История болезни пациента с бронхиальной астмой аллергическая
Ïîñòàíîâêà è îáîñíîâàíèå êëèíè÷åñêîãî äèàãíîçà áðîíõèàëüíîé àñòìû íà îñíîâàíèè æàëîá ïàöèåíòà, äàííûõ èñòîðèè çàáîëåâàíèÿ, àëëåðãîàíàìíåçà, îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ. Ïðè÷èíû îáñòðóêòèâíûõ ðàññòðîéñòâ âåíòèëÿöèè ëåãêèõ ïðè çàáîëåâàíèè. Ëå÷åíèå àñòìû.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
Âèòåáñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò
Êàôåäðà ïàòîëîãè÷åñêîé ôèçèîëîãèè
Èñòîðèÿ áîëåçíè
Áðîíõèàëüíàÿ àñòìà àëëåðãè÷åñêàÿ ôîðìà, ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè
Êóðàòîð: Åâòóøåíêî À.Â.
1. Ïàñïîðòíûå äàííûå
1. Ïîë- ìóæñêîé
2. Âîçðàñò -12.11.1961
3. Íàöèîíàëüíîñòü — áåëîðóñ
4. Ñåìåéíîå ïîëîæåíèå — íå æåíàò
5. Ïðîôåññèÿ — íå ðàáîòàåò
6. Äàòà ïîñòóïëåíèÿ — 21.09.2012
7. Äàòà âûïèñêè —
8. Äîìàøíèé àäðåñ — Îðøàíñêèé ðàéîí ã. Áàðàíü
2. Æàëîáû
Æàëîáû ïðè ïîñòóïëåíèå: íà çàòðóäíåíèÿ äûõàíèÿ, êàøåëü, íàñìîðê è ñëåçîòå÷åíèå íà äîìàøíåþ ïûëü. Ó÷àùåíèå ïðèñòóïîâ îäûøêè. Ïðèñòóïû àñòìû âîçíèêàþò â çàïûëåííûõ ïîìåùåíèÿõ. Îáîñòðåíèÿ íàðóøàþò ñîí áîëüíîãî, ñíèæàþò ôèçè÷åñêóþ àêòèâíîñòü. Íî÷íûå ïðèñòóïû áîëåçíè ñëó÷àþòñÿ î÷åíü ÷àñòî (÷àùå 1 ðàçà â íåäåëþ).
3. Èñòîðèÿ çàáîëåâàíèÿ (Ànamnes morbi)
Ñî ñëîâ ïàöèåíòà çàáîëåë îêîëî 1,5 ãîäà íàçàä ïîñëå ïåðåíåñåíîé ñèëüíîé ïðîñòóäû. Ñëó÷èëñÿ ïåðâûé ïðèñòóï áðîíõèàëüíîé àñòìû.  ïîñëåäóþùì îáñëåäîâàëñÿ â ÂÎÄÓ è â 2011 ãîäó ïðîõîäèë ëå÷åíèå â ÂÎÊÁ. Íà äàííûé ìîìåíò â ïëàíîâîì ïîðÿäêå íàïðàâëåí Äóáðîâåíñêîé ðàéîííîé ïîëèêëèííèêîé íà ñòàö. ëå÷åíèå ñ äèàãíîçîì: Áðîíõèàëüíàÿ àñòìà àëëåðãè÷åñêàÿ ôîðìà, ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè. Õð. áðîíõèò ñò. íåñòîéêîé ðåìèññèè ÄÍ-1ÑÒ. Àëëåðãè÷åñêèé ðèííèò, êîíúþêòèâèò. Ñåíñèáèëèçàöèÿê áûòîâûì è ýïèäåðìàëüíûì àëëåðãåíàì. Àà 1, ðèñê 3.
4. Èñòîðèÿ æèçíè
Ðîñ è ðàçâèâàëñÿ íîðìàëüíî, îò ñâåðñòíèêîâ íå îòñòàâàë. Îêîí÷èëà ñðåäíþþ øêîëó, ïîëó÷èë ñðåäíåå ñïåöèàëüíîå îáðàçîâàíèå.
Ðàáîòàë ñòðîèòåëåì íà äàííûé ìîìåíò áåç ðàáîòíûé. Ðàáîòà áûëà ñâÿçàíà ñ âûñîêèì ïûëåâûì çàãðÿçíåíèåì.
Æèëèùíûå è ñàíèòàðíî-ãèãèåíè÷åñêèå óñëîâèÿ óäîâëåòâîðèòåëüíûå. Ïðîæèâàåò â êèðïè÷íîì äîìå, îäèí. Äîìàøíèõ æèâîòíûõ íåò.
Ïèòàíèå ðåãóëÿðíîå, ñáàëàíñèðîâàííîå. Àëêîãîëåì íå çëîóïîòðåáëÿåò, íå êóðèò . Èç ïåðåíåñåííûõ çàáîëåâàíèé îòìå÷àåò ÎÐÂÈ, õð. ôàðèíãèò. Îïåðàöèè — ãðûæåñå÷åíèå áîëåå 10 ëåò íàçàä. Âèðóñíûé ãåïàòèò, òóáåðêóëåç, âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ó ñåáÿ è áëèçêèõ îòðèöàåò.
Íàñëåäñòâåííîñòü íåîòÿãàùåíà .
Òðàíñôóçèîííûé àíàìíåç — îòðèöàòåëüíûé.
Àëåðãîàíàìíåç :
1. Àëëåðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ â ñåìüå: îòðèöàåò
2. Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ: õð. áðîíõèò, õð ôàðèíãèò, àëëåðãè÷åñêèé êîíúþêòèâèò è ðèíèò (ñ þíîøåñêîãî âîçðàñòà).
3. Ðåàêöèè íà ââåäåíèå ñûâîðîòîê, âàêöèí, ëåêàðñòâåííûõ ïðåïàðàòîâ îòðèöàåò.
4. Ñåçîííîñòü çàáîëåâàíèÿ íå îòìå÷àåò
5. Ïðèñòóïû âîçíèêàþò â çàïûëåííîì ïîìåùåíèè. Îòìå÷àåò íî÷íûå ïðèñòóïû óäóøüÿ.
6. Ïèùåâûå ïðîäóêòû ïåðåíîñèò õîðîøî.
7. Ïðîæèâàåò â êèðïè÷íîì äîìå, îäèí. Äîìàøíèõ æèâîòíûõ íåò.
8. Ïëåñíåâûå ãðèáêè íà ñòåíàõ è ñàíòåõíèêå â äîìå îòðèöàåò. Ãðèáêîâûõ çàáîëåâàíèé íåò.
9. Íà ëåêàðñòâåííûå ïðåïàðàòû ðåàêöèè íå îòìå÷àåò.
10. Áûâøàÿ ðàáîòà áûëà ñâÿçàíà ñ âûñîêîé ñòåïåíüþ çàïûëåííîñòè.
5. Îáúåêòèâíîå èññëåäîâàíèå (Status presens)
1. Îáùèé îñìîòð:
Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå, îðèåíòèðîâàíà âî âðåìåíè è ïðîñòðàíñòâå, ïîëîæåíèå àêòèâíîå. Òåëîñëîæåíèå íîðìîñòåíè÷åñêîå. Ðîñò 174, âåñ 90. Ãîëîâà îâàëüíîé ôîðìû, øåÿ îáû÷íîé äëèííû, äëèííà êîíå÷íîñòåé ñîïîñòàâèìà ñ äëèííîé òóëîâèùà. Ïàëüïàöèè è ïåðêóññèè ãîëîâû áåçáîëåçíåíà.
Êîæíûå ïîêðîâû ÷èñòûå, áëåäíî ðîçîâûå. Êîæà íåñêîëüêî ïîâûøåííîé âëàæíîñòè, ýëàñòè÷íàÿ, òóðãîð ñîõðàíåí . Öåëîñòíîñòü ñëèçèñòûõ îáîëî÷åê íå íàðóøåíà. Ñëèçèñòûå ðîçîâîãî öâåòà. Îâîëîñíåíèå ïî æåíñêîìó òèïó áåç ó÷àñòêîâ âûïàäåíèÿ. Íîãòè ðîçîâûå áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé. Îæèðåíèÿ íåò; îòåêîâ íåò. Ëèìôîóçëû äîñòóïíûå ïàëüïàöèè íå óâåëè÷åíû, áåçáîëåçíåííû.
2. Êîñòíî-ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà. Óïëîùåííûé ïîÿñíè÷íûé ëîðäîç, S-îáðàçíûé ñêîëåîç ïîÿñíè÷íîãî îòäåëà ïîçâîíî÷íèêà, ñíèæåíèå îáúåìà äâèæåíèÿ â ïîÿñíè÷íîì îòäåëå, ïðè ïàëüïàöèè ïàðàâåðòåáðàëüíàÿ îáëàñòü è îñòèñòûõ îòðîñòêîâ ïîçâîíêîâ áåçáîëåçíåííà. Ñóñòàâû áåç âèäèìûõ ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé. Àêòèâíûå è ïàññèâíûå äâèæåíèÿ â ñóñòàâàõ â ïîëíîì îáúåìå.
Ìûøå÷íûé àïïàðàò ðàçâèò óäîâëåòâîðèòåëüíî, òîíóñ îáû÷íûé. Ïðè ïàëüïàöèè ìûøöû áåçáîëåçíåííû. Íàëè÷èå àòðîôèé, ïàðàëè÷åé íå îáíàðó- ææåíî.
3. Ñèñòåìà äûõàíèÿ.
Ãðóäíàÿ êëåòêà íîðìîñòåíè÷åñêàÿ; íàä è ïîäêëþ÷è÷íûå ÿìêè ñëàáî âûðàæåíû; ðåáðà ñðåäíåé øèðèíû; íàä÷ðåâíûé óãîë ïðÿìîé; ëîïàòêè ïëîòíî ïðèëåãàþò; â àêòå äûõàíèÿ ó÷àñòâóþò îáå ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè; ïåðåäíåå çàäíèé ðàçìåð ãðóäíîé êëåòêè ìåíüøå áîêîâîãî; òèï äûõàíèÿ ãðóäíîé; äûõàíèå ðèòìè÷íîå, ãëóáîêîå ;îäûøêà è ïàòîëîãè÷åñêèå òèïû äûõàíèÿ îòñóòñòâóþò. Ïàëüïàòîðíî çîí áîëíçíåííîñòè è ðèãèäíîñòè ìûøö íå âûÿâëåíî. Ããîëîñîâîå äðîæàíèå ïðîâîäèòñÿ îäèíàêîâî ñ îáåèõ ñòîðîí íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ.
Ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè ãðóäíîé êëåòêè çâóê íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ îäèíàêîâûé, ÿñíûé ëåãî÷íîé.
Âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê: ñïåðåäè — íà 3ñì âûøå êëþ÷èö, ñçàäè- íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà 7 øåéíîãî ïîçâîíêà;
Øèðèíà ïîëåé Êðåíèãà — ñïðàâà 6 ñì, ñëåâà- 5,5 ñì.
Íèæíÿÿ ãðàíèöà ëåãêèõ : ïî îêîëîãðóäèííîé âåðõíèé êðàé 6 ðåáðà;
Ïî ñðåäèííîé êëþ÷è÷íîé íèæíèé êðàé 6 ðåáðà;
Ïî ïåðåäíåé , ñðåäèííîé è çàäíåé àêñèëÿðíûì ñîîòâåòñòâåííî
íèæíèì êðàÿì 7,8,9 ðåáåð ñîîòâåòñòâåííî;
Ïî ëîïàòî÷íîé íèæíèé êðàé 10 ðåáðà;
Ïî îêîëîïîçâîíî÷íîé íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà 2 ãðóäíîãî
ïîçâîíêà .
Òîïîãðàôèÿ ëåãêèõ ñîîòâåòñòâóåò íîðìå.
Âåëè÷èíà äûõàòåëüíîé ýêñêóðñèè : Ïî ñðåäèííîé ïîäìûøå÷íîé ðàâíà 6 ñì.
Ïî ëîïàòî÷íîé è ïðàâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ðàâíà 4ñì.
Îêðóæíîñòü êðóäíîé êëåòêè:
íà âûñîòå âäîõà -95
íà âûñîòå âûäîõà — 87
ïðè ñïîêîéíîì äûõàíèè -90
Àóñêóëüòàöèÿ ëåãêèõ;â îáëàñòè íèæíèõ ñåãìåíòîâ ëåãêèõ âûñëóøèâàåòñÿ æåñòêîâàòîå äûõàíèå è íà ôîðñèðîâàííîì âûäîõå ñâèñòÿùèå õðèïû. Áðîíõîôîíèÿ íå èçìåíåíà.
4. Ñèñòåìà êðîâîîáðàùåíèÿ
Îñìîòð îáëàñòè ñåðäöà è ñîñóäîâ
Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê íåâèäåí, ïàòîëîãè÷åñêàÿ ïóëüñàöèÿ ñîñóäîâ îòñóòñòâóåò.
Ïàëüïàöèÿ îáëàñòè ñåðäöà è ñîñóäîâ
Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê: ëîêàëèçàöèÿ — íà 1.5 ñì êíóòðè îò ñðåäíåé êëþ÷è÷íîé ëèíèè.
Ïëîùàäü — 1.5 ñì.êâ
Âûñîòà — óìåðåííàÿ
Ðåçèñòåíòíîñòü — óìåðåííàÿ
Ïóëüñ íà ëó÷åâûõ àðòåðèÿõ: îäèíàêîâûé íà îáåèõ ðóêàõ, ÷àñòîòà 98 óäàðîâ â ìèíóòó, ðèòìè÷íûé, íàïðÿæåíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ñîîòâåòñòâóåò ÷àñòîòå ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé. Àðòåðèàëüíàÿ ñòåíêà ìÿãêàÿ, ýëàñòè÷íàÿ.
Ïåðêóññèÿ ñåðäöà è ñîñóäèñòîãî ïó÷êà
Îòíîñèòåëüíàÿ òóïîñòü ñåðäöà : ïðàâàÿ ãðàíèöà — â 4 ìåæðåáåðüå íà 1 ñì êíàðóæè îò
ïðàâîãî êðàÿ ãðóäèíû ;
ëåâàÿ ãðàíèöà — íà 1 ñì êíóòðè îò ñðåäèííîêëþ÷è÷íîé
ëèíèè;
âåðõíÿÿ ãðàíèöà — íà óðîâíå âåðõíåãî êðàÿ 3 ðåáðà
Êîíôèãóðàöèÿ ñåðäöà — íîðìàëüíàÿ
Ïîïåðå÷íèê ñåðäöà : 8 ñì
Øèðèíà ñîñóäèñòîãî ïó÷êà 5 ñì.
Àáñîëþòíàÿ òóïîñòü ñåðäöà : ïðàâàÿ ãðàíèöà — â 4 ìåæðåáåðüå ó ëåâîãî êðàÿ ãðóäèíû;
Ëåâàÿ — â 5 ìåæðåáåðüå íà 1.5 ñì êíóòðè îò ëåâîé
ñðåäèííîêëþ÷è÷íîé ëèíèè;
âåðõíÿÿ- íà óðîâíå íèæíåãî êðàÿ 4 ðåáðà
Àóñêóëüòàöèÿ ñåðäöà è ñîñóäîâ
Äåÿòåëüíîñòü ñåðäöà ðèòìè÷íàÿ , òîíû ñåðäöà ÿñíûå ÷èñòûå. Èçìåíåíèé â 1-îì è 2-îì òîíå íåò. Äîáàâî÷íûõ òîíîâ, øóìîâ íåò. Ïðè àóñêóëüòàöèè êðóïíûõ ñîñóäîâ ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé íå âûÿâëåíî. ÀÄ íà ìîìåíò êóðàöèè 155/90.
Ïðè îáúåêòèâíîì îáñëåäîâàíèè îðãàíîâ êðîâîîáðàùåíèÿ îòêëîíåíèé îò íîðìû íå âûÿâëåíà, êðîìå óâåëè÷åííûõ öèôð ÀÄ.
5. Ñèñòåìà ïèùåâàðåíèÿ
ßçûê ñóõîé íå îáëîæåí. Çåâ íå ãèïåðèìèðîâàí. Àêò ãëîòàíèÿ íå íàðóøåí.
Èññëåäîâàíèå æèâîòà â âåðòèêàëüíîì ïîëîæåíèè:
Âûïÿ÷èâàíèé , ðàñøèðåíèé âåí íà ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêå, ðóáöîâ, ñûïè,ïèãìåíòàöèè íåò; ãðûæè íå âûÿâëåíû;
Èññëåäîâàíèå æèâîòà â ãîðèçîíòàëüíîì ïîëîæåíèè
Ôîðìà íîðìàëüíàÿ; Ñâîáîäíîé æèäêîñòè â áðþøíîé ïîëîñòè íåò.
Ðàçìåðû ïå÷åíè : âåðõíÿÿ ãðàíèöà — ïî ïðàâîé îêîëîãðóäèííîé ëèíèè íà óðîâíå âåðõíåãî êðàÿ 6 ðåáðà , ïî ñðåäèííîêëþ÷è÷íîé ëèíèè íà óðîâíå íèæíåãî êðàÿ 6 ðåáðà , ïî ïåðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè- íà óðîâíå íèæíåãî êðàÿ 7 ðåáðà. Íèæíÿÿ ãðàíèöà àáñîëþòíîé òóïîñòè- ïî ïåðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè- íà óðîâíå êðàÿ 10 ðåáðà, ïî ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè íà óðîâíå íèæíåãî êðàÿ ðåáåðíîé äóãè, ïî ïðàâîé îêîëîãðóäèííîé ëèíèè íà 2 ñì íèæå ðåáåðíîé äóãè, ïî ïåðåäíåé ñðåäèííîé ëèíèè — íà ãðàíèöå âåðõíåé è ñðåäíåé òðåòè ðàññòîÿíèÿ ìåæäó ìå÷åâèäíûì îòðîñòêîì è ïóïêîì, ïî ëåâîé îêîëîãðóäèííîé ëèíèè — íà óðîâíå íèæíåãî êðàÿ ðåáåðíîé äóãè. áðîíõèàëüíûé àñòìà ëåãêîå
Ïî ïðàâîé îêîëîãðóäèííîé ëèíèè 8 ñì
Ïî ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé 9ñì
Ïî ïåðåäíåé ïîäìûøå÷íîé 10ñì
Ðàñìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó:
Ïðàâàÿ ñðåäèííî-êëþ÷è÷íàÿ 9 ñì
Ïî ïåðåäíåé ñðåäèííé ëèíèè 8ñì
Êîñîé ðàñìåð — 7ñì.
Ðàñìåðû ñåëåçåíêè:
Ïîïåðå÷íûé — 5ñì.
Ïðîäîëüíûé — 7 ñì.
Ïå÷åíü è ñåëåçåíêà íå óâåëè÷åíû â ðàçìåðàõ. Ïå÷åíü ïàëüïèðóåòñÿ ïî îêîëîãðóäèííîé ëèíèè íà óðîâíå êðàÿ ðåáåðíîé äóãè.
Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ.
Ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé.
Ïàëüïàöèÿ ïî Îáðàçöîâó:
Ñèãìîâèäíàÿ êèøêà ïðè ïàëüïàöèè â âèäå öèëèíäðà, óìåðåííî ïëîòíàÿ, òîëùèíîé â áîëüøîé ïàëåö, áåçáîëåçíåííà, îáëàäàåò ïàññèâíîé ïîäâèæíîñòü â ïðåäåëàõ 5 ñì.
Ïàëüïèðîâàòü íèñõîäÿùèé îòäåë òîëñòîé êèøêè íå óäàëîñü
Ñåëïàÿ êèøêà ïðè ïàëüïàöèè ìÿãêàÿ, ýëàñòè÷íàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ, äèàìåòðîì ïðèìåðíî 4 ñì, ñ óìåðåííîé ïîäâèæíîñòü 4 ñì.
Âîñõîäÿùóþ ÷àñòü òîëñòîé êèøêè ïàëüïèðîâàòü íå óäàëîñü.
Òåðìèíàëüíûé îòðåçîê ïîäâçäîøíîé êèøêè â âèäå öèëèíäðà äèàìåòðîì 1 ñì, ñðåäíåé ïëîòíîñòè, óð÷àùèé, áåçáîëåçíåííûé.
Áîëüøàÿ êðèâèçíà æåëóäêà íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ïîïåðå÷íî -îáîäî÷íóþ êèøêó ïàëüïèðîâàòü íå óäàëîñü.
Ïðè ïàëüïàöèè êèøå÷íèêà, ïå÷åíè , ñåëåçåíêè îòêëîíåíèé îò íîðìû íå âûÿâëåíî.
6. Ìî÷åïîëîâàÿ ñèñòåìà
Ìî÷åèñïóñêàíèå íå íàðóøåíî. Ñèìïòîì ïîêîëîà÷èâàíèÿ îòðèöàòåëåí ñ îáåèõ ñòîðîí. Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ .Ïàëüïàöèÿ ìî÷åòî÷íèêîâûõ òî÷åê áåçáîëåçíåííà.
Àíàëèçû:
Àíàëèç ìî÷è 19.09.12:
Öâåò- ñîëîìåííî-æåëòàÿ
Ïðîçðà÷íîñòü- ïîëíàÿ
Ðåàêöèÿ — êèñëàÿ
Ïëîòíîñòü -1.022
Áåëêà íåò
Ãëþêîçû íåò
Ïëîñêèé ýïèòåëèé 0-1 åä. â ï/ç
Ëåéêîöèòû 0-2 åä. â ï/ç
 ïðèäåëàõ íîðìû
Îáùèé àíàëèç êðîâè 19.09.12:
Ýðèòðîöèòû — 4.63 * 10^12/ë
Hb- 148 ã/ë
Öâåòîâîé ïîêàçàòåëü -0.99
Òàáëèöà 1
ëåéêîöèòû | ýîçèíîôèëû | áàçîôèëû | þíûå | ïàëî÷êè | ñåãìåíòû | ëèìôîöèòû | ìîíîöèòû |
5,6 10^9/ë | 2% | 0% | 0% | 5% | 54% | 34% | 5% |
 ïðèäåëàõ íîðìû
Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè (19.09.12):
Ìî÷åâèíà — 5.4ììîëü./ë ë (N 4,2-8,3ììîëü/ë)
Õîëåñòåðèí îáùèé- 4.3 ììîëü/ë (N 3,9-5,2 ììîëü/ë )
Áèëèðóáèí îáùèé — 8,2 ììîëü /ë (N 8,5-20,5 ìêìîëü/ë)
Ãëþêîçà — 5,5 ììîëü /ë (N 3,88-5,5 ììîëü/ë)
ÀÑÀÒ — 25 ÌÅ (N 5-40 ÌÅ )
ÀËÀÒ — 18 ÌÅ (N 8-55ÌÅ)
 áèîõèìè÷åñêîì àíàëèçå çíà÷èòåëüíûõ îòêëîíåíèé íå íàáëþäàåòñÿ.
ÝÊà 8.06.12: Ðèòì íå ðåãóëÿðíûé, ñèíóñîâûé. ×ÑÑ 58 â ìèí. Áðàäèñèñòîëèÿ. Ãîðèçîíòàëüíîå ïîëîæåíèå ýëåêòðè÷åñêîé îñè ñåðäöà.
8.05.12 Ëåãî÷íîå ïîëå ÷èñòîå, êîðíè ñòðóêòóðíû.
Ñêàðèôèêàöèîííûå ïðîáû áûòîâûå àëëåðãåíû.
Òàáëèöà 2
Ïûëü äîìàøíÿÿ Ñ. 312 | ++ |
Êëåù | ++ |
Ïûëü áèáëèîòå÷íàÿ | ++ |
Ïåðî ïîäóøåê | ++ |
Ï. ëîøàäè | + |
Â. ÷åëîâåêà | +++/+- |
Ø. ñîáàêè | + |
Ø. êîøêè | ++ |
Ø. îâöû | + |
Ø. ì. ñâèíêè | + |
Ø. êðîëèêà | — |
êîíòðîëü | — |
Ñïèðîìåòðèÿ 29.05.12.
Çàêëþ÷åíèå: íà÷àëüíîå ïðîÿâëåíèå íàðóøåíèå ïî îáñòðóêòèâíîìó òèïó.
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç è åãî îáîñíîâàíèå :
Íà îñíîâàíèè æàëîá ïàöèåíòà: : íà çàòðóäíåíèÿ äûõàíèÿ, êàøåëü, íàñìîðê è ñëåçîòå÷åíèå íà äîìàøíåþ ïûëü. Ó÷àùåíèå ïðèñòóïîâ îäûøêè. Ïðèñòóïû àñòìû âîçíèêàþò â çàïûëåííûõ ïîìåùåíèÿõ. Îáîñòðåíèÿ íàðóøàþò ñîí áîëüíîãî, ñíèæàþò ôèçè÷åñêóþ àêòèâíîñòü. Íî÷íûå ïðèñòóïû áîëåçíè ñëó÷àþòñÿ î÷åíü ÷àñòî (÷àùå 1 ðàçà â íåäåëþ).
Íà îñíîâàíèè äàííûõ èñòîðèè çàáîëåâàíèÿ: çàáîëåë îêîëî 1,5 ãîäà íàçàä ïîñëå ïåðåíåñåíîé ñèëüíîé ïðîñòóäû.
Íà îñíîâàíèè àëëåðãîàíàìíåçà:
1.Àëëåðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ â ñåìüå: îòðèöàåò
2. ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ: õð. áðîíõèò, õð ôàðèíãèò, àëëåðãè÷åñêèé êîíúþêòèâèò è ðèíèò (ñ þíîøåñêîãî âîçðàñòà).
3. ðåàêöèè íà ââåäåíèå ñûâîðîòîê, âàêöèí, ëåêàðñòâåííûõ ïðåïàðàòîâ îòðèöàåò.
4. ñåçîííîñòü çàáîëåâàíèÿ íå îòìå÷àåò
5. ïðèñòóïû âîçíèêàþò â çàïûëåííîì ïîìåùåíèè. Îòìå÷àåò íî÷íûå ïðèñòóïû óäóøüÿ.
6. Ïèùåâûå ïðîäóêòû ïåðåíîñèò õîðîøî.
7. Ïðîæèâàåò â êèðïè÷íîì äîìå, îäèí. Äîìàøíèõ æèâîòíûõ íåò.
8. Ïëåñíåâûå ãðèáêè íà ñòåíàõ è ñàíòåõíèêå â äîìå îòðèöàåò. Ãðèáêîâûõ çàáîëåâàíèé íåò.
9. Íà ëåêàðñòâåííûå ïðåïàðàòû ðåàêöèè íå îòìå÷àåò.
10. Áûâøàÿ ðàáîòà áûëà ñâÿçàíà ñ âûñîêîé ñòåïåíüþ çàïûëåííîñòè.
Íà îñíîâàíèè îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ: Àóñêóëüòàöèÿ ëåãêèõ;â îáëàñòè íèæíèõ ñåãìåíòîâ ëåãêèõ âûñëóøèâàåòñÿ æåñòêîâàòîå äûõàíèå è íà ôîðñèðîâàííîì âûäîõå ñâèñòÿùèå õðèïû.
Íà îñíîâàíèè äîïîëíèòåëüíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ:
Ñêàðèôèêàöèîííûõ ïðîá — Ñåíñèáèëèçàöèÿ ê áûòîâûì è ýïèäåðìàëüíûì àëëåðãåíàì.
Ñïèðîãðàììà — íà÷àëüíîå ïðîÿâëåíèå íàðóøåíèå ïî îáñòðóêòèâíîìó òèïó.
Íà îñíîâàíèè âûøå óêàçàííûõ äàííûõ ìîæíî âûñòàâèòü äèàãíîç:
Îñíîâíîé: Áðîíõèàëüíàÿ àñòìà àëëåðãè÷åñêàÿ ôîðìà, ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè. Õð. áðîíõèò ñò. íåñòîéêîé ðåìèññèè ÄÍ-1ÑÒ. Àëëåðãè÷åñêèé ðèííèò, êîíúþêòèâèò. Ñåíñèáèëèçàöèÿê áûòîâûì è ýïèäåðìàëüíûì àëëåðãåíàì.
Ëå÷åíèå
-Áàçèñíàÿ òåðàïèÿ ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäîì Ôëèêñîòèä 125 ìã 1 âäîõ 2ðàçà â äåíü
— Ñàëüáóòîìîë 1-2 âäîõà 3 ðàçà
— Êåòîòåôåí 1 òàá 1 ðàç â äåíü â òå÷åíèè ìåñÿöà.
— ËÔÊ
— ÑÈÒ
Ïàòîãåíåç.
Âûäåëÿþò ñëåäóþùèå ïðè÷èíû îáñòðóêòãèâíûõ ðàññòðîéñòâ âåíòèëÿöèè ïðè áðîíõèàëüíîé àñòìå: 1. Ñïàçì áðîíõîâ íåáîëüøîãî äèàìåòðà è áðîíõèîë. 2. Îòåê ñëèçèñòîé îáîëî÷êè äûõàòåëüíûõ ïóòåé. 3. Ðîñò ñåêðåöèè êëåòêàìè ñëèçèñòîé îáîëî÷êè. 4. Ýîçèíîôèëüíàÿ è ëèìôîöèòàðíàÿ èíôèëüòðàöèÿ áðîíõèàëüíîé ñòåíêè. 5. Ïîâðåæäåíèÿ è äåñêâàìàöèÿ ýïèòåëèÿ äûõàòåëüíûõ ïóòåé. Ó áîëüíûõ áðîíõèàëüíîé àñòìîé âûÿâëÿþò ãèïåððåàêòèâíîñòü äûõàòåëüíûõ ïóòåé, òî åñòü óñèëåííóþ ñïîñîáíîñòü áðîíõîâ íåáîëüøîãî äèàìåòðà è áðîíõèîë îòâå÷àòü êîíñòðèêöèåé è ñïàçìîì íà äåéñòâèÿ ðàçëè÷íûõ ñòèìóëîâ. Ãèïåððåàêòèâíîñòü íàõîäèòñÿ â ïðÿìîé ñâÿçè ñ âûðàæåííîñòüþ âîñïàëåíèÿ áðîíõèàëüíîé ñòåíêè. Ïðè÷èíû ãèïåððåàêòèâíîñòè îñòàþòñÿ íå âïîëíå ÿñíûìè. Ãèïåððåàêòèâíîñòü ìîæåò áûòü ñâÿçàíà ñ ïîâðåæäåíèÿìè ýïèòåëèÿ. Ïîâðåæäåíèÿ ýïèòåëèÿ îò÷àñòè îáóñëàâëèâàþòñÿ ýôôåêòàìè ãëàâíîãî îñíîâíîãî áåëêà çîçèíîôèëîâ.
 ðåçóëüòàòå ïîâðåæäåíèé è äåñêâàìàöèè ýïèòåëèÿ ñíèæàåòñÿ ñåêðåöèÿ ýïèòåëèàëüíîãî ðåëàêñèðóþùåãî ôàêòîðà è ïðîñòàãëàíäèíà Å2, îñëàáëÿþùèõ äåéñòâèå ìåäèàòîðîâ áðîíõîêîíñòðèêöèè. Íåéòðàëüíûå ýíäîïåïòèäàçû, ìåòàáîëèçèðóþùèñ ìåäèàòîðû áðîíõîêîíñòðèêöèè (ñóáñòàíöèþ Ð è äð.), òàêæå îáðàçóþòñÿ è âûñâîáîæäàþòñÿ ýïèòåëèîöèòàìè. Ïîâðåæäåíèå ýïèòåëèÿ ñíèæàåò ñåêðåöèþ íåéòðàëüíûõ ýíäîïåïòèäàç, è äåéñòâóþùàÿ êîíöåíòðàöèÿ áðîíõîêîíñòðèêòîðîâ â áðîíõèàëüíîé ñòåíêå ðàñòåò. Ñâîþ ðîëü â ðàçâèòèè ãèïåððåàêòèâíîñòè ìîæåò èãðàòü óòîëùåíèå ñòåíîê áðîíõîâ âñëåäñòâèå îòåêà è êëåòî÷íîé ïðîëèôåðàöèè, ñâÿçàííûõ ñ õðîíè÷åñêèì âîñïàëåíèåì.
Åñëè ðàíüøå ãèïåððåàêòèâíîñòü ñ÷èòàëè îñíîâíîé ñîñòàâëÿþùåé ïàòîãåíåçà îáñòðóêòèâíûõ ðàññòðîéñòâ âåíòèëÿöèè ïðè áðîíõèàëüíîé àñòìå, òî òåïåðü ÿñíî, ÷òî àñòìà — ýòî, ïðåæäå âñåãî, õðîíè÷åñêèé ýîçèíîôèëüíûé äåñêâàìàòèâíûé áðîíõèò. Ïðè àñòìå ëþáîé ñòåïåíè òÿæåñòè âñåãäà åñòü èíôèëüòðàöèÿ äûõàòåëüíûõ ïóòåé ýîçèíîôèëàìè, íåéòðîôèëàìè è òó÷íûìè êëåòêàìè, êîòîðàÿ ðàçâèâàåòñÿ ïàðàëëåëüíî ñ ïîâðåæäåíèÿìè è äåñêâàìàöèåé ýïèòåëèÿ. Òó÷íûå êëåòêè èãðàþò îñîáóþ ðîëü â èíäóêöèè áðîíõîêîíñòðèêöèè ïðè àíàôèëàêñèè. Ñîäåðæàíèå çîçèíîôèëîâ â êðîâè è èíòåíñèâíîñòü ñåêðåöèè íàõîäÿòñÿ â ïðÿìîé ñâÿçè ñ âûðàæåííîñòüþ ãèïåððåàêòíâíîñòè. Ìíîãèå èç ìåäèàòîðîâ âîñïàëåíèÿ, êîòîðûå ïðè àñòìå ñîäåðæèò ñåêðåò äûõàòåëüíûõ ïóòåé, ñâîèìè äåéñòâèÿìè âûçûâàþò áðîíõîêîíñòðèêöèþ, óñèëèâàþò ñåêðåöèþ, à òàêæå ïîâûøàþò ïðîíèöàåìîñòü ñòåíîê ìèêðîñîñóäîâ äûõàòåëüíûõ ïóòåé.
 ðåçóëüòàòå ðîñòà ïðîíèöàåìîñòè âîçíèêàåò îòåê ïîäñëèçèñòîãî ñëîÿ. Îòåê óâåëè÷èâàåò ñîïðîòèâëåíèå äûõàòåëüíûõ ïóòåé, ÿâëÿÿñü ôàêòîðîì ãèïåððåàêòèâíîñòè. Âîñïàëèòåëüíûå ìåäèàòîðû îáðàçóþòñÿ è âûñâîáîæäàþòñÿ âñëåäñòâèå ðåàêöèé ïîâûøåííîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè â ëåãêèõ. Ê íèì îòíîñÿò ãèñòàìèí, à òàêæå ïðîäóêòû ìåòàáîëèçìà àðàõèäîíîâîé êèñëîòû, ëåéêîòðèåíû è òðîìáîêñàí. Öèñòåèíèëîâûå ëåéêîòðèåíû LTC4 è LTD4 — ýòî íàèáîëåå ñèëüíûå ýíäîãåííûå áðîíõîêîíñòðèêòîðû. Ôàêòîð àêòèâàöèè òðîìáîöèòîâ êàê áðîíõîêîíñòðèê-òîð íå èãðàåò âàæíîé ðîëè â ïàòîãåíåçå àñòìû. Àêòèâàöèÿ Ò-êëåòîê â õîäå ðåàêöèè ïîâûøåííîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè ïåðâîãî òèïà — ýòî êëþ÷åâîé ìîìåíò ïàòîãåíåçà âîñïàëåíèÿ, êîòîðîå ëåæèò â îñíîâå áðîíõèàëüíîé àñòìû.
Ýôôåêòû ïðî-àëëåðãè÷åñêèõ öèòîêèíîâ Ò-êëåòîê CD4T (õåëïåðîâ) ñâîèìè äåéñòâèÿìè âûçûâàþò âîñïàëåíèå áðîíõèàëüíîé ñòåíêè êàê îñíîâíîé òèïè÷åñêèé ïàòîëîãè÷åñêèé ïðîöåññ ïðè áðîíõèàëüíîé àñòìå. Ñâîþ ðîëü â ïàòîãåíåçå àñòìû êàê õåìîàòòðàêòàíò ýîçèíîôèëîâ èãðàåò ííòåðëåéêèí-5. Àíàëîãè÷íûìè ñâîéñòâàìè îáëàäàåò ãðàíóëîöèòàðíî-ìàêðîôàãàëüíûé êîëîíèåñòèìóëèðóþùèé ôàêòîð. Íå èñêëþ÷åíî, ÷òî ñâîþ ðîëü â ïàòîãåíåçå àñòìû èãðàåò õîëèíåðãè÷åñêàÿ áðîíõîêîíñòðèêöèÿ. Áîëåå çíà÷èìóþ ðîëü â ïàòîãåíåçå àñòìû èãðàþò àêñîí-ðåôëåêñû ñ ó÷àñòèåì îêîí÷àíèé ñåíñîðíûõ íåðâîâ (áûñòðîàäàïòèðóþùèåñÿ ðåöåïòîðû, Ñ-âîëîêíà).
 îòâåò íà äåéñòâèå èçìåíåíèé õàðàêòåðèñòèê âíåøíåé ñðåäû (ðåçêîå èçìåíåíèå òåìïåðàòóðû, ñèëû âåòðà è äð.), à òàêæå ïîä äåéñòâèåì ðàçëè÷íûõ ïðèìåñåé ê âäûõàåìîìó âîçäóõó îêîí÷àíèÿ ñåíñîðíûõ íåðâîâ ñåíñèòèçèðóþòñÿ è íà÷èíàþò âûñâîáîæäàòü íåéðîïåïòèäû: ñóáñòàíöèþ Ð, íåéðîêèíèí À, à òàêæå ïåïòèä, ñâÿçàííûé ñ ãåíîì êàëüöèòîíèíà. Ýôôåêòû íåéðîïåïòíäîâ ïîâûøàþò ïðîíèöàåìîñòü ñòåíîê ìíêðîñîñóäîâ, óñèëèâàþò ñåêðåöèþ êëåòêàìè ýïèòåëèÿ è âûçûâàþò áðîíõîêîíñòðèêöèþ è áðîíõîäèëàòàöèþ.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
Источник
Общие сведения о больном.
Фамилия Имя Отчество *****
Дата рождения, возраст 2 марта 1937 г. 67 лет
Пол женский
Образование 7 классов средней школы
Профессия пенсионерка, инвалид II группы
Семейное положение замужем
Место жительства *****
Дата поступления 23 марта 2004
Жалобы.
- на выраженную одышку при физической нагрузке
- приступы удушья, сопровождающиеся затрудненным вдохом и выдохом
- упорный малопродуктивный кашель с отделением вязкой слизистой мокроты
- головные боли и головокружение
- боли за грудиной сжимающего характера, иррадиирущие в левую лопатку
- общую слабость
- пастозность стоп
- приступы учащенного сердцебиения
Анамнез заболевания (ANAMNESIS MORBI).
Первый приступ заболевания был в 1978 году. При работе с дез. растворами почувствовала приступ удушья, сопровождающийся затрудненным выдохом. Через 6 месяцев обратилась к врачу. Был поставлен диагноз – бронхиальная астма, отстранена от работы с дез. растворами.
Лечилась стационарно: проходила терапию в галокамере, делала массаж, весной и осенью -10 уколов эуфиллина. В этот период больная отмечает улучшения состояния здоровья.
В 2000 году больная получила 2-ую группу инвалидности общего заболевания.
Неоднократно перенесенные пневмонии, последняя в октябре 2001 года. Больная отмечает повышение температуры до 39 0С, усиленный кашель, одышку, общую слабость, Лечилась стационарно, получала антибиотикотерапию, муколитики. На основе терапии состояние здоровья улучшилось.
Отмечались обострения заболевания в осенне-весенний период. Частота возникновения приступов нарастала (доходит до 5-6 в год). После переохлаждения больная отмечает усиление кашля, увеличение отхождения мокроты, чувство нехватки воздуха.
В июне 2003 года была госпитализирована в Кл. Василенко с диагнозом обострение бронхиальной астмы. Получала бронходилятаторы, бенклометазон, на основе терапии самочувствие улучшилось.
В марте этого года почувствовала усилившуюся одышку, упорный малопродуктивный кашель, приступ удушья, увеличение потребности в β2 –адреномиметиках короткого действия, в связи с чем была госпитализирована в Кл. Василенко.
Анамнез жизни (ANAMNESIS VITAE).
Родилась в Сумской области, возраст матери на момент рождения — 33 года, была 6 ребенком в семье. Вскармливалась грудью, ходить начала до года. В 9,5 месяцев перенесла двухстороннее воспаление легких. В 6 лет пошла в школу, Училась хорошо, не отставала в умственном и физическом развитии. Закончила 7 классов, с 12 лет пошла работать из-за тяжелого материального положения в семье.
Работала на стройке – сторожем, воспитательницей в детском саду, в столовой – официанткой, в аэропорту – мыла самолеты, в прачечной – гладильщицей, в течение 31 года работала администратором в пансионате и там же по совместительству уборщицей. Профессиональные вредности – работа с дез. растворами, соляной кислотой.
Питание без ограничений, нерегулярное, частота примерно 2-3 раза в сутки, нет пристрастия к острой, жирной пище
Семейный анамнез: Замужем с 22 лет. Имеет 2 детей: дочь(44 года), сына(39 лет). Поживает в 2-х комнатной квартире с мужем, в квартире центральное отопление, канализация, электричество, водопровод.
Гинекологический анамнез: Менструации начались в 14 лет, обильные, регулярные, болезненные, длительные. Беременностей – 8, родов – 2, абортов – 6. В 50 лет – удаление матки.
Перенесенные заболевания: В 9,5 месяцев перенесла двухстороннее воспаление легких. 1959 год – прокол гайморовой пазухи, 1963 – аппендектомия,1983 – операция по поводу фиброзно-кистозного мастопатита, 1988 – экстирпация матки по поводу миомы, с 1990 года страдает гипертонической болезнью, стенокардией напряжения. На фоне небольшой физической нагрузки появляется одышка, головная боль, боль за грудиной, АД в покое170100.Больная принимает нитросорбид, валидол, предуктал с хорошим эффектом. 1998 году бала госпитализирована по поводу отита в р-ную клинику г. Одинцово, получала антибиотикотерапию, впоследствии развилась правосторонняя тугоухость. С 2000 года больная страдает геморроем, есть анальная трещина, жалуется на боль при дефекации, кал имеет примесь крови. Страдает хроническим холециститом.
Аллергологический анамнез: Отек Квинке на реопирин.
Наследственность: Мать умерла в возрасте 77 лет от пневмонии, отец погиб на фронте в 1941. Бабушка и дедушка по линии матери умерли рано, причину смерти больная не помнит. Дед по отцовской линии страдал аллергией на пыль.
Вредные привычки: больная отрицает.
дед больной, страдал аллергией на пыль
STATUS PRAESENTS.
Состояние больной средней тяжести положение вынужденное – ортопноэ, нарушений осанки и походки не наблюдается. При осмотре головы, шеи патологических изменений не наблюдается. Сознание ясное, больная адекватно реагирует на окружающую обстановку. Телосложение правильное, нормостеническое. Рост 158, масса тела 75кг.
Температура тела: 36,7’С.
Кожные покровы бледные, цианоз губ, акроцианоз, на спине крупная пульсирующая гемангиома, болезненная при пальпации, множественные папиломы по всему телу, кожных высыпаний не наблюдается. Кожа эластичная, нормальной влажности. Рост волос не нарушен. Ногти не изменены. Видимые слизистые не изменены: в ротовой полости розового цвета, без высыпаний. Налет на языке отсутствует. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Молочные железы визуально не изменены. Отеки ног, пастозность стоп.
При осмотре лимфатические узлы не видны. Затылочные, заушные, околоушные, подподбородочные, поверхностные шейные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные лимфатические узлы не пальпируются; пальпируются одиночные подчелюстные лимфатические узлы, одинаково выраженные с обеих сторон, диаметром 1 см, мягкоэластической консистенции, безболезненные, не спаянные с окружающими тканями.
Скелетная система – при исследовании костей черепа, грудной клетки, позвоночника, таза, конечностей деформации и болезненности не отмечено.
Мышечная система развита нормально, но отмечается общая гипотрофия мышц. Гиперкинетические расстройства не выявляются. Болезненность при пальпации отсутствует.
Осмотр суставов: суставы имеют нормальную конфигурацию; припухлости, деформации, болезненности при пальпации, покраснения кожных покровов в области суставов, изменений околосуставных тканей не наблюдается. Объем активных и пассивных движений в суставах сохранен полностью; болевые ощущения, хруст и крепитация при движениях отсутствуют.
Исследование системы дыхания
Дыхание через нос свободное, ощущения сухости в носу нет, выделений из носовых ходов не наблюдается; носовые кровотечения отсутствуют, обоняние сохранено. Болей у корня и спинки носа, в области лобных и гайморовых пазух не отмечено. Голос громкий, чистый. Упорный малопродуктивный кашель с отхождением вязкой слизистой мокроты. Кашель усиливается утром.
Грудная клетка бочкообразной формы, симметрична, небольшой выраженности кифоз. Переднезадний размер увеличен, межреберные промежутки увеличены, ход ребер близок к горизонтальному, над- и подключичные ямки обозначены слабо, одинаково выражены справа и слева. Эпигастральный угол тупой. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке. Вспомогательная мускулатура не участвует в акте дыхании. Экскурсии грудной клетки +- 1 см. Тип дыхания смешанный, преимущественно грудной; частота дыхания – 24 в минуту, ритм дыхания правильный. Голосовое дрожание диффузно ослаблено.
Пальпация: в грудной клетке болезненности не отмечается; эластичность нормальная. Сравнительная перкуссия: перкуторный звук коробочный над всей поверхностью легких. Топографическая перкуссия: двустороннее опущение нижней границы легких:
Топографические | Правое легкое | Левое легкое |
| окологрудинная | VII межреберье | — |
| среднеключичная | VIII ребро | — |
| передняя подмышечная | VIII ребро | VIII ребро |
| средняя подмышечная | IX ребро | IX ребро |
| задняя подмышечная | X ребро | X ребро |
| лопаточная | XI ребро | XI ребро |
| околопозвоночная | остистый отросток XI грудного позвонка | остистый отросток XI грудного позвонка |
Подвижность легочных краев уменьшена на 1 см:
Топографические линии | Подвижность нижнего края легкого, см | |||||
Правого | левого | |||||
на вдохе | на | в сумме | на вдохе | на | в сумме | |
| среднеключичная | 1–2 | 1–2 | 2–4 | — | — | — |
| средняя подмышечная | 2–3 | 2–3 | 4–6 | 2–3 | 2–3 | 4–6 |
| лопаточная | 1–2 | 1–2 | 2–4 | 1–2 | 1–2 | 2–4 |
Ширина полей Кренига: справа – 6 см, слева – 6,5 см.
Высота стояния верхушек и ширина полей Кренига увеличены
Высота стояния верхушек легких:
Справа | Слева | |
Спереди | 4 см выше уровня ключицы | 4,5 см выше уровня ключицы |
Сзади | На уровне VI ост. отр. шейного позвонка | 1 см выше уровня ост. отр. VII позвонка |
Аускультация: Дыхание жесткое, ослаблено над всей поверхностью легких, выдох удлинен. Сухие свистящие (дискантовые) рассеянные хрипы, в нижних отделах с обеих сторон не звонкие влажные мелкопузырчатые хрипы.
Система кровообращения
Осмотр области сердца: сердечного горба нет, сердечный толчок, пульсация в эпигастрии не видны.
Пальпация – верхушечный толчок не определяется. Сердечного толчка, эпигастральной пульсации, кошачьего мурлыканья нет. Перкуссия: границы относительной тупости сердца: правая граница 2см кнаружи от края грудины, левая (на 2 см кнутри от среднеключичной линии в VI межреберье) и верхняя (нижний край III ребра)- границы смещены вправо; границы абсолютной тупости сердца не определяется, ширина сосудистого пучка 6,5 см (второе межреберье 2 см от правого края, 1 см от левого края грудины).
Аускультация: тоны сердца приглушенные, систолический шум во всех точках аускультации.
АД 170/100 (на обеих руках). При аускультации артерий патологических изменений нет. Пульс на лучевой артерии правильный, мягкий, полный, альтерирующий; частота 96 ударов в минуту; одинаков на обеих руках. Дефицит пульса отсутствует. Капиллярного пульса нет.
Вены шеи набухшие. Варикозное расширение вен голени.
Система пищеварения
На момент курации жалоб нет, аппетит хороший, вкусовые ощущения не изменены. Жажды нет. Пищу прожевывает хорошо, болей при жевании не отмечает; глотание свободное, безболезненное. Деятельность кишечника регулярная. Стул каждый день, вечером; испражнения оформленной консистенции, коричневого цвета, с небольшими примесями крови (геморрой). Отхождение газов свободное, умеренное.
Зев розовой окраски, миндалины не выступают за нёбные дужки, слизистая оболочка глотки не гиперемирована, влажная, поверхность её гладкая.
Осмотр живота: живот нормальной формы, симметричен. Патологической перистальтики, изменений кожных покровов, рубцов не отмечается. Мышцы брюшной стенки участвуют в акте дыхания. Ограниченные выпячивания стенки живота при глубоком дыхании отсутствуют.
Пальпация: при поверхностной ориентировочной пальпации живот мягкий, безболезненный. При исследовании «слабых мест» передней брюшной стенки (пупочное кольцо, апоневроз белой линии живота, паховые кольца) грыжевых выпячиваний не отмечается.
Глубокая методическая скользящая пальпация живота – сигмовидная кишка пальпируется в левой паховой области на границе средней и наружной третей linea umbilicoiliaceae sinistra на протяжении 15 см, цилиндрической формы, диаметром 2 см, плотноэластической консистенции, с гладкой поверхностью, подвижная в пределах 4–5 см, безболезненная и неурчащая. Слепая кишка пальпируется в правой паховой области в средней трети linea umbilicoiliaceae dextra на протяжении 12 см, цилиндрической формы, диаметром 3 см, плотноэластической консистенции, с гладкой поверхностью, подвижная в пределах 3–4 см, безболезненная и неурчащая. Остальные отделы толстой кишки не пальпируются.
Перкуссия: отмечается тимпанит различной степени выраженности. Симптом Менделя отрицательный.
Аускультация: выслушиваются нормальные перистальтические кишечные шумы.
Перкуссия границ печеночной тупости: размеры печени (по Курлову): 9-8-7 см.Пальпация печени: печень пальпируется на 1 см ниже края реберной дуги (по правой среднеключичной линии); край печени плотный, гладкий, закругленный, безболезненный.
Желчный пузырь не пальпируется, болезненность при пальпации в точке желчного пузыря отсутствует. Симптомы Курвуазье–Терье, Ортнера, Захарьина, Василенко, Мерфи, Георгиевского-Мюсси отрицательные.
Перкуссия селезенки: по лопаточно-пупочной линии длинник селезенки составляет 10 см; селезенка не пальпируется.
Система мочевыделения
На момент курации жалоб нет; при осмотре области почек патологических изменений не выявляется. Почки не пальпируются. Болезненность при пальпации в области верхних и нижних мочеточниковых точек отсутствуют. Симптом Пастернацкого отрицателен с обеих сторон.
Эндокринная система.
Жажда, аппетит не повышен. Характер оволосения по женскому типу. Тремор пальцев рук, век, языка нет. Щитовидная железа не увеличена. Симптомы Грефе, Мебиуса отрицательные.
Нервная система
На момент курации жалоб нет. Больная ориентирована в пространстве, времен и собственной личности. Восприятие, внимание, память не нарушены. Поведение адекватное.
Сон нарушен из-за частых приступов кашля. Нарушения чувствительности нет.
Лист консультантов.
Общий анализ крови. 25.03.04
Гемоглобин 125 гл 130 – 175 гл
эритроциты 4,0 * 10 12л 3,9* 10 12 – 4,6* 1012 л
ЦП 0,93 0,8 – 1,05
лейкоциты 5,3* 109л 4,0*109 – 9,0*109л
нейтрофилы 43%
лимфоциты 32% 19 – 37 %
моноциты 5% 3 – 11%
эозинофилы 20% 0,5 – 5%
тромбоциты 250*109л 180 – 320 *109л
СОЭ 5 ммч 2 -15 ммч
Биохимический анализ крови. 25.03.04
общий белок 6,6 гдл 6,5 – 8,5 гдл
альбумин 3,8 гдл 4 – 5 гдл
глюкоза 100 мгдл 60 – 100 мгдл
креатинин 0,8 мгдл 0,5 – 1,6 мгдл
мочевая кислота 4,3 мгдл 2 — 6,4 мгдл
холестерин 175 мгдл 120 – 250 мгдл
триглицериды 47 мгдл 50 — 250 мгдл
ЛПОНП-Хс 9,4 мгдл 10 — 13 мгдл
АЛТ 12 едл 5 — 30 едл
АСТ 11 едл 8 — 40 едл
ЩФ 61 едл
натрий 144 ммольл 130,5 – 156,6 ммольл
HbsAg, РПР положит 4+, РПГА с трепонемным антигеном слабо пол., ИФА — отриц.
Иммуноглобулины.
А – 250мг%, М – 234мг%, С – 1050 мг% А – 103 – 104 мг%
М – 55 -141 мг%
Коагулограмма в пределах нормы. G – 664 – 1400 мг%
Общий анализ мочи. 25.03.04
уд. вес 1011 мл (N – 800-1500мл) эритроциты нет (N)
глюкоза нет (N) эпител. кл. плоский немного
ацетон отриц. (N) бактерии немного (N)
белок отриц. (N) слизь умеренно (N)
желчные пигменты отриц. (N)
лейкоциты един. в поле зрения (N)
Анализ кала. 26.03.04
В пределах нормы: на скрытую кровь – отриц., реакция на стеркобилин – отриц., яйца глист, простейшие – не найдены.
Анализ мокроты. 25.03.04
Консистенция пвязкая Лейкоциты 10-20 в скоплении
Характер слизистый Эритроциты нет
