История болезни бронхиальная астма гормонозависимая форма
Æàëîáû ïàöèåíòà ïðè ïîñòóïëåíèè, èñòîðèÿ íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ. Ïðîâåäåíèå èññëåäîâàíèÿ îðãàíîâ è ñèñòåì. Îáîñíîâàíèå ïðåäâàðèòåëüíîãî äèàãíîçà è íàçíà÷åíèå ïëàíà îáñëåäîâàíèÿ. Ïîñòàíîâêà êëèíè÷åñêîãî äèàãíîçà. Ëå÷åíèå ïåðñèñòèðóþùåé áðîíõèàëüíîé àñòìû.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
Ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò ã. Ñåìåé
Êàôåäðà âíóòðåííèõ áîëåçíåé
Èñòîðèÿ áîëåçíè
Äèàãíîç: Ïåðñèñòèðóþùàÿ áðîíõèàëüíàÿ àñòìà, ãîðìîíîçàâèñèìàÿ
Êóðàòîð: Óìèðáåêîâà À.À.
Ãðóïïà: ¹405
Äàòû êóðàöèè: 06.10-10.10.14 ã.
Ïðåïîäàâàòåëü: Óðàçàëèíà Æ.Ì.
1. Èíôîðìàöèÿ î ïàöèåíòå
ÔÈÎ: ÕÕÕ
Ïîë, âîçðàñò: Æåíñêèé, 59 ëåò
Ìåñòî æèòåëüñòâà: ã. Ñåìåé
Ìåñòî ðàáîòû è äîëæíîñòü: ïåíñèîíåðêà
Äàòà ïîñòóïëåíèÿ: 3.10.2014 ã., 10.00
Äèàãíîç ïðè ïîñòóïëåíèè:
Äèàãíîç êëèíè÷åñêèé: Ïåðñèñòèðóþùàÿ áðîíõèàëüíàÿ àñòìà, ãîðìîíçàâèñèìàÿ
2. Æàëîáû
Æàëîáû íà áîëè â ñóñòàâàõ, ïðèïóõëîñòü êîëåííûõ è ìåëêèõ ñóñòàâîâ êèñòåé, îãðàíè÷åíèå äâèæåíèé â ïëå÷åâûõ, ëîêòåâûõ, êîëåííûõ ñóñòàâàõ, îòìå÷àåòñÿ õðóñò â ýòèõ ñóñòàâàõ ïðè äâèæåíèè; óòðåííÿÿ ñêîâàííîñòü äî îáåäà, ñëàáîñòü.
3. Èñòîðèÿ íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ (Anamnesis morbi)
Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíîé ñ 2007 ãîäà, êîãäà âïåðâûå âîçíèêëà ðåçêàÿ áîëü â êîëåííûõ ñóñòàâàõ, íåïðîäîëæèòåëüíàÿ ñêîâàííîñòü â ýòèõ ñóñòàâàõ, îòìå÷àëà îáùåå íåäîìîãàíèå. Âîçíèêíîâåíèå áîëè ñâÿçûâàåò ñ óñëîâèÿìè òðóäà — ïîñòîÿííîå ïåðåîõëàæäåíèå è ñûðîñòü.  2009ã. Îáðàòèëàñü â ÎÊÁ, ãäå áûë ïîñòàâëåí äèàãíîç ðåâìàòîèäíîãî àðòðèòà. Ïîñëå 2-õíåäåëüíîãî ëå÷åíèÿ áîëè ñòèõëè. Ïîñëå âûïèñêè èç êëèíèêè ñòàëà çàìå÷àòü, ÷òî ñóñòàâû ñòàëè ðåàãèðîâàòü íà èçìåíåíèå ïîãîäû, à áîëè âîçíèêàþò âåñíîé è îñåíüþ.  ìàå 2012 ã. ãîñïèòàëèçèðîâàíà â ðåâìàòîëîãè÷åñêîå îòäåëåíèå ÎÊÁ, â ñâÿçè ñ îáîñòðåíèåì çàáîëåâàíèÿ: íîþùèå áîëè â ïÿñòíî-ôàëàíãîâûõ, ëó÷åçàïÿñòíûõ, êîëåííûõ è ïëå÷åâûõ ñóñòàâàõ, êîòîðûå âîçíèêàþò íå òîëüêî ïðè äâèæåíèè, íî è â ïîêîå; âûðàæåííîå áîëåâîå îãðàíè÷åíèå ïîäâèæíîñòè è ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû êîæè íàä ýòèìè ñóñòàâàìè. Îòìå÷àåòñÿ õðóñò â ýòèõ ñóñòàâàõ ïðè äâèæåíèè; èõ ïðèïóõëîñòü; óòðåííþþ ñêîâàííîñòü äî îáåäà; îáùóþ ñëàáîñòü; ïîòåðþ àïïåòèòà, ãîëîâîêðóæåíèÿ. Ïðèíèìàåò ìåòîäæåêò 1ð.  íåäåëþ, ïðåäíèçîëîí 20 ìã, Äèðîòîí 10ìã. Óõóäøåíèå íàáëþäàåòñÿ â òå÷åíèè ìåñÿöà.
4. Èñòîðèÿ æèçíè áîëüíîãî (Anamnesis vitae)
Ðîäèëàñü â ñ. Êîñàãàø Àÿãîçñêîãî ðàéîíà, òðåòüèì ðåá¸íêîì â ñåìüå, ðîñëà è ðàçâèâàëñÿ ñîîòâåòñòâåííî âîçðàñòó. Íå îòñòàâàëà îò ñâåðñòíèêîâ â ôèçè÷åñêîì è óìñòâåííîì ðàçâèòèè.  øêîëó ïîøëà ñ 7-ìè ëåò, ó÷èëñÿ óäîâëåòâîðèòåëüíî, ôèçêóëüòóðîé çàíèìàëñÿ â îñíîâíîé ãðóïïå. Çàìóæåì, èìååò 3 äåòåé. Äåòñêèå çàáîëåâàíèÿ (êîðü, êðàñíóõà, ñêàðëàòèíà, äèôòåðèÿ) îòðèöàåò. Îòìå÷àåò íàñëåäñòâåííóþ ïðåäðàñïîëîæåííîñòü ê çàáîëåâàíèÿì ñóñòàâîâ: ó ìàòåðè áûëè ñóñòàâíûå áîëè. Àëëåðãè÷åñêèå ðåàêöèè íà ëåêàðñòâåííûå ïðåïàðàòû è ïèùåâûå ïðîäóêòû îòðèöàåò. Òóáåðêóëåç, ãåïàòèò, ìàëÿðèþ, âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ îòðèöàåò. Ãåìîòðàíñôóçèé íå áûëî. Çà ïðåäåëû ÂÊÎ ïîñëåäíèå 6 ìåñÿöåâ íå âûåçæàëà. Âðåäíûå ïðèâû÷êè: íå êóðèò, íå ïüåò. Æèëèùíî-áûòîâûå óñëîâèÿ óäîâëåòâîðèòåëüíûå, ïèòàíèå ðåãóëÿðíîå.
5. Äàííûå îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ
Ñîñòîÿíèå ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè, ñîçíàíèå ÿñíîå, ïîëîæåíèå â ïîñòåëè àêòèâíîå. Òåëîñëîæåíèå íîðìîñòåíè÷åñêîå. Âíåøíèé âèä ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòó è ïîëó. Ðîñò 168 ñì, âåñ 78 êã. Êîæà ñóõàÿ, ÷èñòàÿ, îêðàñêà êîæíûõ ïîêðîâîâ áëåäíàÿ, ýëàñòè÷íîñòü êîæè ñîõðàíåíà, âèäèìûå ñëèçèñòûå ðîçîâûå, âëàæíûå. Ñûïè, ðàñ÷¸ñîâ, ïåòåõèé, ðóáöîâ íåò. Íîãòåâûå ïëàñòèíêè ïðàâèëüíîé ôîðìû, íîãòè ëîìêèå, íîãòåâûå ïëàñòèíêè íå ñëîÿòñÿ. Ïîäêîæíî æèðîâàÿ êëåò÷àòêà ðàçâèòà õîðîøî. Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû (ïîä÷åëþñòíûå, íàä- è ïîäêëþ÷è÷íûå, øåéíûå, ïîäìûøå÷íûå, ïàõîâûå) íå ïàëüïèðóþòñÿ. Îãðàíè÷åíèå äâèæåíèÿ â ëó÷åçàïÿñòíûõ, ïÿñòíî-ôàëàíãîâûõ, ïëå÷åâûõ, êîëåííûõ ñóñòàâàõ. Íàáëþäàåòñÿ óëüíàðíàÿ äèâèàöèÿ, ìåæêîñòíàÿ àòðîôèÿ ìûøö òûëà êèñòåé, ïðîëèôåðàòèâíûå èçìåíåíèÿ ñóñòàâîâ, ÿâëåíèÿ àðòðèòà II-III ñòåïåíè, ðàçãèáàòåëüíàÿ êîíòðàêòóðà. Ñàìîñòîÿòåëüíîå ïåðåäâèæåíèå çàòðóäíåíî, ïîëüçóåòñÿ òðîñòüþ. Îò¸êîâ, àêðîöèàíîçà íåò.
Ñèñòåìà îðãàíîâ äûõàíèÿ
Íîñ íå äåôîðìèðîâàí, äûõàíèå ÷åðåç íîñ, ñâîáîäíîå. Ãðóäíàÿ êëåòêà íîðìîñòåíè÷åñêîé ôîðìû, êëþ÷èöû íà îäíîì óðîâíå, õîä ð¸áåð êîñî âíèç, ìåæð¸áåðíûå ïðîìåæóòêè íå âûáóõàþò è íå çàïàäàþò. Îáå ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè ðàâíîìåðíî ó÷àñòâóþò â àêòå äûõàíèÿ, ïðîâîäÿò ãîëîñîâîå äðîæàíèå. ×àñòîòà äûõàíèÿ 17 â ìèíóòó. Ïåðêóòîðíî íàä ë¸ãî÷íûìè ïîëÿìè ÿñíûé ë¸ãî÷íûé çâóê. Ëîêàëüíûõ èçìåíåíèé çâóêà íåò. Äàííûå òîïîãðàôè÷åñêîé ïåðêóññèè: âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê ë¸ãêèõ — ñïåðåäè — 3 ñì. ñ îáåèõ ñòîðîí, ñçàäè — íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà 7-îãî øåéíîãî ïîçâîíêà. Øèðèíà ïîëåé Êåðíèãà 5 ñì ñ îáåèõ ñòîðîí. Ïîäâèæíîñòü íèæíåãî êðàÿ ë¸ãêèõ ïî ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè 5 ñì. ñ îáåèõ ñòîðîí. Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå, õðèïîâ, øóìà òðåíèÿ ïëåâðû íåò.
Íèæíèå ãðàíèöû ë¸ãêèõ.
Ïðàâîå Îðèåíòèðû Ëåâîå
6-îå ìåæðåáåðüå ïàðàñòåðíàëüíàÿ ëèíèÿ
6-îå ìåæðåáåðüå ñðåäèííî-êëþ÷è÷íàÿ ëèíèÿ
7-îå ìåæðåáåðüå ïåðåäíå-ïîäìûøå÷íàÿ ëèíèÿ 7-îå ìåæðåáåðüå
8-îå ìåæðåáåðüå ñðåäíå-ïîäìûøå÷íàÿ ëèíèÿ 8-îå ìåæðåáåðüå
9-îå ìåæðåáåðüå çàäíå-ïîäìûøå÷íàÿ ëèíèÿ 9-îå ìåæðåáåðüå
10-îå ìåæðåáåðüå ëîïàòî÷íàÿ ëèíèÿ 10-îå ìåæðåáåðüå
11-îå ìåæðåáåðüå ïàðàâåðòåáðàëüíàÿ ëèíèÿ 11-îå ìåæðåáåðüå
Ñåðäå÷íîñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà
Îáëàñòü ñåðäöà íå èçìåíåíà. Ïàòîëîãè÷åñêîé ïóëüñàöèè ñîñóäîâ íåò. Öèàíîçà, ïåðèôåðè÷åñêèõ îò¸êîâ, îäûøêè íåò.
Ïóëüñ ðèòìè÷íûé, àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå 130/90 ìì. ðò. ñò. ×ÑÑ 80 â ìèí. Ïóëüñ: 80 ìèí. Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê â V ìåæðåáåðüå ñëåâà, êíóòðè îò l. medioclavicularis sinistra íà 1 ñì, øèðèíîé 1,5 ñì, óìåðåííîé ñèëû è âûñîòû. Àêöåíò 2 òîíà íàä àîðòîé.
Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè:
ÏÐÀÂÀß
2 ìåæðåáåðüå — ïî êðàþ ãðóäèíû
3-å ìåæðåáåðüå — 1ñì êíàðóæè îò ïðàâîãî êðàÿ ãðóäèíû
4-îå ìåæðåáåðüå — 1,5 ñì êíàðóæè îò ïðàâîãî êðàÿ ãðóäèíû
ËÅÂÀß
2-îå ìåæðåáåðüå — êðàé ãðóäèíû
3-å ìåæðåáåðüå — 1ñì îò êðàÿ ãðóäèíû âëåâî
4-îå ìåæðåáåðüå -1,5 ñì îò êðàÿ ïðàâîãî ãðóäèíû âëåâî
5 -îå ìåæðåáåðüå -2 ñì îò êðàÿ ãðóäèíû âëåâî
Ãðàíèöû àáñîëþòíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè
Ïðàâàÿ — 4-îå ìåæðåáåðüå 1 ñì. îò ãðóäèíû ñëåâà.
Ëåâàÿ — 5-îå ìåæðåáåðüå 2,5 ñì îò ãðóäèíû ñëåâà.
Âåðõíÿÿ — ïî âåðõíåìó êðàþ 4 -îãî ðåáðà ïî ïàðàñòåðíàëüíîé ëèíèè
Ñèñòåìà îðãàíîâ ïèùåâàðåíèÿ
Ãóáû ðîçîâîãî öâåòà. Ñëèçèñòàÿ ðîòîâîé ïîëîñòè ÷èñòàÿ, âëàæíàÿ, ðîçîâàÿ. ßçûê âëàæíûé, ñëåãêà îáëîæåí áåëûì íàë¸òîì ó êîðíÿ. Æèâîò îáû÷íîé ôîðìû è âåëè÷èíû, ðàâíîìåðíî ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ, ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé, äîñòóïåí ãëóáîêîé ïàëüïàöèè. Àñöèòà è âèñöåðîïòîçà íåò. Ñèãìîâèäíàÿ êèøêà ïàëüïèðóåòñÿ â âèäå ïëîòíîãî öèëèíäðà, øèðèíîé 2 ñì., áåçáîëåçíåííàÿ. Ñëåïàÿ êèøêà ïàëüïèðóåòñÿ â âèäå ìÿãêîãî öèëèíäðà, øèðèíîé 3 ñì., áåçáîëåçíåííàÿ. Ïîïåðå÷íî-îáîäî÷íàÿ êèøêà ïàëüïèðóåòñÿ íà 2 ñì. íèæå ïóïêà â âèäå ìÿãêîãî öèëèíäðà, øèðèíîé 3 ñì., áåçáîëåçíåííàÿ. Êðàé ïå÷åíè ðîâíûé, ýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè, áåçáîëåçíåííûé. Ðàçìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó 10 õ 8 õ 7 ñì. Ïàëüïàöèÿ òî÷åê æåë÷íîãî ïóçûðÿ áåçáîëåçíåííà. Ñòóë, ñî ñëîâ áîëüíîãî, îôîðìëåííûé, îäèí ðàç â ñóòêè.
Ìî÷åâûäåëèòåëüíàÿ ñèñòåìà
Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ. Òî÷êè ïî÷åê è ìî÷åâûâîäÿùèõ ïóòåé áåçáîëåçíåííû. Áîëåâûõ îùóùåíèé ïðè ïîêîëà÷èâàíèè ïî ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè íåò. Ìî÷à ñâåòëî-æ¸ëòîãî öâåòà, ïðîçðà÷íàÿ. Ìî÷åèñïóñêàíèå ñâîáîäíîå, áåçáîëåçíåííîå, 5-6 ðàç â ñóòêè. Ñóòî÷íûé äèóðåç îêîëî 1200 ìë. Íî÷üþ íå ìî÷èòñÿ.
Ñèñòåìà îðãàíîâ êðîâåòâîðåíèÿ
Íà êîæå êðîâîèçëèÿíèé, ãåìîððàãè÷åñêîé ñûïè íåò. Ñëèçèñòûå îáîëî÷êè áëåäíî — ðîçîâîãî öâåòà. Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå óâåëè÷åíû. Ñåëåç¸íêà íå ïàëüïèðóåòñÿ; ïåðêóòîðíî îïðåäåëÿåòñÿ ñ IX ïî XI ðåáðî ïî l. axillaris media sinistra. Ïîêîëà÷èâàíèå íàä ïëîñêèìè êîñòÿìè áåçáîëåçíåííî.
Ðàçìåðû ñåëåç¸íêè ïî Êóðëîâó: ïîïåðå÷íèê 4 ñì., äëèííèê 6 ñì.
Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà
Ðîñò 168 ñì., âåñ 78 êã. Âîëîñÿíîé ïîêðîâ ñîîòâåòñòâóåò ïîëó. Îáùåå ðàçâèòèå ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòó. Ëèöî îêðóãëîé ôîðìû, áëåäíîå. Ïîäêîæíàÿ êëåò÷àòêà ðàçâèòà óìåðåííî, ðàñïðåäåëåíà ðàâíîìåðíî. Ïðè îñìîòðå êîíòóðû øåè ðîâíûå. Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå óâåëè÷åíà. Òðåìîð ðóê, ÿçûêà, âåê îòñóòñòâóåò.
Êîñòíî-ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà Îãðàíè÷åíèå äâèæåíèÿ â ëó÷åçàïÿñòíûõ, ïÿñòíî-ôàëàíãîâûõ, ïëå÷åâûõ, êîëåííûõ ñóñòàâàõ. Îòìå÷àåòñÿ õðóñò â ýòèõ ñóñòàâàõ ïðè äâèæåíèè; óòðåííÿÿ ñêîâàííîñòü äî îáåäà. Íàáëþäàåòñÿ óëüíàðíàÿ äèâèàöèÿ, ìåæêîñòíàÿ àòðîôèÿ ìûøö òûëà êèñòåé, ïðîëèôåðàòèâíûå èçìåíåíèÿ ñóñòàâîâ, ÿâëåíèÿ àðòðèòà II-III ñòåïåíè, ðàçãèáàòåëüíàÿ êîíòðàêòóðà. Ñàìîñòîÿòåëüíîå ïåðåäâèæåíèå çàòðóäíåíî, ïîëüçóåòñÿ òðîñòüþ.
Öåíòðàëüíàÿ íåðâíàÿ ñèñòåìà
Ïàöèåíòêà èäåò íà êîíòàêò, ýìîöèîíàëüíî ëàáèëüíà. Ðå÷ü âíÿòíàÿ, âíèìàíèå ñîõðàíåíî. Áîëåâàÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü íå ñíèæåíà. Ïàðåçîâ è ïàðàëè÷åé íåò. Èíòåëëåêò ñðåäíèé. Áåññîííèöà çà ñ÷åò âûðàæåííûõ áîëåé â ñóñòàâàõ. Ê çàáîëåâàíèþ îòíîñèòñÿ àäåêâàòíî, ëåãêî âñòóïàåò â êîíòàêò. Ïóëüñ 80 â ìèíóòó. Ïàòîëîãè÷åñêèõ ñèìïòîìîâ íåò.
6. Îáîñíîâàíèå ïðåäâàðèòåëüíîãî äèàãíîçà è íàçíà÷åíèå ïëàíà îáñëåäîâàíèÿ
Íà îñíîâàíèè æàëîá: áîëè â ñóñòàâàõ, ïðèïóõëîñòü êîëåííûõ è ìåëêèõ ñóñòàâîâ êèñòåé, îãðàíè÷åíèå äâèæåíèé â ïëå÷åâûõ, ëîêòåâûõ, êîëåííûõ ñóñòàâàõ, îòìå÷àåòñÿ õðóñò â ýòèõ ñóñòàâàõ ïðè äâèæåíèè; óòðåííÿÿ ñêîâàííîñòü äî îáåäà, ñëàáîñòü.
Àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ:
Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíîé ñ 2007 ãîäà, êîãäà âïåðâûå âîçíèêëà ðåçêàÿ áîëü â êîëåííûõ ñóñòàâàõ, íåïðîäîëæèòåëüíàÿ ñêîâàííîñòü â ýòèõ ñóñòàâàõ, îòìå÷àëà îáùåå íåäîìîãàíèå. Âîçíèêíîâåíèå áîëè ñâÿçûâàåò ñ óñëîâèÿìè òðóäà — ïîñòîÿííîå ïåðåîõëàæäåíèå è ñûðîñòü.  2009 ã. Îáðàòèëàñü â ÎÊÁ, ãäå áûë ïîñòàâëåí äèàãíîç ðåâìàòîèäíîãî àðòðèòà. Ïîñëå 2-õíåäåëüíîãî ëå÷åíèÿ áîëè ñòèõëè. Ïîñëå âûïèñêè èç êëèíèêè ñòàëà çàìå÷àòü, ÷òî ñóñòàâû ñòàëè ðåàãèðîâàòü íà èçìåíåíèå ïîãîäû, à áîëè âîçíèêàþò âåñíîé è îñåíüþ.  ìàå 2012 ã. ãîñïèòàëèçèðîâàíà â ðåâìàòîëîãè÷åñêîå îòäåëåíèå ÎÊÁ, â ñâÿçè ñ îáîñòðåíèåì çàáîëåâàíèÿ: íîþùèå áîëè â ïÿñòíî-ôàëàíãîâûõ, ëó÷åçàïÿñòíûõ, êîëåííûõ è ïëå÷åâûõ ñóñòàâàõ, êîòîðûå âîçíèêàþò íå òîëüêî ïðè äâèæåíèè, íî è â ïîêîå; âûðàæåííîå áîëåâîå îãðàíè÷åíèå ïîäâèæíîñòè è ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû êîæè íàä ýòèìè ñóñòàâàìè. Îòìå÷àåòñÿ õðóñò â ýòèõ ñóñòàâàõ ïðè äâèæåíèè; èõ ïðèïóõëîñòü; óòðåííþþ ñêîâàííîñòü äî îáåäà; îáùóþ ñëàáîñòü; ïîòåðþ àïïåòèòà, ãîëîâîêðóæåíèÿ. Ïðèíèìàåò ìåòîäæåêò 1ð.  íåäåëþ, ïðåäíèçîëîí 20 ìã. Äèðîòîí 10 ìã. Óõóäøåíèå íàáëþäàåòñÿ â òå÷åíèå ìåñÿöà.
Àíàìíåçà æèçíè:
Îòìå÷àåò íàñëåäñòâåííóþ ïðåäðàñïîëîæåííîñòü ê çàáîëåâàíèÿì ñóñòàâîâ: ó ìàòåðè áûëè ñóñòàâíûå áîëè.
Îáúåêòèâíîãî îñìîòðà:
Êîæíûå ïîêðîâû áëåäíûå, îãðàíè÷åíèå äâèæåíèÿ â ëó÷åçàïÿñòíûõ, ïÿñòíî-ôàëàíãîâûõ, ïëå÷åâûõ, êîëåííûõ ñóñòàâàõ. Îòìå÷àåòñÿ õðóñò â ýòèõ ñóñòàâàõ ïðè äâèæåíèè; óòðåííÿÿ ñêîâàííîñòü äî îáåäà. Íàáëþäàåòñÿ óëüíàðíàÿ äèâèàöèÿ, ìåæêîñòíàÿ àòðîôèÿ ìûøö òûëà êèñòåé, ïðîëèôåðàòèâíûå èçìåíåíèÿ ñóñòàâîâ, ÿâëåíèÿ àðòðèòà II-IIIñòåïåíè, ðàçãèáàòåëüíàÿ êîíòðàêòóðà. Ñàìîñòîÿòåëüíîå ïåðåäâèæåíèå çàòðóäíåíî, ïîëüçóåòñÿ òðîñòüþ.
ÀÄ 130-90. Ïðè àóñêóëüòàöèè ñåðäöà àêöåíò II òîíà íàä àîðòîé.
Ñòàâèòñÿ ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç: Ðåâìàòîèäíûé àðòðèò ñåðîíåãàòèâíûé, àêòèâíîñòü II ñòåïåíè, ýðîçèâíûé (III ðåíòãåíîëîãè÷åñêàÿ ñòàäèÿ), ÔÊ II â ñî÷åòàíèè ñ âòîðè÷íûì ïîëèîñòåîàðòðîçîì êðóïíûõ ñóñòàâîâ. Àðòåðèàëüíàÿ ãèïåðòåíçèÿ II ñò.
Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ:
ÎÀÊ, ÎÀÌ, êàë íà ÿ/ã, êîïðîãðàììà
Á/x àíàëèç: (áåëîê, áåëêîâûå ôðàêöèè, ôîðìîëîâàÿ ïðîáà, Ñ-ðåàêòèâíûé áåëîê, ñèàëîâûå êèñëîòû, êðåàòèíèí ñûâîðîòêè)
ÝÊÃ
ÓÇÈ áðþøíîé ïîëîñòè
Êîíñóëüòàöèÿ ôèçèîòåðàïåâòà
Ðåíòãåí ëåãêèõ
7. Ðåçóëüòàòû ëàáîðàòîðíîãî è èíñòðóìåíòàëüíîãî îáñëåäîâàíèÿ áîëüíîãî
ÎÀÌ: îò 04.10.14 ã.
Öâåò — ñâåòëî-æåëòûé
Óä. Âåñ — 1020
Ïðîçð. — ïîëí.
Áåëîê — 0,066
pH — 9,0
Á/x àíàëèç êðîâè: îò 04.10.14ã.
Îáùèé áåëîê- 69 ã/ë
Ìî÷åâèíà — 6,0 ììîëü/ë
Àëàò — 0,14 ìêìîëü/ë
Àñàò — 0,16 ìêìîëü/ë
Êðåàòèíèí — 0.06 ììîëü/ë
Îáùèé áèëèðóáèí — 13,1 ìêìîëü/ë
Õîëåñòåðèí — 6,2 ììîëü/ë
Ãëþêîçà — 5,1 ììîëü/ë
ÎÀÊ îò 04.10.14ã.
Ëåéêîöèòû — 7,1 * 109/ë
Ëèìôîöèòû — 29,7 %
Ìîíîöèòû — 4,3%
Ýðèòðîöèòû — 4,95* 1012/ë
Íâ — 112 ã/ë
Ãåìàòîêðèò- 33,5
MCV — 67,6 fL
MCH — 22,6pg
MCHC — 33,4ã/äë
ÑÎÝ — 4 ìì/÷
Àíàëèç ìîêðîòû îò 06.10.14
Öâåò — ñåðûé
Õàðàêòåð — ãíîéíî-ñëèçèñòàÿ
Êîíñèñòåíöèÿ — âÿçêàÿ
Ýïèòåëèé -1-3
Àëüâåîëÿðíûå ìàêðîôàãè — â óìåðåííîì êîë-âå
Ëåéêîöèòû — 3-5-9 â ï. çð.
îò 07.10.14
êàë íà ÿéöå ãëèñò îòðèöàòåëüíûé
ÝÊÃ îò 03.10.14
Çàêëþ÷åíèå: Ñèíóñîâûé ðèòì, ×ÑÑ 52 óäàðîâ. Îòêëîíåíèå ÝÎÑ âëåâî. Ïðèçíàêè ãèïåðòðîôèÿ ëåâîãî æåëóäî÷êà.
Ðåíòãåíîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå ãðóäíîé êëåòêè îò 03.10.14
ïðèçíàêè ýìôèçåìû ëåãêèõ
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç:
Íà îñíîâàíèè æàëîá áîëüíîãî: ÷àñòûå ïðèñòóïû óäóøüÿ íî÷üþ äî 3-4 ðàç, äíåì äî 5-6 ðàç, îäûøêó ïðè ìàëåéøåé íàãðóçêå, ìàëîïðîäóêòèâíûé êàøåëü, ñëàáîñòü, ãîëîâíóþ áîëü.
Èç àíàìíåçà: áðîíõèàëüíàÿ àñòìà 8 ëåò, ïðèíèìàåò ñåðåòèä, âåíòîëèí, ïðåäíèçîëîí 2 ò 1 ðàç â äåíü. Óõóäøåíèå ñîñòîÿíèÿ â òå÷åíèå íåäåëè, ó÷àùåíèå ïðèñòóïîâ óäóøüÿ.
Îáúåêòèâíûõ äàííûõ: ñîñòîÿíèÿ ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè.  ëåãêèõ æåñòêîå äûõàíèå, ñóõèå ñâèñòÿùèå õðèïû. ×ää 24 â ìèí. Õðîíè÷åñêèé áðîíõèò â ñòàäèè îáîñòðåíèÿ. Ýìôèçåìà ëåãêèõ. Êàðäåîìåãàëèÿ 1 ñò.
Ðåçóëüòàòû ëàáîðàòîðíûõ è äîïîëíèòåëüíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ: â îáùåì àíàëèçå êðîâè — ýîçèíîôèëèÿ è ëåéêîöèòîç. Ôóíêöèÿ âíåøíåãî äûõàíèÿ — âåíòèëÿöèîííûå íàðóøåíèÿ ïî îáñòðóêòèâíîìó òèïó.
Îïèðàÿñü íà ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç è ó÷èòûâàÿ ðåçóëüòàòû ïðîâåäåííûõ îáñëåäîâàíèé ñòàâèì êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: Ïåðñèñòèðóþùàÿ áðîíõèàëüíàÿ àñòìà, ãîðìîíîçàâèñèìàÿ, íåêîíòðîëèðóåìàÿ ôîðìà, òÿæåëîé ñòåïåíè òÿæåñòè. ÄÍ 2.
8. Ïëàí ëå÷åíèÿ
1. Ðåæèì: ñòàöèîíàð
2. Äèåòà ñòîë ¹ 10
3. Ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíàÿ òåðàïèÿ:
Ïðåäíèçîëîí 90,60,30 ìã
NaCl 0,9% — 200,0 â/â êàï
Àìáðîêñîë 1 ò 3 ðàçà â äåíü
Áåðîäóàë 2 ã 2 ðàçà ÷åðåç íåáóëàéçåð
Ãåíòàìèöèí 80 ì 2 ðàçà â/ì
9. Äíåâíèê
Äíåâíèê çàáîëåâàíèÿ
26.11.12 ã. Ò=36,60Ñ | Íà ìîìåíò îñìîòðà æàëîáû íà îáùóþ ñëàáîñòü, áîëè âî âñåõ ñóñòàâàõ, óòðåííþþ ñêîâàííîñòü äî îáåäà, îãðàíè÷åíèå äâèæåíèé èç-çà áîëåé â ñóñòàâàõ. Îáùåå ñîñòîÿíèå ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè. Êîæíûå ïîêðîâû áëåäíûå, ÷èñòûå, ñóõèå. Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå óâåëè÷åíû. Êîëåííûå ñóñòàâû ïðèïóõøèå, áîëåçíåííûå, ãîðÿ÷èå íà îùóïü, ìåæêîñòíàÿ àòðîôèÿ ìûùö òûëà êèñòåé. Ñîí ñïîêîéíûé. Àïïåòèò óäîâëåòâîðèòåëüíûé. Àóñêóëüòàòèâíî â ëåãêèõ âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå, õðèïîâ íåò. Òîíû ñåðäöà ïðèãëóøåíû, ðèòì ïðàâèëüíûé. ×ÑÑ 80óä.  ìèí. ÀÄ 160-90. ßçûê îáëîæåí áåëûì íàëåòîì, æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ïå÷åíü ïî êðàþ ðåáåðíîé äóãè, áåçáîëåçíåííà. Ñòóë íå íàðóøåí. Îòåêîâ íåò. | 1. ðåæèì: ñâîáîäíûé 2. ñòîë: ¹ 15. 3. Tab. Ibuprofeni ïî 1 òàáëåòêå 3 ðàçà â äåíü ïîñëå åäû. 4. Tab. Prednisoloni ïî 1 òàáëåòêå 2 ðàçà â äåíü 5. Rp.: Chole conservata medicata 100ml D.S.: Äëÿ êîìïðåññîâ íà êîëåííûå ñóñòàâû. 6. Rp: Tab. Methotrexati 2 òàáë. — îäíó óòðîì, îäíó âå÷åðîì. 7. Rp: Tab. Dirotoni Ïî 1 òàáë. óòðîì. 8. ôèçèîòåðàïèÿ è ëå÷åáíàÿ ôèçêóëüòóðà (ïîâûøàåòñÿ ñîïðîòèâëÿåìîñòü îðãàíèçìà). |
27.11.12 ã. Ò=36,60Ñ | Íà ìîìåíò îñìîòðà æàëîáû íà îáùóþ ñëàáîñòü, áîëè âî âñåõ ñóñòàâàõ, óòðåííþþ ñêîâàííîñòü äî îáåäà, îãðàíè÷åíèå äâèæåíèé èç-çà áîëåé â ñóñòàâàõ. Îáùåå ñîñòîÿíèå ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè. Êîæíûå ïîêðîâû áëåäíûå, ÷èñòûå, ñóõèå. Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå óâåëè÷åíû. Êîëåííûå ñóñòàâû ïðèïóõøèå, áîëåçíåííûå, ãîðÿ÷èå íà îùóïü, ìåæêîñòíàÿ àòðîôèÿ ìûùö òûëà êèñòåé. Ñîí ñïîêîéíûé. Àïïåòèò óäîâëåòâîðèòåëüíûé. Àóñêóëüòàòèâíî â ëåãêèõ âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå, õðèïîâ íåò. Òîíû ñåðäöà ïðèãëóøåíû, ðèòì ïðàâèëüíûé. ×ÑÑ 80óä.  ìèí. ÀÄ 160-90. ßçûê îáëîæåí áåëûì íàëåòîì, æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ïå÷åíü ïî êðàþ ðåáåðíîé äóãè, áåçáîëåçíåííà. Ñòóë íå íàðóøåí. Îòåêîâ íåò. | 1. ðåæèì: ñâîáîäíûé 2. ñòîë: ¹ 15. 3. Tab. Ibuprofeni ïî 1 òàáëåòêå 3 ðàçà â äåíü ïîñëå åäû. 4. Tab. Prednisoloni ïî 1 òàáëåòêå 2 ðàçà â äåíü. 5. Rp.: Chole conservata medicata 100 ml. D.S.: Äëÿ êîìïðåññîâ íà êîëåííûå ñóñòàâû. 6. Rp: Tab. Methotrexati 1 òàáë. -óòðîì. 7. Rp: Tab. Dirotoni Ïî 1 òàáë. óòðîì. 8.ôèçèîòåðàïèÿ è ëå÷åáíàÿ ôèçêóëüòóðà (ïîâûøàåòñÿ ñîïðîòèâëÿåìîñòü îðãàíèçìà). |
14.09.12 ã. Ò=36,50Ñ | Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, óòðåííÿÿ ñêîâàííîñòü óìåíüøèëàñü íà 3 ÷àñà. Êîæíûå ïîêðîâû áëåäíûå, ÷èñòûå, ñóõèå. Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå óâåëè÷åíû. Êîëåííûå ñóñòàâû ïðèïóõøèå, áîëåçíåííûå, ãîðÿ÷èå íà îùóïü, ìåæêîñòíàÿ àòðîôèÿ ìûùö òûëà êèñòåé. Ñîí ñïîêîéíûé. Àïïåòèò óäîâëåòâîðèòåëüíûé. Àóñêóëüòàòèâíî â ëåãêèõ âåçèêóëÿðíîå äûõàíèå, õðèïîâ íåò. Òîíû ñåðäöà ïðèãëóøåíû, ðèòì ïðàâèëüíûé. ×ÑÑ 80óä.  ìèí. ÀÄ 160-90. ßçûê îáëîæåí áåëûì íàëåòîì, æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ïå÷åíü ïî êðàþ ðåáåðíîé äóãè, áåçáîëåçíåííà. Ñòóë íå íàðóøåí. Îòåêîâ íåò. | 1. ðåæèì: ñâîáîäíûé 2. ñòîë: ¹ 15. 3. Tab. Ibuprofeni ïî 1 òàáëåòêå 3 ðàçà â äåíü ïîñëå åäû. 4. Tab. Prednisoloni ïî 1 òàáëåòêå 2 ðàçà â äåíü. 5. Rp.: Chole conservata medicata 100 ml. D.S.: Äëÿ êîìïðåññîâ íà êîëåííûå ñóñòàâû. 6. Rp: Tab. Dirotoni Ïî 1 òàáë. óòðîì. 7. ôèçèîòåðàïèÿ è ëå÷åáíàÿ ôèçêóëüòóðà (ïîâûøàåòñÿ ñîïðîòèâëÿåìîñòü îðãàíèçìà). |
6/10/14: Ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ïðèñòóïîâ ýêñïèðàòîðíîé îäûøêè íå îòìå÷àëîñü. Òåìïåðàòóðà 37,2. Ôèçèîëîãè÷åñêèå îòïðàâëåíèÿ â íîðìå.
Íàçíà÷åíî: 1) Ñòîë N5 2) «Âîëüìàêñ» ïî 1/3 òàá. 3 ðàçà â äåíü 3) Êåòîòèôåí 1/2 òàá. 2 ðàçà â äåíü 4) Áðîìãåêñèí ïî 6 êàïåëü 3 ðàçà â äåíü 5) Óëüòðàôîíîôîðåç ñ ôèçðàñòâîðîì 3 ðàçà â äåíü.
07/10/14: Ñîñòîÿíèå áîëüíîãî áåç çíà÷èòåëüíîé äèíàìèêè. Íàçíà÷åíèÿ ïðåæíèå.
08/10/14: Èìååòñÿ íåêîòîðàÿ ïîëîæèòåëüíàÿ äèíàìèêà: ñíèçèëàñü ÷àñòîòà è èíòåíñèâíîñòü êàøëÿ. Òåìïåðàòóðà, ôèçèîëîãè÷åñêèå îòïðàâëåíèÿ â íîðìå. Íàçíà÷åíèÿ ïðåæíèå.
10. Ýïèêðèç
Áîëüíàÿ Àôîíèíà Þëèÿ Àíäðååâíà íàõîäèëàñü íà ñòàöèîíàðíîì ëå÷åíèè â îòäåëåíèè ïóëüìîíîëîãèè ÎÊÁ èì. Áóðäåíêî ñ 11.05.2004 ïî 02.06.2004 ñ äèàãíîçîì: Áðîíõèàëüíàÿ àñòìà, ýíäîãåííàÿ ôîðìà, òÿæåëîå òå÷åíèå, îáîñòðåíèå ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè; õðîíè÷åñêèé îáñòðóêòèâíûé áðîíõèò ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè, îáîñòðåíèå; ïíåâìîñêëåðîç; ÈÁÑ, àðèòìè÷åñêèé âàðèàíò; ãèïåðòîíè÷åñêàÿ áîëåçíü 1 ñò..
Æàëîáû ïðè ïîñòóïëåíèè íà: îäûøêó, óäóøüå, ñåðäöåáèåíèå, êàøåëü ñ îòõîæäåíèåì ìîêðîòû, áîëü â ñåðäöå.
Àíàìíåç çàáîëåâàíèÿ: áîëüíàÿ õðîíè÷åñêèì îáñòðóêòèâíûì áðîíõèòîì ìíîãî ëåò, ÷àñòûå îáîñòðåíèÿ â õîëîäíîå âðåìÿ ãîäà, ëå÷èëàñü àìáóëàòîðíî, ïåðèîäè÷åñêè â ñòàöèîíàðå. Óõóäøåíèÿ â òå÷åíèå 5 ëåò, êîãäà ïîÿâèëèñü ïðèñòóïû óäóøüÿ, õðèïû â ãðóäíîé êëåòêå, ñòàëà íàðàñòàòü îäûøêà ïðè õîäüáå. Äâàæäû ëå÷èëàñü â îáëàñòíîé êëèíè÷åñêîé áîëüíèöå èì. Áóðäåíêî, ãäå áûë âïåðâûå ïîñòàâëåí äèàãíîç: áðîíõèàëüíàÿ àñòìà, áûëà íàçíà÷åíà áàçèñíàÿ òåðàïèÿ â âèäå Áåíàêîðòà è Ïðåäíèçîëîíà. Ïîñëåäíåå óõóäøåíèå â òå÷åíèå 2 íåäåëü ïîñëå îõëàæäåíèÿ, ïîÿâèëèñü âûøåïåðå÷èñëåííûå æàëîáû. Ëå÷èëàñü àìáóëàòîðíî, ïðèìåíÿëà Àòðîâåíò, Ñàëüáóòàìîë, Áåíàêîðä áåç äîëæíîãî ýôôåêòà, áðèãàäîé Ñêîðîé Ïîìîùè äîñòàâëåíà â ÎÊÁ èì. Áóðäåíêî.
Àíàìíåç æèçíè: ðîäèëàñü â ×óâàøñêîé ÀÑÑÐ, äåðåâíå Áåëîâîæñê. Ðîñëà è ðàçâèâàëàñü ñîîòâåòñòâåííî âîçðàñòó. Çàìóæåì, èìååò 2 äåòåé: 38 ëåò è 33 ãîäà. Èç ïåðåíåñåííûõ çàáîëåâàíèé îòìå÷àåò î. õîëåöèñòèò, î. ïàíêðåàòèò, ÿçâó äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè, àòåðîñêëåðîç, ïàðîêñèçìàëüíóþ òàõèêàðäèþ, ïåðåëîìû îáåèõ ïðàâûõ êîíå÷íîñòåé, áðîíõèò, ãðèïï, ÎÐÂÈ. Áåç âðåäíûõ ïðèâû÷åê. Áîëüíàÿ îòìå÷àåò íåïåðåíîñèìîñòü éîäà è â-ëàêòàìíûõ àíòèáèîòèêîâ ãðóïïû ïåíèöèëëèíà.
Îáúåêòèâíî: ñîñòîÿíèå áîëüíîé óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ïîëîæåíèå àêòèâíîå. Êîæíûå ïîêðîâû îáû÷íîé îêðàñêè, ÷èñòûå. Òóðãîð êîæè ñîõðàíåí, êîæà ñóõîâàòà, ýëàñòè÷íîñòü ñíèæåíà. Âèäèìûå ñëèçèñòûå áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà. Íåáîëüøèå îòåêè íà íèæíèõ êîíå÷íîñòÿõ. Äûõàíèå ãëóáîêîå, ÷àñòîòà äûõàíèÿ 28 â ìèíóòó. ÀÄ 130/90. Ïóëüñ 112 óä./ìèí. Ïðè ïåðêóññèè îïðåäåëÿåòñÿ ïðèòóïëåíèå ïåðêóòîðíîãî çâóêà. Àóñêóëüòàòèâíî íàä ëåãêèìè âûñëóøèâàþòñÿ ñâèñòÿùèå õðèïû íà âûñîòå âäîõà. Ãîëîñîâîå äðîæàíèå îñëàáëåíî. Áîëüíàÿ æàëóåòñÿ íà ÷àñòûå (äî 10-12 ðàç/ñóòêè) ïðèñòóïû óäóøüÿ.
Ïî äàííûì àíàìíåçà è îáñëåäîâàíèÿ âûñòàâëåí âûøåíàçâàííûé äèàãíîç. Ïðîâåäåíà êîìïëåêñíàÿ áðîíõîëèòè÷åñêàÿ òåðàïèÿ. Íà ôîíå ïðîâîäèìîãî ëå÷åíèÿ ñîñòîÿíèå áîëüíîé óëó÷øèëîñü, ïðèñòóïû óäóøüÿ ñòàëè çíà÷èòåëüíî ðåæå. Âûïèñàíà â óäîâëåòâîðèòåëüíîì ñîñòîÿíèè íà àìáóëàòîðíîå ëå÷åíèå è íàáëþäåíèå ó ïóëüìîíîëîãà è ó÷àñòêîâîãî âðà÷à ïî ìåñòó æèòåëüñòâà. Ðåêîìåíäîâàíî: Áåíàêîðä, Ïðåäíèçîëîí ïî ñõåìå, Ñàëüáóòîìîë ïðè óäóøüå, èçáåãàòü ôàêòîðîâ, ïðîâîöèðóþùèõ ïðèñòóïû óäóøüÿ, ñàíàòîðíî-êóðîðòíîå ëå÷åíèå.
çàáîëåâàíèå êëèíè÷åñêèé äèàãíîç áðîíõèàëüíûé àñòìà
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
…
Источник
