиллы – отр. Лейкоциты – единичные. Активные ферменты сыворотки крови 06.09.08. АЛТ – 0,15 (0,1-0,7), АСТ – 0,18 (0,1-0,5) Вывод: биохимические показатели в норме. Биохимический анализ крови от 06.09.08. Билирубин общий – 16,0, мочевина – 6,4 Вывод: анализы в норме. Коагулограмма от 06.09.08. Фибриноген 4000 (2500-4000) Вывод: фибриноген в пределах нормы. Общий анализ крови от 06.09.08 Гемоглобин -167 СОЭ – 16 Лейкоциты эозинофиллы п/я с/я Лимфоциты Моноциты 21 2 1 71 38 2 Иммунологическая лаборатория от 06.09.08. СРБ – отрицательный. Анализ кал на яйца глист от 06.09.08. Яйца не обнаружены. Анализ мочи от 06.09.08. Цвет – желтый, прозрачность – прозрачная, белок – отрицательный. Кривая поток – объема форсированного вдоха от 06.09.08. Заключение: Умеренное снижение ЖЕЛ. Умеренное нарушение проходимости дыхательных путей. Проба с ингалятором «беротек» 4 дозы – положительная. Клинический диагноз Жалобы больной: Одышка при ускоренной ходьбе, подъем в гору, без визинга, купируется самостоятельно, после уменьшения темпа ходьбы – остановки не требуется, можно поставить легкую (0) степень. Лабораторно: лейкоцитоз, синдром незначительно ускоренно СОЭ, в мокроте — количество – скудное цвет – серый. Характер – слизистая. Эозинофиллы – отр. Лейкоциты – единичные. По спирограмме заключение: Умеренное снижение ЖЕЛ. Умеренное нарушение проходимости дыхательных путей. Проба с ингалятором «беротек» 4 дозы – положительная. Основываясь на вышеперечисленных данных можно выставить клинический диагноз: Бронхиальная астма, неаллергическая форма, легкой степени тяжести, ДН (0) ст. Дифференциальный диагноз Неаллергическую форму бронхиальной астмы нужно дифференцировать с аллергической формой. В основе аллергической БА лежит иммунологический механизм с избыточной продукцией IgE. Это приводит к массированному выбросу медиаторов тучной клеткой при всяком контакте больного с “виновным” аллергеном. Аллергическая БА чаще возникает у людей с отягощенным семейным или персональным аллергологическим анамнезом, начинается обычно в детском возрасте, у таких больных — положительные кожные и провокационные пробы с неинфекционными аллергенами, повышен уровень общего и специфического IgE, имеются другие аллергические проявления (аллергический ринит, конъюнктивит, атопический дерматит). Все данные проявления не характерны для неаллергической формы бронхиальной астмы. Иммунологический диагноз Бронхиальная астма неаллергическая форма впервые установленная. ДН (0) ст.(SpO2 96%) Иммунопатогенез При неаллергической бронхиальной астме не удается выявить сенсибилизации к определенному аллергену. Начало болезни приходится на более зрелый возраст. Одышка при ускоренной ходьбе, подъем в гору, без визинга, купируется самостоятельно, после уменьшения темпа ходьбы – остановки не требуется. Лечение Общая программа лечения больной БА должна включать в себя: 1) образовательную программу; 2) оценку и мониторинг степени тяжести болезни; 3) исключение факторов, провоцирующих обострение болезни, или контроль над ними; 4) разработку индивидуальной схемы медикаментозного лечения; 5) разработку плана лечения обострения болезни, неотложную терапию при приступе удушья и (или) астматическом статусе; 6) диспансерное наблюдение. Общеобразовательная программа предполагает санитарное образование больного БА: он овладевает методами профилактики БА, которые значительно повышают качество его жизни, оценивает и записывает в дневник основные симптомы своего заболевания, проводит индивидуальный контроль за пиковой скоростью выдоха с помощью портативного пикфлоуметра. Обнаруженные им изменения в течении болезни позволяют своевременно обратиться к врачу. Лечение:ступень № 3. Доза ингаляционных кортикостероидов беклазон 250 мкг 1доза на 2 раза 14 дней. Рекомендуется использовать ингалятор со спейсером. Бронходилятаторы длительного действия могут быть также назначены в добавление к ингаляционным кортикостероидам, особенно для контроля ночных симптомов. Можно применять теофиллины длительного действия, пероральные и ингаляционные бета2-агонисты длительного действия. При назначении теофиллинов следует мониторировать концентрацию теофиллина длительного действия, обычный диапазон терапевтической концентрации 5-15 мкг на мл. Купировать симптомы следует бета2-агонистами короткого действия или альтернативными препаратами. Сальбутамол 1-2 дозы 14 дней. беродуал- 1 — 2 дозы аэрозоля 3 раза в день. Раствор эуфилина 2,4% — 10,0 в/в капельно на 200,0 мл физиологического раствора. Симптоматическое лечение. ЛФК.Эффективными немедикаментозными методами симптоматического лечения больных с БА являются дыхательная гимнастика, массаж грудной клетки, постуральный дренаж, иглорефлексотерапия. Дыхательная гимнастика включает такие упражнения, как потягивание, маховые движения руками (“колка дров”), причем при разведении или подъеме рук следует делать максимально глубокий вдох, а при опускании рук — форсированный глубокий выдох. В некоторых случаях применяются поверхностное дыхание по Бутейко, парадоксальная дыхательная гимнастика по Стрельниковой (вдох делают при наклоне корпуса вперед, выдох — при разгибании). Широко используются небуляторы — приборы, создающие сопротивление дыханию. Дневник наблюдения Дата Дневник Лечение 15.09.08 Состояние больной удовлетворительное, жалобы не предъявляет в настоящее время. Объективно: кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, и обычной влажности. t тела 36.0 С, органы дыхания: грудная клетка при пальпации безболезненна, перкуторно-ясный легочной звук, аускультативно – везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧД – 16 уд. в. мин. Сердечно -сосудистая система: Сердечный толчок отсутствует. Аускультативно: тоны сердца приглушены, акцент II Преднизалон 30 мл (6 таб) утром Эналоприл 5 мг 2 раза в день Беротек 2 раза в день Беродуал 2 раза в день 4 раза через спейсер 16.09.08 Состояние больной удовлетворительное, жалобы не предъявляет в настоящее время. Объективно: кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, и обычной влажности. t тела 36.2 С, органы дыхания: грудная клетка при пальпации безболезненна, перкуторно-ясный легочной звук, аускультативно – везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧД – 18 уд. в. мин. Сердечно -сосудистая система: Сердечный толчок отсутствует. Аускультативно: тоны сердца приглушены, акцент II тона на аорте. Шумов нет. АД 140/90 мм.рт.ст.. Живот: мягкий, болезненный при пальпации в правом подреберье. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Селезенка не увеличена. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Мочеиспускание ненарушено. Преднизалон 30 мл (6 таб) утром Эналоприл 5 мг 2 раза в день Беротек 2 раза в день Беродуал 2 раза в день 4 раза через спейсер 17.09.08 Состояние больной удовлетворительное, жалобы не предъявляет в настоящее время. Объективно: кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски, и обычной влажности. t тела 36.2 С, органы дыхания: грудная клетка при пальпации безболезненна, перкуторно-ясный легочной звук, аускультативно – везикулярное дыхание, хрипов нет, ЧД – 18 уд. в. мин. Сердечно -сосудистая система: Сердечный толчок отсутствует. Аускультативно: тоны сердца приглушены, акцент II тона на аорте. Шумов нет. АД 140/80 мм.рт.ст.. Живот: мягкий, болезненный при пальпации в правом подреберье. Печень не выступает из-под края реберной дуги. Селезенка не увеличена. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицателен с обеих сторон. Мочеиспускание ненарушено. Преднизалон 30 мл (6 таб) утром Эналоприл 5 мг 2 раза в день Беротек 2 раза в день Беродуал 2 раза в день 4 раза через спейсер Прогноз В отношении здоровья благоприятный, т.к. соблюдая рекомендации врача можно привести заболевание к длительной стойкой ремиссии. Для жизни и трудоспособности благоприятный, т.к. одышка возникает только во время умеренной физической нагрузки. Цель лечебно-профилактических мероприятий состоит в том, что бы не затягивать процесс, переохлаждения по неволе ухудшает состояние организма больной и в итоге может привести к стадии обострении заболевания. Список литературы 1. Трубников Г.В. учебно-методическое пособие «Методические основы познания терапии». 2. «Диагностика и лечение иммунопатологических заболеваний» А.П. Колесников, А.С. Хобаров. 3. Кукес «Клиническая фармакология». 4. Машковский М.Д. “Лекарственные средства” часть 1 и 2. Москва, “Медицина”, 2002 год. 5. Под редакцией академика РАМН А.И.Воробьёва. Справочник практического врача. Издание 7-е. Москва, «ОНИКС 21 век», «АЛЬЯНС-В», 2000 год. 6. А.И. Мартынов. «Внутренние болезни» в двух томах. Москва «ГОЭТАР — МЕД», 2002 год. 7. Справочник Видаль 2002. М.: АстраФармСервис, 2002г. 1488 стр. Скачать историю болезни [15,8 Кб] Информация о работе |
Источник
Скачать историю болезни [19,1 Кб] Информация о работе Министерство Образования Российской Федерации Башкирский государственный медицинский университет Кафедра общей хирургии Зав. кафедрой: Преподаватель: История болезни Ф.И.О. больного Бронхиальная астма, атопическая форма, тяжелое течение, фаза обострения Куратор – студент 3 курса Время курации 2005 г. 1. Паспортная часть: 1. Фамилия, имя, отчество: 2. Возраст: 73 года. 3. Место работы: электрик 4. Постоянное место жительства: 5. Дата поступления: 6. Дата курации: 7. 2. Жалобы больного: Больная жалуется на кашель, приступы удушья, возникающий в покое или после легкой физической нагрузки. На возникающие практически ежедневно приступы одышки с затрудненным выдохом, которые появляются после легкой физической нагрузки, нервного напряжения, при вдыхании паров канифоли, купирующиеся внутримышечной инъекцией эуфиллина, в конце приступа иногда выделяется небольшое количество прозрачной мокроты, продолжительность приступа установить сложно, так как при появлении первых признаков в виде неинтенсивной экспираторной одышки, ухудшении общего самочувствия вводит эуфиллин, что предупреждает развитие приступа. 3. Anamnesismorbi: Больной считает себя больным с 1990 года. Впервые возникла экспираторная одышка, вначале неинтенсивная, затем с нарастающей интенсивностью, была вызвана машина «Скорой помощи», врачами была оказана помощь в виде внутривенной инъекции эуфиллина, в результате чего приступ купировался в течение 5-10 минут. Был впервые поставлен диагноз бронхиальной астмы. По поводу этого обратился в поликлинику по месту жительства, где был поставлен диагноз бронхиальная астма, рекомендовано избегать контакта с канифолью, при появлении признаков начала приступа (ухудшение общего самочувствия, неинтенсивная экспираторная одышка), вводить внутримышечно эуфиллин, постоянного лечения рекомендовано не было. Впоследствии подобные приступы стали возникали ранним утром (4:00). С 1992 года является гормонально зависимым. Последнее ухудшение состояния отметилось в день госпитализации, выразилось в затрудненнии дыхания, экспираторной одышки. Лечился дома (эуфиллин, компрессы). Отмечалось повышение температуры. По поводу этого вызвал «Скорую помощь», после осмотра врачом скорой помощи, была рекомендована госпитализация. 4. Anamnesisvitae: a. Краткие биографические данные: Родился 11 января 1932 года. Единственный ребенок в семье. Рос без отца. Образование: 6 классов. Проходил военную службу с 1951-1954 гг. в Средней Азии. b. Семейно – половой анамнез: вдовец, имеет 2 сыновей. c. Трудовой анамнез: работал с 12 лет учеником токаря, позже учеником электрика, энергетиком, обмотчиком. d. Бытовой анамнез: жилищно–коммунальные условия удовлетворительные. e. Питание: нерегулярное, неполноценное, вследствие тяжелого материального положения. f. Вредные привычки: курение, стаж с 1944 – 2004 гг. по полпачки в день. g. Аллергологический анамнез: аллергия на пары канифоли h. Перенесенные заболевания: колит, панкреатит, парапроктит, геморрой, гастрит, язва 12-перстной кишки, переломы обеих рук и ног, о детских заболеваниях не помнит i. С 1992 года является инвалидом II группы. 4. Наследственность:отец болел бронхиальной астмой 5. Настоящее состояние (statuspraesens) — Общий осмотр (inspectio) 1. Общее состояние больного: удовлетворительное. 2. Сознание: ясное. 3. Положение больного: активное 4. Телосложение: нормастеническое. 5. Рост 170 см, вес 70 кг. 6. Температура тела: 37,1°С 7. Выражение лица: страдальческое. 8. Кожа бледно-розового цвета, гиперемированна в области голени, умеренно влажная (в местах физиологической влажности — ладони, подмышки — влажная), сухая в местах физиологической сухости (локти, колени). Эластичность и тургор снижены, рубцов нет, сыпь, участки гиперпигментации и депигментации, кровоизлияния отсутствуют. Волосы блестящие, неломкие. Небольшой акроцианоз, форма концевых фаланг не изменена. 9. Тип оволосения: по мужскому типу. 10. При осмотре видимые слизистые оболочки розовые, кровоизлияний, изъязвлений, корочек нет; язык – покрыт белым налетом. 11. Подкожно-жировой слой умеренно выражен, распределен равномерно. Пастозность и отеки в области нижних конечностей. Толщина подкожно-жировой складки на бицепсом — 0,5см., над трицепсом — 0,7 см., над остью подвдошной кости — 1,5 см., над лопаткой 1 см. 12. Развитие мышц хорошее, видимых атрофий и гипертрофий нет. Тонус мышц нормальный. Болезненность при ошупывании, активных и пассивных движениях отсутствует. Сила мышц нормальная. 13. Форма головы нормальная, размягчений и деформаций костей нет. Болезненность при надавливании и поколачивании в области старых переломов (кости голени). Позвоночник болезненен в поясничном отделе. Ходит и спит в фиксирующем позвоночник корсете. 14. Суставы: коленные суставы припухлые. 15. Периферические лимфоузлы: не увеличены Дыхательная система. Осмотр: — Форма грудной клетки: нормостеническая. — Грудная клетка: симметрична. — Ширина межреберных промежутков умеренная. — Эпигастральный угол прямой. — Лопатка и ключица выступают слабо. — Тип дыхания брюшной. — Число дыхательных движений в минуту: 24 — Пальпация грудной клетки: грудная клетка эластична, голосовое дрожание одинаково на симметричных участках, болезненная в подлопаточной области справа и слева. Перкуссия легких: Сравнительная перкуссия: ясный легочный звук на симметричных участках грудной клетки. Топографическая перкуссия. Ширина полей Кренинга по 8 см с обеих сторон. Топографическая линия Правое легкое Левое легкое Верхняя граница 1 Высота стояния верхушек спереди 3 см выше ключицы 3 см выше ключицы 2 Высота стояния верхушек сзади 7 шейный позвонок 7 шейный позвонок Нижняя граница 1 По окологрудинной линии Верхний край 4 ребра Не определяется 2 По срединно – ключичной линии 5 ребро Не определяется 3 По передней подмышечной линии 7 ребро 6 ребро 4 По средней подмышечной линии 7 ребро 7 ребро 5 По задней подмышечной линии 8 ребро 8 ребро 6 По лопаточной линии 9 ребро 8 ребро 7 По околопозвоночной линии Остистый отросток X груд. позвонка Остистый отросток X груд. позвонка Дыхательная экскурсия нижнего края легких: по задней подмышечной линии 1,5 см на вдохе, на выдохе – 1 см. Аускультация: Прослушивается жесткое дыхание, шум трения плевры не определяется. Сердечно – сосудистая система. Осмотр:видимая пульсация артерий и вен в области шеи не прослеживается, видимые выпячивания и пульсация в области сердца так же не обнаружены. Пальпация: — верхушечный толчок располагается в 5 межреберье на 1,5-2 см медиальнее левой среднеключичной линии (нормальной силы, ограниченный). Перкуссия: Границы Относительной тупости Абсолютной тупости Правая 4 межреберье 1 см правее края грудины 4 межреберье по левому краю грудины Левая 5 межреберье на 1,5-2 см медиальнее левой среднеключичной линии От области верхушечного толчка двигаться к центру (2,5 см медиальнее) Верхняя Парастернальная линия 3 межреберье Парастернальная линия 4 межреберье -Поперечник относительной тупости сердца: 12-13 см -Ширина сосудистого пучка: 6-7 см, 2 межреберье слева и справа (соответствует ширине грудины) -Конфигурация сердца: нормальная. Аускультация: Тоны: — ритмичные сердечные сокращения — число сердечных сокращений – 75 — первый тон нормальной звучности — второй тон нормальной звучности — дополнительные тоны не прослушиваются Артериальный пульс на лучевых артериях: симметричный, ритмичный, твердый, полный. Артериальное давление на плечевых артериях: 120 и 80 мм. рт. ст. Система пищеварения: Губы бледно-розового цвета, слегка влажные, трещин и изъязвлений нет. Слизистые оболочки бледно-розовые, влажные, патологических изменений не обнаружено. Язык розовый, влажный, с беловатым налетом, сосочки развиты хорошо, трещин, язв. Десны розового цвета, без кровоточивости и язв. Глотка: слизистая оболочка бледно-розовая, миндалины не гиперемированы, слегка увеличены, дужки и язычок не гиперемированы. Налетов нет. Задняя стенка без патологических изменений. Слюнные железы не увеличены, безболезненны, кожа в области желез не изменена, боли при жевании и глотании. Живот нормальной формы, симметричен, не вздут, выпячиваний, западений, видимой пульсации нет. Брюшная стенка участвует в акте дыхания, рубцов нет, видимой перистальтики нет. При перкуссии и поколачивании над всей поверхностью — тимпанический звук, болезненность, напряжение стенки живота, флюктуация отсутствуют. При поверхностной пальпации напряжение брюшной стенки отсутствует, болезненность не отмечается, уплотнений нет. Симптом волны, симптом Менделя, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательны. При специальной пальпации расхождения прямых мышц живота нет. Аускультация: перистальтика кишечника в норме. При осмотре печень не увеличена. При глубокой скользящей методической пальпации по Образцову-Стражеско по правой среднеключичной линии нижний край печени не выступает из-под нижней реберной дуги. При пальпации край печени острый, безболезненный, мягкий, поверхность ровная, гладкая. При пальпации пузырная точка, эпигастральная зона, холедо-панкреатическая зона, точка диафрагмального нерва, акромиальная точка, точка лопаточного угла, позвоночная точка безболезненны. При перкуссии: границы печени верхняя — 6 межреберье по среднеключичной линии. нижняя – по правому краю реберной дуги. Болезненность при перкуссии и поколачивании отсутствует. Определение размеров по Курлову: n по срединной линии – 6,5 см n по среднеключичной линии – 9 см n по левой реберной дуге – 5 см Стул: 1 раз в 2-3 дня. Запоры мучают часто. Селезенка: видимого увеличения нет. При пальпации: — верхняя граница — 8 ребро — нижняя граница — на 1 см кнутри от реберной дуги. Размеры при перкуссии: длина — 7,5 см, ширина — 4,5 см. Селезенка не пальпируется. Поджелудочная железа. При пальпации безболезненна, неувеличена, уплотнение поджелудочной железы обнаруживается в области проекции головки. Мочевыделительная система: выпячиваний над лобком, в области почек не отмечается. Болезненность при поколачивании над лобком отсутствует. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Почки не пальпируются. Мочеиспускание редко. Самопроизвольное мочеиспускание ночью. Система половых органов: Жалоб на боли нет. Вторичные половые признаки: мужской тип оволосения, волосяной покров в подмышечных впадинах. Эндокринная система: Рост, телосложение и пропорциональность частей тела соответствует возрасту. Размеры языка, носа, челюстей, ушных раковин, кистей рук и стоп соответствуют развитию. Щитовидная железа не увеличена, безболезненна. Нервная система: Память, внимание, сон сохранены. Настроение – бодрое, аптиместическое. Ограничение двигательной активности в связи с возникающей одышкой. В чувствительной сфере нет отклонений, но присутствует увеличение болевой чувствительности. Состояние психики – сознание ясное, нормально ориентировано в пространстве, времени и ситуации. — Интеллект соответствует уровню развития. — Поведение адекватное. — Уравновешен, общителен. — Никаких отклонений не наблюдается — Двигательная сфера: Походка не устойчивая, болезненная. 6. Предварительный диагноз: Бронхиальная астма, атопическая форма, тяжелого течения, фаза обострения. Предварительный диагноз бронхиальной астмы поставлен на основании наличия в анамнезе типичных приступов интенсивной экспираторной одышки, которые за время наблюдения не выявлялись. Атопическая форма поставлена на основании данных анамнеза о том, что первоначальным провоцирующим фактором развития приступа экспираторной одышки являлся контакт с аллергеном (пары канифоли). В пользу данного диагноза говорит и наличие в семейном анамнезе данных о имевшемся заболевании атопической бронхиальной астмой у отца. Тяжелое течение поставлено на основании данных анамнеза о возникновении типичных ежедневных приступов интенсивной экспираторной одышки, однако следует учитывать, что больной фактически не проводилось никакой постоянной терапии, и, возможно, после ее назначения частота приступов снизится, здесь необходимо наблюдение в динамике. Фаза обострения поставлена на основании наличия признаков синдрома бронхиальной обструкции: жалобы на периодически возникающий кашель, данные объективного исследования о диффузном жестком дыхании, эмфизематозных изменениях (участие в дыхании вспомогательных мышц, диффузный коробочный звук при перкуссии, опущение нижней границы легких, ограничение подвижности нижнего легочного края). 7. План обследования: Общий анализ крови, Биохимический анализ крови, анализ на сифилис, на ВИЧ, Общий анализ мочи, ЭКГ, Рентгенография, Спирография. 8. Лабораторные исследования: Общий анализ крови: СОЭ = 12 мм/ч — Эритроциты = 4,5*1012 /л — Лейкоциты = 20*109/л — Гемоглобин = 145 — Сегментоядерные = 95 — Лимфоциты = 1 — Моноциты = 4 Анализ на сифилис и ВИЧ отрицательный ЭКГ: ЧСС= 77 в минуту Электрическая ось отклонена влево Заключение:ритм синусовый, единичная желудочковая и суправентрикулярная экстросистолия. Гипертрофия миокарда. Симптом ишемической гипокии передней перегородки перегородочной верхней боковой области, левой задней стенки. Биохимический анализ крови Показатели Количество Общий белок 70 Холестерин 5,0 Креатинин 64 Глюкоза 4,3 Билирубин общий 10,4 АЛТ 16 АСТ 18 Рентгенография грудной клетки 9. Клинический диагноз и его обоснование Клинический диагноз: бронхиальная астма, атопическая форма, тяжелое течение, фаза обострения. 1) Жалобы: одышка при нагрузке, периодические приступы удушья. 2) Данные анамнеза: в 1990 году был поставлен диагноз бронхиальная астма. С 1992 года является гормонально зависимым. Отягощенный аллергологический анамнез (выявлена аллергия на пары канифоли). 3) Экспираторная одышка характерна для бронхиальной астмы. Ограничение подвижности нижних краев легких, жесткое дыхание. 4) Результаты лабораторных и дополнительных методов исследования: в общем анализе крови — эозинофилия и лейкоцитоз. Функция внешнего дыхания — вентиляционные нарушения по обструктивному типу. 10. Лечение: Принципы лечения атопической бронхиальной астмы: 1) Десенсибилизирующая терапия (димедрол, супрастин, пипольфен и др.) 2) Бронходилятационная терапия (бета-2-миметики, спазмолитики, глюкокортикоиды) 3) Противовоспалительная терапия а) Нестероидная (натрия недокромил, натрия кромогликат и др.) б) Стероидная (преднизолон, гидрокортизон) 1. Следует отметить, что в лечении больных бронхиальной астмой наиболее важна реабилитация, так как излечение довольно редко, а вот достичь хорошей адаптации можно, поэтому необходимы обучающие занятия, в которых будут доступно объяснены причины и механизм развития приступа, меры по его предупреждению и купированию с использованием ингаляционных форм препаратов. 11. Прогноз заболевания: Бронхиальная астма — хроническое заболевания, крайне трудно поддающееся излечению. Как правило, возможна лишь поддерживающая терапия, позволяющая больным хорошо социально адаптироваться и жить со своим заболеванием. Однако следует отметить, что бронхиальная астма, возникшая в раннем детстве, как и есть в нашем случае, иногда излечивается или значительно облегчается. Таким образом, прогноз относительно излечения сомнительный, особо затрудняется в результате поздно начатого регулярного лечения. Прогноз для жизни благоприятный, при назначении постоянной терапии больная может быть вполне социально адаптирована, состояние ее должно значительно улучшиться. 13. Этиология и патогенез: 14. Дневник курации: 26/04/05: Состояние больного удовлетворительное. Приступов экспираторной одышки не отмечалось. Температура 37,2. Физиологические отправления в норме. Назначено: 1) Стол N5 2) «Вольмакс» по 1/3 таб. 3 раза в день 3) Кетотифен 1/2 таб. 2 раза в день 4) Бромгексин по 6 капель 3 раза в день 5) Ультрафонофорез с физраствором 3 раза в день 27/04/05: Состояние больного без значительной динамики. Назначения прежние. 28/04/05: Имеется некоторая положительная динамика: снизилась частота и интенсивность кашля. Температура, физиологические отправления в норме. Назначения прежние. 16. Эпикриз этапный. ФИО, 35 лет. История болезни №. Поступил 1.04.2005 в РКБ им. Куватова в проктологическое отделение. Жалобы при поступлении: появляются кровотечения в момент дефекации или после нее. Основными объективными признаками является – наружный геморрой. Установленный диагноз – Хронический комбинированный геморрой с выпадением узлов III-IV степени. Диффузная форма. Лечение – ревизия анального канала, иссечение геморроидальных узлов. 17. Использованная литература. Гостищев В.К. «Общая хирургия» Москва, 2003 Нартайлаков М.А. «Лекции по общей хирургии» Уфа, 2002 Гребнев А.Л. «Пропедевтика внутренних болезней» Москва, 2001 Гостищев В.К. «Руководство к практическим занятиям по общей хирургии» Москва, 1987 Харкевич Д.А. «Фармакология» Москва , 2001 Скачать историю болезни [19,1 Кб] Информация о работе |
Источник
