История болезни бронхиальная астма эмфизема

Îáîñíîâàíèå êëèíè÷åñêîãî äèàãíîçà «õðîíè÷åñêèé îáñòðóêòèâíûé áðîíõèò» íà îñíîâàíèè æàëîá áîëüíîãî íà ïðèñòóïû óäóøüÿ, äëèòåëüíîãî ñòàæà ðàáîòû íà âðåäíîì ïðîèçâîäñòâå, äàííûõ ðåîïóëüìîíîãðàììû, ðåîâàçîãðàììû è èììóíî-àëëåðãîëîãè÷åñêèõ òåñòîâ, ëå÷åíèå.

Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.

Ìèíèñòåðñòâî îáðàçîâàíèÿ Ðîññèéñêîé Ôåäåðàöèè

Ïåíçåíñêèé Ãîñóäàðñòâåííûé Óíèâåðñèòåò

Êàôåäðà íåâðîëîãèè

Êóðñ «Ïðîôåññèîíàëüíûå áîëåçíè»

Çàâåäóþùàÿ êàôåäðîé: ———————

Ïðåïîäàâàòåëü: çàâ. êóðñîì ïðîôïàòîëîãèè ———————

ÈÑÒÎÐÈß ÁÎËÅÇÍÈ

Îñíîâíîå çàáîëåâàíèå

Õðîíè÷åñêèé îáñòðóêòèâíûé áðîíõèò. Ýíäîãåííàÿ ãîðìîíîçàâèñèìàÿ áðîíõèàëüíàÿ àñòìà. Òÿæåëîãî òå÷åíèÿ. Íå ïîëíàÿ ðåìèññèÿ. Ýìôèçåìà ëåãêèõ. Ïíåâìîñêëåðîç. ÂÍ 3 ñòåïåíè ïî ñìåøàííîìó òèïó. Õðîíè÷åñêîå ëåãî÷íîå ñåðäöå ñòàäèÿ êîìïåíñàöèè. Äûõàòåëüíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü 2 ñòåïåíè. Çàáîëåâàíèå ïðîôåññèîíàëüíîå.

Ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ Îñòàòî÷íûå ÿâëåíèÿ ïîñëå îñòðîãî îòðàâëåíèÿ óãàðíûì ãàçîì â âèäå òîêñè÷åñêîé ýíöåôàëîïàòèè ñ ìíåñòèêî-èíòåëëåêòóàëüíûì ñèíäðîìîì.

Êóðàòîð-ñòóäåíò ————————-

——————————-

Âðåìÿ êóðàöèè: 6.05.06-11.05.06

Ïåíçà 2006 ã.

Ïàñïîðòíûå äàííûå

1. Ôàìèëèÿ, èìÿ, îò÷åñòâî:—————-

2. Ïîë: ìóæ.

3. Âîçðàñò (ïîëíûõ ëåò): ———————

4. Ïîñòîÿííîå ìåñòî æèòåëüñòâà: ã.Ïåíçà óë.—————

5. Ìåñòî ðàáîòû, äîëæíîñòü: èíâàëèä 2 ãð.+ 100% áåññðî÷íî, â ïðîøëîì ãàçîýëåêòðîñâàðùèê

6. Äàòà ïîñòóïëåíèÿ:05.05.06

7. Äàòà íà÷àëà êóðàöèè:6.05.06

Æàëîáû:

Íà ìîìåíò êóðàöèè áîëüíîé ïðåäúÿâëÿåò æàëîáû íà ïðèñòóïû óäóøüÿ ïî 4-5 ðàç â ñóòêè, ÷àùå óòðîì, ñíèìàþùèåñÿ èíãàëÿöèÿìè «Áåðîòåê», îäûøêó ïðè õîäüáå 100-150 ì, îùóùåíèå çàëîæåííîñòè â ãðóäíîé êëåòêå. ×àñòûå ãîëîâíûå áîëè áîëüøå ñëåâà, øóì â ãîëîâå, ãîëîâîêðóæåíèå, ïîêà÷èâàíèå ïðè õîäüáå, ðàçäðàæèòåëüíîñòü, ïëîõîé ñîí.

Èñòîðèÿ çàáîëåâàíèÿ:

Ïðîôåññèîíàëüíûé ìàðøðóò. ————— ëåò â íàñòîÿùåå âðåìÿ èíâàëèä 2 ãð; ðàáîòàë â êà÷åñòâå ãàçîýëåêòðîñâàðùèêà ñ 1979 ã.íà ñëåäóþùèõ ïðåäïðèÿòèÿõ:

17.12.1979 ã. -13.08.1982 ã «Ïåíçåíñêîå ïðîèçâîäñòâåííîå îáúåäèíåíèå ÝÐÀ»

08.09.1982 ã. — 04.06.1993ã. «Ïåíçåíñêèé ìàøèíîñòðîèòåëüíûé çàâîä»

07.06.1993 ã. -08.02.2000 ã. «ÌÓÏ Ïåíçåíñêîå ïàññàæèðñêîå àâòîòðàíñïîðòíîå ïðåäïðèÿòèå ¹1.»

Îñíîâíûå ïðîôåññèîíàëüíûå âðåäíîñòè: Âî âðåìÿ ðàáîòû ïîñòîÿííûé êîíòàêò ñî ñâàðî÷íûì àýðîçîëåì, èìåþùèì â ñîñòàâå: õðîì, ìàðãàíåö, è ïî îòäåëüíûì ñîñòàâëÿþùèì ïîêàçàòåëÿì (ïî óãàðíîìó ãàçó) ïðåâûøàþùèå ÏÄÊ â 6 ðàç.

Ðàáîòà ãàçîýëåêòðîñâàðùèêà îòíîñèòñÿ ê âðåäíûì óñëîâèÿì òðóäà 3-á êëàññà.

Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíûì ñ 1995 ãîäà ïîñëå ñòàöèîíàðíîãî ëå÷åíèÿ ïî ïîâîäó Õðîíè÷åñêîãî áðîíõèòà. Â äåêàáðå 1999 ã. íàõîäèëñÿ â ðåàíèìàöèîííîì îòäåëåíèè ÎÊÁ èì. Áóðäåíêî Í.Í. ïî ïîâîäó îñòðîãî ðåñïèðàòîðíîãî îòðàâëåíèÿ ãàçîì ñâàðêè. Ïîñòèíòóáàöèîííûé ëàðèíãèò. Âïîñëåäñòâèè íàáëþäàëñÿ è ëå÷èëñÿ ó íåâðîïàòîëîãà ïî ïîâîäó ïîñëåäñòâèé îòðàâëåíèÿ; Ýíöåôàëîïàòèÿ 2 ñòåïåíè ñ ìíåñòèêî-èíòåëëåêòóàëüíûì ñèíäðîìîì. Ñ 2000ã. íàõîäèòñÿ íà 2 ãð. èíâàëèäíîñòè ïî ïîâîäó Ýíöåôàëîïàòèÿ 2 ñòåïåíè ñ ìíåñòèêî-èíòåëëåêòóàëüíûì ñèíäðîìîì. Ñ 2002ã. íàáëþäàåòñÿ è ëå÷èòñÿ ó ïóëüìîíîëîãà ñ äèàãíîçîì: Ýíäîãåííàÿ, ãîðìîíçàâèñèìàÿ áðîíõèàëüíàÿ àñòìà. Ñðåäíå-òÿæåëîãî òå÷åíèÿ. Ýìôèçåìà ëåãêèõ. Ïíåâìîñêëåðîç. ÂÍ 3 ñòåïåíè ïî ñìåøàííîìó òèïó. Õðîíè÷åñêîå ëåãî÷íîå ñåðäöå ñòàäèÿ êîìïåíñàöèè. Äûõàòåëüíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü 2 ñòåïåíè.

Ñ 04.09.03 ã. ïî14.10.03ã. íàõîäèëñÿ íà ñòàöèîíàðíîì ëå÷åíèè â öåíòðå ïðîôïàòîëîãèè ÌÇ ÐÀÌÍ ÍÈÈ ìåäèöèíû òðóäà ñ äèàãíîçîì:

Îñíîâíîå çàáîëåâàíèå.

Õðîíè÷åñêèé áðîíõèò. Ýíäîãåííàÿ, ãîðìîíçàâèñèìàÿ áðîíõèàëüíàÿ àñòìà. Ñðåäíå-òÿæåëîãî òå÷åíèÿ. Ýìôèçåìà ëåãêèõ. Äûõàòåëüíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü 2 ñòåïåíè. Çàáîëåâàíèå ïðîôåññèîíàëüíîå.

Ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ. Ïîñëåäñòâèÿ ïîñëå îñòðîãî îòðàâëåíèÿ óãàðíûì ãàçîì â âèäå òîêñè÷åñêîé ýíöåôàëîïàòèè ñ ìíåñòèêî-èíòåëëåêòóàëüíûì ñèíäðîìîì. Ãäå áûëî îïðåäåëåííî, ÷òî îñíîâíîå çàáîëåâàíèå ÿâëÿåòñÿ ïðîôåññèîíàëüíûì, à çàáîëåâàíèå ÖÍÑ ñâÿçàííî ñ íåñ÷àñòíûì ñëó÷àåì íà ïðîèçâîäñòâå.

Ñ 2002 ãîäà åæåãîäíî ïðîõîäèò ïðîô. îñìîòð è ëå÷åíèå â ïðîôïàòîëîãè÷åñêîì öåíòðå ÎÊÁ èì.Í.Í. Áóðäåíêî, íàáëþäàåòñÿ ó ó÷àñòêîâîãî òåðàïåâòà, íåâðîïàòîëîãà ïî ìåñòó æèòåëüñòâà. Ãîñïèòàëèçèðîâàí â äàííûé ìîìåíò äëÿ ëå÷åíèÿ, îáñëåäîâàíèÿ, ðåøåíèÿ âîïðîñà î ðåàáèëèòàöèè.

Èñòîðèÿ æèçíè

Áîëüíîé ðîäèëñÿ è ïðîæèâàåò â ã. Ïåíçå. Ðîñ è ðàçâèâàëñÿ â ñîîòâåòñòâèè ñ âîçðàñòîì, â ôèçè÷åñêîì è óìñòâåííîì ðàçâèòèè îò ñâåðñòíèêîâ íå îòñòàâàë. Ïèòàíèå ðåãóëÿðíîå, ïîëíîöåííîå. Óñëîâèÿ æèçíè óäîâëåòâîðèòåëüíûå: æèâåò â êâàðòèðå ñî âñåìè óäîáñòâàìè. Æåíàò, èìååò îäíîãî çäîðîâîãî ñûíà (23 ãîäà).

Òóáåðêóëåç, ìàëÿðèþ, âèðóñíûé ãåïàòèò, âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ, ÂÈ×-èíôåêöèþ ó ñåáÿ è ðîäñòâåííèêîâ îòðèöàåò.

Àëëåðãè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ ïðè óïîòðåáëåíèè îïðåäåëåííûõ ïèùåâûõ ïðîäóêòîâ, êîíòàêòå ñ ïàðôþìåðíûìè èçäåëèÿìè, ïûëüöîé ðàñòåíèé, øåðñòüþ æèâîòíûõ, ìåäèêàìåíòàìè è äðóãèìè àëëåðãåíàìè íå âûÿâëåíû. Âðåäíûõ ïðèâû÷åê íå èìååò.

Íàñòîÿùåå ñîñòîÿíèå

Îáùåå ñîñòîÿíèå îòíîñèòåëüíî óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå ïîëîæåíèå àêòèâíîå. Âûðàæåíèå ëèöà ñïîêîéíîå. Òåëîñëîæåíèå ïðàâèëüíîå. Êîíñòèòóöèÿ — íîðìîñòåíè÷åñêîå.

Êîæíûå ïîêðîâû ÷èñòûå, áëåäíî-ðîçîâîé îêðàñêè. Êîæà îáû÷íîé âëàæíîñòè, òóðãîð íå ñíèæåí. Âèäèìûå ñëèçèñòûå îáîëî÷êè ðîçîâûå. Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà ðàçâèòà óìåðåííî, ðàâíîìåðíî ðàñïðåäåëåíà ïî âñåìó òåëó. Îòåêîâ íåò. Âîëîñû è íîãòè íå èçìåíåíû.

Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû íå óâåëè÷åíû, ïðè ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííû, ïîäâèæíû.

Ìûøöû ðàçâèòû óìåðåííî, òîíóñ íîðìàëüíûé. ×àñòè ñêåëåòà ïðîïîðöèîíàëüíû äðóã äðóãó. Êîñòíàÿ ñèñòåìà áåç äåôîðìàöèé. Áîëåçíåííîñòè êîñòåé ïðè ïàëüïàöèè è ïîêîëà÷èâàíèè íåò. Ñóñòàâû îáû÷íîé ôîðìû è êîíôèãóðàöèè. Àêòèâíûå äâèæåíèÿ â ñóñòàâàõ â ïîëíîì îáúåìå. Áîëåçíåííîñòü îñòèñòûõ îòðîñòêîâ è ïàðàâåðòåáðàëüíûõ çîí îòñóòñòâóåò.

Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà

Àðòåðèè íà êîíå÷íîñòÿõ è íà øåå íå âèäíû, âèäèìàÿ ïóëüñàöèÿ èõ îòñóòñòâóåò. Àðòåðèàëüíàÿ ñòåíêà ïëîòíî-ýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè, ðîâíàÿ, ëåãêî ñæèìàåòñÿ. Ïóëüñàöèÿ íà àðòåðèÿõ — âèñî÷íûõ, ñîííûõ, ïîäêëþ÷è÷íûõ, äóãè àîðòû, ïëå÷åâûõ, ëó÷åâûõ, áåäðåííûõ, ïîäêîëåííûõ, çàäíèõ áîëüøåáåðöîâûõ — èìååòñÿ, îáû÷íàÿ. Ïðè àóñêóëüòàöèè ñîííûõ, ïîäêëþ÷è÷íûõ, ïëå÷åâûõ, ïî÷å÷íûõ, áåäðåííûõ, ïîäêîëåííûõ àðòåðèé, âîñõîäÿùåãî îòäåëà àîðòû øóìû îòñóòñòâóþò. Ïóëüñ íà ëó÷åâûõ àðòåðèÿõ 70 â ìèíóòó, ñðåäíåãî íàïîëíåíèÿ è íàïðÿæåíèÿ, ðèòìè÷íûé ïî ôîðìå, îäèíàêîâûé íà îáåèõ ðóêàõ. Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå íà ïðàâîé ïëå÷åâîé àðòåðèè — 120/80 ìì.ðò.ñò. Àðòåðèàëüíîå äàâëåíèå íà ëåâîé ïëå÷åâîé àðòåðèè — 120/80 ìì ðò. ñò. Âåíû êîíå÷íîñòåé, øåè, ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêè íå âèäíû. Ïàëüïàòîðíî ìÿãêèå, áåçáîëåçíåííûå, óìåðåííî âûðàæåíû, íå íàáóõøèå, áåç óçëîâàòîñòåé. Âåíû øåè íå ïóëüñèðóþò.

Îáëàñòü ñåðäöà íå èçìåíåíà. Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê íå âèäåí. Ïàëüïàòîðíî âåðõóøå÷íûé òîë÷îê íà 1,5 ñì êíàðóæè îò ëåâîé ñðåäíå-êëþ÷è÷íîé ëèíèè â 6 ìåæðåáåðüå, íîðìàëüíîé âûñîòû è ñèëû. Òîíû ñåðäöà ðèòìè÷íûå, ïðèãëóøåíû. Àêöåíò âòîðîãî òîíà íà ëåãî÷íîé àðòåðèè. Âíóòðèñåðäå÷íûõ øóìîâ íåò. ×àñòîòà ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé 75 óäàðîâ â ìèíóòó. Ðèòì ïðàâèëüíûé. Ñèñòîëè÷åñêîå è äèàñòîëè÷åñêîå äðîæàíèå ãðóäíîé êëåòêè îòñóòñòâóåò.

Ãðàíèöû îòíîñèòåëüíîé ñåðäå÷íîé òóïîñòè: ëåâàÿ — â 5 ìåæðåáåðüå ïî ëåâîé ñðåäíå-êëþ÷è÷íîé ëèíèè, âåðõíÿÿ — â 3 ìåæðåáåðüå, ïðàâàÿ — â 4 ìåæðåáåðüå ïî ïðàâîìó êðàþ ãðóäèíû. Ïîïåðå÷íèê ñåðäöà 9 ñì. Ñîñóäèñòûé ïó÷îê íå âûõîäèò çà êðàÿ ãðóäèíû. Øèðèíà ñîñóäèñòîãî ïó÷êà 5 ñì.

Ñèñòåìà îðãàíîâ äûõàíèÿ:

Äûõàíèå ÷åðåç íîñ ñâîáîäíîå. Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè ýìôèçåìàòîçíàÿ. Â àêòå äûõàíèÿ ó÷àñòâóåò âñïîìîãàòåëüíàÿ ìóñêóëàòóðà. ×àñòîòà äûõàíèÿ 22 ðàç â ìèíóòó.

Ïðè ïàëüïàöèè ìåæðåáåðèé, ìûøö, ðåáåð è ðåáåðíûõ õðÿùåé áîëåçíåííîñòè íå âûÿâëåíî. Ýëàñòè÷íîñòü ãðóäíîé êëåòêè õîðîøàÿ. Õàðàêòåð ïåðêóòîðíîãî çâóêà ëåãî÷íûé ñ êîðîáî÷íûì îòòåíêîì. Ýêñêóðñèÿ ãðóäíîé êëåòêè 4 ñì. Øèðèíà ïîëåé Êðåíèíãà 7 ñì.

Íèæíÿÿ ãðàíèöà ëåãêèõ ïî ëèíèÿì: ïåðåäíåé ïîäìûøå÷íîé — 7 ðåáðî, ñðåäíåé ïîäìûøå÷íîé — 8 ðåáðî, çàäíåé ïîäìûøå÷íîé — 9 ðåáðî, ëîïàòî÷íîé — 10 ðåáðî, îêîëîïîçâîíî÷íîé — îñòèñòûé îòðîñòîê 11 ãðóäíîãî ïîçâîíêà. Ïîäâèæíîñòü íèæíåãî ëåãî÷íîãî êðàÿ ïî ñðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè 7 ñì.

Ïðè àóñêóëüòàöèè äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå îñëàáëåííîå, âûñëóøèâàþòñÿ ñóõèå ðàçíîòîíàëüíûå õðèïû.

Ñèñòåìà îðãàíîâ ïèùåâàðåíèÿ

Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Äèñïåïñè÷åñêèå ÿâëåíèÿ íå íàáëþäàþòñÿ. Àïïåòèò ñîõðàíåí. Ñòóë ðåãóëÿðíûé, 1-2 ðàçà â ñóòêè, îôîðìëåííîé êîíñèñòåíöèè, êîðè÷íåâîãî öâåòà. Ïðèçíàêè êðîâîòå÷åíèÿ îðãàíîâ ÆÊÒ íå îáíàðóæåíû.

Îñìîòð

Ïîëîñòü ðòà: ßçûê îáû÷íîãî öâåòà, óìåðåííî óâëàæíåí, îáëîæåí ñåðûì íàëåòîì.

Ñîñòîÿíèå çóáîâ: äåñíà, ìÿãêîå è òâåðäîå íåáî â íîðìå.

Æèâîò îêðóãëîé ôîðòû, ñèììåòðè÷íûé, ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ, áåç âèäèìîé ïåðèñòàëüòèêè æåëóäêà è êèøå÷íèêà, ïóïîê áåç èçìåíåíèé. Îêðóæíîñòü æèâîòà íà óðîâíå ïóïêà 100 ñì.

Ïðè ïàëüïàöèè, ïåðêóññèè è àóñêóëüòàöèè ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé ñî ñòîðîíû îðãàíîâ æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà íå âûÿâëåíî.

Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà íå ïàëüïèðóåòñÿ, îáëàñòü ïàëüïàöèè áåçáîëåçíåííà.

Ïå÷åíü íå âûñòóïàåò çà êðàé ðåáåðíîé äóãè. Ðàçìåð ïå÷åíè ïî ïðàâîé ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè — 8 ñì, ïî ïåðåäíåé ñðåäèííîé — 7 ñì, ïî ëåâîé ðåáåðíîé äóãå — 7 ñì. Ïðè ïàëüïàöèè íèæíèé êðàé ïå÷åíè — ìÿãêèé, îñòðûé, ðîâíûé, áåçáîëåçíåííûé. Ïðè àóñêóëüòàöèè ïå÷åíè øóì òðåíèÿ áðþøèíû îòñóòñòâóåò.

Æåë÷íûé ïóçûðü íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ñèìïòîìû Êåðà, Ãðåêîâà-Îðòíåðà, Ìþññè-Ãåîðãèåâñêîãî (ôðåíèêóñ — ñèìïòîì) îòðèöàòåëüíûå. Áîëåçíåííîñòü â ïóçûðíîé, ðåáåðíî-ïîçâîíî÷íîé è àêðîìèàëüíîé òî÷êàõ îòñóòñòâóåò.

Ñèñòåìà îðãàíîâ ìî÷åîòäåëåíèÿ:

Êîëè÷åñòâî ìî÷è çà ñóòêè ñîñòàâëÿåò 1,3 ë. Äèçóðèòè÷åñêèå ðàññòðîéñòâà íå âûÿâëåíû. Ìî÷à èìååò íàñûùåííî æåëòûé öâåò, óìåðåííî ïðîçðà÷íà, áåç ïðèìåñè êðîâè â ìî÷å.

Îñìîòð è ïåðêóññèÿ: ïîÿñíè÷íàÿ è íàäëîáêîâàÿ îáëàñòü áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé.

Ïðè ïàëüïàöèè ïî÷åê áîëåé â ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè è óïëîòíåíèé ïî÷åê íåò.

Íåðâíàÿ ñèñòåìà:

Îáîíÿíèå è âêóñ íå èçìåíåíû. Ðåàêöèÿ çðà÷êîâ íà ñâåò ñîõðàíåíà. Ôóíêöèÿ ñëóõîâîãî àïïàðàòà íå íàðóøåíà. Ðàññòðîéñòâ ðå÷è íåò. Âåñòèáóëÿðíûé àïïàðàò áåç îòêëîíåíèé. Äâèæåíèÿ ìèìè÷åñêîé ìóñêóëàòóðû ñâîáîäíûå. Òðåìîð íå íàáëþäàåòñÿ. Ïðè ïàëüïàöèè ïî õîäó íåðâíûõ ñòâîëîâ áîëåçíåííîñòè íåò. Ìåíèíãåàëüíûå ñèìïòîìû îòñóòñòâóþò.

Ýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà:

Ìåëêèé òðåìîð ïàëüöåâ âûòÿíóòûõ ðóê, ýêçîôòàëüì îòñóòñòâóþò. Ïîâûøåííîãî áëåñêà èëè òóñêëîñòè ãëàçíûõ ÿáëîê íå íàáëþäàåòñÿ. Íà ïåðåäíåé ïîâåðõíîñòè øåè èçìåíåíèé íå îòìå÷àåòñÿ. Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå ïàëüïèðóåòñÿ.

Ëàáîðàòîðíûå è ñïåöèàëüíûå èññëåäîâàíèÿ

1. ÎÀÊ.

2. áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè.

3. ÎÀÌ.

4. ÝÊÃ.

5. Ðåîâàçîãðàììà ÃÌ.

6. Ðåîïóëüìîíîãðàììà.

7. Ðåíòãåíîãðàôèÿ ÎÃÊ.

8. Ðåíòãåíîãðàôèÿ øåéíîãî îòäåëà ïîçâîíî÷íèêà.

9. Ïðîáà ñ áðîíõîëèòèêîì.

10. Êîíñóëüòàöèè îêóëèñòà, ËÎÐ , íåâðîïàëîãà,ôèçèîòåðàïåâòà.

Îáùèé àíàëèç êðîâè 08. 05.06.:

Hb 169ã/ë

Er 4,8*1012/ë

ÖÏ 1,0

Ëåéêîöèòû 8,1/109/ë

ï/ÿ4 ñ/ÿ56 ý1 ë36

ÑÎÝ 5 ìì/÷

Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè 08.05.06.:

ÎÁ 75,0ã/ë

Àëüáóìèíû 57,4

Ãëîáóëèíû: àëüôà1-3,3; àëüôà2-9,5; áåòà-11,4; ãàììà18,5

Êðåàòèíèí-108

Áèëèðóáèí-18,1

Ãëþêîçà 5,5 ììîëü/ë

Õîëåñòåðèí4,8.

Îáùèé àíàëèç ìî÷è 08.05.06.:

Öâåò ñ/æ

Óä. âåñ 1004

Ïðîçðà÷íàÿ

Ðåàêöèÿ êèñëàÿ

Áåëîê îòð

Ëåéê. 1-0 â ï/çð.

Ýïèòåëèé ïëîñêèé 1-2 â ï/çð.

ÝÊÃ 08.05.06.

Ðèòì ñèíóñîâûé ,íàðóøåíèå âíóòðè æåëóäî÷êîâîé ïðîâîäèìîñòè, ÃÒ ÏÏ, ÃÒ ËÆ

Íå èñêëþ÷åíû ðóáöè íà çàäíåé ñòåíêå.×ÑÑ=85

Ðåîïóëüìîíîãðàììà 10. 05. 06.

Ïðèçíàêè óâåëè÷åíèÿ ïóëüñîâîãî êðîâåíàïîëíåíèÿ ÌÊÊ

Ðåîâàçîãðàììà ãîëîâíîãî ìîçãà 10. 05 06

Ñíèæåíèå ïóëüñîâîãî êðîâåíàïîëíåíèÿ ñîñóäîâ âåðòåáðîáàçèëÿðíîãî áàññåèíà ñ îáåèõ ñòîðîí. Òîíóñ ñîñóäèñòîé ñåòè ïîâûøåí.Ýëàñòè÷íîñòü ñîñóäîâ ñîõðàíåíà.Ïðèçíàêè ìåæïîëóøàðíîé àññèìåòðèè.

Ïðîáà ñ áðîíõîëèòèêîì 8.05.06ã.

Çàêëþ÷åíèå: Èñõîäíîå âåíòèëÿöèîííàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü 3 ñòåïåíè ïî ñìåøàííîìó òèïó. Ïðîáà ïîëîæèòåëüíà. ÎÔÂ óâåëè÷åí íà 21%.

Ðåíòãåíîãðàôèÿ ÎÃÊ.8.05.06ã.

Íà ðåíòãåíîãðàììå ÎÊÃ â ïðÿìîé ïðîåêöèè ïðèçíàêè áðîíõèòà (ïåðèáðîíõèàëüíàÿ è ïåðèâàñêóëÿðíàÿ èíôèëüòðàöèÿ). Ïíåâìîñêëåðîç. Ýìôèçåìà ëåãêèõ. ÃÒËÆ, ãèïåðòåíçèÿ ìàëîãî êðóãà ïî ñìåøàííîìó òèïó ñ ïðåîáëàäàíèåì àðòåðèàëüíîãî êîìïîíåíòà, ÷àñòè÷íàÿ ðåëàêñàöèÿ ïðàâîãî êóïîëà äèàôðàãìû. Î÷àãîâûõ èíôèëüòðàòèâíûõ òåíåé íå âûÿâëåíî. Ëèìôîàäåíîïàòèè íåò. Ñèíóñû ñâîáîäíûå.

Êîíñóëüòàöèÿ ËÎÐ: Õðîíè÷åñêèé ïîëèïîç íîñà.

Êîíñóëüòàöèÿ îêóëèñòà: Ãëàçíîå äíî; äèñêè çðèòåëüíîãî íåðâà ðîçîâûå, ãðàíèöû ÷åòêèå, àðòåðèè ñóæåíû, âåíû ðàñøèðåíû, ñåò÷àòêà áåç ïàòîëîãèè.

Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç:

Îñíîâíîå çàáîëåâàíèå.

Õðîíè÷åñêèé îáñòðóêòèâíûé áðîíõèò. Ýíäîãåííàÿ ãîðìîíîçàâèñèìàÿ áðîíõèàëüíàÿ àñòìà òÿæåëîãî òå÷åíèÿ. Íå ïîëíàÿ ðåìèññèÿ. Ýìôèçåìà ëåãêèõ. Ïíåâìîñêëåðîç ÂÍ 3 ñòåïåíè ïî ñìåøàííîìó òèïó. Õðîíè÷åñêîå ëåãî÷íîå ñåðäöå ñòàäèÿ êîìïåíñàöèè. Äûõàòåëüíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü 2 ñòåïåíè. Çàáîëåâàíèå ïðîôåññèîíàëüíîå.

Ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ. Îñòàòî÷íûå ÿâëåíèÿ ïîñëå îñòðîãî îòðàâëåíèÿ óãàðíûì ãàçîì â âèäå òîêñè÷åñêîé ýíöåôàëîïàòèè ñ ìíåñòèêî-èíòåëëåêòóàëüíûì ñèíäðîìîì.

Áûë âûñòàâëåí íà îñíîâå:

Æàëîá íà ïðèñòóïû óäóøüÿ ïî 4-5 ðàç â ñóòêè ÷àùå óòðîì ñíèìàþùèåñÿ èíãàëÿöèÿìè «Áåðîòåê», îäûøêó ïðè õîäüáå 100-150 ì, îùóùåíèå çàëîæåííîñòè â ãðóäíîé êëåòêå. ×àñòûå ãîëîâíûå áîëè áîëüøå ñëåâà, øóì â ãîëîâå, ãîëîâîêðóæåíèå, ïîêà÷èâàíèå ïðè õîäüáå, ðàçäðàæèòåëüíîñòü, ïëîõîé ñîí.

Àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ: áîëüíîé â òå÷åíèå 23 ëåò ðàáîòàë ïî ñïåöèàëüíîñòè ãàçîýëåêòðîñâàðùèêîì. Îñíîâíûå ïðîôåññèîíàëüíûå âðåäíîñòè: Âî âðåìÿ ðàáîòû ïîñòîÿííûé êîíòàêò ñî ñâàðî÷íûì àýðîçîëåì èìåþùèé â ñîñòàâå: õðîì, ìàðãàíåö, è ïî îòäåëüíûì ñîñòàâëÿþùèì ïîêàçàòåëÿì (ïî óãàðíîìó ãàçó) ïðåâûøàþùèå ÏÄÊ â 6 ðàç.

Ðàáîòà ãàçîýëåêòðîñâàðùèêà îòíîñèòñÿ ê âðåäíûì óñëîâèÿì òðóäà 3-á êëàññà.

Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíûì ñ 1995 ãîäà, ïîñëå ñòàöèîíàðíîãî ëå÷åíèÿ ïî ïîâîäó õðîíè÷åñêîãî áðîíõèòà. Â äåêàáðå 1999 ã. íàõîäèëñÿ â ðåàíèìàöèîííîì îòäåëåíèè ÎÊÁ èì. Áóðäåíêî Í.Í.ïî ïîâîäó: Îñòðîãî ðåñïèðàòîðíîãî îòðàâëåíèÿ ãàçîì ñâàðêè. Ïîñòèíòóáàöèîííûé ëàðèíãèò. Âïîñëåäñòâèè íàáëþäàëñÿ è ëå÷èëñÿ ó íåâðîïàòîëîãà ïî ïîâîäó ïîñëåäñòâèé îòðàâëåíèÿ; Ýíöåôàëîïàòèÿ 2 ñòåïåíè ñ ìíåñòèêî-èíòåëëåêòóàëüíûì ñèíäðîìîì. Ñ 2000ã. íàõîäèòñÿ íà 2 ãð. èíâàëèäíîñòè ïî ïîâîäó Ýíöåôàëîïàòèÿ 2 ñòåïåíè ñ ìíåñòèêî-èíòåëëåêòóàëüíûì ñèíäðîìîì. Ñ 2002ã. íàáëþäàåòñÿ è ëå÷èòñÿ ó ïóëüìîíîëîãà ñ äèàãíîçîì: Ýíäîãåííàÿ, ãîðìîíîçàâèñèìàÿ áðîíõèàëüíàÿ àñòìà. Ñðåäíå-òÿæåëîãî òå÷åíèÿ. Ýìôèçåìà ëåãèõ. Ïíåâìîñêëåðîç. ÂÍ 3 ñòåïåíè ïî ñìåøàííîìó òèïó. Õðîíè÷åñêîå ëåãî÷íîå ñåðäöå ñòàäèÿ êîìïåíñàöèè. Äûõàòåëüíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü 2 ñòåïåíè.

Ñ 04.09.03 ã. Ïî 14.10.03ã. íàõîäèëñÿ íà ñòàöèîíàðíîì ëå÷åíèè â öåíòðå ïðîôïàòîëîãèè ÌÇ ÐÀÌÍ ÍÈÈ ìåäèöèíû òðóäà ñ äèàãíîçîì:

Îñíîâíîå çàáîëåâàíèå.

Õðîíè÷åñêèé áðîíõèò. Ýíäîãåííàÿ, ãîðìîíîçàâèñèìàÿ áðîíõèàëüíàÿ àñòìà. Ñðåäíå-òÿæåëîãî òå÷åíèÿ. Ýìôèçåìà ëåãêèõ. Äûõàòåëüíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü 2 ñòåïåíè. Çàáîëåâàíèå ïðîôåññèîíàëüíîå.

Îáúåêòèâíî: Îáùåå ñîñòîÿíèå îòíîñèòåëüíî óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå ïîëîæåíèå àêòèâíîå. Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè ýìôèçåìàòîçíàÿ. Â àêòå äûõàíèÿ ó÷àñòâóåò âñïîìîãàòåëüíàÿ ìóñêóëàòóðà. Õàðàêòåð ïåðêóòîðíîãî çâóêà ëåãî÷íûé ñ êîðîáî÷íûì îòòåíêîì. Ïðè àóñêóëüòàöèè äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå îñëàáëåííîå, âûñëóøèâàþòñÿ ñóõèå ðàçíîòîíàëüíûå õðèïû.

ÝÊÃ 08.05.06.

Ðèòì ñèíóñîâûé, íàðóøåíèå âíóòðè æåëóäî÷êîâîé ïðîâîäèìîñòè, ÃÒ ÏÏ, ÃÒ ËÆ

Íå èñêëþ÷åíû ðóáöû íà çàäíåé ñòåíêå. ×ÑÑ=85

Ðåîïóëüìîíîãðàììà 10. 05. 06.

Ïðèçíàêè óâåëè÷åíèÿ ïóëüñîâîãî êðîâåíàïîëíåíèÿ ÌÊÊ

Ðåîâàçîãðàììà ãîëîâíîãî ìîçãà 10. 05 06

Ñíèæåíèå ïóëüñîâîãî êðîâåíàïîëíåíèÿ ñîñóäîâ âåðòåáðîáàçèëÿðíîãî áàññåèíà ñ îáåèõ ñòîðîí. Òîíóñ ñîñóäèñòîé ñåòè ïîâûøåí. Ýëàñòè÷íîñòü ñîñóäîâ ñîõðàíåíà.Ïðèçíàêè ìåæïîëóøàðíîé àññèìåòðèè.

Ïðîáà ñ áðîíõîëèòèêîì 8.05.06ã.

Ðåíòãåíîãðàôèÿ ÎÃÊ.8.05.06ã.

Ó÷èòûâàÿ äëèòåëüíûé ñòàæ ðàáîòû áîëüíîãî â êà÷åñòâå ãàçîýëåêòðîñâàðùèêà (îêîëî25 ëåò) â óñëîâèÿõ ïîâûøåííûõ êîíöåíòðàöèé ñâàðî÷íîãî àýðîçîëÿ, ïîñòåïåííîå íà÷àëî áîëåçíè ïðè îòñóòñòâèè èíôåêöèîííî-âîñïàëèòåëüíûõ çàáîëåâàíèé ëåãêèõ â àíàìíåçå, íàëè÷èå ïðèçíàêîâ ñåíñèáèëèçàöèè ê êîìïîíåíòàì ñâàðî÷íîãî àýðîçîëÿ ïî ðåçóëüòàòàì èììóííî-àëëåðãîëîãè÷åñêèõ òåñòîâ, ïðîâåäåííûõ â öåíòðå ïðîôïàòîëîãèè ÌÇ ÐÀÌÍ ÍÈÈ ìåäèöèíû òðóäà îò 2003ã. (ïîëîæèòåëüíûé ÐÑÊ ñ íèêåëåì, ïîëîæèòåëüíûé ñ ÒÒÅÝË ñ ìàðãàöåì) îñíîâíîå çàáîëåâàíèå ñëåäóåò ñ÷èòàòü ïðîôåññèîíàëüíûì. Îñîáåííîñòüþ òå÷åíèÿ çàáîëåâàíèÿ ÿâëÿåòñÿ åãî îñëîæíåíèå áðîíõîñïàñòè÷åñêèì ñèíäðîìîì è ðàçâèòèåì áðîíõèàëüíîé àñòìû â áëèæàéøèé ïîñòêîíòàêòíûé ïåðèîä.

Ëå÷åíèå

Ñòîë ¹15

Ðåæèì 3

ËÔÊ

Äûõàòåëüíàÿ ãèìíàñòèêà

Ìàññàæ ãð. êëåòêè

Ôëåêñîòèä 250ìêã 2âäîõà 3ðàçà â äåíü

Ôîðàäèë 12ìêã ïî 1 êàïñóëå 2 ðàçà â äåíü

Ïîëüêàðòîëîí 8.00 1 òàá.; 12.00 1 òàáëåòêà.

Àñïàðêàì ïî1òàá â ñóò.

Âåðîøïèðîí 1òàá. óòðîì ,1òàá.ïîñëå îáåäà.

«Áåðîòåê» 2 âäîõà ïðè óäóøüå.

X Äíåâíèêè:

6.05.06. Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. t=36,60Ñ. Æàëîáû íà ïðèñòóïû óäóøüÿ ïî 4-5 ðàç â ñóòêè ÷àùå óòðîì ñíèìàþùèåñÿ èíãàëÿöèÿìè «Áåðîòåê», îäûøêó ïðè õîäüáå, îùóùåíèå çàëîæåííîñòè â ãðóäíîé êëåòêå. ×àñòûå ãîëîâíûå áîëè áîëüøå ñëåâà, øóì â ãîëîâå, ãîëîâîêðóæåíèå, ïîêà÷èâàíèå ïðè õîäüáå, ðàçäðàæèòåëüíîñòü, ïëîõîé ñîí.

ÀÄ 120/80 ìì. ðò. ñò., ïóëüñ 70 óäàðà â ìèíóòó. Â ëåãêèõ äûõàíèå îñëàáëåííîå, âåçèêóëÿðíîå, âûñëóøèâàþòñÿ ðàçíîòîíàëüíûå õðèïû, ×ÄÄ = 18 äâèæåíèé â ìèíóòó. Æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ïå÷åíü ïî êðàþ ðåáåðíîé äóãè, êðàé ïå÷åíè ìÿãêèé, ýëàñòè÷íûé, ïîäâèæíûé. Ôèçèîëîãè÷åñêèå îòïðàâëåíèÿ â íîðìå.

Ðåêîìåíäîâàíî ïðîäîëæåíèå ëå÷åíèÿ.

Источник

Министерство образования Российской Федерации

Пензенский Государственный Университет

Кафедра неврологии

Курс «Профессиональные болезни»

Заведующая кафедрой: ———————

Преподаватель: зав. курсом профпатологии ———————

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Основное заболевание

Хронический обструктивный бронхит. Эндогенная гормонозависимая бронхиальная астма. Тяжелого течения. Не полная ремиссия. Эмфизема легких. Пневмосклероз. ВН 3 степени по смешанному типу. Хроническое легочное сердце стадия компенсации. Дыхательная недостаточность 2 степени. Заболевание профессиональное.

Сопутствующие заболевания Остаточные явления после острого отравления угарным газом в виде токсической энцефалопатии с мнестико-интеллектуальным синдромом.

Куратор-студент ————————-

——————————-

Время курации: 6.05.06-11.05.06

Пенза 2006 г.

Паспортные данные

1. Фамилия, имя, отчество:—————-

2. Пол: муж.

3. Возраст (полных лет): ———————

4. Постоянное место жительства: г.Пенза ул.—————

5. Место работы, должность: инвалид 2 гр.+ 100% бессрочно, в прошлом газоэлектросварщик

6. Дата поступления:05.05.06

7. Дата начала курации:6.05.06

Жалобы:

На момент курации больной предъявляет жалобы на приступы удушья по 4-5 раз в сутки, чаще утром, снимающиеся ингаляциями «Беротек», одышку при ходьбе 100-150 м, ощущение заложенности в грудной клетке. Частые головные боли больше слева, шум в голове, головокружение, покачивание при ходьбе, раздражительность, плохой сон.

История заболевания:

Профессиональный маршрут. ————— лет в настоящее время инвалид 2 гр; работал в качестве газоэлектросварщика с 1979 г.на следующих предприятиях:

17.12.1979 г. -13.08.1982 г «Пензенское производственное объединение ЭРА»

08.09.1982 г. — 04.06.1993г. «Пензенский машиностроительный завод»

07.06.1993 г. -08.02.2000 г. «МУП Пензенское пассажирское автотранспортное предприятие №1.»

Основные профессиональные вредности: Во время работы постоянный контакт со сварочным аэрозолем, имеющим в составе: хром, марганец, и по отдельным составляющим показателям (по угарному газу) превышающие ПДК в 6 раз.

Работа газоэлектросварщика относится к вредным условиям труда 3-б класса.

Считает себя больным с 1995 года после стационарного лечения по поводу Хронического бронхита. В декабре 1999 г. находился в реанимационном отделении ОКБ им. Бурденко Н.Н. по поводу острого респираторного отравления газом сварки. Постинтубационный ларингит. Впоследствии наблюдался и лечился у невропатолога по поводу последствий отравления; Энцефалопатия 2 степени с мнестико-интеллектуальным синдромом. С 2000г. находится на 2 гр. инвалидности по поводу Энцефалопатия 2 степени с мнестико-интеллектуальным синдромом. С 2002г. наблюдается и лечится у пульмонолога с диагнозом: Эндогенная, гормонзависимая бронхиальная астма. Средне-тяжелого течения. Эмфизема легких. Пневмосклероз. ВН 3 степени по смешанному типу. Хроническое легочное сердце стадия компенсации. Дыхательная недостаточность 2 степени.

С 04.09.03 г. по14.10.03г. находился на стационарном лечении в центре профпатологии МЗ РАМН НИИ медицины труда с диагнозом:

Основное заболевание.

Хронический бронхит. Эндогенная, гормонзависимая бронхиальная астма. Средне-тяжелого течения. Эмфизема легких. Дыхательная недостаточность 2 степени. Заболевание профессиональное.

Сопутствующие заболевания. Последствия после острого отравления угарным газом в виде токсической энцефалопатии с мнестико-интеллектуальным синдромом. Где было определенно, что основное заболевание является профессиональным, а заболевание ЦНС связанно с несчастным случаем на производстве.

С 2002 года ежегодно проходит проф. осмотр и лечение в профпатологическом центре ОКБ им.Н.Н. Бурденко, наблюдается у участкового терапевта, невропатолога по месту жительства. Госпитализирован в данный момент для лечения, обследования, решения вопроса о реабилитации.

История жизни

Больной родился и проживает в г. Пензе. Рос и развивался в соответствии с возрастом, в физическом и умственном развитии от сверстников не отставал. Питание регулярное, полноценное. Условия жизни удовлетворительные: живет в квартире со всеми удобствами. Женат, имеет одного здорового сына (23 года).

Туберкулез, малярию, вирусный гепатит, венерические заболевания, ВИЧ-инфекцию у себя и родственников отрицает.

Аллергические проявления при употреблении определенных пищевых продуктов, контакте с парфюмерными изделиями, пыльцой растений, шерстью животных, медикаментами и другими аллергенами не выявлены. Вредных привычек не имеет.

Настоящее состояние

Общее состояние относительно удовлетворительное, сознание ясное положение активное. Выражение лица спокойное. Телосложение правильное. Конституция — нормостеническое.

Кожные покровы чистые, бледно-розовой окраски. Кожа обычной влажности, тургор не снижен. Видимые слизистые оболочки розовые. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, равномерно распределена по всему телу. Отеков нет. Волосы и ногти не изменены.

Лимфатические узлы не увеличены, при пальпации безболезненны, подвижны.

Мышцы развиты умеренно, тонус нормальный. Части скелета пропорциональны друг другу. Костная система без деформаций. Болезненности костей при пальпации и поколачивании нет. Суставы обычной формы и конфигурации. Активные движения в суставах в полном объеме. Болезненность остистых отростков и паравертебральных зон отсутствует.

Сердечно-сосудистая система

Артерии на конечностях и на шее не видны, видимая пульсация их отсутствует. Артериальная стенка плотно-эластической консистенции, ровная, легко сжимается. Пульсация на артериях — височных, сонных, подключичных, дуги аорты, плечевых, лучевых, бедренных, подколенных, задних большеберцовых — имеется, обычная. При аускультации сонных, подключичных, плечевых, почечных, бедренных, подколенных артерий, восходящего отдела аорты шумы отсутствуют. Пульс на лучевых артериях 70 в минуту, среднего наполнения и напряжения, ритмичный по форме, одинаковый на обеих руках. Артериальное давление на правой плечевой артерии — 120/80 мм.рт.ст. Артериальное давление на левой плечевой артерии — 120/80 мм рт. ст. Вены конечностей, шеи, передней брюшной стенки не видны. Пальпаторно мягкие, безболезненные, умеренно выражены, не набухшие, без узловатостей. Вены шеи не пульсируют.

Область сердца не изменена. Верхушечный толчок не виден. Пальпаторно верхушечный толчок на 1,5 см кнаружи от левой средне-ключичной линии в 6 межреберье, нормальной высоты и силы. Тоны сердца ритмичные, приглушены. Акцент второго тона на легочной артерии. Внутрисердечных шумов нет. Частота сердечных сокращений 75 ударов в минуту. Ритм правильный. Систолическое и диастолическое дрожание грудной клетки отсутствует.

Границы относительной сердечной тупости: левая — в 5 межреберье по левой средне-ключичной линии, верхняя — в 3 межреберье, правая — в 4 межреберье по правому краю грудины. Поперечник сердца 9 см. Сосудистый пучок не выходит за края грудины. Ширина сосудистого пучка 5 см.

Система органов дыхания:

Дыхание через нос свободное. Форма грудной клетки эмфизематозная. В акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура. Частота дыхания 22 раз в минуту.

При пальпации межреберий, мышц, ребер и реберных хрящей болезненности не выявлено. Эластичность грудной клетки хорошая. Характер перкуторного звука легочный с коробочным оттенком. Экскурсия грудной клетки 4 см. Ширина полей Кренинга 7 см.

Нижняя граница легких по линиям: передней подмышечной — 7 ребро, средней подмышечной — 8 ребро, задней подмышечной — 9 ребро, лопаточной — 10 ребро, околопозвоночной — остистый отросток 11 грудного позвонка. Подвижность нижнего легочного края по средней подмышечной линии 7 см.

При аускультации дыхание везикулярное ослабленное, выслушиваются сухие разнотональные хрипы.

Система органов пищеварения

Живот мягкий, безболезненный. Диспепсические явления не наблюдаются. Аппетит сохранен. Стул регулярный, 1-2 раза в сутки, оформленной консистенции, коричневого цвета. Признаки кровотечения органов ЖКТ не обнаружены.

Осмотр

Полость рта: Язык обычного цвета, умеренно увлажнен, обложен серым налетом.

Состояние зубов: десна, мягкое и твердое небо в норме.

Живот округлой форты, симметричный, участвует в акте дыхания, без видимой перистальтики желудка и кишечника, пупок без изменений. Окружность живота на уровне пупка 100 см.

При пальпации, перкуссии и аускультации патологических изменений со стороны органов желудочно-кишечного тракта не выявлено.

Поджелудочная железа не пальпируется, область пальпации безболезненна.

Печень не выступает за край реберной дуги. Размер печени по правой срединно-ключичной линии — 8 см, по передней срединной — 7 см, по левой реберной дуге — 7 см. При пальпации нижний край печени — мягкий, острый, ровный, безболезненный. При аускультации печени шум трения брюшины отсутствует.

Желчный пузырь не пальпируется. Симптомы Кера, Грекова-Ортнера, Мюсси-Георгиевского (френикус — симптом) отрицательные. Болезненность в пузырной, реберно-позвоночной и акромиальной точках отсутствует.

Система органов мочеотделения:

Количество мочи за сутки составляет 1,3 л. Дизуритические расстройства не выявлены. Моча имеет насыщенно желтый цвет, умеренно прозрачна, без примеси крови в моче.

Осмотр и перкуссия: поясничная и надлобковая область без патологических изменений.

При пальпации почек болей в поясничной области и уплотнений почек нет.

Нервная система:

Обоняние и вкус не изменены. Реакция зрачков на свет сохранена. Функция слухового аппарата не нарушена. Расстройств речи нет. Вестибулярный аппарат без отклонений. Движения мимической мускулатуры свободные. Тремор не наблюдается. При пальпации по ходу нервных стволов болезненности нет. Менингеальные симптомы отсутствуют.

Эндокринная система:

Мелкий тремор пальцев вытянутых рук, экзофтальм отсутствуют. Повышенного блеска или тусклости глазных яблок не наблюдается. На передней поверхности шеи изменений не отмечается. Щитовидная железа не пальпируется.

Лабораторные и специальные исследования

1. ОАК.

2. биохимический анализ крови.

3. ОАМ.

4. ЭКГ.

5. Реовазограмма ГМ.

6. Реопульмонограмма.

7. Рентгенография ОГК.

8. Рентгенография шейного отдела позвоночника.

9. Проба с бронхолитиком.

10. Консультации окулиста, ЛОР , невропалога,физиотерапевта.

Общий анализ крови 08. 05.06.:

Hb 169г/л

Er 4,8*1012/л

ЦП 1,0

Лейкоциты 8,1/109/л

п/я4 с/я56 э1 л36

СОЭ 5 мм/ч

Биохимический анализ крови 08.05.06.:

ОБ 75,0г/л

Альбумины 57,4

Глобулины: альфа1-3,3; альфа2-9,5; бета-11,4; гамма18,5

Креатинин-108

Билирубин-18,1

Глюкоза 5,5 ммоль/л

Холестерин4,8.

Общий анализ мочи 08.05.06.:

Цвет с/ж

Уд. вес 1004

Прозрачная

Реакция кислая

Белок отр

Лейк. 1-0 в п/зр.

Эпителий плоский 1-2 в п/зр.

ЭКГ 08.05.06.

Ритм синусовый ,нарушение внутри желудочковой проводимости, ГТ ПП, ГТ ЛЖ

Не исключены рубци на задней стенке.ЧСС=85

Реопульмонограмма 10. 05. 06.

Признаки увеличения пульсового кровенаполнения МКК

Реовазограмма головного мозга 10. 05 06

Снижение пульсового кровенаполнения сосудов вертебробазилярного бассеина с обеих сторон. Тонус сосудистой сети повышен.Эластичность сосудов сохранена.Признаки межполушарной ассиметрии.

Проба с бронхолитиком 8.05.06г.

Заключение: Исходное вентиляционная недостаточность 3 степени по смешанному типу. Проба положительна. ОФВ увеличен на 21%.

Рентгенография ОГК.8.05.06г.

На рентгенограмме ОКГ в прямой проекции признаки бронхита (перибронхиальная и периваскулярная инфильтрация). Пневмосклероз. Эмфизема легких. ГТЛЖ, гипертензия малого круга по смешанному типу с преобладанием артериального компонента, частичная релаксация правого купола диафрагмы. Очаговых инфильтративных теней не выявлено. Лимфоаденопатии нет. Синусы свободные.

Консультация ЛОР: Хронический полипоз носа.

Консультация окулиста: Глазное дно; диски зрительного нерва розовые, границы четкие, артерии сужены, вены расширены, сетчатка без патологии.

Клинический диагноз:

Основное заболевание.

Хронический обструктивный бронхит. Эндогенная гормонозависимая бронхиальная астма тяжелого течения. Не полная ремиссия. Эмфизема легких. Пневмосклероз ВН 3 степени по смешанному типу. Хроническое легочное сердце стадия компенсации. Дыхательная недостаточность 2 степени. Заболевание профессиональное.

Сопутствующие заболевания. Остаточные явления после острого отравления угарным газом в виде токсической энцефалопатии с мнестико-интеллектуальным синдромом.

Был выставлен на основе:

Жалоб на приступы удушья по 4-5 раз в сутки чаще утром снимающиеся ингаляциями «Беротек», одышку при ходьбе 100-150 м, ощущение заложенности в грудной клетке. Частые головные боли больше слева, шум в голове, головокружение, покачивание при ходьбе, раздражительность, плохой сон.

Анамнеза заболевания: больной в течение 23 лет работал по специальности газоэлектросварщиком. Основные профессиональные вредности: Во время работы постоянный контакт со сварочным аэрозолем имеющий в составе: хром, марганец, и по отдельным составляющим показателям (по угарному газу) превышающие ПДК в 6 раз.

Работа газоэлектросварщика относится к вредным условиям труда 3-б класса.

Считает себя больным с 1995 года, после стационарного лечения по поводу хронического бронхита. В декабре 1999 г. находился в реанимационном отделении ОКБ им. Бурденко Н.Н.по поводу: Острого респираторного отравления газом сварки. Постинтубационный ларингит. Впоследствии наблюдался и лечился у невропатолога по поводу последствий отравления; Энцефалопатия 2 степени с мнестико-интеллектуальным синдромом. С 2000г. находится на 2 гр. инвалидности по поводу Энцефалопатия 2 степени с мнестико-интеллектуальным синдромом. С 2002г. наблюдается и лечится у пульмонолога с диагнозом: Эндогенная, гормонозависимая бронхиальная астма. Средне-тяжелого течения. Эмфизема легих. Пневмосклероз. ВН 3 степени по смешанному типу. Хроническое легочное сердце стадия компенсации. Дыхательная недостаточность 2 степени.

С 04.09.03 г. По 14.10.03г. находился на стационарном лечении в центре профпатологии МЗ РАМН НИИ медицины труда с диагнозом:

Основное заболевание.

Хронический бронхит. Эндогенная, гормонозависимая бронхиальная астма. Средне-тяжелого течения. Эмфизема легких. Дыхательная недостаточность 2 степени. Заболевание профессиональное.

Объективно: Общее состояние относительно удовлетворительное, сознание ясное положение активное. Форма грудной клетки эмфизематозная. В акте дыхания участвует вспомогательная мускулатура. Характер перкуторного звука легочный с коробочным оттенком. При аускультации дыхание везикулярное ослабленное, выслушиваются сухие разнотональные хрипы.

ЭКГ 08.05.06.

Ритм синусовый, нарушение внутри желудочковой проводимости, ГТ ПП, ГТ ЛЖ

Не исключены рубцы на задней стенке. ЧСС=85

Реопульмонограмма 10. 05. 06.

Признаки увеличения пульсового кровенаполнения МКК

Реовазограмма головного мозга 10. 05 06

Снижение пульсового кровенаполнения сосудов вертебробазилярного бассеина с обеих сторон. Тонус сосудистой сети повышен. Эластичность сосудов сохранена.Признаки межполушарной ассиметрии.

Проба с бронхолитиком 8.05.06г.

Рентгенография ОГК.8.05.06г.

Учитывая длительный стаж работы больного в качестве газоэлектросварщика (около25 лет) в условиях повышенных концентраций сварочного аэрозоля, постепенное начало болезни при отсутствии инфекционно-воспалительных заболеваний легких в анамнезе, наличие признаков сенсибилизации к компонентам сварочного аэрозоля по результатам иммунно-аллергологических тестов, проведенных в центре профпатологии МЗ РАМН НИИ медицины труда от 2003г. (положительный РСК с никелем, положительный с ТТЕЭЛ с маргацем) основное заболевание следует считать профессиональным. Особенностью течения заболевания является его осложнение бронхоспастическим синдромом и развитием бронхиальной астмы в ближайший постконтактный период.

Лечение

Стол №15

Режим 3

ЛФК

Дыхательная гимнастика

Массаж гр. клетки

Флексотид 250мкг 2вдоха 3раза в день

Форадил 12мкг по 1 капсуле 2 раза в день

Полькартолон 8.00 1 таб.; 12.00 1 таблетка.

Аспаркам по1таб в сут.

Верошпирон 1таб. утром ,1таб.после обеда.

«Беротек» 2 вдоха при удушье.

X Дневники:

6.05.06. Состояние удовлетворительное. t=36,60С. Жалобы на приступы удушья по 4-5 раз в сутки чаще утром снимающиеся ингаляциями «Беротек», одышку при ходьбе, ощущение заложенности в грудной клетке. Частые головные боли больше слева, шум в голове, головокружение, покачивание при ходьбе, раздражительность, плохой сон.

АД 120/80 мм. рт. ст., пульс 70 удара в минуту. В легких дыхание ослабленное, везикулярное, выслушиваются разнотональные хрипы, ЧДД = 18 движений в минуту. Живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги, край печени мягкий, эластичный, подвижный. Физиологические отправления в норме.

Рекомендовано продолжение лечения.

Источник