История болезни хобл астма ибс

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

ХОБЛ по бронхитическому типу III ст . Тяжелое течение, обострение. Диффузный пневмосклероз. ЛН I

Куратор – студент V курса 4 группы 1 мед. факультета

Терк Ю.В.

Время курации 7.10.11–11.10.11

Ф.И.О. x

Пол- мужской

Возраст- 75 лет

Образование- высшее.

Место работы- пенсионер.

Место жительства- г.Одесса, ул. Ризовская 8, кв.31

Дата поступления- 28.09.11 г.

Предварительный диагноз: ХОБЛ по бронхитическому типу II ст . Диффузный пневмосклероз. ЛН I .

Клинический диагноз:

– Основное заболевание: ХОБЛ по бронхитическому типу II ст. Диффузный пневмосклероз. ЛН I .

– Осложнения основного заболения: -.

Сопутствующие заболевания: ИБС. Стабильная стенокардия напряжения III ФК. Диффузный кардиосклероз. Гипертоническая болезнь III ст., 1 степени, риск 4. СН II А с сохраненной систолической функцией ЛЖ сердца. Состояние после ОНМК(2000 г.).

Время курации:7.10.11–11.10.11

Жалобы при поступлении

Пациент жалуется на одышку смешанного характера при физической нагрузке, периодический сухой кашель с незначительным количеством слизистой мокроты, субфебрилитет ( 37,3 С), периодические сжимающие боли за грудиной, продолжительностью 3-5 минут, без иррадиации, купирующиеся покоем. Отеки нижних конечностей.

Жалобы на момент курации

Пациент жалуется на периодический сухой кашель, особенно выраженный по утрам, одышку при умеренной физической нагрузке.

Анамнез болезни

Считает себя больным в течении месяца, когда в начале сентября появился сухой кашель с незначительным количеством слизистой мокроты, субфебрилитет, усилилась одышка при физической нагрузке, стали чаще беспокоить периодические сжимающие боли за грудиной, продолжительностью 3-5 минут, без иррадиации, купирующиеся покоем. Самолечением пациент не занимался.

Анамнез жизни

В течении последних 20 лет страдает от ИБС и гипертонической болезни сердца, постоянная форма фибрилляции предсердий. Подъёмы АД до 170/100 мм.рт.ст. инсульт 2000 г. Амбулаторно принимает эналаприл, локрен, варфарин. Периодически принимает трифас. В 1960 г. – аппендэктомия. Венерические заболевания, туберкулёз, б.Боткина и малярию- отрицает. Аллергологический и генеалогический анамнезы не отягощёны. Вредные привычки- курил с 1956- 1990 гг. по пачке сигарет в день. Алкоголь не принимает.

Субъективный статус

Дыхательная система: Жалобы на периодический сухой кашель, который усиливается с утра. Беспокоит одышка смешанного характера при умеренной физической нагрузке.

Сердечно- сосудистая система: Возникают периодические сжимающие боли за грудиной, продолжительностью 3-5 минут, без иррадиации, купирующиеся покоем.

Жалоб со стороны пищеварительной, мочевыделительной, эндокринной, локомоторной и нервной систем не выявлено.

Объективный статус.

Общий осмотр

Общее состояние больного – удовлетворительное; сознание ясное, ориентируется в пространстве, времени, личности. Выражение лица и настроение– спокойное. Положение активное. Речь артикулирована.Телосложение: нормостенический тип, рост 173 см., вес 82 кг. Температура тела 36,8 градусов. Кожные покровы: обычной окраски; цианоза не отмечается. Кожа сухая, тургор снижен; аномалий пигментации не наблюдается; сосудистых изменений и кровоизлияний не наблюдается. Видимые слизистые нормальной окраски. Высыпаний на коже и слизистых, видимых новообразований не обнаружено. Ногти без деформаций. Подкожно-жировая клетчатка: умеренно развита. Лимфатические узлы: основные группы лимфатических узлов при пальпации не увеличены. Мышцы удовлетворительной степени развития, тонус в норме, безболезненны.

Кости и суставы: без патологически видимых изменений.

Щитовидная железа не пальпируется.

Система органов дыхания

Осмотр

При внешнем осмотре патологии воздухоносных путей не отмечается. Грудная клетка имеет нормостеническую форму. Искривления позвоночника нет. Носовое дыхание свободное, выделений из носа не наблюдается. Дыхание по брюшному типу, поверхностное, ритмичное, 18 раз в минуту, симметрично.

Пальпация

Эластичность грудной клетки несколько снижена, голосовое снижено.

Перкуссия

Сравнительная перкуссия: притупленный легочный звук на симметричных участках грудной клетки.

Аускультация

Основной дыхательный шум: Симметричное жёсткое дыхание. Бронхофония снижена. Побочные дыхательные шумы не выслушиваются.

Система органов кровообращения

Осмотр

Осмотр шеи: Шейные сосуды не изменены, выбухание и патологической пульсации не отмечается. Вобласти сердца патологических изменений (припухлости, видимые пульсации, “сердечного горба”) не отмечаются. Отёков нет.

Пальпация

Верхушечный толчок в V межреберье, по срединноключичной линии. Сердечный толчок не определяется. Эпигастральная пульсация отсутствует. Дрожание в области сердца: не отмечается.

Перкуссия

Определяется смещение границ сердца влево на 2,5 см. кнаружи от срединно-ключичной линии.

Аускультация

Тоны ритмичные, приглушенные, определяется соответствие тонов. Постоянная форма фибрилляции предсердий.Дополнительные тоны и шумы не выслушиваются.

Исследование сосудов

АД- 130/80 мм.рт.ст. ЧСС- 80 ударов в минуту, нормального напряжения, наполнения и величины.

Пульсация на a.tibialisposterior и a.dorsalispedis сохранены на обеих конечностях. Исследование вен:шейные вены не выбухают, видимая пульсация отсутствует, венный пульс не определяется. На яремной вене “шум волчка” не выслушивается.

Система органов пищеварения

Желудочно-кишечный тракт

Осмотр

Полость рта: Язык влажный, не обложен налетом. Зубы требуют санации, десны без воспаления и изъязвлений. Твердое небо бледно-розового цвета. Живот округлой формы, не увеличен. Видимой перистальтики желудка и кишечника, наличие венозных коллатералей не отмечается.

Перкуссия

Выслушивается тимпанический перкуторный звук.

Пальпация

Поверхностная ориентировочная пальпация:Живот мягкий безболезненный. Симптомы Щеткина – Блюмберга и Менделя отрицательные.

Аускультация

Перистальтика кишечника выслушивается отчетливо. Шум трения брюшины, сосудистые шумы не выслушивается.

Печень и желчные пути

Перкуссия

Нижняя граница печени по правому подреберью.

Размеры печени по Курлову: по правой срединно-ключичной линии 11 см, по передней средней линии 9 см, по левой реберной дуги 7см.

Пальпация

Край печени пальпируется под правой реберной дугой, закруглен, мягкий, безболезненный при пальпации, поверхность гладкая.

Желчный пузырь: не пальпируется

Селезенка

Осмотр

Выпячивание в области левого подреберья отсутствует.

Перкуссия

Перкуторно размеры селезёнки в норме.

Пальпация

Селезенка не пальпируется.

Мочеполовая система

Осмотр

Припухлость, покраснение кожи в поясничной области не отмечаются. Боли не беспокоят. Надлобковая область не выбухает. Оволосение по мужскому типу. Отеки отсутствуют.

Перкуссия

Боли при поколачивании в области поясницы не возникают.

Пальпация

Мочевой пузырь не пальпируется. Болевые точки безболезненны.

Нервная система и органы чувств

Осмотр

Состояние психики: ясное сознание, ориентирован в месте и времени, общительный, адекватно воспринимает вопросы. Исследование черепно-мозговых нервов: острота зрения снижена, реакция зрачков на свет нормальная, лицо симметрично. Менингиальные симптомы: отсутствуют. Двигательная сфера: в норме. Судороги, тремор отсутствуют. Чувствительная сфера: пальпаторная болезненность по ходу нервных корешков не определятся, нарушения кожной и глубокой чувствительности нет. Рефлексысохранены. Речь без отклонений. Вегетативная нервная система без особенностей.

Выявленные синдромы:

– Бронхообструктивный.

– Ангинозный.

Ведущий синдром: бронхообструктивный.

Бронхообструктивный синдром (БОС) — состояние, проявляющееся ограничением потока воздуха при дыхании и ощущаемое больным как одышка. В большинстве случаев одышка носит экспираторный характер. Помимо субъективных признаков, БОС оценивается по результатам спирометрии. При снижении объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1) < 80 % от должной величины и отношения ОФВ1/ФЖЕЛ (форсированной жизненной емкости легких) < 70 % констатируется бронхиальная обструкция (БО). Снижение ОФВ1/ФЖЕЛ < 70 % — наиболее раннее проявление БОС, даже при высоком ОФВ1. Именно по выраженности изменений этих функциональных показателей определяется тяжесть БОС.

Данный синдром установлен на основании:

– Жалоб пациента: при поступлении пациент жаловался на одышку смешанного характера при физической нагрузке, периодический сухой кашель с незначительным количеством слизистой мокроты, особенно по утрам, субфебрилитет. На момент курации жалобы на периодический сухой кашель, особенно выраженный по утрам, одышку при умеренной физической нагрузке, отеки нижних конечностей

– Анамнеза жизни: курение с 1956- 1990 гг. по пачке сигарет в день.

– Объективного обследования: при поступлении аускультативно жёсткое дыхание над поверхностью лёгких, единичные свистящие сухие хрипы; перкуторно легочной звук. На момент курации: аускультативно жёсткое дыхание над поверхностью лёгких; перкуторно легочной звук.

Предварительный диагноз:

ХОБЛ, преимущественно бронхитический тип. II ст. ЛН I .

План обследования

@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@@

На момент курации пациент обследован. Из лабораторно- иструментальных данных следует выбрать следующие:

– ОАК

-ОАМ

– Анализ мокроты

– Спирометрия

– Рентгенография ОГК

-ЭКГ

-ЭхоКГ

Результаты лабораторно- инструментальных исследований:

ОАК от 10.10.11г.

показатель	результаты исследования
в норме	у больного
эритроциты	4,0 – 5,1	4,2*1012/л
гемоглобин	130 – 160	147 г/л
цвет. показатель.	0,8 – 1,0	0,9
лейкоциты	4,0 – 10,0	6,5*109/л
палочкоядерные	1 – 6	3
сегментоядерные	45 – 52	67
лимфоциты	19 – 37	25
моноциты	63- 11	5
эозинофилы	0-5	0
СОЭ	1-10	17мм/ч

Заключение – показатели в пределах нормы.

ОАМ от 29.09.11г.

Количество – 20 мл.

показатель	результаты исследования
в норме	у больного
удельный вес	1012 – 1024	1014
Цвет	светло-желтый	светло-желтый
реакция	нейтр./сл. кисл.	Нейтр.
прозрачность	прозрачная	прозрачная
белок	0	следы
эпителий переходный	0 – 3	1-2
лейкоциты	До 3	4-6 в поле зр.
эритроциты	0	0
глюкоза	0	0
слизь	Одиночная	Значит.

Заключение – показатели в пределах нормы.

Анализ мокроты ( 30.09.11 г.)

Сероватая, вязкая. Лейкоциты: 10-20 в поле зрения, эритроциты: 0-1 в поле зрения, элементы бронха: 0-1 в поле зрения. Микобактерии туберкулёза не обнаружены. Грибы- умеренно, смешанная флора.

Спирометрия ( 7.10.11 г.)

Признаки дыхательной недостаточности II- III степени.

Рентгенография ОГК ( 28.09.11 г.)

На фоне повышенной пневмотизации легочной паренхимы определяются деформации легочного рисунка по ячеистому типу, усиление, сгущение его в нижних полях. Корни расширены. Подчёркнута междолевая борозда справа. Плевро- диафрагмальные спайки слева. Тень сердца расширена в поперечнике. Аорта склерозирована.

Признаки диффузного пневмосклероза.

ЭКГ от 07.10.11 ЧСС-77 уд. в мин.ЭОС не отклонена. ГЛЖ

ЭхоКГ от 29.10.11 ФВ-60%, Увеличение ЛП, ПП, ПЖ. Признаки атеросклероза аорты и АК. Расширение корня восходящего отдела аорты. Гипертрофия МЖП I ст. Вторичная легочная гипертензия I ст.

Дифференциальный диагноз

Реакция на сальбутомоловую пробу	Увеличение ПСВ <15%	Увеличение ПСВ >15%	Увеличение ПСВ <15%
Рентгенологическое иследование	Легочной рисунок ячеистого типа	Повышение прозрачности легких. признаки эмфиземы	Наличие инфильтрата
Мокрота	Лейкоциты 10-20.Наличие элементов бронха	Кристаллы Шарко-лейдена, спирали Куршмана,эозинофилия,слепки бронхиол.эозинофилы	Лейкоциты 25-40 бактерии
Курение в анамнезе	Характерно	Не характерно	Возможно
Кашель и одышка	Постоянны, прогрессируют медленно	Клиническая изменчивость появляется приступообразно: в течение дня, день ото дня, сезонная	Постоянны и быстро прогрессируют присоединяется кашель с мокротой
Наличие легочного сердца	Характерно при тяжелом течении	Не харатерно	Не характерно
Признак Заболевание	ХОБЛ	Астма	пневмония

На основании данного дифференциального диагноза можно верицировать следующий заключительный клинический диагноз:

– Основное заболевание: ХОБЛ по бронхитическому типу III ст. тяжелое течение, обострение Диффузный пневмосклероз. ЛН I .

– Осложнения основного заболения:

Сопутствующие заболевания: ИБС. Стабильная стенокардия напряжения III ФК. Диффузный кардиосклероз. Постоянная нормосистолическая форма фибрилляции предсердий. Гипертоническая болезнь III ст., 1 степени, риск 4. СН II А с сохраненной систолической функцией ЛЖ сердца. Состояние после ОНМК(2000 г.).

Лист назначения

Диета стол №10

Режим палатный

Серетид дискус (25 мкг салметерола и 250 мкг флутиказона пропионата) по 2 ингаляции 2 раза/сут.(8:00; 20:00)

Моксифлоксацин 0,4 по 1 таб. в сутки

Спирива 18 мкг по 1капсуле утром ингаляционно

Бромгексин р-р 4мг/5мл раствор следует разбавить дистиллированной водой 1:1 и нагреть до температуры тела. 2 р.д. по 4 мл

Беротек в случае приступа удушья 0.2 мг ингаляционноесли после первой ингаляции не наступает положительная динамика через 5 минут повторить

Липразид 10мг по 1 таб 1 раз в день

кардиомагнил-форте по ? таблетке утром чрез 20 минут после еды

Предуктал таб. 35 мг по 1 таб 2 раза в день утром и вечером во время еды

Выписной эпикриз

Больной 75 лет, находился на стационарном лечении в терапевтическом отделении клиники ОНМедУ с 28.09.11г.- 11.10.11г. Пациент поступил в отделение 28 сентября 2011 года в 12.30 с жалобами на одышку смешанного характера при физической нагрузке, периодический сухой кашель с незначительным количеством слизистой мокроты, субфебрилитет ( 37,3 С), периодические сжимающие боли за грудиной, продолжительностью 3-5 минут, без иррадиации, купирующиеся покоем, отёки нижних конечностей.

По результатам анемнестико- клинических, лабораторно- инструментальных и данных дифференциальной диагностики пациенту был выставлен следующий клинический диагноз:

– Основное заболевание: ХОБЛ , премущественно бронхитический тип,III ст., тяжёлое течение, обострение. Диффузный пневмосклероз. ЛН I.

– Осложнения основного заболения: -.

– Сопутствующие заболевания: ИБС. Стабильная стенокардия напряжения III ФК. Гипертоническая болезнь III ст., 1 степени, риск 4. СН II А с сохраненной систолической функцией ЛЖ сердца.. Состояние после ОНМК (2000 г.) бронхитический диффузный пневмосклероз лечение

Учитывая ведущий синдром (бронхообструкции) и наличие сопутствующих заболеваний, пациенту была назначена следующая терапия:

Режим палатный.

Диета- стол №10

Серетид дискус (25 мкг салметерола и 250 мкг флутиказона пропионата) по 2 ингаляции 2 раза/сут.(8:00; 20:00)

Моксифлоксацин 0,4 по 1 таб. в сутки

Спирива 18 мкг по 1капсуле утром ингаляционно

Беротек в случае приступа удушья 0.2 мг ингаляционноесли после первой ингаляции не наступает положительная динамика через 5 минут повторить

Липразид 10мг по 1 таб 1 раз в день

кардиомагнил-форте по ? таблетке утром чрез 20 минут после еды

Предуктал таб. 35 мг по 1 таб 2 раза в день утром и вечером во время еды

Непереносимости препаратов не выявлено

В результате проведенного лечения состояние пациента улучшилось: значительно уменьшилась одышка и кашель, уменьшилась степень АГ, отсутствуют приступы стенокардии и периферические отёки нижних конечностей.

Выписан в удовлетворительном состоянии.

Рекомендовано:

наблюдение по месту жительства у терапевта и невропатолога.

диета №10 .

Серетид дискус (25 мкг салметерола и 250 мкг флутиказона пропионата) по 2 ингаляции 2 раза/сут.(8:00; 20:00)

Липразид 10мг по 1 таб 1 раз в день

кардиомагнил-форте по ? таблетке утром чрез 20 минут после еды

Предуктал таб. 35 мг по 1 таб 2 раза в день утром и вечером во время еды

Список использованной литературы

В.Г. Передерий, С.М. Ткач Основы внутренней медицины Киев 2009 том 1

Чучалин А.Г. Пульмонология 2007 г.

Гаева М.Д. Фармакология. Учебник для вузов

Кукес В.Г.Клиническая фармакология

Источник

Скачать историю болезни [21,7 Кб] Информация о работе

ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова

Кафедра факультетской терапии № 2

ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ

Москва 2011

Паспортная часть:

1. Ф.И.О.:.

2. Пол, возраст: Мужской, 54 г.

3. Место жительства: Г. Москва

4. Место работы: Не работает

5. Дата поступления: 27.09.11

Жалобы

— На приступы удушья

— На затруднение дыхания

— На одышку при незначительной физической нагрузке

— На кашель с трудно отделяемой мокротой

Anamnesisvitae:

Родился в 1957 году, рос и развивался в соответствии возрасту. Образование среднее. Работал монтажником путей, лесорубом, промышленным альпинистом. В настоящее время не работает.

Профессианальные вредности: частые переохлаждения в зимний период года.

Семейный анамнез: женат; 2 дочери; здоровы.

Наследственный анамнез: Отец умер в 1994 г., причину смерти пациент не помнит. Мать умерла в 1991г., ОНМК.

Социально-бытовой анамнез: бытовые условия хорошие, питается регулярно, диету не соблюдает, сон 7-8 часов в сутки, уделяет время для отдыха, соблюдает личную гигиену.

Перенесенные заболевания: ОРВИ, острый тонзилит, типичная пневмония, сухой плеврит, дизентирия.

Вредные привычки: Курит с 14 лет по 15-20 сигарет в день. Индекс курильщика = 40 пачек/лет.

Аллергический анамнез: Аллергию на лекарственные препараты отрицает.

Anamnesismorbi:

Считает себя больным с 1995г., когда впервые появилисяприступ удушья. В больнице был поставлен диагноз Бронхиальная астма. Назначены преператы: «Беротек», сальбутамол; инголяционно при приступе удушья. В последующие года отмечается усиление жалоб – появление одышки при незначительной физической нагрузке, ночью; появление кашля при вдыхании холодного воздуха. Также появился кашель с отхождением слизисто-гнойной мокроты. Втечение последующих лет регулярно обследовался в стационаре (1997г. ГКБ №61; 2000, 2002, 2004, 2005, 2008 гг. ГКБ им. С.П. Боткина; 2010г. ГКБ №63). В настоящее время госпитализирован бригадой СМП ввиду некупирующегося удушья.

Вывод по 1-ому диагностического поиска

На основании жалоб и анамнеза у больного выявлены следующие синдромы – бронхообструктивный (ввиду жалоб на удушье, одышку, кашель с отхождением слизисто-гнойной мокроты) и дыхательной недостаточности (ввиду жалоб на одышку при незначительной физической нагрузке). Настоящее ухудшение связано с нарастанием бронхобструкции.

Объективное обследование:

Сознание ясное. Общее состояние средней тяжести. Положение пассивное. Конституция нормостенического типа. Рост 175 см. Вес 85 кг. ИМТ=27,7 кг/м2. Кожные покровы цианотичны, чистые, сухие, тургор нормальный. Видимые слизистые цианотичны. Лимфатические узлы не пальпируются. Суставы на момент осмотра суставы без припухлости, безболезненны при пальпации. Объём активных и пассивных движений в суставах сохранён.

Окружность суставов, см:

Левая конечность

Правая конечность

Коленный сустав

41,4

41,5

Голеностопный

Плечевой

Локтевой

27,5

Лучезапястный

19,5

Мышечный тонус нормальный. Пожкожно жировая клетчатка развита умеренно по мужскому типу. При осмотре лица патологий не выявлено. Склеры нормальной окраски.

Органы дыхания:

Дыхание через нос свободное. Кровотечения на момент осмотра отсутствуют. Болей у корня и спинки носа, в местах проекции лобных и гаймаровых пазух не отмечается. Голос громкий, чистый. Дыхание в гортани не затруднено. Ассиметрии в грудной клетке нет. Лопатки располагаются на одном уровне, плотно прилежат к ребрам. Дихание ритмично, ЧДД=19. Тип дыхания преимущественно диафрагмальный. Измерение окружности грудной клетки:

— в покое 99 см.,

— при глубоком вдохе 104 см.,

— при максимальном выдохе 95 см.

Дыхательная экскурсия грудной клетки: 9 сантиметров.

При пальпации болезненности не выявлено, эластичность грудной клетки снижена, голосовое дрожание ослаблено с обеих сторон.

Перкуссия:

А) сравнительная: отмечается притупление перкуторного звука в симметричных участках легких.

Б) топографическая:

Правое легкое

Левое легкое

Верхняя граница

Спереди (над ключицей)

3,5 см

Сзади

Уровень остистого отросткаVII
шейного позвонка

Поля Кренига

3,5 см

3 см

Нижняя граница:

Окологрудинная линия

5 межреберье

Средне-ключичная линия

6 межреберье

Передняя подмышечная линия

7 межреберье

Средняя подмышечная линия

8 межреберье

Задняя подмышечная линия

9 межреберье

Лопаточная линия

10 межреберье

Околопозвоночная линия

Уровень остистого отростка 11 грудного позвонка

Подвижность нижнего края

На вдохе

На выдохе

Суммарная

На вдохе

На выдохе

Суммарная

Средне-ключичная линия

2 см.

4 см.

—-

Средняя подмышечная линия

2 см.

3 см.

5 см.

2 см.

3 см.

5 см.

Лопаточная линия

3 см.

3см.

6 см.

2,5 см.

3см.

5,5 см.

Над всем легочным полемвыслушивается жесткое дыхание, сухие свистящие хрипы, дыхание проводится во все отделы легких.Крепитации, шума трения плевры не определяется. Бронхофония отрицательная.

Органы сердечно-сосудистой системы

При осмотре сосудов шеи отмечается слабая пульсация сонных артерий. Сердечный горб не определяется. Верхушечный толчок не определяется. Сердечного толчка нет. Пульсация лёгочной артерии не определяется. Пульсация в эпигастральной области за счет аорты. Пульс ритмичный, ЧСС=ПС=72, напряжение умеренное, наполнение удовлетворительное. АД 125/80 мм. рт. ст

Перкуссия сердца:

Границы относительной тупости

Правая: 1 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье.

Левая: на 2 см латеральнее левой срединно-ключичной линии, в 5 межреберье.

Верхняя: находится на уровне середины 3 межреберья.

Поперечник относительной тупости 14 см.

Поперечник сосудистого пучка: 7 см.

Границы абсолютной тупости

Правая: на уровне правого края грудины.

Левая: на левой срединно-ключичной линии на уровне 5ого межреберья.

Верхняя: соответствует уровню середины 4 ребра.

При аускультации: Тоны сердца ритмичные, шумов нет.

Органы пищеварения

Исследование полости рта: Запах обычный. Язык розового цвета, на спинке белый налёт, влажный. Нитевидные и грибовидные сосочки выражены хорошо. Трещин, язв не отмечается. Слизистая оболочка без особенностей, розовой окраски. Слизистая оболочка глотки не гиперемирована, влажная.

Исследование живота: Живот округлой формы, симметричный не отмечается. Подкожные сосудистые анастомозы не выражены. Патологической перестальтики, рубцов нет. Мышцы брюшной стенки в акте дыхания участвуют незначительно. Окружность живота на уровне пупка 93см. Ограниченные выпячивания стенки живота при глубоком дыхании и натуживании отсутсвуют.

Перкуссия:

При перкуссии выстукивается тимпанический звук с различной степенью выраженности в различных отделах живота, в области печени и селезенки – тупой перкуторный звук. Асцита не выявлено.

Пальпация отделов толстой кишки

А) Поверхностная:

При поверхностной пальпации живот мягкий, без болезненный. Симптом Щеткина – Блюмберга отрицательный. Напряжения мышц передней брюшной стенки не выявлено. Диастаза прямых мышц живота нет. Пупочное кольцо не расширено. Поверхностные опухоли и грыжи не пальпируются.

Б) Глубокая пальпация (по методу Образцова-Стражеско-Василенко):

Сигмовидная кишка, восходящий и нисходящий отделы ободочной кишки пальпируются, безболезненны, смещаемы; неурчащие, эластичные. Поверхность ровная, гладкая. Остальные отделы толстой кишки не пальпируются.

Пальпация желудка и определение его нижней границы:

Методом стетакустической пальпации, методом перкуссии, методом глубокой пальпации большой кривизны нижняя граница желудка определяется на 2 см выше пупка.

Большая кривизна желудка пальпируется в виде валика на 2 см выше пупка, безболезненная; поверхность ровная, гладкая; консистенция эластичная. Малая кривизна и привратник не пальпируются. Шум плеска не определяется.

Аускультация живота

При аускультации живота выслушиваются нормальные перистальтические кишечные шумы.

Исследование печени и желчного пузыря:

Размеры печени по Курлову: 9-8-7

Границы:

Линии

Верхняя граница

Нижняя граница

Высота печеночной тупости

Правая передняя подмышечная

Правая срединно-ключичная

Окологрудинная правая

Передняя срединная

VII
межреберье

VI
межреберье

V
межреберье

X
ребро

По краю реберной дуги

2 см ниже реберной дуги

3,5 см ниже основания мечевидного отростка

11 см.

10 см

7,5 см

9 см

Граница левой доли

Не выступает за левую околокрудинную линию.

Пальпация: Не пальпируется.

Селезенка: Перкуссия: Верхняя граница селезенки: верхний край IX ребра; нижняя граница селезенки: нижний край XI ребра на 2 см; длинник селезенки: 9 см; поперечник селезенки: 4 см. Пальпация: Не пальпируется

Поджелудочная железа: Не пальпируется. Болезненности при пальпации в зоне Шоффара и панкреатической точке Дежардена не отечается.

Органы мочевыделения

На момент осмотра область почек безболезненна при пальпации. Поколачивание по области почек безболезненно. Болезненности в мочеточниковых точках нет. Боли в области мочевого пузыря отсутствуют. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Дизурических расстройств не выявлено. Почки не пальпируются. При аускультации шум почечных артерий не выслушивается.

Эндокринная система

Жажды нет, аппетит не повышен. Оволосенение по женскому типу. Тремора нет. Щитовидной железа не пальпируется. Окружность шеи на уровне щитовидной железы спереди и VII
шейного позвонка сзади – 40 см. Симптомы Грефе, Кохера, Мебиуса, Дальримпля, Штельвага – отрицательные.

Нервно-психической сферы:

Головные боли, головокружения не беспокоят. Обмороков не отмечалось. Больной правильно ориентирован в окружающем пространстве и времени. Легко идет на контакт, восприятие и внимание не нарушено. Способен сосредотачиваться на одном деле. Память сохранена. Интеллект высокий. Мышление не нарушено. Настроение ровное. Поведение адекватно окружающей обстановке. Сон нарушен приступами удушья. Засыпает относительно быстро. Самочувствие после пробуждения хорошее. В двигательной сфере патологических изменений не выявлено. Нарушений чувствительности не отмечается.Нарушения поверхностной и глубокой чувствительности не выявляются. Сухожильные рефлексы и периостальные – с верхних конечностей : карпо-радиальные, с бицепсов, с трицепсов – нормальные, симметричные. Патологические кистевые знаки отсутствуют (рефлекс Россолимо). Рефлексы с нижних конечностей: коленные и ахилловы – нормальные, симметричны. Патологические стопные знаки отсутствуют (Рефлекс Бабинского, Россолимо).

Вывод по 2му этапу диагностического исследования

При осмотре у пациента были выявлены следующие симптомы –сухие свистящие хрипы, что характерно для синдрома бронхообструкции и притупление перкуторного звука звука в симметричных участках легких, что характерно для синдрома уплотнения легочной ткани, умеренный цианоз кожных покровов и видимых слизистых, что характерно для синдромы дыхательной недстаточности.

План обследования

1. Общий анализ крови

2. Общий анализ мочи

3. Биохимия крови

4. Анализ крови на ВИЧ, RW, HCV, HBsAg

5. ЭКГ

6. Рентген грудной клетки

7. ФВД

8. Общий анализ мокроты

Клинические обследования

Общий анализ крови

WBC 10,7*109/L норма 4,0-9,0*109/L

RBC 4,46*1012/L норма 3,90-5,00*1012/L

HGB
142g/L
норма 120-160 g/L

HCT41,8 % норма 36,0-48,0%

MCV93,7fL
норма 80-100 fL

MCH 31,8 pg норма 27,0-31,0 pg

PLT 206*109/L норма 180-320*109/L

СОЭ 10 мм/ч норма 2—10 мм/час

Общий белок

67,5 г/1

66,0-87,0 г/1

ЛДГ

175,3 ед/л

0,0-248,0 ед/л

АЛТ

38,6 ед/л

10-45 ед/л

АСТ

34,9 ед/л

10-35 ед/л

Глюкоза

8,22 ммоль/л

3,5-5,9 ммоль/л

Холестерин

6,05 ммоль/л

0,00-5,30 ммоль/л

Креатинин

97,4 мкмоль/л

44-110 мкмоль/л

Азот мочевины

5,2 ммоль/л

1,7-8,3 ммоль/л

Общий билирубин

11,1 мкмоль/л

1,7-20,0 мкмоль/л

Прямой билирубин

2,5 мкмоль/л

0,0-4,6 мкмоль/л

Креатининкиназа

497 ед/л

0-171 ед/л

ЛПНП

3,99 ммоль/л

0,0-3,30
ммоль/л

2,52 ммоль/л

2,20-2,65
ммоль/л

142,9 ммоль/л

136,0-146,0
ммоль/л

4,30 ммоль/л

3,50-5,10
ммоль/л

Лабораторное исследование мочи

Общий анализ мочи.

1. Количество 2000 мл

2. Цвет бледно-желтый

3. Реакция pH6,0

4. Плотность 1015

5. Прозрочность полная

6. Белок нет

7. Сахар нет

8. Ацетон нет

9. Желчные кислоты отрицат.

10. Уробилин N

11. Осадок

12. Цилиндры нет

13. Эпителий клеточный плоский умеренное количество

14. Лейкоциты 0-1 в поле зрения

15. Эритроциты 0-0-1 в поле зрения

16. Соли оксалаты немного

17. Слизь немного

18. Бактерии немного

Маркеры ВИЧ, гепатит, р-я Вассермана

RW(от 29.09.11)-отр;

ВИЧ(от 27.09.11)-отр;

HBS-АГ, HCV(от 27.09.11)- отр.

Анализ мокроты

Цвет серый, характер гнойно-слизистый. Эпителий плоский, цилиндрический. Альвеолярные макрофаги немного. Лейкоциты покрывают поле зрения. Эритроциты, эозинофилы единичные в поле зрения.

ЭКГ

Ритм правльный синусовый. Водитель ритма СА узел. ЭОС вертикальная. Фибриляции нет. Экстрасистол нет.

Исследование функции внешнего дыхания

ЖЁЛ 1,96(43,5%) норма 4500 мл

ФЖЁЛ 1,6(36,9%) норма 4,33

ОФВ10,68(20,1%) норма 3,38

ИТ 34,6% норма 70%

РОвыд 0,02(1,71%) норма 1,16

Емк. Вдоха 1,75(52,3%) норма 3,34

ДО ≈ 1л

РО вдох ≈ 0,75 л

Резкое снижение ЖЁЛ обусловлено значительным снижением РОвдох и РОвыд.

Рентгенография органов грудной клетки:

Обзорная рентгенография в 2х проэкциях – легочные поля с диффузным пневмосклерозом и усиление бронхососудистого легочного рисунка с 2х сторон. Корни малоструктурны. Синусы свободны. Сердце не увеличено. Аорта плотная.

Вывод по 3ему этапу диагностического исследования

На основании данных общего анализа мокроты (значительный лейкоцитоз в п.з.), показателей общего анализа крови (СОЭ=10ммч, WBC 10,7*109/L) выявлен синдром воспаления. С учетом показателей ФВД у пациента выявлен синдром бронхиальной обструкции на уровне мелких бронхов.

Заключение

Суммируя данные трех этапов диагностического поиска следует выделить:

— синдром бронхобструкции (одышка при незначительной физической нагрузке, кашель с отделением слизисто-гнойной мокроты, приступы удушья, наличие предрасполагающего фактора(индекс курильщика=40))

— синдром уплотнения легочной ткани (притупление перкуторного звука)

— синдром дыхательной недостаточности (одышка при незначительной физической нагрузке, наличие предрасполагающего фактора(индекс курильщика=40))

— синдром воспаления (СОЭ=10ммч, WBC 10,7*109/L)

Клинический диагноз:

Основной: ХОБЛ: 3ст., бронхитический тип, стадия обострения средней степени тяжести.

Осложнения: Дыхательная недостаточность 2 степени, обструктивный тип.

Сопутствующие заболевания: Диффузный пневмосклероз.

Диагноз поставлен на основании:

1. Жалоб больного: кашель в течение суток с выделением гнойно-слизистой мокроты. Во время кашля и после окончания возникает одышка.

2. Данных анамнеза: Считает себя больным с 1995г., когда впервые появилися приступ удушья. В больнице был поставлен диагноз Бронхиальная астма. Назначены преператы: «Беротек», сальбутамол; инголяционно при приступе удушья. В последующие года отмечается усиление жалоб – появление одышки при незначительной физической нагрузке, ночью; появление кашля при вдыхании холодного воздуха. Также появился кашель с отхождением слизисто-гнойной мокроты.

3. Данных объективного обследования говорит об бронхитическом типе – умеренный цианоз, кашель с отделением мокроты, одышка при физической нагрузке, усиливается при обострении, жесткое дыхание, сухие свистящие хрипы.

4. Тяжелое течение поставлено на основании прогрессирование заболевания, нарастание одышки, частоты обострений, снижение качества жизни. ОФВ1 20,1% ОФВ1/ФЖЕЛ 42,5%

5. Обострение средней степени поставлено на основании выраженности одышки при незначительной физической нагрузке, мокроты желто-зеленого цвета. Нарастание ВН – участие в дыхании вспомогательной мускулатуры, парадоксальное движение грудной клетки, поя