История болезни при бронхиальной астме у ребенка
Êàôåäðà äåòñêèõ áîëåçíåé
Èñòîðèÿ áîëåçíè
Áîëüíàÿ: x
Êóðàòîð:
Ïðåïîäàâàòåëü: Êàïðàíîâà Å.È.
ÌÎÑÊÂÀ 1998 ãîä
Ô.È.Î. x
Âîçðàñò 12 ëåò
Äàòà ïîñòóïëåíèÿ â êëèíèêó 24.11.97
Çàíàòèå ðîäèòåëåé: ìàòü-âîñïèòàòåëü â äåòñêîì ñàäó
îòåö-ïåíñèîíåð
Õîäèò â øêîëó ñ 7 ëåò, óñïåâàåìîñòü íîðìàëüíàÿ.
Ìåñòî æèòåëüñòâà ã.Ëîãîâ
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: áðîíõèàëüíàÿ àñòìà, àòîïè÷åñêàÿ, ñðåäíåòÿæåëàÿ.
Ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ: õðîíè÷åñêèé òîíçèëèò.
Æàëîáû ïðè ïîñòóïëåíèè â êëèíèêó: îäûøêà ïðè ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå, ïåðèîäè÷åñêèå ïðèñòóïû óäóøüÿ
Æàëîáû íà äåíü êóðàöèè: îäûøêà ïðè ôèçè÷åêîé íàãðóçêå
Àíàìíåç æèçíè
1. Àíòåíàòàëüíûé ïåðèîä
×åòâåðòàÿ áåðåìåííîñòü, áåç îñëîæíåíèé. Ðîäû 18.06.85 â ñðîê, ñòðåìèòåëüíûíå.
2. Õàðàêòåðèñòèêà íîâîðîæäåííîãî.
Äîíîøåíàÿ, âåñ 2650ã., äëèíà òåëà 49ñì., îêðóæíîñòü ãîëîâû 34ñì., îêðóæíîñòü ãðóäè 33ñì. Ïåðâûé ðàç ïðèëîæèëè ê ãðóäè íà ïåðâûå ñóòêè, ñîñàëà îõîòíî. Âñêàðìëèâàëàñü ãðóäüþ äî 9 ìåñÿöåâ. Ðåæèì êîðìëåíèÿ ïðàâèëüíûé, 7 ðàç â ñóòêè. Ïðèêîðì ñ 4,5 ìåñÿöåâ.
 äàííûé ìîìåíò ïèòàíèå ïîëíîöåííîå, àïïåòèò õîðîøèé, ñòóë íîðìàëüíûé
3. Ïîêàçàòåëè ôèçè÷åñêîãî è ïñèõîìîòîðíîãî ðàçâèòèÿ.
Ðàçâèòèå ïî âîçðàñòó: çóáû â 9 ìåñÿöåâ, õîäèòü â ãîä, ðå÷ü â ãîä, ó÷èòñÿ ñ 7 ëåò, óñïåâàåìîñòü õîðîøàÿ.
4. Ïåðåíåñåííûå çàáîëåâàíèÿ: ñ äâóõ ëåò ÷àñòûå ÎÐÂÈ, áðîíõèòû. Îñòðîçàðàçíûìè çàáîëåâàíèÿìè íå áîëåëà. Ïðè àëëåðãîîáñëåäîâàíèè âûÿâëåí ïîëèíîç.
6. Ïðèâèòà ïî êàëåíäàðþ, ÁÖÆ, Ìàíòó 08.97 îòðèöàòåëüíàÿ
7. Ñåìåéíûé àíàìíåç.
Ìàòü 47 ëåò, äåðìàòèò íà áèîëîãè÷åñêóþ ïûëü, õðîíè÷åñêèé áðîíõèò, õîëåöèñòèò. Äåä çäîðîâ. Áàáêà ÈÁÑ, èíôàðêòû. Äÿäè è òåòêè çäîðîâû.
Îòåö 49 ëåò. Èíñóëüò, ÿçâåííàÿ áîëåçíü æåëóäêà. Äåä-áðîíõèò.
Áåðåìåííîñòè:
1. Äåâî÷êà 27 ëåò, çäîðîâà Þ äî÷êà — àñòìàòè÷åñêèé ñèíäðîì.
2. Äåâî÷êà 24 ãîäà — çäîðîâà.
3. Äåâî÷êà 17 ëåò — âûñûïàíèÿ íà ïûëü
4. íàøà áîëüíàÿ
8.Áûòîâûå óñëîâèÿ è óõîä. 3-õ êîìíàòíàÿ êâàðòèðà, áûâàåò ñûðî, ïëåñåíü. Äîìàøíèõ æèâîòíûõ íåò, åñòü öâåòóùèå ðàñòåíèÿ, ïîñòåëüãèïîàëëåðãåííàÿ.
Íà÷àëî è òå÷åíèå íàñòîÿùåãî çàáîëåâàíèÿ.
Ñ 2-õ ëåòíåãî âîçðàñòà äåâî÷êà ÷àñòî áîëåëà ÎÐÂÈ.  3 ãîäà âïåðâûå ðàçâèëñÿ ïðèñòóï çàòðóäíåííîãî äûõàíèÿ, êóïèðîâàííûé â ñòàöèîíàðå âíóòðèâåííûì ââåäåíèåì ýóôèëëèíà. Âïîñëåäñòâèå ïåðåíåñëà ïîâòîðíûå áðîíõèòû. Ïîñëå ôèçè÷åñêîé íàãðóçêè íåðåäêî âîçíèêàëè îäûøêà è äèñòàíöèîííûå õðèïû. Ïîëó÷àëà êóðñû àíòèáèîòèêîâ.
 ìàðòå 1996 ãîäà ðàçâèëñÿ òÿæåëûé ïðèñòóï óäóøüÿ, êóïèðîâàííûé ýóôèëëèíîì. Ïîëó÷àëà áåðîòåê. Áûë âïåðâûå ïîñòàâëåí äèàãíîç áðîíõèàëüíîé àñòìû. Ïîëó÷àëà èíòàë ñ õîðîøèì ýôôåêòîì, íî ïîñëå åãî îòìåíû âíîâü êàæäóþ íî÷ü âîçíèêàëè ïðèñòóïû.
 êëèíèêå íàáëþäàëàñü ñ 08.96. Ïðè àëëåðãîèññëåäîâàíèè âûÿâëåí ïîëèíîç. Îáó÷åíà ÁÎÑ, ïðîøëà 2 êóðñà ÈÃÒ, äîìà ïîëó÷àëà èíòàë, ïðèñòóïîâ íå áûëî, íî ïåðèîäè÷åñêè áåñïîêîèëà îäûøêà.
Äàíûûå îáúåêòèâíîãî îáñëåäîâàíèÿ íà äåíü êóðàöèè.
Îáùåå ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå.
Íåðâíàÿ ñèñòåìà.
Ñîçíàíèå ÿñíîå, ðåàêöèÿ íà îêðàæàþùíí àäåêâàòíàÿ. Íàñòðîåíèå ñïîêîéíîå, ðåáåíîê îáùèòåëåí, ïîëîæåíèå àêòèâíîå, ïñèõè÷åñêîå ðàçâèòèå ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòó.
Èçìåíåíèé ñî ñòîðîíû ÷åðåïíî-ìîçãîâûõ íåðâîâ íå âûÿâëåíî.
Êîæíûå (áðþøíûå) è ñóõîæèëüíûå (êîëåííûé, àõèëîâ) ðåôëåêñÿ â íîîìå. Ìåíèíãèàëüíûå ñèìïòîìû îòñóòñòâóþò. Äåðìîãðàôèçì êðàñíûé, ïîÿâëÿåòñÿ ÷åðåç 7 ñåêóíä, íåñòîéêèé. Ïîòëèâîñòè íåò. Ïðè âíåøíåì îñìîòðå ãëàç è óøåé ïàòîëîãîè÷åñêèõ èçìåíåíèé íå âûÿâëåíî.
Ôèçè÷åñêîå ðàçâèòèå.
Ìàññà 39400ã
Ðîñò 150ñì
Îêðóæíîñòü ãðóäè 71ñì
Îêðóæíîñòü ãîëîâû 55ñì
Ôèçè÷åñêîå ðàçâèòèå ñîîòâåòñòâóåò âîçðàñòíîé íîðìå.
Êîæà.
Áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, óìåðåííî âëàæíàÿ (â ìåñòàõ ôèçèîëîãè÷åñêîé âëàæíîñòè — ëàäîí, ïîäìûøêè — âëàæíàÿ), ñóõàÿ â ìåñòàõ ôèçèîëîãè÷åñêîé ñóõîñòè (ëîêòè, êîëåíè). Ýëàñòè÷íîñòü íîðìàëüíàÿ, ðóáöîâ íåò, ñûïü, ó÷àñòêè ãèïåðïèãìåíòàöèè è äåïèãìåíòàöèè, êðîâîèçëèÿíèÿ îòñóòñòâóþò.
Âîëîñû áëåñòÿùèå, íåëîìêèå. Íåáîëüøîé àêðîöèàíîç, ôîðìà êîíöåâûõ ôàëàíã íå èçìåíåíà.
Ïîäêîæíàÿ æèðîâàÿ êëåò÷àòêà.
Ïèòàíèå ïîëíîöåííîå, ïîäêîæíî-æèðîâîé ñëîé óìåðåííî âûðàæåí, ðàñïðåäåëåí ðàâíîìåðíî. Ïàñòîçíîñòü è îòåêè îòñóòñòâóþò.
Òîëùèíà ïîäêîæíî-æèðîâîé ñêëàäêè íà áèöåïñîì — 0,7ñì., íàä òðèöåïñîì — 1,0ñì., íàä îñòüþ ïîäâäîøíîé êîñòè — 1,8ñì., íàä ëîïàòêîé 1,5ñì.
Òóðãîð òêàíåé íå èçìåíåí.
Ëèìôàòè÷åñêèå óçëû.
Ïàëüïèðóþòñÿ òîíçèëÿðíûå, ïîä÷åëþñòíûå, øåéíûå, ïîäìûøå÷íûå, ïàõîâûå ëèìîóçëû åäèíè÷íûå, ïîäâèæíûå, áåçþîëåçíåííûå, ìÿãêîýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè, ðàçìåðîì äî 0,5ñì.
Ìûøöû.
Ðàçâèòèå ìûøö õîðîøåå, âèäèìûõ àòðîôèé è ãèïåðòðîôèé íåò. Òîíóñ ìûøö íîðìàëüíûé. Áîëåçíåííîñòü ïðè îøóïûâàíèè, àêòèâíûõ è ïàññèâíûõ äâèæåíèÿõ îòñóòñòâóåò. Ñèëà ìûøö íîðìàëüíàÿ.
Êîñòíàÿ ñèñòåìà.
Ôîðìà ãîëîâû íîðìàëüíàÿ, ðàçìÿã÷åíèé è äåôîðìàöèé êîñòåé íåò. Áîëåçíåííîñòü ïðè íàäàâëèâàíèè è ïîêîëà÷èâàíèè îòñóòñòâóåò.
Áîëåçíåííîñòü è èñêðåâëåíèÿ ïîçâîíî÷íèêà îòñóòñòâóþò.
Ôîðìà ãðóäíîé êëåòêè áî÷êîîáðàçíàÿ, ïåðåäíåçàäíèé ðàçìåð óâåëè÷åí, âûáóõàíèå âåðõíåé ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè, «êðûëîâèäíûå» ëîïàòêè.
Ýðèãàñòðàëüíûé óãîë »90°. Âûáóõàíèå íàäêëþ÷è÷íûõ ÿìîê.
Ñèñòåìà äûõàíèÿ.
Íîñîâîå äûõàíèå ñîõðàíåíî, òèï äûõàíèÿ ñìåøàíûé.
×àñòîòà äûõàíèÿ 26 â, ðèòì ïðàâèëüíûé, â àêòå äûõàíèÿ ó÷àñòâóþò îáå ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè, îäûøêà ýêñïèðàòîðíàÿ (âûðàæåíà î÷åíü íåçíà÷èòåëüíî).
Ïàëüïàöèÿ: ðåçèñòåíòíîñòü ãðóäíîé êëåòêè íå èçìåíåíà, áîëåçíåííîñòü îòñóòñòâóåò, ìåæðåáåðíûå ïðîìåæóòêè ðàñøèðåíû, ãîëîñîâîå äðîæàíèå íå èçìåíåíî.
Ïåðêóññèÿ: ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèèíàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ ëåãêèõ è â ñèììåòðè÷íûõ ó÷àñòêàõ êîðîáî÷íûé çâóê; ïðè òîïîãðàôè÷åñêîé ïåðêóññèè
| Ëèíèè | Ñïðàâà | Ñëåâà |
| ñðåäíåêëþ÷è÷íàÿ | VII ìåæðåáåðüå | — |
| ñðåäíåïîäìûøå÷íàÿ | Õ ìåæðåáåðüå | XI ìåæðåáåðüå |
| ëîïàòî÷íàÿ | XI ðåáðî | XII ðåáðî |
| ïàðàâåðòåáðàëüíàÿ | íà óðîâíå îñòèñòîãî îòðîñòêà XII ãðóäíîãî ïîçâîíêà | |
Ïîäâèæíîñòü íèæíèõ ëåãî÷íûõ êðàåâ â íîðìå.
Àóñêóëüòàöèÿ: äûõàíèå æåñòêîå, ñâèñòÿùèå õðèïû â íåáîëüøîì êîëè÷åñòâå. Øóì òðåíèÿ ïëåâðû îòñóòñòâóåò. Áðîíõîôîíèÿ íå èçìåíåíà.
Ñèñòåìà êðîâîîáðàùåíèÿ
Ïðè îñìîòðå ñåðäå÷íîé îáëàñòè âèäèìûõ âûïÿ÷èâàíèé è ïóëüñàöèé íå âèçóàëèçèðóåòñÿ.
Ïàëüïàöèÿ: âåðõóøå÷íûé òîë÷îê ïàëüïèðóåòñÿ â V ìåæðåáåðüå, íå óñèëåí, îáëàñòü òîë÷êà íå ðàñøèðåíà. Ñèìïòîì «êîøà÷üåãî ìóðëûêàíüÿ» îòñóòñòâóåò.
Àóñêóëüòàöèÿ: ðèòì ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé ïðàâèëüíûé , òîíû ñåðäöà ÿñíûå, çâó÷íûå, íåãðîìêèé, êîðîòêèé ñèñòîëè÷åñêèé øóì ìÿãêîãî òåìáðà, ëó÷øå âûñëóøèâàåòñÿ íà îñíîâàíèè ñåðäöà, íå ïðîâîäèòñÿ, óìåíüøàåòñÿ â âåðòèêàëüíîì ïîëîæåíèè, óñèëèâàåòñÿ âî âðåìÿ âäîõà.
Ïóëüñàöèÿ ñîñóäîâ øåè, âèñî÷íûõ àðòåðèé, àðòåðèé êîíå÷íîñòåé, â íàä÷ðåâíîé îáëàñòè íåâèçóàëèçèðóåòñÿ.Ïóëüñ ëó÷åâîé àðòåðèè: 98 /ìèí. Äûõàòåëüíàÿ àðèòìèÿ, ïóëüñ ñðåäíèé, îäèíàêîâûé íà îáåèõ ðóêàõ, ñðåäíåãî íàïðÿæåíèÿ, íîðìàëüíûé. À/Ä = 110/65 ìì ðò.ñò.
ÑÈÑÒÅÌÀ ÏÈÙÅÂÀÐÅÍÈß
Ãóáû áëåäíî-ðîçîâîãî öâåòà, ñëåãêà âëàæíûå, òðåùèí è èçúÿçâëåíèé íåò.Ñëèçèñòûå îáîëî÷êè áëåäíî-ðîçîâûå, âëàæíûå, ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé íå îáíàðóæåíî.ßçûê ðîçîâûé, âëàæíûé , ñ áåëîâàòûì íàëåòîì, ñîñî÷êè ðàçâèòû õîðîøî,òðåùèí, ÿçâ, îòïå÷àòêîâ çóáîâ è äåâèàöèé íåò. Çóáû: 32 ïîñòîÿííûõ çóáà, — 2 êàðèîçíûõ. Äåñíû ðîçîâîãî öâåòà, áåç êðîâîòî÷èâîñòè è ÿçâ.
Ãëîòêà: ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà áëåäíî-ðîçîâàÿ, ìèíäàëèíû íå ãèïåðåìèðîâàíû, ñëåãêà óâåëè÷åíû, äóæêè è ÿçû÷îê íå ãèïåðåìèðîâàíû. Íàëåòîâ íåò. Çàäíÿÿ ñòåíêà áåç ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé.
Ñëþííûå æåëåçû íå óâåëè÷åíû, áåçáîëåçíåííû,êîæà â îáëàñòè æåëåç íå èçìåíåíà,áîëè ïðè æåâàíèè è îòêðûâàíèè ðòà íåò.
Æèâîò íîðìàëüíîé ôîðìû,ñèììåòðè÷åí , íå âçäóò,âûïÿ÷èâàíèé, çàïàäåíèé,âèäèìîé ïóëüñàöèè íåò. Áðþøíàÿ ñòåíêà ó÷àñòâóåò â àêòå äûõàíèÿ, ðóáöîâ íåò,âèäèìîé ïåðèñòàëüòèêè íåò.Ïðè ïåðêóññèè è ïîêîëà÷èâàíèè íàä âñåé ïîâåðõíîñòüþ — òèìïàíè÷åñêèé çâóê, áîëåçíåííîñòü,íàïðÿæåíèå ñòåíêè æèâîòà, ôëþêòóàöèÿ îòñóòñòâóþò.
Ïðè ïîâåðõíîñòíîé ïàëüïàöèè íàïðÿæåíèå áðþøíîé ñòåíêè îòñóòñòâóåò, áîëåçíåííîñòü íå îòìå÷àåòñÿ,óïëîòíåíèé íåò. Ñèìïòîì Ùåòêèíà-Áëþìáåðãà îòðèöàòåëüíûé. Ïðè ñïåöèàëüíîé ïàëüïàöèè ðàñõîæäåíèÿ ïðÿìûõ ìûøö æèâîòà íåò.Àóñêóëüòàöèÿ: ïåðèñòàëüòèêà êèøå÷íèêà â íîðìå
Ïå÷åíü è æåë÷íûé ïóçûðü.
Ïðè îñìîòðå ïå÷åíü íå óâåëè÷åíà.
Ïðè ïåðêóññèè: ãðàíèöû ïå÷åíè
âåðõíÿÿ — 7 ìåæðåáåðüå ïî ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè
íèæíÿÿ — íà 0,5 ñì íèæå ðåáåðíîé äóãè
Áîëåçíåííîñòü ïðè ïåðêóññèè è ïîêîëà÷èâàíèè îòñóòñòâóåò.
Îïðåäåëåíèå ðàçìåðîâ ïî Êóðëîâó:
-ïî ñðåäèííîé ëèíèè — 5,5 ñì
-ïî ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè — 9 ñì
-ïî ïåðåäíåé ïîäìûøå÷íîé ëèíèè — 10 ñì
Ïðè ïàëüïàöèè êðàé ïå÷åíè îñòðûé, áåçáîëåçíåííûé, ìÿãêîýëàñòè÷åñêèé, ïîâåðõíîñòü ðîâíàÿ, ãëàäêàÿ.
Ñòóë: íîðìàëüíîå êîëè÷åñòâî, 1-2 ðàçà â äåíü, îôîðìëåííûé, îáû÷íîãî öâåòà.
Ñåëåçåíêà: âèäèìîãî óâåëè÷åíèÿ íåò.
Ïðè ïàëüïàöèè: — âåðõíÿÿ ãðàíèöà — 8 ðåáðî
íèæíÿÿ ãðàíèöà — íà 1 ñì êíóòðè îò ðåáåðíîé äóãè.
Ðàçìåðû ïðè ïåðêóññèè: äëèíà — 7,5 ñì, øèðèíà — 4,5 ñì. Ñåëåçåíêà íå ïàëüïèðóåòñÿ.
ÌÎ×ÅÏÎËÎÂÛÅ ÎÐÃÀÍÛ
Âûïÿ÷èâàíèé íàä ëîáêîì, â îáëàñòè ïî÷åê íå îòìå÷àåòñÿ. Áîëåçíåííîñòü ïðè ïîêîëà÷èâàíèè íàä ëîáêîì îòñóòñòâóåò. Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí. Ïî÷êè íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ìî÷åèñïóñêàíèå íå ó÷àùåíî, áåçáîëåçíåííîå. Öâåò ìî÷è — ñîëîìåííî-æåëòûé, ïîðöèè ñðåäíèå.
Ðàçâèòèå ïîëîâûõ îðãàíîâ.Âòîðè÷íûå ïîëîâûå ïðèçíàêè ñîîòâåòñòâóþò âîçðàñòó ðåáåíêà.
Çàêëþ÷åíèå ïî àíàìíåçó è äàííûì îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ.
Ñî ñòîðîíû äûõàòåëüíîé ñèñòåìû: ýìôèçåìàòîçíàÿ ãðóäíàÿ êëåòêà, æåñòêîå äûõàíèå, ñâèñòÿùèå õðèïû. Ñî ñòîðîíû ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé ñèñòåìû — ôóíêöèîíàëüíûé ñèñòîëè÷åñêèé øóì. Æàëîáû íà ýêñïèðàòîðíóþ îäûøêó ïðè ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå.
ÐÅÇÓËÜÒÀÒÛ ËÀÁÎÐÀÒÎÐÍÛÕ È ÈÍÑÒÐÓÌÅÍÒÀËÜÍÛÕ ÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈÉ
Îáùèé àíàëèç êðîâè (1.12.97) Ãåìîãëîáèí 135 ã/ë
Ýðèòðîöèòû 4,7*1012
/ë Öâåòîâîé ïîê. 0,9
Ëåéêîöèòû 11,0*109
/ë
Ïß 2%
Ñß 43%
Ýîçèíîôèëû 8%
Ëèìôîöèòû 38%
Ìîíîöèòû 7%
ÑÎÝ 9 ìì/÷
Îáùèé àíàëèç êðîâè (9.12.97)
Ãåìîãëîáèí 138ã/ë
Ýðèòðîöèòû 4,58*1012
/ë
Öâåò.ïîê. 0,9
Òðîìáîöèòû 342*109
/ë
Ëåéêîöèòû 9,3*109
ë
Ïß 2%
Ñß 42%
Ýîçèíîôèëû 8%
Ëèìôîöèòû 47%
Ìîíîöèòû 5%
ÑÎÝ 21 ìì/÷
Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè (28.11.97)
Îáùèé áåëîê 78ã/ë
Áèëèðóáèí îáùèé 13,7ìêìîëü/ë
ïðÿìîé 0
íåïðÿìîé 13,7ìêìîëü/ë
Õîëåñòåðèí 3,1ììîëü/ë
Ñàõàð 4,7ììîëü/ë
Ñåðîìóêîèä 0,75ã/ë
Òèìîëîâàÿ ïðîáà 1,5åä.
Äèôåíèëàëàíèíîâàÿ ðåàêöèÿ 0,145
Àâñòðàëèéñêèé àíòèãåí — îòð.
Rh + 0 ( 1 )
ÑÐÁ — ïîëîæèò. ( ++ )
ÀËÒ — 10 åä.
ÀÑÒ — 18 åä.
Èììóíîãëîáóëèíû ñûâîðîòêè êðîâè ( 28.11.97.)
Ig A — 130 ìã%
Ig M — 115 ìã%
Ig G — 1150 ìã%
Àíàëèç ìî÷è ( 28.11.97)
Öâåò ñîë.æåëòûé
Ðåàêöèÿ êèñëàÿ
Óä.âåñ 1015
Ïðîçðà÷íîñòü ïîëíàÿ
Áåëîê íåò
Ñàõàð íåò
Ýïèòåëèàëüíûå êëåòêè ïîëèìîðôíûå åä. â ï/çð.
Ëåéêîöèòû åä. â ï/çð.
Ýëåêòðîêàðäèîãðàììà (26.11.97)
Çàêëþ÷åíèå: âåðòèêàëüíîå ðàñïîëîæåíèå ÝÎÑ.
Ñïèðîãðàôèÿ (ñ áåðîòåêîì, 3.12.97) INDICE UNIT MEAS PRED % RSD FVC [ L ] 1,72 1,59 108 N FVE*0,5 [ L ] 0,75 0,61 153 FVE*1,0 [ L ] 1,7 0,80 192
FVE 1,0/vc [ % ] 0,00 87,7
PEF [ L/S ] 2,84 3,05 95 N
FEF*25*75% [L/S] 2,48
FEF*75% [L/S] 2,87
FEF*50% [L/S] 2,56 2,06 128 N
FEF*25% [L/S] 1,75 1,10 156 N
FET [S] 1,64
MIT [S] 0,54 0,19 288
Çàêëþ÷åíèå: ïîñëå áåðîòåêà áåç ñóùåñòâåííîé äèíàìèêè.
Ðåòãåíîãðàôèÿ ãðóäíîé êëåòêè (4.12.97)
Íà ðåíòãåíîãðàììå îðãàíîâ ãðóäíîé êëåòêè — îáùåå âçäóòèå ëåãî÷íîé òêàíè. Î÷àãîâûõ è èíôèëüòðàòèâíûõ òåíåé íå âûÿâëåíî. Óñèëåí áðîíõî-ñîñóäèñòûé ðèñóíîê. Ìíîæåñòâî ëîáóëÿðíûõ âçäóòèé. Òåíü ñðåäîñòåíèÿ áåç îñîáåííîñòåé.
ÓÇÈ áðþøíîé ïîëîñòè (26.11.97)
Æåë÷íûé ïóçûðü îáû÷íîé ôîðìû, çàñòîÿ íåò. Ïå÷åíü íå óâåëè÷åíà, ïàðåíõèìà çåðíèñòàÿ. Ïîäæåëóäî÷íàÿ æåëåçà íå óâåëè÷åíà, âèðñóíãîâ ïðîòîê íîðìàëüíûé, äîïîëíèòåëüíûå ýõîñèãíàëû â ïàðåíõèìå.
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç è åãî îáîñíîâàíèå
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: áðîíõèàëüíàÿ àñòìà, ìåæïðèñòóïíûé ïåðèîä, àòîïè÷åñêàÿ, ñðåäíåé òÿæåñòè. Ýìôèçåìà ëåãêèõ.
1) Æàëîáû: îäûøêà ïðè íàãðóçêå, ïåðèîäè÷åñêèå ïðèñòóïû óäóøüÿ.
2) Äàííûå àíàìíåçà: ñ 2 ëåò ÷àñòî áîëååò ÎÐÂÈ, â 3 ãîäà âïåðâûå ðàçâèëñÿ ïðèñòóï çàòðóäíåííîãî äûõàíèÿ.Ïîâòîðíûå áðîíõèòû â àíàìíåçå.Îòÿãîùåííûé àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç ( â 1996 ã. âûÿâëåí ïîëëèíîç).
3) Îáúåêòèâíûå äàííûå: áî÷êîîáðàçíàÿ ãðóäíàÿ êëåòêà, âûáóõàíèå âåðõíåé ïîëîâèíû, ìåæðåáåðíûå ïðîìåæóòêè ðàñøèðåíû, «êðûëîâèäíûå» ëîïàòêè, íàäêëþ÷è÷íûå ëîïàòêè âûáóõàþò, ÷òî ñâèäåòåëüñòâóåò î ðàçâèòèè ýìôèçåìû ëåãêèõ.
Ýêñïèðàòîðíàÿ îäûøêà õàðàêòåðíà äëÿ áðîíõèàëüíîé àñòìû.
Êîðîáî÷íûé çâóê ïðè ïåðêóññèè, îãðàíè÷åíèå ïîäâèæíîñòè íèæíèõ êðàåâ ëåãêèõ, æåñòêîå äûõàíèå è ñâèñòÿùèå õðèïû íàáëþäàþòñÿ ïðè ýìôèçåìå.
4) Ðåçóëüòàòû ëàáîðàòîðíûõ è äîïîëíèòåëüíûõ ìåòîäîâ èññëåäîâàíèÿ: â îáùåì àíàëèçå êðîâè — ýîçèíîôèëèÿ è ëåéêîöèòîç.
Ôóíêöèÿ âíåøíåãî äûõàíèÿ — âåíòèëÿöèîííûå íàðóøåíèÿ ïî îáñòðóêòèâíîìó òèïó, ýìôèçåìàòîçíûé âàðèàíò.
Ðåíòãåíîãðàôèÿ ãðóäíîé êëåòêè: ïðèçíàêè ýìôèçåìû ëåãêèõ.
ËÅ×ÅÍÈÅ
1. Äèåòà.
Èñêëþ÷åíèå èç ðàöèîíà ïðîäóêòîâ, îáëàäàþùèõ âûñîêèìè àëëåðãåííûìè ñâîéñòâàìè ( ðûáà, ÿéöà, öèòðóñîâûå, êðàáû, îðåõè, êóðèöà ) è ïðîäóêòîâ ñî ñâîéñòâàìè íåñïåöèôè÷åñêèõ ðàçäðàæèòåëåé ( ïåðåö,,ãîð÷èöà, îñòðûå è ñîëåíûå áëþäà ).
2. Ïðåêðàùåíèå êîíòàêòà ñ àëëåðãåíàìè.
3.Ëå÷åíèå â ïðèñòóïíîì ïåðèîäå: òåîïýê, èíãàëÿöèîííûå áðîíõîëèòèêè ( áåðîòåê ).
4. Ëå÷åíèå â ìåæïðèñòóïíîì ïåðèîäå: èíòàë ( ïî 2 èíãàëÿöèè 4 ð. â äåíü ), êëàðèòèí (ïî 1 ò. óòðîì ), àñêîðóòèí ( ïî 1 ò. 2 ðàçà â äåíü ), äûõàòåëüíàÿ ãèìíàñòèêà.
5. Íåñïåöèôè÷åñêàÿ ãèïîñåíñèáèëèçàöèÿ: ñóïðàñòèí, òàâåãèë è äð.
6. Ôèçèîòåðàïèÿ, ìàññàæ.
ÏÐÎÃÍÎÇ : ïðè ñîáëþäåíèè ðåæèìà, äèåòû, ðåêîìåíäàöèé è ïðàâèëüíîãî ïðèåìà ëåêàðñòâåííûõ ïðåïàðàòîâ — áëàãîïðèÿòíûé.
Ðåêîìåíäàöèè: ñîáëþäåíèå ðåæèìà, äèåòû, äîçèðîâàíèå ôèçè÷åñêèõ íàãðóçîê, ðåãóëÿðíîå íàáëþäåíèå ó âðà÷à-àëëåðãîëîãà, ñàíàòîðíî-êóðîðòíîå ëå÷åíèå.
Источник
В каждой больнице для всех пациентов заполняется медицинская карта, которая позволяет контролировать процесс лечения астматических приступов. В этот документ записывают информацию о паспортных данных человека, его жалобах, результаты объективного осмотра и проведения диагностических процедур. Кроме того, история болезни: бронхиальная астма (аллергическая, атопическая, смешанная) включает описания ежедневной терапии пациента. Вкладные листы с полным указанием развития болезни, плана лечения и последующих обследований, называют дневником.
Все медицинские карты после выписки человека из больницы архивируются на 25 лет. Поэтому каждый врач сможет увидеть подробные отчеты о работе предыдущих специалистов (пульмонологов, терапевтов, аллерголов) и, судя по схеме лечения и точным данным результатов терапии, назначить соответствующие препараты.
История болезни по терапии смешанной формы бронхиальной астмы
Перед тем как определить метод лечения пациентов с БА, необходимо ознакомиться с жалобами больного, когда начали проявляться первые симптомы, как именно они возникли и, что способствовало их развитию. Также важно узнать, какие препараты купировали приступ, насколько эффективными они были.
Например, история болезни по терапии у пациентов со смешанной бронхиальной астмой, может содержать следующую информацию:
- Больной жалуется на удушье, которое повторяется несколько раз в день и усиливается по ночам. После приема бета-адреномиметиков симптомы проходят. Удушье заканчивается кашлем с выделением мокроты.
- Впервые пациент столкнулся с бронхиальной астмой в троллейбусе, он не мог нормально вдыхать воздух. Когда вышел из транспортного средства, приступ закончился самостоятельно через 15 минут. После этого случая симптомы БА появлялись еще 1-2 за месяц. Думал, что это хронический бронхит, поэтому не обращался в больницу за помощью, а лечился самостоятельно и безрезультатно. Случайно, находясь в санатории, поставили диагноз и назначили лечение Атровентом, Оксисом с положительным эффектом.
- Также важно собрать данные о качестве жизни больного, поэтому у пациента расспрашивают, где и как он рос, чем питался, есть ли профессиональные вредности, вредные привычки. Кроме этого, врач расспрашивает о хронических или тяжело перенесенных инфекционных заболеваниях, наличии аллергической реакции, наследственных факторов.
- Затем врач осматривает пациента и дает оценку его телосложению, ногтям, волосам, коже, слизистым оболочкам. Потом переходит на лимфоузлы, миндалины, зев. После этого осматривает мышечную массу, костные ткани, подвижность суставов, фаланги пальцев, позвоночник. Сердечно-сосудистую и дыхательную систему обследуют наиболее тщательно. Особенно важно понять, не влияет ли на затруднение дыхания деформации носоглотки, гортани, вспомогательной мускулатуры грудной клетки. Обязательно проводят аускультацию легких и записывают патологические изменения.
- Полный осмотр всех систем организма дает возможность поставить предварительный диагноз, учитывая жалобы пациента. Частые приступы удушья, жесткое везикулярное дыхание с влажными хрипами и наследственные факторы говорят о том, что у пациента смешанная форма бронхиальной астмы.
- Дальше врач составляет план обследования и после получения их результатов ставит клинический диагноз с обоснованием. Если предварительно заболевание было установлено правильно, то назначают лечение.
Благодаря информации в медицинской карте данный пациент сможет быть под контролем специалистов и получить эффективную терапевтическую помощь.
История болезни по педиатрии: бронхиальная астма аллергической формы
У детей дыхательные заболевания обструктивной этиологии хорошо поддаются лечению, а в некоторых случаях симптомы БА могут полностью исчезнуть еще до наступления подросткового возраста. Медицинские карты помогают ориентироваться в проведенных методах терапии и их эффективности. С каждым годом история болезни по педиатрии дополняется новыми данными, позволяющими корректировать назначения врача.
Бронхиальная астма аллергической формы всегда сопровождается приступами, поскольку на ее развитие влияют различные аллергены (пыльца растений, шерсть животных, пищевые продукты, консерванты, пылевые клещи и т.п.). Такой диагноз ставят маленьким пациентам с аллергическими реакциями, чаще всего начинающимися с насморка или атопического дерматита.
В педиатрии история болезни сначала включает паспортную часть с указанием пола ребенка, его возраста и данных о родителях, место проживания, учебное учреждение. При аллергических астматических приступах дети могут жаловаться на заложенность носа, удушье, кашель в ночное время, скудное выделение мокроты.
При сборе данных о развитии БА у малыша интересуются возможными факторами риска:
- Срочные роды, гипоксия плода;
- Вес ребенка после рождения;
- Сила крика;
- Длительность периода грудного вскармливания;
- Перенесенные заболевания;
- Аллергические реакции после скарификационных проб;
- Виды проведенных профилактических прививок;
- Наличие в доме домашних животных;
- Уровень жилищных условий;
- Наследственные факторы.
После этого определяют начало заболевания и его течение. Какими препаратами лечили приступы удушья (Сальбутамол, Теопек), исключали ли контакт с аллергенами, выявленными аллергопробой.
Затем ребенок проходит объективный осмотр систем организма для определения провоцирующих факторов затруднения дыхания (патологии сердечно-сосудистой системы, аномальные деформации носоглотки и т.п.).
Диагноз бронхиальная астма аллергической формы устанавливается после полного диагностического исследования организма. Затем назначается схема лечения и ведется дневник состояния здоровья пациента после применения лекарственных средств.
История болезни: бронхиальная астма у ребенка (атопическая форма)
У малышей, склонных к аллергическим реакциям, нередко возникает БА с приступами удушья, которые зависят от контакта с аллергенами. Чтобы установить диагноз и назначить терапевтическое лечение, врачи расспрашивают о симптомах не ребенка (так как он не может описать свое состояние здоровья), а его родителей.
История болезни: бронхиальная астма у ребенка начинается с описания паспортных данных – возраст, пол, место проживания, период поступления в больницу, впервые установленный и клинический диагноз. Атопическая форма болезни осложняется инфекционными воспалениями респираторного тракта и аллергическими проявлениями (дерматит, ринит).
Анамнез пациента может содержать жалобы на приступы удушья, затруднение выдохов, сухой кашель, насморк, свистящие хрипы. У детей с бронхиальной астмой возникает непроизвольное желание принять удобную сидячую позу для улучшения дыхательной функции. Температура бывает слегка повышена. Деток младшего возраста беспокоит тревожность, они капризничают, плохо спят. В зоне носогубного треугольника отмечается цианоз.
Со слов матери записывают, когда начались приступы, был поставлен точный диагноз, чем проводилось лечение и настолько эффективными были назначенные препараты. Дальше подбирают схему терапии и контролируют результат применения лекарственных средств.
Источник
