История болезни острый гайморит скачать
Æàëîáû íà ìîìåíò ïîñòóïëåíèÿ íà ñòàöèîíàðíîå ëå÷åíèå íà ïîñòîÿííûå, èíòåíñèâíûå, ïóëüñèðóþùèå áîëè â îáëàñòè ïðîåêöèè ëåâîé âåðõíå÷åëþñòíîé ïàçóõè, çàëîæåííîñòü íîñà ñëåâà. Ïîñòàíîâêà îêîí÷àòåëüíîãî äèàãíîçà: îñòðûé ëåâîñòîðîííèé âåðõíå÷åëþñòíîé ñèíóñèò.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru//
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru//
ÐÎÑÑÈÉÑÊÈÉ ÓÍÈÂÅÐÑÈÒÅÒ ÄÐÓÆÁÛ ÍÀÐÎÄÎÂ
Êàôåäðà Îòîðèíîëàðèíãîëîãèè
Èñòîðèÿ áîëåçíè: Îñòðûé ëåâîñòîðîííèé âåðõíå÷åëþñòíîé ñèíóñèò
Âûïîëíèëà: ñòóäåíòêà ìåäèöèíñêîãî ôàêóëüòåòà
Ãðóïïû ÌË-401
Ìàøóêîâà Í.Â.
Ïðåïîäàâàòåëü: ê.ì.í, äîöåíò ×åðíîëåâ À.È.
Ìîñêâà 2016ã
1) Ïàñïîðòíàÿ ÷àñòü:
ÔÈÎ: Èâàíîâ Èâàí Èâàíîâè÷
Ïîë: ìóæñêîé
Âîçðàñò: 19 ëåò
Ïðîôåññèÿ: ñòóäåíò
Äàòà ïîñòóïëåíèÿ: 26.02.2016
2) Æàëîáû íà ìîìåíò ïîñòóïëåíèÿ: íà ïîñòîÿííûå, èíòåíñèâíûå, ïóëüñèðóþùèå áîëè â îáëàñòè ïðîåêöèè ëåâîé âåðõíå÷åëþñòíîé ïàçóõè è â îáëàñòè ïðîåêöèè êëåòîê ðåøåò÷àòîãî ëàáèðèíòà, óñèëèâàþùèåñÿ ïðè âûõîäå íà õîëîäíûé âîçäóõ, íà çàëîæåííîñòü íîñà ñëåâà, íà ãíîéíîå îòäåëÿåìîå èç ëåâîãî íîñîâîãî õîäà, íà ãîëîâíóþ áîëü â îáëàñòè òåìåíè, íà ñëàáîñòü è ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà äî 37,5Ñ.
3) Àíàìíåç íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ: áîëüíûì ñåáÿ ñ÷èòàåò ñ 23.02.2016, êîãäà âïåðâûå óòðîì ïî÷óâñòâîâàë çàëîæåííîñòü íîñà è áîëü â ïðîåêöèè ëåâîé âåðõíå÷åëþñòíîé ïàçóõè. Äî ýòîãî íàêàíóíå âå÷åðîì øåë äîìîé èç áàññåéíà áåç øàïêè.
 äàëüíåéøåì ñàìî÷óâñòâèå óõóäøàëîñü: áîëè â îáëàñòè ïðîåêöèè ëåâîé âåðõíå÷åëþñòíîé ïàçóõè ñòàëè ïîñòîÿííûìè, èíòåíñèâíûìè, ïóëüñèðóþùèìè, ñòàëè óñèëèâàòüñÿ ïðè âûõîäå íà óëèöó, ïðèñîåäèíèëèñü áîëè â îáëàñòè ïðîåêöèè êëåòîê ðåøåò÷àòîãî ëàáèðèíòà, ïîÿâèëàñü ñëàáîñòü, ãîëîâíàÿ áîëü, îòäåëÿåìîå ñòàëî ñëèçèñòî-ãíîéíûì.  ñâÿçè ñ ýòèì 25.02.2016 îáðàòèëñÿ ê ó÷àñòêîâîìó òåðàïåâòó.
Ïîñëå åãî îñìîòðà áîëüíîé áûë íàïðàâëåí íà ãîñïèòàëèçàöèþ â ËÎÐ îòäåëåíèå ðàéîííîé ÃÊÁ.
4) Àíàìíåç æèçíè: ðîñ è ðàçâèâàëñÿ íîðìàëüíî, óìñòâåííî è ôèçè÷åñêè íå îòñòàâàë îò ñâåðñòíèêîâ.  øêîëó ïîøåë â 7 ëåò, ó÷èëñÿ õîðîøî. Ñ 2014 ãîäà ó÷èòñÿ â ïîëèòåõíè÷åñêîì óíèâåðñèòåòå. Æèâåò ñ ìàòåðüþ è îòöîì, ìàòåðèàëüíî îáåñïå÷åí. Ïèòàíèå ïîëíîöåííîå òðåõðàçîâîå.
Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ: âåòðÿíàÿ îñïà-â 8 ëåò (2005ã.).
Òðàâì, îïåðàöèé, ãåìîòðàíñôóçèé íå áûëî. Ãåïàòèò, òóáåðêóëåç, âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ, ÂÈ× — îòðèöàåò. Õðîíè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ — îòðèöàåò.
Íå êóðèò, àëêîãîëü è íàðêîòèêè íå óïîòðåáëÿåò.
Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç íå îòÿãîùåí.
Íàñëåäñòâåííûé àíàìíåç íå îòÿãîùåí.
Ðàíåå ëå÷åíèå êîðòèêîñòåðîèäíûìè ïðåïàðàòàìè íå ïîëó÷àë.
5) Íàñòîÿùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî:
Îáùåå ñîñòîÿíèå: ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ñîçíàíèå ÿñíîå. Ïîëîæåíèå àêòèâíîå. Êîæíûå ïîêðîâû òåëåñíîãî öâåòà, îáû÷íîé âëàæíîñòè. Êîæà ýëàñòè÷íàÿ, òóðãîð òêàíåé ñîõðàíåí. Âûñûïàíèé, ïèãìåíòàöèé íåò. Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà âûðàæåíà óäîâëåòâîðèòåëüíî, òîëùèíà ñêëàäêè íà óðîâíå ïóïêà 1,5 ñì. Âèäèìûå ñëèçèñòûå ðîçîâûå, âëàæíûå, ÷èñòûå. Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå ÷óâñòâèòåëüíà ïðè ïàëüïàöèè, ïëîòíàÿ, íå óâåëè÷åíà. Óìåðåííî óâåëè÷åíû ïîäíèæíå÷åëþñòíûå ëèìôîóçëû, ïëîòíîñòü è êîíñèñòåíöèÿ íîðìàëüíàÿ. Ïóëüñ 90 óä/ìèí, ñèììåòðè÷íûé, ðèòìè÷íûé, óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïîëíåíèÿ è íàïðÿæåíèÿ. ÀÄ 120/70 ìì.ðò.ñò. Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, çâó÷íûå, ðèòìè÷íûå. ×àñòîòà äûõàíèÿ 22/ìèí. Ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè íàä ñèììåòðè÷íûìè òî÷êàìè âûñëóøèâàåòñÿ ÿñíûé ëåãî÷íûé çâóê. Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå. Æèâîò ïðàâèëüíîé ôîðìû, ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ïå÷åíü ïî êðàþ ðåáåðíîé äóãè, êðàé îñòðûé, ýëàñòè÷íûé, áîëåçíåííûé. Âèäèìûõ èçìåíåíèé â îáëàñòè ïîÿñíèöû íå îáíàðóæåíî. Ñèìïòîì ïîêàëà÷èâàíèÿ ïî ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè îòðèöàòåëüíûé.
Îñìîòð ËÎÐ-îðãàíîâ:
ÍÎÑ È ÎÊÎËÎÍÎÑÎÂÛÅ ÏÀÇÓÕÈ:
Íîñ îáû÷íîé ôîðìû. Êîæíûå ïîêðîâû íîñà òåëåñíîãî öâåòà, îáû÷íîé âëàæíîñòè. Îòìå÷àåòñÿ ãèïåðåìèÿ è ëåãêàÿ îòå÷íîñòü êîæè â îáëàñòè ïðîåêöèè ëåâîé âåðõíå÷åëþñòíîé ïàçóõè. Ïàëüïàöèÿ íîñà, ïåðåäíèõ è íèæíèõ ñòåíîê ëîáíûõ ïàçóõ, ìåñò âûõîäà âåòâåé òðîéíè÷íîãî íåðâà — áåçáîëåçíåííà. Âûÿâëÿåòñÿ áîëåçíåííîñòü ïðè ïàëüïàöèè îáëàñòè ïðîåêöèè ãàéìîðîâîé ïàçóõè è êëåòîê ðåøåò÷àòîãî ëàáèðèíòà ñëåâà.
Ïåðåäíÿÿ ðèíîñêîïèÿ: Ïðåääâåðèå íîñà ñïðàâà è ñëåâà ñâîáîäíî, íà êîæå åãî èìåþòñÿ âîëîñû.
Ñïðàâà ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà íîñà ðîçîâàÿ, ãëàäêàÿ, óìåðåííî âëàæíàÿ, ðàêîâèíû íå óâåëè÷åíû, íèæíèé è îáùèé íîñîâûå õîäû ñâîáîäíû. Íîñîâàÿ ïåðåãîðîäêà ñòîèò ïî ñðåäíåé ëèíèè, íå èìååò çíà÷èòåëüíûõ èñêðèâëåíèé.
Ñëåâà ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà íîñà ãèïåðåìèðîâàíà, îòå÷íà, ðàêîâèíû óâåëè÷åíû, âûÿâëÿåòñÿ ñêîïëåíèå ãíîéíîãî ñåêðåòà â îáùåì, áîëüøå â ñðåäíåì íîñîâîì õîäå, ñòåêàþùèì èç ïîä ñðåäíåé ðàêîâèíû.
Äûõàíèå ÷åðåç ïðàâûé íîñîâîé õîä ñâîáîäíîå, ÷åðåç ëåâûé — çàòðóäíåíî (ïðîáà ñ âàòêîé). Îáîíÿíèå íå èçìåíåíî.
ÍÎÑÎÃËÎÒÊÀ:
Ýïèôàðèíãîñêîïèÿ: õîàíû è ñâîä íîñîãëîòêè ñâîáîäíû, ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà ãëîòêè è ðàêîâèí ðîçîâàÿ, ãëàäêàÿ, çàäíèå êîíöû ðàêîâèí íå âûõîäÿò èç õîàí, ñîøíèê ñòîèò ïî ñðåäíåé ëèíèè. Óñòüÿ ñëóõîâûõ òðóá çàêðûòû. Ãëîòî÷íàÿ ìèíäàëèíà ðîçîâàÿ, íå óâåëè÷åíà.
ÏÎËÎÑÒÜ ÐÒÀ:
Îðîñêîïèÿ: ôîðìà ãóá ïðàâèëüíàÿ. Ñëèçèñòàÿ ãóá è òâåðäîãî íåáà ðîçîâàÿ, ãëàäêàÿ, âëàæíàÿ, ÷èñòàÿ. Äåñíà áåç èçìåíåíèé (ïðèçíàêîâ ïàðàäîíòîçà íåò). Çóáû ñîõðàíåíû (ïðèçíàêîâ êàðèåñà íåò). ßçûê îáû÷íûõ ðàçìåðîâ, âëàæíûé, ïîêðûò áåëûì íàëåòîì, ñîñî÷êè âûðàæåíû.
Âûõîäíûå ïðîòîêè ïîäúÿçû÷íûõ, ïîä÷åëþñòíûõ ñëþííûõ æåë¸ç áåç èçìåíåíèé.
ÐÎÒÎÃËÎÒÊÀ:
Ìåçîôàðèíãîñêîïèÿ: ñëèçèñòàÿ ìÿãêîãî íåáà, íåáíûõ äóæåê ðîçîâàÿ, âëàæíàÿ, ÷èñòàÿ. Ìèíäàëèíû íå ãëàäêèå, áåç ïàòîëîãè÷åñêîãî íàëåòà, íå âûõîäÿò çà ïðåäåëû íåáíûõ äóæåê, ñïàåê íåò, ëàêóíû íå ðàñøèðåíû. Ïðè íàäàâëèâàíèè ïàòîëîãè÷åñêîãî ñåêðåòà íå îáíàðóæåíî. Ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà çàäíåé ñòåíêè ãëîòêè âëàæíàÿ, ãëàäêàÿ, ðîçîâîãî öâåòà. Ðåãèîíàðíûå ëèìôîóçëû óìåðåííî óâåëè÷åíû.
ÃÎÐÒÀÍÎÃËÎÒÊÀ:
Ãèïîôàðèíãîñêîïèÿ: ãðóøåâèäíûå ñòåíêè ñèììåòðè÷íûå, ñëþííûå îçåðà è èíîðîäíûå òåëà îòñóòñòâóþò, ÿçû÷íàÿ ìèíäàëèíà íå óâåëè÷åíà. Âàëåêóëû ñâîáîäíû.
ÃÎÐÒÀÍÜ:
Îáëàñòü øåè áåç âèäèìûõ èçìåíåíèé. Êîæà øåè òåëåñíîãî öâåòà, îáû÷íîé âëàæíîñòè. Ïàëüïèðóþòñÿ ïîä÷åëþñòíûå ëèìôîóçëû îâàëüíîé ôîðìû, äëèíîé 2,5 ñì, øèðèíîé 1,5 ñì, ýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè, ñ ïîäëåæàùèìè òêàíÿìè íå ñïàÿíû, ïîäâèæíûå, áåçáîëåçíåííûå.
Íåïðÿìàÿ ëàðèíãîñêîïèÿ: Âèäíû íàäãîðòàííèê â âèäå ðàçâåðíóòîãî ëåïåñòêà, äâà áóãîðêà ÷åðïàëîâèäíûõ õðÿùåé. Ñëèçèñòàÿ èõ, à òàêæå ñëèçèñòàÿ âåñòèáóëÿðíûõ è ÷åðïàëîíàäãîðòàííûõ ñêëàäîê ðîçîâàÿ, ãëàäêàÿ, ÷èñòàÿ. Ñëèçèñòàÿ ãîëîñîâûõ ñêëàäîê áåëîãî öâåòà, ãëàäêàÿ. Ãîëîñîâàÿ ùåëü òðåóãîëüíîé ôîðìû. Ãîëîñîâûå ñêëàäêè â ïîäâèæíîñòè íå îãðàíè÷åííû, ïðè ôîíàöèè ñìûêàþòñÿ ïîëíîñòüþ ïî ñðåäíåé ëèíèè. ×åðïàëà íå èçìåíåíû, ïîäâèæíû, ìåæ÷åðïàëîâèäíîå ïðîñòðàíñòâî ñâîáîäíî. Ïîäñêëàäêîâîå ïðîñòðàíñòâî ñâîáîäíî.
Äûõàíèå ñâîáîäíîå. Ãîëîñ áåç èçìåíåíèé.
ÓØÈ:
Óøíûå ðàêîâèíû ñèììåòðè÷íû, áåç äåôîðìàöèé. Êîæíûå ïîêðîâû óøíûõ ðàêîâèí, çàóøíûõ îáëàñòåé è îáëàñòåé âïåðåäè îò êîçåëêà òåëåñíîãî öâåòà, îáû÷íîé âëàæíîñòè.
Ïðàâîå óõî (AD): Ïàëüïàöèÿ îêîëîóøíîé îáëàñòè, êîçåëêà, íàðóæíîãî ñëóõîâîãî ïðîõîäà è ñîñöåâèäíîãî îòðîñòêà áåçáîëåçíåííàÿ.
Îòîñêîïèÿ: Íàðóæíûé ñëóõîâîé ïðîõîä ïîêðûò êîæåé ðîçîâîãî öâåòà, ÷èñòîé, â ïåðåïîí÷àòî-õðÿùåâîé ÷àñòè èìåþòñÿ âîëîñû è íåáîëüøîå êîëè÷åñòâî óøíîé ñåðû. Áàðàáàííàÿ ïåðåïîíêà áëåäíî-ñåðîãî öâåòà ñ ïåðëàìóòðîâûì îòòåíêîì, íà íåé âèçóàëèçèðóåòñÿ êîðîòêèé îòðîñòîê, ðóêîÿòêà ìîëîòî÷êà è ñâåòîâîé êîíóñ.
Ëåâîå óõî (AS): Ïàëüïàöèÿ îêîëîóøíîé îáëàñòè, êîçåëêà, íàðóæíîãî ñëóõîâîãî ïðîõîäà è ñîñöåâèäíîãî îòðîñòêà áåçáîëåçíåííàÿ.
Îòîñêîïèÿ: Íàðóæíûé ñëóõîâîé ïðîõîä ïîêðûò êîæåé ðîçîâîãî öâåòà, ÷èñòîé, â ïåðåïîí÷àòî-õðÿùåâîé ÷àñòè èìåþòñÿ âîëîñû è íåáîëüøîå êîëè÷åñòâî óøíîé ñåðû. Áàðàáàííàÿ ïåðåïîíêà áëåäíî-ñåðîãî öâåòà ñ ïåðëàìóòðîâûì îòòåíêîì, íà íåé âèçóàëèçèðóåòñÿ êîðîòêèé îòðîñòîê, ðóêîÿòêà ìîëîòî÷êà è ñâåòîâîé êîíóñ.
Ñëóõîâîé ïàñïîðò
Òåñòû | Ïðàâîå óõî | Ëåâîå óõî |
Øóì â óõå | — | — |
Øåïîòíàÿ ðå÷ü | 6 ì | 6 ì |
Ðàçãîâîðíàÿ ðå÷ü | 20 ì | 20 ì |
Êðèê ó ðàêîâèíû ïðè ìàñêèðîâêè ïðîòèâîïîëîæíîãî óõà òðåùåòêîé Áàðàíè | + | + |
Êàìåðòîí Ñ128 | 30 ñ | 30 ñ |
Êàìåðòîí Ñ2048 | 60 ñ | 60 ñ |
Êîñòíàÿ ïðîâîäèìîñòü â îïûòå Øâàáàõà | íîðìàëüíàÿ | íîðìàëüíàÿ |
Ëàòåðàëèçàöèÿ çâóêà â îïûòå Âåáåðà | íåò | íåò |
Îïûò Ðèííå | + | + |
Îïûò Áèíãà | + | + |
Îïûò Æåëëå | + | + |
Ïðîõîäèìîñòü ñëóõîâûõ òðóá | ïðîõîäèìà | ïðîõîäèìà |
Çàêëþ÷åíèå: ñîñòîÿíèå ñëóõà íå íàðóøåíî.
ÑÒÀÒÎÊÈÍÈÒÈ×ÅÑÊÈÉ ÏÀÑÏÎÐÒ
Ñïîíòàííûå âåñòèáóëÿðíûå ðàññòðîéñòâà
Òåñòû | Ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèÿ |
Ãîëîâîêðóæåíèå | íåò |
Ñïîíòàííûé íèñòàãì | íåò |
Îòêëîíåíèå òåëà â ïîçå Ðîìáåðãà | íåò |
Îòêëîíåíèå ðóê ïðè óêàçàòåëüíîé ïðîáå Áàðàíè | íåò |
Îòêëîíåíèå òåëà ïðè õîäüáå ñ îòêðûòûìè ãëàçàìè | íåò |
Îòêëîíåíèå òåëà ïðè õîäüáå ñ çàêðûòûìè ãëàçàìè | íåò |
Íàðóøåíèå ôàëàíãîâîé ïîõîäêè | íåò |
Çàêëþ÷åíèå: íàðóøåíèé âåñòèáóëÿðíûõ ôóíêöèé íåò.
6) Ïëàí îáñëåäîâàíèÿ áîëüíîãî:
1.Îáùèé àíàëèç êðîâè
2.Îáùèé àíàëèç ìî÷è
3.Ðåíòãåíîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå îêîëîíîñîâûõ ïàçóõ â íîñîïîäáîðîäî÷íîé ïðîåêöèè
4. Ïóíêöèÿ âåðõíå÷åëþñòíîé ïàçóõè ñëåâà.
5. Áàêòåðèîëîãè÷åñêèé ïîñåâ è îïðåäåëåíèå ÷óâñòâèòåëüíîñòè ê àíòèáèîòèêàì ãíîéíîãî îòäåëÿåìîãî è ïðîìûâíûõ âîä.
6. Àíàëèç êðîâè íà ÂÈ×, RW, HbsAG, HCV.
7) Ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèé:
1. Îáùèé àíàëèç êðîâè:
Ýðèòðîöèòû- 4,18õ10^12/ë
Hb- 126 ã/ë
Öâåò. ïîêàçàòåëü- 0,95
Ëåéêîöèòû- 9,2õ10^9/ë
ïàëî÷êîÿäåðíûå- 1%
ñåãìåíòîÿäåðíûå- 73%
Ëèìôîöèòîâ- 25%
Ìîíîöèòîâ- 1%
CÎÝ- 25 ìì/÷
2. Îáùèé àíàëèç ìî÷è:
Öâåò æåëòûé
Áåëîê:0,033ã/ë
Ïðîçðà÷íîñòü ñëàáî-ìóòíàÿ
Ñàõàð-0
Ðåàêöèÿ êèñëàÿ
Óðîáèëèí(-)
Óä. âåñ 1,026
Æåë÷.ïèãìåíòû(-)
Ëåéêîöèòû(-)
Ýðèòðîöèòû(-)
3.Ðåíòãåíîëîãè÷åñêîå èññëåäîâàíèå îêîëîíîñîâûõ ïàçóõ â íîñîïîäáîðîäî÷íîé ïðîåêöèè:
 âåðõíå÷åëþñòíîé ïàçóõå ñëåâà ãîðèçîíòàëüíûé óðîâåíü æèäêîñòè. Êëåòêè ðåøåò÷àòîãî ëàáèðèíòà âèçóàëèçèðîâàíû. Ëîáíàÿ ïàçóõà ïíåâìîòèçèðîâàíà.
4. Ðåçóëüòàòû àíàëèçà êðîâè íà ÂÈ×, RW, HbsAG, HCV — îòðèöàòåëüíûå.
8) Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: îñòðûé ëåâîñòîðîííèé âåðõíå÷åëþñòíîé ñèíóñèò
9) Îáîñíîâàíèå êëèíè÷åñêîãî äèàãíîçà:
Äèàãíîç — îñòðûé ëåâîñòîðîííèé âåðõíå÷åëþñòíîé ñèíóñèò ïîñòàâëåí íà îñíîâàíèè: ñèíóñèò æàëîáà çàëîæåííîñòü íîñ
1. Æàëîá áîëüíîãî íà ïîñòîÿííûå, èíòåíñèâíûå, ïóëüñèðóþùèå áîëè â îáëàñòè ïðîåêöèè âåðõíå÷åëþñòíîé ïàçóõè è â îáëàñòè ïðîåêöèè êëåòîê ðåøåò÷àòîãî ëàáèðèíòà, óñèëèâàþùèåñÿ ïðè âûõîäå íà õîëîäíûé âîçäóõ, íà çàëîæåííîñòü íîñà ñëåâà, íà ãíîéíîå îòäåëÿåìîå èç ëåâîãî íîñîâîãî õîäà, íà ãîëîâíûå áîëè â îáëàñòè òåìåíè, íà ñëàáîñòü è ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà;
2. Àíàìíåçà çàáîëåâàíèÿ: îñòðîå ðàçâèòèå âñåõ ñèìïòîìîâ, ïåðåîõëàæäåíèå;
3. Äàííûõ îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ: âûÿâëåíèå ïðè ïåðåäíåé ðèíîñêîïèè ãèïåðåìèè, îòåêà ñëèçèñòîé îáîëî÷êè ëåâîãî íîñîâîãî õîäà, óâåëè÷åíèÿ ðàêîâèí, ñêîïëåíèÿ ãíîéíîãî ñåêðåòà â îáùåì, áîëüøå â ñðåäíåì íîñîâîì õîäå, ñòåêàþùèì èç ïîä ñðåäíåé ðàêîâèíû;
4. Äàííûõ êëèíè÷åñêîãî àíàëèçà êðîâè — âûÿâëåíèÿ ëåéêîöèòîçà;
5. Äàííûõ ðåíòãåíîãðàôèè — âûÿâëåíèÿ â âåðõíå÷åëþñòíîé ïàçóõå ñëåâà ãîðèçîíòàëüíîãî óðîâíÿ æèäêîñòè.
10) Ëå÷åíèå:
1. Àìîêñèêëàâ(Àìîêñèöèëëèí + Êëàâóëàíîâàÿ êèñëîòà): ïåðîðàëüíî 875 ìã õ 2 ðàçà/ñóò — 10 äíåé.
2. Áèîïàðîêñ (ôóçàôóíãèí): ïî 2 âûñâîáîæäåíèÿ â êàæäûé íîñîâîé õîä 4 ðàçà â äåíü.
3. Íàôòèçèí (íàôàçîëèí) 0.1%: ïî 2 êàï. 3ð/ñóò — 7 äíåé.
4. Ñóïðàñòèí (õëîðîïèðàìèí): ïî 1 òàáë. 25ìã 3 ð/ñóò — 7 äíåé.
5. Íà îáëàñòü ëåâîé âåðõíå÷åëþñòíîé ïàçóõè ôèçèîòåðàïåâòè÷åñêîå âîçäåéñòâèå(ÓÂ×) — 10 äíåé.
àçìåùåíî íà Allbest.ru
Источник
Æàëîáû íà ìîìåíò ïîñòóïëåíèÿ. Ñîñòîÿíèå îñíîâíûõ îðãàíîâ è ñèñòåì áîëüíîé. Ýïèäåìèîëîãè÷åñêèé è àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç. Ðåçóëüòàòû ëàáîðàòîðíûõ èññëåäîâàíèé. Óñòàíîâëåíèå êëèíè÷åñêîãî äèàãíîçà: îñòðûé ëåâîñòîðîííèé ãàéìîðèò. Ðåêîìåíäàöèè áîëüíîé.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ìèíèñòåðñòâî çäðàâîîõðàíåíèÿ ÐÔ
Àëòàéñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò
Çàâåäóþùèé êàôåäðîé: ïðîô.
Ïðåïîäàâàòåëü:
ÈÑÒÎÐÈß ÁÎËÅÇÍÈ
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç:
Îñíîâíîé: Îñòðûé ëåâîñòîðîííèé ãàéìîðèò
Îñëîæíåíèÿ: íåò
Ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ: íåò
Êóðàòîð
Äàòà êóðàöèè
Áàðíàóë 2006 ã.
ÏÀÑÏÎÐÒÍÀß×ÀÑÒÜ
Ô.È.Î._______
Âîçðàñò: 49 ëåò
Ìåñòî æèòåëüñòâà:______
Ïðîôåññèÿ: èíæåíåð
Ìåñòî ðàáîòû: Ïðîåêòíûé èíñòèòóò
Äàòà ãîñïèòàëèçàöèè: 23 îêòÿáðÿ 1996 ãîäà
STATUSPRAESÅNSSUBJECTIVUS
Æàëîáû: íà ïîñòîÿííûå, èíòåíñèâíûå, ïóëüñèðóþùèå áîëè â îáëàñòè ïðîåêöèè ëåâîé âåðõíå÷åëþñòíîé ïàçóõè è â îáëàñòè ïðîåêöèè êëåòîê ðåøåò÷àòîãî ëàáèðèíòà, óñèëèâàþùèåñÿ ïðè âûõîäå íà õîëîäíûé âîçäóõ, íà çàëîæåííîñòü íîñà ñëåâà, íà ãíîéíîå îòäåëÿåìîå èç ëåâîãî íîñîâîãî õîäà, íà ãîëîâíóþ áîëü â îáëàñòè òåìåíè, íà ñëàáîñòü è ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà äî 37,5Ñ.
ANAMNESISMORBI
Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíîé ñ 29 îêòÿáðÿ, êîãäà âïåðâûå âå÷åðîì ïî÷óâñòâîâàëà íîþùèå áîëè â îáëàñòè ïðîåêöèè ëåâîé âåðõíå÷åëþñòíîé ïàçóõè è çàëîæåííîñòü íîñà ñëåâà. Îòìåòèëà ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà è íà÷èíàþùóþñÿ ãîëîâíóþ áîëü. Óòðîì ñëåäóþùåãî äíÿ ïîÿâèëîñü îáèëüíîå ñëèçèñòîå îòäåëÿåìîå èç ëåâîãî íîñîâîãî õîäà. Íà÷àëî çàáîëåâàíèÿ ñâÿçûâàåò ñ ïåðåîõëàæäåíèåì.  äàëüíåéøåì ñàìî÷óâñòâèå óõóäøàëîñü: áîëè â îáëàñòè ïðîåêöèè ëåâîé âåðõíå÷åëþñòíîé ïàçóõè ñòàëè ïîñòîÿííûìè, èíòåíñèâíûìè, ïóëüñèðóþùèìè, ñòàëè óñèëèâàòüñÿ ïðè âûõîäå íà óëèöó, ïðèñîåäèíèëèñü áîëè â îáëàñòè ïðîåêöèè êëåòîê ðåøåò÷àòîãî ëàáèðèíòà, ïîÿâèëàñü ñëàáîñòü, ðàçáèòîñòü, îòäåëÿåìîå ñòàëî ñëèçèñòî-ãíîéíûì.  ñâÿçè ñ ýòèì îáðàòèëàñü ê ëå÷àùåìó âðà÷ó, òàê êàê íàõîäèëàñü íà ëå÷åíèè â ýíäîêðèíîëîãè÷åñêîì îòäåëåíèè áîëüíèöû èì. Ïåòðà Âåëèêîãî ïî ïîâîäó ïîäîñòðîãî òèðåîèäèòà. Ïîñëå åãî îñìîòðà áîëüíàÿ áûëà íàïðàâëåíà íà êîíñóëüòàöèþ ê îòîðèíîëÿðèíãîëîãó. Íà âûñîòå áîëåé 31 îêòÿáðÿ áîëüíàÿ áûëà îñìîòðåíà îòîðèíîëÿðèíãîëîãîì, áûë ïîñòàâëåí äèàãíîç: «Îñòðûé ëåâîñòîðîííèé ãàéìîðèò», è íàçíà÷åíî äàëüíåéøåå îáñëåäîâàíèå è ïóíêöèÿ ãàéìîðîâîé ïàçóõè ñ ïîñëåäóþùèì ëå÷åíèåì (ñîñóäîñóæèâàþùèå ñðåäñòâà, àíòèáàêòåðèàëüíàÿ òåðàïèÿ). Ïîñëå ýòîãî ñàìî÷óâñòâèå áîëüíîé óëó÷øèëîñü: áîëè ñòàëè óìåðåííåé, ñíèçèëàñü òåìïåðàòóðà òåëà, óìåíüøèëàñü ñëàáîñòü.
ANAMNESISVITAE
Ðîäèëàñü â 1947 ãîäó â Áàðíàóëå â ñåìüå ðàáî÷èõ 2-ì ðåáåíêîì. Ôèçè÷åñêè è èíòåëëåêòóàëüíî ðàçâèâàëàñü íîðìàëüíî, îò ñâåðñòíèêîâ íå îòñòàâàëà. Ñ 7-ìè ëåò ïîøëà â øêîëó. Ó÷èëàñü õîðîøî. Ïî îêîí÷àíèè øêîëû ïîñòóïèëà â ïîëèòåõíè÷åñêèé èíñòèòóò. Ïî åãî îêîí÷àíèè ðàáîòàåò èíæåíåðîì â ïðîåêòíîì èíñòèòóòå. Ìàòåðèàëüíî îáåñïå÷åíà, ïðîæèâàåò â òðåõêîìíàòíîé êâàðòèðå ñ ñåìüåé èç 4-õ ÷åëîâåê. Ïèòàíèå ðåãóëÿðíîå-3 ðàçà â äåíü, ïîëíîöåííîå, ðàçíîîáðàçíîå.
ÏÅÐÅÍÅÑÅÍÍÛÅÇÀÁÎËÅÂÀÍÈß
Äåòñêèå èíôåêöèè. Àïïåíäýêòîìèÿ â 1985 ãîäó. Îïåðàöèÿ óñòðàíåíèÿ èñêðèâëåíèÿ íîñîâîé ïåðåãîðîäêè â 1985 ãîäó.  1988 ãîäó ëå÷åíèå ïî ïîâîäó ïðàâîñòîðîííåãî ãàéìîðèòà è êèñòû ïðàâîé ãàéìîðîâîé ïàçóõè.  1990 ãîäó óäàëåíèå ôèáðîàäåíîìû ìàòêè. ßçâà æåëóäêà â 1994 ãîäó, â ýòîì æå ãîäó ïèåëîíåôðèò è íåôðîïòîç.
ÍÀÑËÅÄÑÒÂÅÍÍÎÑÒÜ
Áëèæàéøèå ðîäñòâåííèêè çäîðîâû.
ÑÅÌÅÉÍÛÉÀÍÀÌÍÅÇ
Çàìóæåì, èìååò äâîèõ âçðîñëûõ ñûíîâåé.
ÂÐÅÄÍÛÅÏÐÈÂÛ×ÊÈ
Íå êóðèò. Àëêîãîëü íå óïîòðåáëÿåò. Íàðêîòèêè íå óïîòðåáëÿåò.
ÀËËÅÐÃÎËÎÃÈ×ÅÑÊÈÉÀÍÀÌÍÅÇ
Àëëåðãè÷åñêèå ðåàêöèè ïèùåâûå ïðîäóêòû íå îòìå÷àåò. Èç ìåäèöèíñêèõ ïðåïàðàòîâ àëëåðãèÿ íà àñêîðáèíîâóþ êèñëîòó.
ÃÈÍÅÊÎËÎÃÈ×ÅÑÊÈÉÀÍÀÌÍÅÇ
Áåðåìåííîñòåé-2, ðîäîâ-2, àáîðòîâ-0. Ìåñÿ÷íûå ñ 13 ëåò, ðåãóëÿðíûå, óìåðåííûå, áåçáîëåçíåííûå.
ÝÏÈÄÅÌÈÎËÎÃÈ×ÅÑÊÈÉÀÍÀÌÍÅÇ
Ãåïàòèò, âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ, ìàëÿðèþ, òèôû è òóáåðêóëåç îòðèöàåò. Çà ïîñëåäíèå øåñòü ìåñÿöåâ êðîâü íå ïåðåëèâàëàñü, ó ñòîìàòîëîãà ëå÷èëàñü 3 íåäåëè íàçàä, èíúåêöèè íå ïðîèçâîäèëèñü, çà ïðåäåëû ãîðîäà íå âûåçæàëà è êîíòàêòà ñ èíôåêöèîííûìè áîëüíûìè íå èìåëà. Ñòóë ðåãóëÿðíûé-1 ðàç â äåíü, êîðè÷íåâûé, îôîðìëåííûé, áåç ïðèìåñåé.
ÑÒÐÀÕÎÂÎÉÀÍÀÌÍÅÇ
Ïîñëåäíèé áîëüíè÷íûé ëèñò ñ 23 îêòÿáðÿ 1996 ãîäà.
ÎÁÙÈÉ ÎÑÌÎÒÐ
Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ñîçíàíèå ÿñíîå. Ïîëîæåíèå àêòèâíîå. Êîæíûå ïîêðîâû òåëåñíîãî öâåòà, îáû÷íîé âëàæíîñòè. Êîæà ýëàñòè÷íàÿ, òóðãîð òêàíåé ñîõðàíåí. Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà âûðàæåíà óäîâëåòâîðèòåëüíî, òîëùèíà ñêëàäêè íà óðîâíå ïóïêà 1,5 ñì. Âèäèìûå ñëèçèñòûå ðîçîâûå, âëàæíûå, ÷èñòûå. Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà ÷óâñòâèòåëüíà ïðè ïàëüïàöèè, ïëîòíàÿ, óâåëè÷åíà â ðàçìåðàõ, áîëüøå ïðàâàÿ äîëÿ. Ïóëüñ 90 óä/ìèí, ñèììåòðè÷íûé, ðèòìè÷íûé, óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïîëíåíèÿ è íàïðÿæåíèÿ. ÀÄ 120/70 ìì.ðò.ñò. Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, çâó÷íûå, ðèòìè÷íûå. ×àñòîòà äûõàíèÿ 22/ìèí. Ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè íàä ñèììåòðè÷íûìè òî÷êàìè âûñëóøèâàåòñÿ ÿñíûé ëåãî÷íûé çâóê. Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå. Æèâîò ïðàâèëüíîé ôîðìû, ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ïå÷åíü ïî êðàþ ðåáåðíîé äóãè, êðàé îñòðûé, ýëàñòè÷íûé, áîëåçíåííûé. Âèäèìûõ èçìåíåíèé â îáëàñòè ïîÿñíèöû íå îáíàðóæåíî. Ñèìïòîì ïîêàëà÷èâàíèÿ ïî ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè îòðèöàòåëüíûé.
Íîñ è ïðèäàòî÷íûå ïàçóõè íîñà:
Íîñ îáû÷íîé ôîðìû. Êîæíûå ïîêðîâû íîñà òåëåñíîãî öâåòà, îáû÷íîé âëàæíîñòè. Îòìå÷àåòñÿ ãèïåðåìèÿ è ëåãêàÿ îòå÷íîñòü êîæè â îáëàñòè ïðîåêöèè ëåâîé âåðõíå÷åëþñòíîé ïàçóõè. Ïàëüïàöèÿ íîñà áåçáîëåçíåííà. Âûÿâëÿåòñÿ áîëåçíåííîñòü ïðè ïàëüïàöèè îáëàñòè ïðîåêöèè ãàéìîðîâîé ïàçóõè è êëåòîê ðåøåò÷àòîãî ëàáèðèíòà ñëåâà.
Ïåðåäíÿÿ ðèíîñêîïèÿ: Ïðåääâåðèå íîñà ñïðàâà è ñëåâà ñâîáîäíî, íà êîæå åãî èìåþòñÿ âîëîñû. Ñïðàâà ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà íîñà ðîçîâàÿ, ãëàäêàÿ, óìåðåííî âëàæíàÿ, ðàêîâèíû íå óâåëè÷åíû, íèæíèé è îáùèé íîñîâûå õîäû ñâîáîäíû. Íîñîâàÿ ïåðåãîðîäêà ñòîèò ïî ñðåäíåé ëèíèè, íå èìååò çíà÷èòåëüíûõ èñêðèâëåíèé. Ñëåâà ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà íîñà ãèïåðåìèðîâàíà, îòå÷íà, ðàêîâèíû óâåëè÷åíû, âûÿâëÿåòñÿ ñêîïëåíèå ãíîéíîãî ñåêðåòà â îáùåì, áîëüøå â ñðåäíåì íîñîâîì õîäå, ñòåêàþùèì èç-ïîä ñðåäíåé ðàêîâèíû.
Äûõàíèå ÷åðåç ïðàâûé íîñîâîé õîä ñâîáîäíîå, ÷åðåç ëåâûé — çàòðóäíåíî. Îáîíÿíèå íå èçìåíåíî.
Íîñîãëîòêà:
Çàäíÿÿ ðèíîñêîïèÿ: Õîàíû è ñâîä íîñîãëîòêè ñâîáîäíû, ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà ãëîòêè è ðàêîâèí ðîçîâàÿ, ãëàäêàÿ, çàäíèå êîíöû ðàêîâèí íå âûõîäÿò èç õîàí, ñîøíèê ñòîèò ïî ñðåäíåé ëèíèè. Óñòüÿ ñëóõîâûõ òðóá çàêðûòû. Ãëîòî÷íàÿ ìèíäàëèíà ðîçîâàÿ, íå óâåëè÷åíà.
Ïîëîñòü ðòà:
Ôîðìà ãóá ïðàâèëüíàÿ. Ñëèçèñòàÿ ãóá è òâåðäîãî íåáà ðîçîâàÿ, ãëàäêàÿ, âëàæíàÿ, ÷èñòàÿ. Äåñíà áåç èçìåíåíèé. Çóáû ñîõðàíåíû. ßçûê îáû÷íûõ ðàçìåðîâ, âëàæíûé, ïîêðûò áåëûì íàëåòîì, ñîñî÷êè âûðàæåíû.
Ðîòîãëîòêà:
Ñëèçèñòàÿ ìÿãêîãî íåáà, íåáíûõ äóæåê ðîçîâàÿ, âëàæíàÿ, ÷èñòàÿ. Ìèíäàëèíû íå âûõîäÿò çà ïðåäåëû íåáíûõ äóæåê. Ðåãèîíàðíûå ëèìôîóçëû íå ïàëüïèðóþòñÿ.
Ãîðòàíü è ãîðòàíîãëîòêà:
Îáëàñòü øåè áåç âèäèìûõ èçìåíåíèé. Êîæà øåè òåëåñíîãî öâåòà, îáû÷íîé âëàæíîñòè. Ïàëüïèðóþòñÿ ïîä÷åëþñòíûå ëèìôîóçëû îâàëüíîé ôîðìû, äëèíîé 2 ñì, øèðèíîé 1 ñì, ýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè, ñ ïîäëåæàùèìè òêàíÿìè íå ñïàÿíû, ïîäâèæíûå, áåçáîëåçíåííûå.
Íåïðÿìàÿ ëàðèíãîñêîïèÿ: Âèäíû íàäãîðòàííèê â âèäå ðàçâåðíóòîãî ëåïåñòêà, äâà áóãîðêà ÷åðïàëîâèäíûõ õðÿùåé. Ñëèçèñòàÿ èõ, à òàêæå ñëèçèñòàÿ âåñòèáóëÿðíûõ è ÷åðïàëîíàäãîðòàííûõ ñêëàäîê ðîçîâàÿ, ãëàäêàÿ, ÷èñòàÿ. Ñëèçèñòàÿ ãîëîñîâûõ ñêëàäîê áåëîãî öâåòà, ãëàäêàÿ. Ãîëîñîâàÿ ùåëü òðåóãîëüíîé ôîðìû. Ãîëîñîâûå ñêëàäêè è ÷åðïàëîâèäíûå õðÿùè ïîäâèæíû. Ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà ãîðòàíîãëîòêè (âàëëåêóë, ãðóøåâèäíûõ ñèíóñîâ) ãëàäêàÿ, ðîçîâîãî öâåòà.
Äûõàíèå ñâîáîäíîå. Ãîëîñ áåç èçìåíåíèé.
Óøè:
Óøíûå ðàêîâèíû ñèììåòðè÷íû, áåç äåôîðìàöèé. Êîæíûå ïîêðîâû óøíûõ ðàêîâèí, çàóøíûõ îáëàñòåé è îáëàñòåé âïåðåäè îò êîçåëêà òåëåñíîãî öâåòà, îáû÷íîé âëàæíîñòè. Ïàëüïàöèÿ ñîñöåâèäíîãî îòðîñòêà áåçáîëåçíåííàÿ.
Îòîñêîïèÿ: (ïðàâîå è ëåâîå óõî) Íàðóæíûé ñëóõîâîé ïðîõîä ïîêðûò êîæåé ðîçîâîãî öâåòà, ÷èñòîé, â ïåðåïîí÷àòî-õðÿùåâîé ÷àñòè èìåþòñÿ âîëîñû è íåáîëüøîå êîëè÷åñòâî óøíîé ñåðû. Áàðàáàííàÿ ïåðåïîíêà áëåäíî-ñåðîãî öâåòà ñ ïåðëàìóòðîâûì îòòåíêîì, íà íåé âèçóàëèçèðóåòñÿ êîðîòêèé îòðîñòîê, ðóêîÿòêà ìîëîòî÷êà è ñâåòîâîé êîíóñ.
Òåñòû | Ïðàâîå óõî | Ëåâîå óõî |
Øóì â óõå | — | — |
Øåïîòíàÿ ðå÷ü | 6 ì | 6 ì |
Ðàçãîâîðíàÿ ðå÷ü | 20 ì | 20 ì |
Êðèê ó ðàêîâèíû ïðè ìàñêèðîâêè ïðîòèâîïîëîæíîãî óõà òðåùåòêîé Áàðàíè | + | + |
Êàìåðòîí Ñ128 | 30 ñ | 30 ñ |
Êàìåðòîí Ñ2048 | 60 ñ | 60 ñ |
Êîñòíàÿ ïðîâîäèìîñòü â îïûòå Øâàáàõà | íîðìàëüíàÿ | íîðìàëüíàÿ |
Ëàòåðàëèçàöèÿ çâóêà â îïûòå Âåáåðà | íåò | íåò |
Îïûò Ðèííå | + | + |
Îïûò Áèíãà | + | + |
Îïûò Æåëëå | + | + |
Ïðîõîäèìîñòü ñëóõîâûõ òðóá | ïðîõîäèìà | ïðîõîäèìà |
Ñëóõîâîé ïàñïîðò
Òåñòû | Ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèÿ |
Ãîëîâîêðóæåíèå | íåò |
Ñïîíòàííûé íèñòàãì | íåò |
Îòêëîíåíèå òåëà â ïîçå Ðîìáåðãà | íåò |
Îòêëîíåíèå ðóê ïðè óêàçàòåëüíîé ïðîáå Áàðàíè | íåò |
Îòêëîíåíèå òåëà ïðè õîäüáå ñ îòêðûòûìè ãëàçàìè | íåò |
Îòêëîíåíèå òåëà ïðè õîäüáå ñ çàêðûòûìè ãëàçàìè | íåò |
Íàðóøåíèå ôàëàíãîâîé ïîõîäêè | íåò |
ÑÒÀÒÎÊÈÍÈÒÈ×ÅÑÊÈÉ ÏÀÑÏÎÐÒ
Ñïîíòàííûå âåñòèáóëÿðíûå ðàññòðîéñòâà
ËÀÁÎÐÀÒÎÐÍÛÅÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß
Êëèíè÷åñêèé àíàëèç êðîâè. Ýðèòðîöèòû- 4,18õ10^12/ë Hb- 126 ã/ë Öâåò. ïîêàçàòåëü- 0,95 Ëåéêîöèòû- 9,2õ10^9/ë ïàëî÷êîÿäåðíûå- 1% ñåãìåíòîÿäåðíûå- 73% Ëèìôîöèòîâ- 25% Ìîíîöèòîâ- 1% CÎÝ- 25 ìì/÷
Àíàëèç ìî÷è. Öâåò æåëòûé Áåëîê 0,033 ã/ë Ïðîçðà÷íîñòü ñëàáî-ìóòíàÿ Ñàõàð 0 Ðåàêöèÿ êèñëàÿ Óðîáèëèí (-) Óä. âåñ 1,026 Æåë÷. ïèãìåíòû (-) Ëåéêîöèòû 1-3 â ïîëå çðåíèÿ Ýðèòðîöèòû ñâåæ. 0-1 â ïîëå çðåíèÿ
ÐÅÍÒÃÅÍÎËÎÃÈ×ÅÑÊÎÅÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈÅ
 âåðõíå÷åëþñòíîé ïàçóõå ñëåâà ãîðèçîíòàëüíûé óðîâåíü æèäêîñòè. Êëåòêè ðåøåò÷àòîãî ëàáèðèíòà âèçóàëèçèðîâàíû. Ëîáíàÿ ïàçóõà ïíåâìîòèçèðîâàíà.
ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÈÉÄÈÀÃÍÎÇÈÅÃÎÎÁÎÑÍÎÂÀÍÈÅ
Ó÷èòûâàÿ æàëîáû áîëüíîé íà ïîñòîÿííûå, èíòåíñèâíûå, ïóëüñèðóþùèå áîëè â îáëàñòè ïðîåêöèè âåðõíå÷åëþñòíîé ïàçóõè è â îáëàñòè ïðîåêöèè êëåòîê ðåøåò÷àòîãî ëàáèðèíòà, óñèëèâàþùèåñÿ ïðè âûõîäå íà õîëîäíûé âîçäóõ, íà çàëîæåííîñòü íîñà ñëåâà, íà ãíîéíîå îòäåëÿåìîå èç ëåâîãî íîñîâîãî õîäà, íà ãîëîâíûå áîëè â îáëàñòè òåìåíè, íà ñëàáîñòü è ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà; ó÷èòûâàÿ àíàìíåç çàáîëåâàíèÿ: îñòðîå ðàçâèòèå âñåõ ñèìïòîìîâ, è ëå÷åíèå áîëüíîé â ýíäîêðèíîëîãè÷åñêîì îòäåëåíèè ïî ïîâîäó ïîäîñòðîãî òèðåîèäèòà (ïðåäðàñïîëîãàþùèé ôàêòîð — ñíèæåíèå ðåçèñòåíòíîñòè îðãàíèçìà), äëèòåëüíîå ïåðåîõëàæäåíèå; àíàìíåç æèçíè — ïåðåíåñåííûé â 1988 ãîäó ïðàâîñòîðîííèé ãàéìîðèò, ëå÷åíèå ó ñòîìàòîëîãà òðè íåäåëè íàçàä; äàííûå îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ: âûÿâëåíèå ïðè ïåðåäíåé ðèíîñêîïèè ãèïåðåìèè, îòåêà ñëèçèñòîé îáîëî÷êè ëåâîãî íîñîâîãî õîäà, óâåëè÷åíèÿ ðàêîâèí, ñêîïëåíèÿ ãíîéíîãî ñåêðåòà â îáùåì, áîëüøå â ñðåäíåì íîñîâîì õîäå, ñòåêàþùèì èç ïîä ñðåäíåé ðàêîâèíû; äàííûõ êëèíè÷åñêîãî àíàëèçà êðîâè — âûÿâëåíèÿ ëåéêîöèòîçà; è äàííûõ ðåíòãåíîãðàôèè — âûÿâëåíèÿ â âåðõíå÷åëþñòíîé ïàçóõå ñëåâà ãîðèçîíòàëüíîãî óðîâíÿ æèäêîñòè, ìû ìîæåì ãîâîðèòü îá îñòðîì âîñïàëåíèè ëåâîé âåðõíå÷åëþñòíîé ïàçóõè.
Îñíîâíîé äèàãíîç: Îñòðûé ëåâîñòîðîííèé ãàéìîðèò.
Ñîïóòñòâóþùèé äèàãíîç: Ïîäîñòðûé òèðåîèäèò.
ËÅ×ÅÍÈÅ
Íàçíà÷åíèå ñîñóäîñóæèâàþùèõ ñðåäñòâ (àäðåíàëèí, íàôòèçèí, ñàíîðèí) äëÿ óëó÷øåíèÿ îòòîêà ñåêðåòà èç âåðõíå÷åëþñòíîé ïàçóõè. Rp.: Sol. Naphthyzini 0,1%-10 ml D.S. Ïî äâå êàïëè â ëåâûé íîñîâîé õîä 3 ðàçà â äåíü.
Íàçíà÷åíèå àíòèáàêòåðèàëüíîé òåðàïèè, òàê êàê åñòü âîñïàëèòåëüíûé ïðîöåññ è ãíîéíûå âûäåëåíèÿ. Öåôîòàêñèì. Rp.: «Cefotaxim» 1,0 D.t.d.N. 10 S. Ñîäåðæèìîå ôëàêîíà ðàñòâîðèòü â 5 ìë ôèçèîëîãè÷åñêîãî ðàñòâî- ðà, ââîäèòü âíóòðèìûøå÷íî 3 ðàçà â ñóòêè. Ñóëüôîïèðèäàçèí. Rp.: Tab. Sulfapyridazini 0,5 D.t.d.N. 20 S. Íà ïåðâûé ïðèåì 2 òàáëåòêè, ïîòîì ïî 1 òàáëåòêè 4 ðàçà â ñóòêè.
Äèàãíîñòè÷åñêî-ëå÷åáíûå ïóíêöèè ëåâîé ãàéìîðîâîé ïàçóõè ñ ïðîìûâàíèåì ðàñòâîðîì ôóðàöèëëèíà.
Íà îáëàñòü ïàçóõè ôèçèîòåðàïåâòè÷åñêèå âîçäåéñòâèÿ (ÓÂ×, óëüòðàôèîëåòîâîå îáëó÷åíèå).
ÏÐÎÔÈËÀÊÒÈÊÀ
Ïðîôèëàêòèêà òîëüêî íåñïåöèôè÷åñêàÿ. Ëå÷åíèå ïîäîñòðîãî òèðåîèäèòà.
ÐÅÊÎÌÅÍÄÀÖÈÈ ÁÎËÜÍÎÌÓ
Ëå÷åíèå âñåõ õðîíè÷åñêèõ î÷àãîâ èíôåêöèè. Çàêàëèâàíèå îðãàíèçìà è ïðîôèëàêòèêà èíôåêöèîííûõ çàáîëåâàíèé. Ïðèåì ïîëèâèòàìèíîâ. Ïîëíîå âîññòàíîâëåíèå ðàáîòîñïîñîáíîñòè âîçìîæíî, ïðè èñêëþ÷åíèè ïåðåîõëàæäåíèÿ.
ÝÏÈÊÐÈÇ
Áîëüíàÿ , ïîñòóïèë â ëîð-îòäåëåíèå, ïî íàïðàâëåíèþ ïîëèêëèíè÷åñêîãî îòäåëåíèÿ, ñ æàëîáàìè íà íîþùóþ áîëü â óøàõ, èððàäèàöèþ áîëåé â ïðàâóþ çàòûëî÷íóþ îáëàñòü, óñèëåíèå áîëåé ïðè ÷èõàíèè, êàøëå, ãíîéíûå âûäåëåíèÿ èç óøåé, íàñìîðê, ïëîõîé ñëóõ, íàðóøåíèå îáîíÿíèÿ. Ïðè îáúåêòèâíîì îáñëåäîâàíèè óñòàíîâëåíî: íàëè÷èå ñóêðîâè÷íî-ãíîéíîãî îòäåëÿåìîãî ñëóõîâûõ ïðîõîäàõ ñ äâóõ ñòîðîí, äâóñòîðîííåå ñíèæåíèå ñëóõà, Mt ãèïåðåìèðîâàíû, ñ îáîèõ ñòîðîí, èìåþòñÿ ïåðôîðàöèè , ñëåâà 1,5õ3 ìì, ñïðàâà 2õ3 ìì. Îòìå÷àåòñÿ áîëåçíåííîñòü ïðè ïåðêóññèè ñîñöåâèäíîãî îòðîñòêà ñëåâà. Áîëüíîìó ïîñòàâëåí îêîí÷àòåëüíûé äèàãíîç: Îñòðûé ëåâîñòîðîííèé ãàéìîðèò.
Íà ôîíå ïðîâîäèìîãî êîíñåðâàòèâíîãî ëå÷åíèÿ ïîñòàâëåí âîïðîñ î íåîáõîäèìîñòè õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ.
ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ
Êóðñ ëåêöèé ïî îòîðèíîëàðèíãîëîãèè. Ïðîô. Ã.Ì. Ïîðòåíêî. ÒÃÌÀ. Êàôåäðà îòîðèíîëàðèíãîëîãèè ñ êóðñîì äåòñêîé îòîðèíîëàðèíãîëîãèè. Òâåðü. 2004.
Ïàëü÷óí Â.Ò., Êðþêîâ À.È. Îòîðèíîëàðèíãîëîãèÿ. Ì.: «ËÈÒÅÐÀ». 1997.
Áîëåçíè óõà, ãîðëà è íîñà. Ïîä ðåä. Â.Ò. Ïàëü÷óíà. Ì.: «Ìåäèöèíà». 1991.
Источник
