История болезни по аллергологии бронхиальная астма атопическая форма

Ïîñòàíîâêà è îáîñíîâàíèå êëèíè÷åñêîãî äèàãíîçà áðîíõèàëüíîé àñòìû íà îñíîâàíèè æàëîá ïàöèåíòà, äàííûõ èñòîðèè çàáîëåâàíèÿ, àëëåðãîàíàìíåçà, îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ. Ïðè÷èíû îáñòðóêòèâíûõ ðàññòðîéñòâ âåíòèëÿöèè ëåãêèõ ïðè çàáîëåâàíèè. Ëå÷åíèå àñòìû.

Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.

Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/

Âèòåáñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò

Êàôåäðà ïàòîëîãè÷åñêîé ôèçèîëîãèè

Èñòîðèÿ áîëåçíè

Áðîíõèàëüíàÿ àñòìà àëëåðãè÷åñêàÿ ôîðìà, ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè

Êóðàòîð: Åâòóøåíêî À.Â.

1. Ïàñïîðòíûå äàííûå

1. Ïîë- ìóæñêîé

2. Âîçðàñò -12.11.1961

3. Íàöèîíàëüíîñòü — áåëîðóñ

4. Ñåìåéíîå ïîëîæåíèå — íå æåíàò

5. Ïðîôåññèÿ — íå ðàáîòàåò

6. Äàòà ïîñòóïëåíèÿ — 21.09.2012

7. Äàòà âûïèñêè —

8. Äîìàøíèé àäðåñ — Îðøàíñêèé ðàéîí ã. Áàðàíü

2. Æàëîáû

Æàëîáû ïðè ïîñòóïëåíèå: íà çàòðóäíåíèÿ äûõàíèÿ, êàøåëü, íàñìîðê è ñëåçîòå÷åíèå íà äîìàøíåþ ïûëü. Ó÷àùåíèå ïðèñòóïîâ îäûøêè. Ïðèñòóïû àñòìû âîçíèêàþò â çàïûëåííûõ ïîìåùåíèÿõ. Îáîñòðåíèÿ íàðóøàþò ñîí áîëüíîãî, ñíèæàþò ôèçè÷åñêóþ àêòèâíîñòü. Íî÷íûå ïðèñòóïû áîëåçíè ñëó÷àþòñÿ î÷åíü ÷àñòî (÷àùå 1 ðàçà â íåäåëþ).

3. Èñòîðèÿ çàáîëåâàíèÿ (Ànamnes morbi)

Ñî ñëîâ ïàöèåíòà çàáîëåë îêîëî 1,5 ãîäà íàçàä ïîñëå ïåðåíåñåíîé ñèëüíîé ïðîñòóäû. Ñëó÷èëñÿ ïåðâûé ïðèñòóï áðîíõèàëüíîé àñòìû. Â ïîñëåäóþùì îáñëåäîâàëñÿ â ÂÎÄÓ è â 2011 ãîäó ïðîõîäèë ëå÷åíèå â ÂÎÊÁ. Íà äàííûé ìîìåíò â ïëàíîâîì ïîðÿäêå íàïðàâëåí Äóáðîâåíñêîé ðàéîííîé ïîëèêëèííèêîé íà ñòàö. ëå÷åíèå ñ äèàãíîçîì: Áðîíõèàëüíàÿ àñòìà àëëåðãè÷åñêàÿ ôîðìà, ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè. Õð. áðîíõèò ñò. íåñòîéêîé ðåìèññèè ÄÍ-1ÑÒ. Àëëåðãè÷åñêèé ðèííèò, êîíúþêòèâèò. Ñåíñèáèëèçàöèÿê áûòîâûì è ýïèäåðìàëüíûì àëëåðãåíàì. ÀÃ 1, ðèñê 3.

4. Èñòîðèÿ æèçíè

Ðîñ è ðàçâèâàëñÿ íîðìàëüíî, îò ñâåðñòíèêîâ íå îòñòàâàë. Îêîí÷èëà ñðåäíþþ øêîëó, ïîëó÷èë ñðåäíåå ñïåöèàëüíîå îáðàçîâàíèå.

Ðàáîòàë ñòðîèòåëåì íà äàííûé ìîìåíò áåç ðàáîòíûé. Ðàáîòà áûëà ñâÿçàíà ñ âûñîêèì ïûëåâûì çàãðÿçíåíèåì.

Æèëèùíûå è ñàíèòàðíî-ãèãèåíè÷åñêèå óñëîâèÿ óäîâëåòâîðèòåëüíûå. Ïðîæèâàåò â êèðïè÷íîì äîìå, îäèí. Äîìàøíèõ æèâîòíûõ íåò.

Ïèòàíèå ðåãóëÿðíîå, ñáàëàíñèðîâàííîå. Àëêîãîëåì íå çëîóïîòðåáëÿåò, íå êóðèò . Èç ïåðåíåñåííûõ çàáîëåâàíèé îòìå÷àåò ÎÐÂÈ, õð. ôàðèíãèò. Îïåðàöèè — ãðûæåñå÷åíèå áîëåå 10 ëåò íàçàä. Âèðóñíûé ãåïàòèò, òóáåðêóëåç, âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ ó ñåáÿ è áëèçêèõ îòðèöàåò.

Íàñëåäñòâåííîñòü íåîòÿãàùåíà .

Òðàíñôóçèîííûé àíàìíåç — îòðèöàòåëüíûé.

Àëåðãîàíàìíåç :

1. Àëëåðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ â ñåìüå: îòðèöàåò

2. Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ: õð. áðîíõèò, õð ôàðèíãèò, àëëåðãè÷åñêèé êîíúþêòèâèò è ðèíèò (ñ þíîøåñêîãî âîçðàñòà).

3. Ðåàêöèè íà ââåäåíèå ñûâîðîòîê, âàêöèí, ëåêàðñòâåííûõ ïðåïàðàòîâ îòðèöàåò.

4. Ñåçîííîñòü çàáîëåâàíèÿ íå îòìå÷àåò

5. Ïðèñòóïû âîçíèêàþò â çàïûëåííîì ïîìåùåíèè. Îòìå÷àåò íî÷íûå ïðèñòóïû óäóøüÿ.

6. Ïèùåâûå ïðîäóêòû ïåðåíîñèò õîðîøî.

7. Ïðîæèâàåò â êèðïè÷íîì äîìå, îäèí. Äîìàøíèõ æèâîòíûõ íåò.

8. Ïëåñíåâûå ãðèáêè íà ñòåíàõ è ñàíòåõíèêå â äîìå îòðèöàåò. Ãðèáêîâûõ çàáîëåâàíèé íåò.

9. Íà ëåêàðñòâåííûå ïðåïàðàòû ðåàêöèè íå îòìå÷àåò.

10. Áûâøàÿ ðàáîòà áûëà ñâÿçàíà ñ âûñîêîé ñòåïåíüþ çàïûëåííîñòè.

5. Îáúåêòèâíîå èññëåäîâàíèå (Status presens)

1. Îáùèé îñìîòð:

Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ñîçíàíèå ÿñíîå, îðèåíòèðîâàíà âî âðåìåíè è ïðîñòðàíñòâå, ïîëîæåíèå àêòèâíîå. Òåëîñëîæåíèå íîðìîñòåíè÷åñêîå. Ðîñò 174, âåñ 90. Ãîëîâà îâàëüíîé ôîðìû, øåÿ îáû÷íîé äëèííû, äëèííà êîíå÷íîñòåé ñîïîñòàâèìà ñ äëèííîé òóëîâèùà. Ïàëüïàöèè è ïåðêóññèè ãîëîâû áåçáîëåçíåíà.

Êîæíûå ïîêðîâû ÷èñòûå, áëåäíî ðîçîâûå. Êîæà íåñêîëüêî ïîâûøåííîé âëàæíîñòè, ýëàñòè÷íàÿ, òóðãîð ñîõðàíåí . Öåëîñòíîñòü ñëèçèñòûõ îáîëî÷åê íå íàðóøåíà. Ñëèçèñòûå ðîçîâîãî öâåòà. Îâîëîñíåíèå ïî æåíñêîìó òèïó áåç ó÷àñòêîâ âûïàäåíèÿ. Íîãòè ðîçîâûå áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé. Îæèðåíèÿ íåò; îòåêîâ íåò. Ëèìôîóçëû äîñòóïíûå ïàëüïàöèè íå óâåëè÷åíû, áåçáîëåçíåííû.

2. Êîñòíî-ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà. Óïëîùåííûé ïîÿñíè÷íûé ëîðäîç, S-îáðàçíûé ñêîëåîç ïîÿñíè÷íîãî îòäåëà ïîçâîíî÷íèêà, ñíèæåíèå îáúåìà äâèæåíèÿ â ïîÿñíè÷íîì îòäåëå, ïðè ïàëüïàöèè ïàðàâåðòåáðàëüíàÿ îáëàñòü è îñòèñòûõ îòðîñòêîâ ïîçâîíêîâ áåçáîëåçíåííà. Ñóñòàâû áåç âèäèìûõ ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé. Àêòèâíûå è ïàññèâíûå äâèæåíèÿ â ñóñòàâàõ â ïîëíîì îáúåìå.

Ìûøå÷íûé àïïàðàò ðàçâèò óäîâëåòâîðèòåëüíî, òîíóñ îáû÷íûé. Ïðè ïàëüïàöèè ìûøöû áåçáîëåçíåííû. Íàëè÷èå àòðîôèé, ïàðàëè÷åé íå îáíàðó- ææåíî.

3. Ñèñòåìà äûõàíèÿ.

Ãðóäíàÿ êëåòêà íîðìîñòåíè÷åñêàÿ; íàä è ïîäêëþ÷è÷íûå ÿìêè ñëàáî âûðàæåíû; ðåáðà ñðåäíåé øèðèíû; íàä÷ðåâíûé óãîë ïðÿìîé; ëîïàòêè ïëîòíî ïðèëåãàþò; â àêòå äûõàíèÿ ó÷àñòâóþò îáå ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè; ïåðåäíåå çàäíèé ðàçìåð ãðóäíîé êëåòêè ìåíüøå áîêîâîãî; òèï äûõàíèÿ ãðóäíîé; äûõàíèå ðèòìè÷íîå, ãëóáîêîå ;îäûøêà è ïàòîëîãè÷åñêèå òèïû äûõàíèÿ îòñóòñòâóþò. Ïàëüïàòîðíî çîí áîëíçíåííîñòè è ðèãèäíîñòè ìûøö íå âûÿâëåíî. Ããîëîñîâîå äðîæàíèå ïðîâîäèòñÿ îäèíàêîâî ñ îáåèõ ñòîðîí íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ.

Ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè ãðóäíîé êëåòêè çâóê íà ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ îäèíàêîâûé, ÿñíûé ëåãî÷íîé.

Âûñîòà ñòîÿíèÿ âåðõóøåê: ñïåðåäè — íà 3ñì âûøå êëþ÷èö, ñçàäè- íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà 7 øåéíîãî ïîçâîíêà;

Øèðèíà ïîëåé Êðåíèãà — ñïðàâà 6 ñì, ñëåâà- 5,5 ñì.

Íèæíÿÿ ãðàíèöà ëåãêèõ : ïî îêîëîãðóäèííîé âåðõíèé êðàé 6 ðåáðà;

Ïî ñðåäèííîé êëþ÷è÷íîé íèæíèé êðàé 6 ðåáðà;

Ïî ïåðåäíåé , ñðåäèííîé è çàäíåé àêñèëÿðíûì ñîîòâåòñòâåííî

íèæíèì êðàÿì 7,8,9 ðåáåð ñîîòâåòñòâåííî;

Ïî ëîïàòî÷íîé íèæíèé êðàé 10 ðåáðà;

Ïî îêîëîïîçâîíî÷íîé íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà 2 ãðóäíîãî

ïîçâîíêà .

Òîïîãðàôèÿ ëåãêèõ ñîîòâåòñòâóåò íîðìå.

Âåëè÷èíà äûõàòåëüíîé ýêñêóðñèè : Ïî ñðåäèííîé ïîäìûøå÷íîé ðàâíà 6 ñì.

Ïî ëîïàòî÷íîé è ïðàâîé ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ðàâíà 4ñì.

Îêðóæíîñòü êðóäíîé êëåòêè:

íà âûñîòå âäîõà -95

íà âûñîòå âûäîõà — 87

ïðè ñïîêîéíîì äûõàíèè -90

Àóñêóëüòàöèÿ ëåãêèõ;â îáëàñòè íèæíèõ ñåãìåíòîâ ëåãêèõ âûñëóøèâàåòñÿ æåñòêîâàòîå äûõàíèå è íà ôîðñèðîâàííîì âûäîõå ñâèñòÿùèå õðèïû. Áðîíõîôîíèÿ íå èçìåíåíà.

4. Ñèñòåìà êðîâîîáðàùåíèÿ

Îñìîòð îáëàñòè ñåðäöà è ñîñóäîâ

Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê íåâèäåí, ïàòîëîãè÷åñêàÿ ïóëüñàöèÿ ñîñóäîâ îòñóòñòâóåò.

Ïàëüïàöèÿ îáëàñòè ñåðäöà è ñîñóäîâ

Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê: ëîêàëèçàöèÿ — íà 1.5 ñì êíóòðè îò ñðåäíåé êëþ÷è÷íîé ëèíèè.

Ïëîùàäü — 1.5 ñì.êâ

Âûñîòà — óìåðåííàÿ

Ðåçèñòåíòíîñòü — óìåðåííàÿ

Ïóëüñ íà ëó÷åâûõ àðòåðèÿõ: îäèíàêîâûé íà îáåèõ ðóêàõ, ÷àñòîòà 98 óäàðîâ â ìèíóòó, ðèòìè÷íûé, íàïðÿæåíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå, ñîîòâåòñòâóåò ÷àñòîòå ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé. Àðòåðèàëüíàÿ ñòåíêà ìÿãêàÿ, ýëàñòè÷íàÿ.

Ïåðêóññèÿ ñåðäöà è ñîñóäèñòîãî ïó÷êà

Îòíîñèòåëüíàÿ òóïîñòü ñåðäöà : ïðàâàÿ ãðàíèöà — â 4 ìåæðåáåðüå íà 1 ñì êíàðóæè îò

ïðàâîãî êðàÿ ãðóäèíû ;

ëåâàÿ ãðàíèöà — íà 1 ñì êíóòðè îò ñðåäèííîêëþ÷è÷íîé

ëèíèè;

âåðõíÿÿ ãðàíèöà — íà óðîâíå âåðõíåãî êðàÿ 3 ðåáðà

Êîíôèãóðàöèÿ ñåðäöà — íîðìàëüíàÿ

Ïîïåðå÷íèê ñåðäöà : 8 ñì

Øèðèíà ñîñóäèñòîãî ïó÷êà 5 ñì.

Àáñîëþòíàÿ òóïîñòü ñåðäöà : ïðàâàÿ ãðàíèöà — â 4 ìåæðåáåðüå ó ëåâîãî êðàÿ ãðóäèíû;

Ëåâàÿ — â 5 ìåæðåáåðüå íà 1.5 ñì êíóòðè îò ëåâîé

ñðåäèííîêëþ÷è÷íîé ëèíèè;

âåðõíÿÿ- íà óðîâíå íèæíåãî êðàÿ 4 ðåáðà

Àóñêóëüòàöèÿ ñåðäöà è ñîñóäîâ

Äåÿòåëüíîñòü ñåðäöà ðèòìè÷íàÿ , òîíû ñåðäöà ÿñíûå ÷èñòûå. Èçìåíåíèé â 1-îì è 2-îì òîíå íåò. Äîáàâî÷íûõ òîíîâ, øóìîâ íåò. Ïðè àóñêóëüòàöèè êðóïíûõ ñîñóäîâ ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé íå âûÿâëåíî. ÀÄ íà ìîìåíò êóðàöèè 155/90.

Ïðè îáúåêòèâíîì îáñëåäîâàíèè îðãàíîâ êðîâîîáðàùåíèÿ îòêëîíåíèé îò íîðìû íå âûÿâëåíà, êðîìå óâåëè÷åííûõ öèôð ÀÄ.

5. Ñèñòåìà ïèùåâàðåíèÿ

ßçûê ñóõîé íå îáëîæåí. Çåâ íå ãèïåðèìèðîâàí. Àêò ãëîòàíèÿ íå íàðóøåí.

Èññëåäîâàíèå æèâîòà â âåðòèêàëüíîì ïîëîæåíèè:

Âûïÿ÷èâàíèé , ðàñøèðåíèé âåí íà ïåðåäíåé áðþøíîé ñòåíêå, ðóáöîâ, ñûïè,ïèãìåíòàöèè íåò; ãðûæè íå âûÿâëåíû;

Èññëåäîâàíèå æèâîòà â ãîðèçîíòàëüíîì ïîëîæåíèè

Ôîðìà íîðìàëüíàÿ; Ñâîáîäíîé æèäêîñòè â áðþøíîé ïîëîñòè íåò.

Ðàçìåðû ïå÷åíè : âåðõíÿÿ ãðàíèöà — ïî ïðàâîé îêîëîãðóäèííîé ëèíèè íà óðîâíå âåðõíåãî êðàÿ 6 ðåáðà , ïî ñðåäèííîêëþ÷è÷íîé ëèíèè íà óðîâíå íèæíåãî êðàÿ 6 ðåáðà , ïî ïåðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè- íà óðîâíå íèæíåãî êðàÿ 7 ðåáðà. Íèæíÿÿ ãðàíèöà àáñîëþòíîé òóïîñòè- ïî ïåðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè- íà óðîâíå êðàÿ 10 ðåáðà, ïî ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé ëèíèè íà óðîâíå íèæíåãî êðàÿ ðåáåðíîé äóãè, ïî ïðàâîé îêîëîãðóäèííîé ëèíèè íà 2 ñì íèæå ðåáåðíîé äóãè, ïî ïåðåäíåé ñðåäèííîé ëèíèè — íà ãðàíèöå âåðõíåé è ñðåäíåé òðåòè ðàññòîÿíèÿ ìåæäó ìå÷åâèäíûì îòðîñòêîì è ïóïêîì, ïî ëåâîé îêîëîãðóäèííîé ëèíèè — íà óðîâíå íèæíåãî êðàÿ ðåáåðíîé äóãè. áðîíõèàëüíûé àñòìà ëåãêîå

Ïî ïðàâîé îêîëîãðóäèííîé ëèíèè 8 ñì

Ïî ñðåäèííî-êëþ÷è÷íîé 9ñì

Ïî ïåðåäíåé ïîäìûøå÷íîé 10ñì

Ðàñìåðû ïå÷åíè ïî Êóðëîâó:

Ïðàâàÿ ñðåäèííî-êëþ÷è÷íàÿ 9 ñì

Ïî ïåðåäíåé ñðåäèííé ëèíèè 8ñì

Êîñîé ðàñìåð — 7ñì.

Ðàñìåðû ñåëåçåíêè:

Ïîïåðå÷íûé — 5ñì.

Ïðîäîëüíûé — 7 ñì.

Ïå÷åíü è ñåëåçåíêà íå óâåëè÷åíû â ðàçìåðàõ. Ïå÷åíü ïàëüïèðóåòñÿ ïî îêîëîãðóäèííîé ëèíèè íà óðîâíå êðàÿ ðåáåðíîé äóãè.

Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ.

Ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè æèâîò ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé.

Ïàëüïàöèÿ ïî Îáðàçöîâó:

Ñèãìîâèäíàÿ êèøêà ïðè ïàëüïàöèè â âèäå öèëèíäðà, óìåðåííî ïëîòíàÿ, òîëùèíîé â áîëüøîé ïàëåö, áåçáîëåçíåííà, îáëàäàåò ïàññèâíîé ïîäâèæíîñòü â ïðåäåëàõ 5 ñì.

Ïàëüïèðîâàòü íèñõîäÿùèé îòäåë òîëñòîé êèøêè íå óäàëîñü

Ñåëïàÿ êèøêà ïðè ïàëüïàöèè ìÿãêàÿ, ýëàñòè÷íàÿ, áåçáîëåçíåííàÿ, äèàìåòðîì ïðèìåðíî 4 ñì, ñ óìåðåííîé ïîäâèæíîñòü 4 ñì.

Âîñõîäÿùóþ ÷àñòü òîëñòîé êèøêè ïàëüïèðîâàòü íå óäàëîñü.

Òåðìèíàëüíûé îòðåçîê ïîäâçäîøíîé êèøêè â âèäå öèëèíäðà äèàìåòðîì 1 ñì, ñðåäíåé ïëîòíîñòè, óð÷àùèé, áåçáîëåçíåííûé.

Áîëüøàÿ êðèâèçíà æåëóäêà íå ïàëüïèðóåòñÿ. Ïîïåðå÷íî -îáîäî÷íóþ êèøêó ïàëüïèðîâàòü íå óäàëîñü.

Ïðè ïàëüïàöèè êèøå÷íèêà, ïå÷åíè , ñåëåçåíêè îòêëîíåíèé îò íîðìû íå âûÿâëåíî.

6. Ìî÷åïîëîâàÿ ñèñòåìà

Ìî÷åèñïóñêàíèå íå íàðóøåíî. Ñèìïòîì ïîêîëîà÷èâàíèÿ îòðèöàòåëåí ñ îáåèõ ñòîðîí. Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ .Ïàëüïàöèÿ ìî÷åòî÷íèêîâûõ òî÷åê áåçáîëåçíåííà.

Àíàëèçû:

Àíàëèç ìî÷è 19.09.12:

Öâåò- ñîëîìåííî-æåëòàÿ

Ïðîçðà÷íîñòü- ïîëíàÿ

Ðåàêöèÿ — êèñëàÿ

Ïëîòíîñòü -1.022

Áåëêà íåò

Ãëþêîçû íåò

Ïëîñêèé ýïèòåëèé 0-1 åä. â ï/ç

Ëåéêîöèòû 0-2 åä. â ï/ç

Â ïðèäåëàõ íîðìû

Îáùèé àíàëèç êðîâè 19.09.12:

Ýðèòðîöèòû — 4.63 * 10^12/ë

Hb- 148 ã/ë

Öâåòîâîé ïîêàçàòåëü -0.99

Òàáëèöà 1

ëåéêîöèòû	ýîçèíîôèëû	áàçîôèëû	þíûå	ïàëî÷êè	ñåãìåíòû	ëèìôîöèòû	ìîíîöèòû
5,6 10^9/ë	2%	0%	0%	5%	54%	34%	5%

Â ïðèäåëàõ íîðìû

Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè (19.09.12):

Ìî÷åâèíà — 5.4ììîëü./ë ë (N 4,2-8,3ììîëü/ë)

Õîëåñòåðèí îáùèé- 4.3 ììîëü/ë (N 3,9-5,2 ììîëü/ë )

Áèëèðóáèí îáùèé — 8,2 ììîëü /ë (N 8,5-20,5 ìêìîëü/ë)

Ãëþêîçà — 5,5 ììîëü /ë (N 3,88-5,5 ììîëü/ë)

ÀÑÀÒ — 25 ÌÅ (N 5-40 ÌÅ )

ÀËÀÒ — 18 ÌÅ (N 8-55ÌÅ)

Â áèîõèìè÷åñêîì àíàëèçå çíà÷èòåëüíûõ îòêëîíåíèé íå íàáëþäàåòñÿ.

ÝÊÃ 8.06.12: Ðèòì íå ðåãóëÿðíûé, ñèíóñîâûé. ×ÑÑ 58 â ìèí. Áðàäèñèñòîëèÿ. Ãîðèçîíòàëüíîå ïîëîæåíèå ýëåêòðè÷åñêîé îñè ñåðäöà.

8.05.12 Ëåãî÷íîå ïîëå ÷èñòîå, êîðíè ñòðóêòóðíû.

Ñêàðèôèêàöèîííûå ïðîáû áûòîâûå àëëåðãåíû.

Òàáëèöà 2

Ïûëü äîìàøíÿÿ Ñ. 312	++
Êëåù	++
Ïûëü áèáëèîòå÷íàÿ	++
Ïåðî ïîäóøåê	++
Ï. ëîøàäè	+
Â. ÷åëîâåêà	+++/+-
Ø. ñîáàêè	+
Ø. êîøêè	++
Ø. îâöû	+
Ø. ì. ñâèíêè	+
Ø. êðîëèêà	—
êîíòðîëü	—

Ñïèðîìåòðèÿ 29.05.12.

Çàêëþ÷åíèå: íà÷àëüíîå ïðîÿâëåíèå íàðóøåíèå ïî îáñòðóêòèâíîìó òèïó.

Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç è åãî îáîñíîâàíèå :

Íà îñíîâàíèè æàëîá ïàöèåíòà: : íà çàòðóäíåíèÿ äûõàíèÿ, êàøåëü, íàñìîðê è ñëåçîòå÷åíèå íà äîìàøíåþ ïûëü. Ó÷àùåíèå ïðèñòóïîâ îäûøêè. Ïðèñòóïû àñòìû âîçíèêàþò â çàïûëåííûõ ïîìåùåíèÿõ. Îáîñòðåíèÿ íàðóøàþò ñîí áîëüíîãî, ñíèæàþò ôèçè÷åñêóþ àêòèâíîñòü. Íî÷íûå ïðèñòóïû áîëåçíè ñëó÷àþòñÿ î÷åíü ÷àñòî (÷àùå 1 ðàçà â íåäåëþ).

Íà îñíîâàíèè äàííûõ èñòîðèè çàáîëåâàíèÿ: çàáîëåë îêîëî 1,5 ãîäà íàçàä ïîñëå ïåðåíåñåíîé ñèëüíîé ïðîñòóäû.

Íà îñíîâàíèè àëëåðãîàíàìíåçà:

1.Àëëåðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ â ñåìüå: îòðèöàåò

2. ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ: õð. áðîíõèò, õð ôàðèíãèò, àëëåðãè÷åñêèé êîíúþêòèâèò è ðèíèò (ñ þíîøåñêîãî âîçðàñòà).

3. ðåàêöèè íà ââåäåíèå ñûâîðîòîê, âàêöèí, ëåêàðñòâåííûõ ïðåïàðàòîâ îòðèöàåò.

4. ñåçîííîñòü çàáîëåâàíèÿ íå îòìå÷àåò

5. ïðèñòóïû âîçíèêàþò â çàïûëåííîì ïîìåùåíèè. Îòìå÷àåò íî÷íûå ïðèñòóïû óäóøüÿ.

6. Ïèùåâûå ïðîäóêòû ïåðåíîñèò õîðîøî.

7. Ïðîæèâàåò â êèðïè÷íîì äîìå, îäèí. Äîìàøíèõ æèâîòíûõ íåò.

8. Ïëåñíåâûå ãðèáêè íà ñòåíàõ è ñàíòåõíèêå â äîìå îòðèöàåò. Ãðèáêîâûõ çàáîëåâàíèé íåò.

9. Íà ëåêàðñòâåííûå ïðåïàðàòû ðåàêöèè íå îòìå÷àåò.

10. Áûâøàÿ ðàáîòà áûëà ñâÿçàíà ñ âûñîêîé ñòåïåíüþ çàïûëåííîñòè.

Íà îñíîâàíèè îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ: Àóñêóëüòàöèÿ ëåãêèõ;â îáëàñòè íèæíèõ ñåãìåíòîâ ëåãêèõ âûñëóøèâàåòñÿ æåñòêîâàòîå äûõàíèå è íà ôîðñèðîâàííîì âûäîõå ñâèñòÿùèå õðèïû.

Íà îñíîâàíèè äîïîëíèòåëüíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ:

Ñêàðèôèêàöèîííûõ ïðîá — Ñåíñèáèëèçàöèÿ ê áûòîâûì è ýïèäåðìàëüíûì àëëåðãåíàì.

Ñïèðîãðàììà — íà÷àëüíîå ïðîÿâëåíèå íàðóøåíèå ïî îáñòðóêòèâíîìó òèïó.

Íà îñíîâàíèè âûøå óêàçàííûõ äàííûõ ìîæíî âûñòàâèòü äèàãíîç:

Îñíîâíîé: Áðîíõèàëüíàÿ àñòìà àëëåðãè÷åñêàÿ ôîðìà, ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè. Õð. áðîíõèò ñò. íåñòîéêîé ðåìèññèè ÄÍ-1ÑÒ. Àëëåðãè÷åñêèé ðèííèò, êîíúþêòèâèò. Ñåíñèáèëèçàöèÿê áûòîâûì è ýïèäåðìàëüíûì àëëåðãåíàì.

Ëå÷åíèå

-Áàçèñíàÿ òåðàïèÿ ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäîì Ôëèêñîòèä 125 ìã 1 âäîõ 2ðàçà â äåíü

— Ñàëüáóòîìîë 1-2 âäîõà 3 ðàçà

— Êåòîòåôåí 1 òàá 1 ðàç â äåíü â òå÷åíèè ìåñÿöà.

— ËÔÊ

— ÑÈÒ

Ïàòîãåíåç.

Âûäåëÿþò ñëåäóþùèå ïðè÷èíû îáñòðóêòãèâíûõ ðàññòðîéñòâ âåíòèëÿöèè ïðè áðîíõèàëüíîé àñòìå: 1. Ñïàçì áðîíõîâ íåáîëüøîãî äèàìåòðà è áðîíõèîë. 2. Îòåê ñëèçèñòîé îáîëî÷êè äûõàòåëüíûõ ïóòåé. 3. Ðîñò ñåêðåöèè êëåòêàìè ñëèçèñòîé îáîëî÷êè. 4. Ýîçèíîôèëüíàÿ è ëèìôîöèòàðíàÿ èíôèëüòðàöèÿ áðîíõèàëüíîé ñòåíêè. 5. Ïîâðåæäåíèÿ è äåñêâàìàöèÿ ýïèòåëèÿ äûõàòåëüíûõ ïóòåé. Ó áîëüíûõ áðîíõèàëüíîé àñòìîé âûÿâëÿþò ãèïåððåàêòèâíîñòü äûõàòåëüíûõ ïóòåé, òî åñòü óñèëåííóþ ñïîñîáíîñòü áðîíõîâ íåáîëüøîãî äèàìåòðà è áðîíõèîë îòâå÷àòü êîíñòðèêöèåé è ñïàçìîì íà äåéñòâèÿ ðàçëè÷íûõ ñòèìóëîâ. Ãèïåððåàêòèâíîñòü íàõîäèòñÿ â ïðÿìîé ñâÿçè ñ âûðàæåííîñòüþ âîñïàëåíèÿ áðîíõèàëüíîé ñòåíêè. Ïðè÷èíû ãèïåððåàêòèâíîñòè îñòàþòñÿ íå âïîëíå ÿñíûìè. Ãèïåððåàêòèâíîñòü ìîæåò áûòü ñâÿçàíà ñ ïîâðåæäåíèÿìè ýïèòåëèÿ. Ïîâðåæäåíèÿ ýïèòåëèÿ îò÷àñòè îáóñëàâëèâàþòñÿ ýôôåêòàìè ãëàâíîãî îñíîâíîãî áåëêà çîçèíîôèëîâ.

Â ðåçóëüòàòå ïîâðåæäåíèé è äåñêâàìàöèè ýïèòåëèÿ ñíèæàåòñÿ ñåêðåöèÿ ýïèòåëèàëüíîãî ðåëàêñèðóþùåãî ôàêòîðà è ïðîñòàãëàíäèíà Å2, îñëàáëÿþùèõ äåéñòâèå ìåäèàòîðîâ áðîíõîêîíñòðèêöèè. Íåéòðàëüíûå ýíäîïåïòèäàçû, ìåòàáîëèçèðóþùèñ ìåäèàòîðû áðîíõîêîíñòðèêöèè (ñóáñòàíöèþ Ð è äð.), òàêæå îáðàçóþòñÿ è âûñâîáîæäàþòñÿ ýïèòåëèîöèòàìè. Ïîâðåæäåíèå ýïèòåëèÿ ñíèæàåò ñåêðåöèþ íåéòðàëüíûõ ýíäîïåïòèäàç, è äåéñòâóþùàÿ êîíöåíòðàöèÿ áðîíõîêîíñòðèêòîðîâ â áðîíõèàëüíîé ñòåíêå ðàñòåò. Ñâîþ ðîëü â ðàçâèòèè ãèïåððåàêòèâíîñòè ìîæåò èãðàòü óòîëùåíèå ñòåíîê áðîíõîâ âñëåäñòâèå îòåêà è êëåòî÷íîé ïðîëèôåðàöèè, ñâÿçàííûõ ñ õðîíè÷åñêèì âîñïàëåíèåì.

Åñëè ðàíüøå ãèïåððåàêòèâíîñòü ñ÷èòàëè îñíîâíîé ñîñòàâëÿþùåé ïàòîãåíåçà îáñòðóêòèâíûõ ðàññòðîéñòâ âåíòèëÿöèè ïðè áðîíõèàëüíîé àñòìå, òî òåïåðü ÿñíî, ÷òî àñòìà — ýòî, ïðåæäå âñåãî, õðîíè÷åñêèé ýîçèíîôèëüíûé äåñêâàìàòèâíûé áðîíõèò. Ïðè àñòìå ëþáîé ñòåïåíè òÿæåñòè âñåãäà åñòü èíôèëüòðàöèÿ äûõàòåëüíûõ ïóòåé ýîçèíîôèëàìè, íåéòðîôèëàìè è òó÷íûìè êëåòêàìè, êîòîðàÿ ðàçâèâàåòñÿ ïàðàëëåëüíî ñ ïîâðåæäåíèÿìè è äåñêâàìàöèåé ýïèòåëèÿ. Òó÷íûå êëåòêè èãðàþò îñîáóþ ðîëü â èíäóêöèè áðîíõîêîíñòðèêöèè ïðè àíàôèëàêñèè. Ñîäåðæàíèå çîçèíîôèëîâ â êðîâè è èíòåíñèâíîñòü ñåêðåöèè íàõîäÿòñÿ â ïðÿìîé ñâÿçè ñ âûðàæåííîñòüþ ãèïåððåàêòíâíîñòè. Ìíîãèå èç ìåäèàòîðîâ âîñïàëåíèÿ, êîòîðûå ïðè àñòìå ñîäåðæèò ñåêðåò äûõàòåëüíûõ ïóòåé, ñâîèìè äåéñòâèÿìè âûçûâàþò áðîíõîêîíñòðèêöèþ, óñèëèâàþò ñåêðåöèþ, à òàêæå ïîâûøàþò ïðîíèöàåìîñòü ñòåíîê ìèêðîñîñóäîâ äûõàòåëüíûõ ïóòåé.

Â ðåçóëüòàòå ðîñòà ïðîíèöàåìîñòè âîçíèêàåò îòåê ïîäñëèçèñòîãî ñëîÿ. Îòåê óâåëè÷èâàåò ñîïðîòèâëåíèå äûõàòåëüíûõ ïóòåé, ÿâëÿÿñü ôàêòîðîì ãèïåððåàêòèâíîñòè. Âîñïàëèòåëüíûå ìåäèàòîðû îáðàçóþòñÿ è âûñâîáîæäàþòñÿ âñëåäñòâèå ðåàêöèé ïîâûøåííîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè â ëåãêèõ. Ê íèì îòíîñÿò ãèñòàìèí, à òàêæå ïðîäóêòû ìåòàáîëèçìà àðàõèäîíîâîé êèñëîòû, ëåéêîòðèåíû è òðîìáîêñàí. Öèñòåèíèëîâûå ëåéêîòðèåíû LTC4 è LTD4 — ýòî íàèáîëåå ñèëüíûå ýíäîãåííûå áðîíõîêîíñòðèêòîðû. Ôàêòîð àêòèâàöèè òðîìáîöèòîâ êàê áðîíõîêîíñòðèê-òîð íå èãðàåò âàæíîé ðîëè â ïàòîãåíåçå àñòìû. Àêòèâàöèÿ Ò-êëåòîê â õîäå ðåàêöèè ïîâûøåííîé ÷óâñòâèòåëüíîñòè ïåðâîãî òèïà — ýòî êëþ÷åâîé ìîìåíò ïàòîãåíåçà âîñïàëåíèÿ, êîòîðîå ëåæèò â îñíîâå áðîíõèàëüíîé àñòìû.

Ýôôåêòû ïðî-àëëåðãè÷åñêèõ öèòîêèíîâ Ò-êëåòîê CD4T (õåëïåðîâ) ñâîèìè äåéñòâèÿìè âûçûâàþò âîñïàëåíèå áðîíõèàëüíîé ñòåíêè êàê îñíîâíîé òèïè÷åñêèé ïàòîëîãè÷åñêèé ïðîöåññ ïðè áðîíõèàëüíîé àñòìå. Ñâîþ ðîëü â ïàòîãåíåçå àñòìû êàê õåìîàòòðàêòàíò ýîçèíîôèëîâ èãðàåò ííòåðëåéêèí-5. Àíàëîãè÷íûìè ñâîéñòâàìè îáëàäàåò ãðàíóëîöèòàðíî-ìàêðîôàãàëüíûé êîëîíèåñòèìóëèðóþùèé ôàêòîð. Íå èñêëþ÷åíî, ÷òî ñâîþ ðîëü â ïàòîãåíåçå àñòìû èãðàåò õîëèíåðãè÷åñêàÿ áðîíõîêîíñòðèêöèÿ. Áîëåå çíà÷èìóþ ðîëü â ïàòîãåíåçå àñòìû èãðàþò àêñîí-ðåôëåêñû ñ ó÷àñòèåì îêîí÷àíèé ñåíñîðíûõ íåðâîâ (áûñòðîàäàïòèðóþùèåñÿ ðåöåïòîðû, Ñ-âîëîêíà).

Â îòâåò íà äåéñòâèå èçìåíåíèé õàðàêòåðèñòèê âíåøíåé ñðåäû (ðåçêîå èçìåíåíèå òåìïåðàòóðû, ñèëû âåòðà è äð.), à òàêæå ïîä äåéñòâèåì ðàçëè÷íûõ ïðèìåñåé ê âäûõàåìîìó âîçäóõó îêîí÷àíèÿ ñåíñîðíûõ íåðâîâ ñåíñèòèçèðóþòñÿ è íà÷èíàþò âûñâîáîæäàòü íåéðîïåïòèäû: ñóáñòàíöèþ Ð, íåéðîêèíèí À, à òàêæå ïåïòèä, ñâÿçàííûé ñ ãåíîì êàëüöèòîíèíà. Ýôôåêòû íåéðîïåïòíäîâ ïîâûøàþò ïðîíèöàåìîñòü ñòåíîê ìíêðîñîñóäîâ, óñèëèâàþò ñåêðåöèþ êëåòêàìè ýïèòåëèÿ è âûçûâàþò áðîíõîêîíñòðèêöèþ è áðîíõîäèëàòàöèþ.

Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru

Источник

Скачать историю болезни [19,1 Кб] Информация о работе

Министерство Образования Российской Федерации

Башкирский государственный медицинский университет

Кафедра общей хирургии

Зав. кафедрой:

Преподаватель:

История болезни

Ф.И.О. больного

Бронхиальная астма, атопическая форма, тяжелое течение, фаза обострения

Куратор – студент 3 курса

Время курации 2005 г.

1. Паспортная часть:

1. Фамилия, имя, отчество:

2. Возраст: 73 года.

3. Место работы: электрик

4. Постоянное место жительства:

5. Дата поступления:

6. Дата курации:

7. 2. Жалобы больного:

Больная жалуется на кашель, приступы удушья, возникающий в покое или после легкой физической нагрузки.

На возникающие практически ежедневно приступы одышки с затрудненным выдохом, которые появляются после легкой физической нагрузки, нервного напряжения, при вдыхании паров канифоли, купирующиеся внутримышечной инъекцией эуфиллина, в конце приступа иногда выделяется небольшое количество прозрачной мокроты, продолжительность приступа установить сложно, так как при появлении первых признаков в виде неинтенсивной экспираторной одышки, ухудшении общего самочувствия вводит эуфиллин, что предупреждает развитие приступа.

3. Anamnesismorbi:

Больной считает себя больным с 1990 года. Впервые возникла экспираторная одышка, вначале неинтенсивная, затем с нарастающей интенсивностью, была вызвана машина «Скорой помощи», врачами была оказана помощь в виде внутривенной инъекции эуфиллина, в результате чего приступ купировался в течение 5-10 минут. Был впервые поставлен диагноз бронхиальной астмы.

По поводу этого обратился в поликлинику по месту жительства, где был поставлен диагноз бронхиальная астма, рекомендовано избегать контакта с канифолью, при появлении признаков начала приступа (ухудшение общего самочувствия, неинтенсивная экспираторная одышка), вводить внутримышечно эуфиллин, постоянного лечения рекомендовано не было. Впоследствии подобные приступы стали возникали ранним утром (4:00). С 1992 года является гормонально зависимым.

Последнее ухудшение состояния отметилось в день госпитализации, выразилось в затрудненнии дыхания, экспираторной одышки. Лечился дома (эуфиллин, компрессы). Отмечалось повышение температуры.

По поводу этого вызвал «Скорую помощь», после осмотра врачом скорой помощи, была рекомендована госпитализация.

4. Anamnesisvitae:

a. Краткие биографические данные:

Родился 11 января 1932 года. Единственный ребенок в семье. Рос без отца.

Образование: 6 классов.

Проходил военную службу с 1951-1954 гг. в Средней Азии.

b. Семейно – половой анамнез: вдовец, имеет 2 сыновей.

c. Трудовой анамнез: работал с 12 лет учеником токаря, позже учеником электрика, энергетиком, обмотчиком.

d. Бытовой анамнез: жилищно–коммунальные условия удовлетворительные.

e. Питание: нерегулярное, неполноценное, вследствие тяжелого материального положения.

f. Вредные привычки: курение, стаж с 1944 – 2004 гг. по полпачки в день.

g. Аллергологический анамнез: аллергия на пары канифоли

h. Перенесенные заболевания: колит, панкреатит, парапроктит, геморрой, гастрит, язва 12-перстной кишки, переломы обеих рук и ног, о детских заболеваниях не помнит

i. С 1992 года является инвалидом II группы.

4. Наследственность:отец болел бронхиальной астмой

5. Настоящее состояние (statuspraesens)

— Общий осмотр (inspectio)

1. Общее состояние больного: удовлетворительное.

2. Сознание: ясное.

3. Положение больного: активное

4. Телосложение: нормастеническое.

5. Рост 170 см, вес 70 кг.

6. Температура тела: 37,1°С

7. Выражение лица: страдальческое.

8. Кожа бледно-розового цвета, гиперемированна в области голени, умеренно влажная (в местах физиологической влажности — ладони, подмышки — влажная), сухая в местах физиологической сухости (локти, колени). Эластичность и тургор снижены, рубцов нет, сыпь, участки гиперпигментации и депигментации, кровоизлияния отсутствуют. Волосы блестящие, неломкие. Небольшой акроцианоз, форма концевых фаланг не изменена.

9. Тип оволосения: по мужскому типу.

10. При осмотре видимые слизистые оболочки розовые, кровоизлияний, изъязвлений, корочек нет; язык – покрыт белым налетом.

11. Подкожно-жировой слой умеренно выражен, распределен равномерно. Пастозность и отеки в области нижних конечностей. Толщина подкожно-жировой складки на бицепсом — 0,5см., над трицепсом — 0,7 см., над остью подвдошной кости — 1,5 см., над лопаткой 1 см.

12. Развитие мышц хорошее, видимых атрофий и гипертрофий нет. Тонус мышц нормальный. Болезненность при ошупывании, активных и пассивных движениях отсутствует. Сила мышц нормальная.

13. Форма головы нормальная, размягчений и деформаций костей нет. Болезненность при надавливании и поколачивании в области старых переломов (кости голени). Позвоночник болезненен в поясничном отделе. Ходит и спит в фиксирующем позвоночник корсете.

14. Суставы: коленные суставы припухлые.

15. Периферические лимфоузлы: не увеличены

Дыхательная система.

Осмотр:

— Форма грудной клетки: нормостеническая.

— Грудная клетка: симметрична.

— Ширина межреберных промежутков умеренная.

— Эпигастральный угол прямой.

— Лопатка и ключица выступают слабо.

— Тип дыхания брюшной.

— Число дыхательных движений в минуту: 24

— Пальпация грудной клетки: грудная клетка эластична, голосовое дрожание одинаково на симметричных участках, болезненная в подлопаточной области справа и слева.

Перкуссия легких:

Сравнительная перкуссия: ясный легочный звук на симметричных участках грудной клетки.

Топографическая перкуссия.

Ширина полей Кренинга по 8 см с обеих сторон.

Топографическая линия

Правое легкое

Левое легкое

Верхняя граница

Высота стояния верхушек спереди

3 см выше ключицы

Высота стояния верхушек сзади

7 шейный позвонок

Нижняя граница

По окологрудинной линии

Верхний край 4 ребра

Не определяется

По срединно – ключичной линии

5 ребро

Не определяется

По передней подмышечной линии

7 ребро

6 ребро

По средней подмышечной линии

7 ребро

По задней подмышечной линии

8 ребро

По лопаточной линии

9 ребро

8 ребро

По околопозвоночной линии

Остистый отросток X груд. позвонка

Дыхательная экскурсия нижнего края легких: по задней подмышечной линии 1,5 см на вдохе, на выдохе – 1 см.

Аускультация:

Прослушивается жесткое дыхание, шум трения плевры не определяется.

Сердечно – сосудистая система.

Осмотр:видимая пульсация артерий и вен в области шеи не прослеживается, видимые выпячивания и пульсация в области сердца так же не обнаружены.

Пальпация:

— верхушечный толчок располагается в 5 межреберье на 1,5-2 см медиальнее левой среднеключичной линии (нормальной силы, ограниченный).

Перкуссия:

Границы

Относительной тупости

Абсолютной тупости

Правая

4 межреберье 1 см правее края грудины

4 межреберье по левому краю грудины

Левая

5 межреберье на 1,5-2 см медиальнее левой среднеключичной линии

От области верхушечного толчка двигаться к центру (2,5 см медиальнее)

Верхняя

Парастернальная линия 3 межреберье

Парастернальная линия 4 межреберье

-Поперечник относительной тупости сердца: 12-13 см

-Ширина сосудистого пучка: 6-7 см, 2 межреберье слева и справа (соответствует ширине грудины)

-Конфигурация сердца: нормальная.

Аускультация:

Тоны:

— ритмичные сердечные сокращения

— число сердечных сокращений – 75

— первый тон нормальной звучности

— второй тон нормальной звучности

— дополнительные тоны не прослушиваются

Артериальный пульс на лучевых артериях: симметричный, ритмичный, твердый, полный.

Артериальное давление на плечевых артериях: 120 и 80 мм. рт. ст.

Система пищеварения:

Губы бледно-розового цвета, слегка влажные, трещин и изъязвлений нет. Слизистые оболочки бледно-розовые, влажные, патологических изменений не обнаружено. Язык розовый, влажный, с беловатым налетом, сосочки развиты хорошо, трещин, язв. Десны розового цвета, без кровоточивости и язв.

Глотка: слизистая оболочка бледно-розовая, миндалины не гиперемированы, слегка увеличены, дужки и язычок не гиперемированы. Налетов нет. Задняя стенка без патологических изменений.

Слюнные железы не увеличены, безболезненны, кожа в области желез не изменена, боли при жевании и глотании.

Живот нормальной формы, симметричен, не вздут, выпячиваний, западений, видимой пульсации нет. Брюшная стенка участвует в акте дыхания, рубцов нет, видимой перистальтики нет. При перкуссии и поколачивании над всей поверхностью — тимпанический звук, болезненность, напряжение стенки живота, флюктуация отсутствуют.

При поверхностной пальпации напряжение брюшной стенки отсутствует, болезненность не отмечается, уплотнений нет. Симптом волны, симптом Менделя, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательны.

При специальной пальпации расхождения прямых мышц живота нет. Аускультация: перистальтика кишечника в норме.

При осмотре печень не увеличена. При глубокой скользящей методической пальпации по Образцову-Стражеско по правой среднеключичной линии нижний край печени не выступает из-под нижней реберной дуги. При пальпации край печени острый, безболезненный, мягкий, поверхность ровная, гладкая.

При пальпации пузырная точка, эпигастральная зона, холедо-панкреатическая зона, точка диафрагмального нерва, акромиальная точка, точка лопаточного угла, позвоночная точка безболезненны.

При перкуссии: границы печени

верхняя — 6 межреберье по среднеключичной линии.

нижняя – по правому краю реберной дуги.

Болезненность при перкуссии и поколачивании отсутствует.

Определение размеров по Курлову:

n по срединной линии – 6,5 см

n по среднеключичной линии – 9 см

n по левой реберной дуге – 5 см

Стул: 1 раз в 2-3 дня. Запоры мучают часто.

Селезенка: видимого увеличения нет.

При пальпации:

— верхняя граница — 8 ребро

— нижняя граница — на 1 см кнутри от реберной дуги.

Размеры при перкуссии: длина — 7,5 см, ширина — 4,5 см. Селезенка не пальпируется.

Поджелудочная железа.

При пальпации безболезненна, неувеличена, уплотнение поджелудочной железы обнаруживается в области проекции головки.

Мочевыделительная система: выпячиваний над лобком, в области почек не отмечается. Болезненность при поколачивании над лобком отсутствует. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Почки не пальпируются. Мочеиспускание редко. Самопроизвольное мочеиспускание ночью.

Система половых органов: Жалоб на боли нет. Вторичные половые признаки: мужской тип оволосения, волосяной покров в подмышечных впадинах.

Эндокринная система: Рост, телосложение и пропорциональность частей тела соответствует возрасту.

Размеры языка, носа, челюстей, ушных раковин, кистей рук и стоп соответствуют развитию. Щитовидная железа не увеличена, безболезненна.

Нервная система: Память, внимание, сон сохранены. Настроение – бодрое, аптиместическое. Ограничение двигательной активности в связи с возникающей одышкой. В чувствительной сфере нет отклонений, но присутствует увеличение болевой чувствительности.

Состояние психики – сознание ясное, нормально ориентировано в пространстве, времени и ситуации.

— Интеллект соответствует уровню развития.

— Поведение адекватное.

— Уравновешен, общителен.

— Никаких отклонений не наблюдается

— Двигательная сфера: Походка не устойчивая, болезненная.

6. Предварительный диагноз:

Бронхиальная астма, атопическая форма, тяжелого течения, фаза обострения.

Предварительный диагноз бронхиальной астмы поставлен на основании наличия в анамнезе типичных приступов интенсивной экспираторной одышки, которые за время наблюдения не выявлялись. Атопическая форма поставлена на основании данных анамнеза о том, что первоначальным провоцирующим фактором развития приступа экспираторной одышки являлся контакт с аллергеном (пары канифоли). В пользу данного диагноза говорит и наличие в семейном анамнезе данных о имевшемся заболевании атопической бронхиальной астмой у отца.

Тяжелое течение поставлено на основании данных анамнеза о возникновении типичных ежедневных приступов интенсивной экспираторной одышки, однако следует учитывать, что больной фактически не проводилось никакой постоянной терапии, и, возможно, после ее назначения частота приступов снизится, здесь необходимо наблюдение в динамике.

Фаза обострения поставлена на основании наличия признаков синдрома бронхиальной обструкции: жалобы на периодически возникающий кашель, данные объективного исследования о диффузном жестком дыхании, эмфизематозных изменениях (участие в дыхании вспомогательных мышц, диффузный коробочный звук при перкуссии, опущение нижней границы легких, ограничение подвижности нижнего легочного края).

7. План обследования:

Общий анализ крови, Биохимический анализ крови, анализ на сифилис, на ВИЧ, Общий анализ мочи, ЭКГ, Рентгенография, Спирография.

8. Лабораторные исследования:

Общий анализ крови:

СОЭ = 12 мм/ч

— Эритроциты = 4,5*1012 /л

— Лейкоциты = 20*109/л

— Гемоглобин = 145

— Сегментоядерные = 95

— Лимфоциты = 1

— Моноциты = 4

Анализ на сифилис и ВИЧ отрицательный

ЭКГ: ЧСС= 77 в минуту

Электрическая ось отклонена влево

Заключение:ритм синусовый, единичная желудочковая и суправентрикулярная экстросистолия. Гипертрофия миокарда. Симптом ишемической гипокии передней перегородки перегородочной верхней боковой области, левой задней стенки.

Биохимический анализ крови

Показатели

Количество

Общий белок

Холестерин

5,0

Креатинин

Глюкоза

4,3

Билирубин общий

10,4

АЛТ

АСТ

Рентгенография грудной клетки

9. Клинический диагноз и его обоснование

Клинический диагноз: бронхиальная астма, атопическая форма, тяжелое течение, фаза обострения.

1) Жалобы: одышка при нагрузке, периодические приступы удушья.

2) Данные анамнеза: в 1990 году был поставлен диагноз бронхиальная астма. С 1992 года является гормонально зависимым. Отягощенный аллергологический анамнез (выявлена аллергия на пары канифоли).

3) Экспираторная одышка характерна для бронхиальной астмы. Ограничение подвижности нижних краев легких, жесткое дыхание.

4) Результаты лабораторных и дополнительных методов исследования: в общем анализе крови — эозинофилия и лейкоцитоз.

Функция внешнего дыхания — вентиляционные нарушения по обструктивному типу.

10. Лечение:

Принципы лечения атопической бронхиальной астмы:

1) Десенсибилизирующая терапия (димедрол, супрастин, пипольфен и др.)

2) Бронходилятационная терапия (бета-2-миметики, спазмолитики, глюкокортикоиды)

3) Противовоспалительная терапия

а) Нестероидная (натрия недокромил, натрия кромогликат и др.)

б) Стероидная (преднизолон, гидрокортизон) 1.

Следует отметить, что в лечении больных бронхиальной астмой наиболее важна реабилитация, так как излечение довольно редко, а вот достичь хорошей адаптации можно, поэтому необходимы обучающие занятия, в которых будут доступно объяснены причины и механизм развития приступа, меры по его предупреждению и купированию с использованием ингаляционных форм препаратов.

11. Прогноз заболевания:

Бронхиальная астма — хроническое заболевания, крайне трудно поддающееся излечению. Как правило, возможна лишь поддерживающая терапия, позволяющая больным хорошо социально адаптироваться и жить со своим заболеванием.

Однако следует отметить, что бронхиальная астма, возникшая в раннем детстве, как и есть в нашем случае, иногда излечивается или значительно облегчается.

Таким образом, прогноз относительно излечения сомнительный, особо затрудняется в результате поздно начатого регулярного лечения.

Прогноз для жизни благоприятный, при назначении постоянной терапии больная может быть вполне социально адаптирована, состояние ее должно значительно улучшиться.

13. Этиология и патогенез:

14. Дневник курации:

26/04/05: Состояние больного удовлетворительное. Приступов экспираторной одышки не отмечалось. Температура 37,2. Физиологические отправления в норме.

Назначено:

1) Стол N5

2) «Вольмакс» по 1/3 таб. 3 раза в день

3) Кетотифен 1/2 таб. 2 раза в день

4) Бромгексин по 6 капель 3 раза в день

5) Ультрафонофорез с физраствором 3 раза в день

27/04/05: Состояние больного без значительной динамики. Назначения прежние.

28/04/05: Имеется некоторая положительная динамика: снизилась частота и интенсивность кашля. Температура, физиологические отправления в норме. Назначения прежние.

16. Эпикриз этапный.

ФИО, 35 лет. История болезни №. Поступил 1.04.2005 в РКБ им. Куватова в проктологическое отделение. Жалобы при поступлении: появляются кровотечения в момент дефекации или после нее. Основными объективными признаками является – наружный геморрой. Установленный диагноз – Хронический комбинированный геморрой с выпадением узлов III-IV степени. Диффузная форма. Лечение – ревизия анального канала, иссечение геморро?