История на тему астма
ИСТОРИЯ ИЗУЧЕНИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ
Около VIII в. до н. э. – в произведении Гомера «Илиада» упоминается о заболевании, проявляющемся периодическими приступами затрудненного дыхания. В качестве средства, предотвращавшего приступ, рекомендовалось носить амулет из янтаря. С этим заболеванием сталкивается один из персонажей произведения врач и военачальник Махаон. Необходимо отметить, что в те времена врачи пользовались большим уважением и почетом. Как писал Гомер: «Опытный врач драгоценнее многих других человеков…»[40].
V в. до н. э. – историк Геродот в своем труде «История в девяти книгах» предположил, что между приступами удушья и временем года существует тесная взаимосвязь.
Самый знаменитый врач древности Гиппократ[41] назвал периодически возникающие приступы затрудненного дыхания «астмой», что в переводе с греческого означает «удушье». Он считал, что такие приступы провоцируются сыростью и холодом. В качестве лечения предлагал вдыхать дым, который дает при сжигании трава эфедры. Этот метод лечения остается актуальным до настоящего времени как прообраз ингаляционной терапии, т. е. вдыхание лекарственных средств с лечебной целью. Эфедрин[42], который входит в состав травы эфедры, применяется до сих пор для лечения бронхиальной астмы.
Конец I – начало II в. – греческий врач Аретей[43] предложил первую классификацию астмы. Он различал две формы: при первой форме приступы удушья провоцируются холодным и влажным воздухом, при второй – физической нагрузкой. Аретей считал, что у мужчин астма имеет более тяжелое течение и они чаще умирают от астмы, хотя болеют реже, чем женщины. Наиболее благоприятно, считал Аретей, протекает астма у детей, которые имеют хорошие шансы выздороветь.
Середина II в. – римский врач Гален[44] изучает в эксперименте механизм возникновения астмы и причины, вызывающие приступы удушья.
XVI в. – итальянский врач и математик Джироламо Кардано (1501 – 1576) в одном из своих трудов описывает случай удачного излечения английского священнослужителя. В качестве лечения были предписаны диета, физические упражнения и замена пуховой перины, на которой пациент спал, на подстилку из обычной ткани.
XVII в. – голландский врач ван Гельмонт (1579 – 1644) описывает приступы астмы у пациентов, возникающие при вдыхании домашней пыли, дыма и при употреблении рыбы. Им было высказано предположение, что астма – это болезнь, протекающая в бронхах.
Английский врач Томас Сиденхем (1624 – 1689) считал причиной бронхиальной астмы «засоренность» бронхов.
XVIII в. – английский анатом и хирург Джон Хантер (1728 – 1793) предположил, что приступ астмы возникает в результате сокращения мышц бронхов.
Лечение астмы в то время состояло из кровопускания, прикладывания пиявок и шпанских мушек[45].
XIX в.
1820 – 1830 гг. – французский врач Р. Лаэннек (1781 – 1826) и русский врач М. Е. Мудров (1772 – 1831) почти одновременно публикуют работы, в которых причиной бронхиальной астмы назван невроз.
1830 г. – американский врач Дж. Эберли высказал предположение, что в возникновении бронхиальной астмы большую роль играет наследственность.
1838 г. – русский терапевт Г. И. Сокольский (1807 – 1881) в своем труде «Учение о грудных болезнях» впервые в отечественной медицине дал классическое описание приступа бронхиальной астмы. Он считал, что причиной развития астмы является воспалительный процесс в бронхах.
Первая половина XX в.
1906 г. – австрийский врач-педиатр Клеменс фон Пирке[46] (1874 – 1929) предложил термин «аллергия» для обозначения иммунных реакций, сопровождающихся не защитой, а повреждением организма.
1910 – 1920 гг. – русские врачи Е. О. Манойлов, Н. Ф. Голубов и американский физиолог С. Дж. Мелтц высказали предположение об аллергическом происхождении бронхиальной астмы.
В начале XX в. в организме человека обнаружено химическое вещество, снимающее приступы бронхиальной астмы, которое назвали адреналин. Впоследствии это вещество было синтезировано искусственным путем и применялось некоторое время как основное лекарственное средство для лечения астмы.
В первой половине XX в. бронхиальная астма не была распространенной болезнью – уровень заболеваемости составлял менее 1% населения.
Вторая половина XX в. – характеризуется стремительным ростом заболеваемости бронхиальной астмой. Причинами считают глобальное ухудшение экологии, повальное курение, неправильное употребление антибиотиков (при котором происходит не излечение, а переход из острого в хронический процесс). Лавинообразное увеличение случаев бронхиальной астмы побудило исследователей начать интенсивное изучение этого заболевания.
1980-е гг. – в различных странах появились руководства по лечению бронхиальной астмы. Однако в связи с повсеместным ростом заболеваемости возникла необходимость объединения усилий по изучению бронхиальной астмы в глобальном мировом масштабе.
Поэтому в начале 1990-х гг. под эгидой ВОЗ была создана международная организация под названием «Глобальная инициатива по борьбе с астмой» (англ. – Global Initiative for Asthma или сокращенно – GINA). В эту организацию вошли ведущие специалисты в области лечения бронхиальной астмы из многих стран.
Результатом деятельности GINA явился доклад рабочей группы «Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы». Необходимо отметить, что создание такого руководства по важнейшим вопросам борьбы с астмой было бы невозможно без развития доказательной медицины[47]. В этом докладе был представлен всесторонний план лечения бронхиальной астмы, направленный на снижение инвалидизации и частоты преждевременной смерти от этого заболевания, рекомендации, позволяющие пациентам вести полноценную и активную жизнь. Была разработана программа развития взаимодействия между врачами, лечебными учреждениями и официальными инстанциями с целью распространения информации о подходах к лечению, а также для того, чтобы обеспечить внедрение результатов научных исследований в стандарты лечения бронхиальной астмы. На основе доклада рабочей группы были подготовлены публикации, переведенные на разные языки для укрепления международного сотрудничества в области лечения бронхиальной астмы и распространения информации. Эти рекомендации регулярно пересматриваются с учетом накопленного опыта и достижений современной медицины. В настоящее время действуют рекомендации 2007 г., дополненные в 2008 г.
С целью привлечь внимание общественности всего мира к проблеме бронхиальной астмы и возможностям ее решения совместными усилиями в 2001 г. «Глобальная инициатива по борьбе с астмой» стала инициатором проведения ежегодного Всемирного дня по борьбе с бронхиальной астмой (первый вторник мая). Впервые Всемирный день астмы отмечался в 1998 г. 35 странами в рамках первой Всемирной встречи по проблемам астмы, состоявшейся в Барселоне (Испания).
Данный текст является ознакомительным фрагментом.
Похожие главы из других книг:
27. Лечение бронхиальной астмы
Лечение при бронхиальной астме должно быть подобрано индивидуально с учетом варианта течения, фазы заболевания, наличия осложнений, сопутствующих заболеваний, переносимости больными лекарственных препаратов и наиболее рационального их
21. Этиология бронхиальной астмы (БА)
Исчерпывающего определения БА не существует до настоящего времени, однако наиболее полное определение данному заболеванию было дано Федосеевым Г Б. в 1982 г. Бронхиальная астма (БА) – самостоятельное, хроническое, рецидивирующее
22. Патогенез бронхиальной астмы (БА)
Патогенез. Измененная реактивность бронхов является центральным звеном патогенеза заболевания и может быть первичной и вторичной. В первом случае изменение реактивности бывает врожденным и приобретенным. Вторичные изменения
23. Классификация бронхиальной астмы (БА)
Классификация. Преобладание того или иного механизма в патогенезе БА позволяет выделить ее различные патогенетические особенности. В настоящее время используется классификация, предложенная Г. Б. Федосеевым (1982 г.).Этапы
ПРИСТУП БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ
Бронхиальная астма — аллергическое заболевание, основным проявлением которого является приступ удушья, обусловленный нарушением проходимости бронхов.Приступ бронхиальной астмы вызывается различными аллергенами (пыльцой растений и других
КЛАССИФИКАЦИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ
Такое явление, как болезнь, чрезвычайно многообразно, и необходимо несколько классификаций, которые рассматривают ее с различных сторон, по возможности, стараясь охватить во всем разноличии. Классификация[57], как пишут в словарях, это
ОСЛОЖНЕНИЯ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ
Течение бронхиальной астмы может осложняться различными патологическими состояниями. В зависимости от особенностей течения патологического процесса различают острые и хронические
ДИАГНОСТИКА БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ
Заподозрить бронхиальную астму позволяет наличие характерных признаков заболевания[82]. Для того чтобы поставить точный диагноз, необходимо провести полноценное обследование, которое складывается из следующих компонентов:• измерение
ЛЕЧЕНИЕ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ
Лечение бронхиальной астмы можно разделить на две составные части:1) плановое (основное, базисное) лечение или, как еще его называют, лечение, направленное на достижение контроля заболевания. Это лечение проводится, когда нет обострений, для
Лечение бронхиальной астмы
Бронхиальная астма – это хроническое заболевание, которое имеет аллергическую и инфекционную природу. Заболевание характеризуется приступами кашля с затрудненным выдохом и удушьем. Приступы могут начаться внезапно, без видимых причин.
Лекарство от бронхиальной астмы
Требуется: 30 междоузлий дихоризандры (золотого уса), 1,5 л водки.Способ приготовления. Измельчите междоузлия золотого уса и залейте их водкой. Оставьте настаиваться лекарство в течение двух недель в темном месте.Способ применения.
Лекарство от бронхиальной астмы
Требуется: 35–50 суставчиков отростков дихоризандры, 50 г листьев крапивы, 1,5 л водки.Способ приготовления. Измельчите отростки дихоризандры и листья крапивы и залейте водкой, оставьте настаиваться в течение 9 дней в темном месте. Водочный
Классификация бронхиальной астмы (МКБ-10)
I. Преимущественно аллергическая астма.Аллергический бронхит.Аллергический ринит с астмой.Атопическая астма.Экзогенная аллергическая астма.Сенная лихорадка с астмой.II. Неаллергическая астма.Идиосинкратическая астма.Эндогенная
Лечение бронхиальной астмы
Гимнастика Стрельниковой очень эффективна при лечении бронхиальной астмы. Приведем рекомендации для снятия астматического приступа, которые дает ученик Стрельниковой М. И. Щетинин.Прежде всего нужно знать, как откашливаться. Перед приступом
Лечение бронхиальной астмы
• При бронхиальной астме помогает смесь из 3 ст. ложек цветочного меда, половины стакана молока и 0,3 г мумие. Один лечебный курс составляет 28 дней. В целом нужно провести до 3 курсов с перерывов в 10 дней. Принимать полученное средство нужно утром,
Источник
Àíàìíåç æèçíè è çàáîëåâàíèÿ áîëüíîãî íà áðîíõèàëüíóþ àñòìó. Æàëîáû áîëüíîãî è ñèìïòîìàòèêà çàáîëåâàíèÿ. Èññëåäîâàíèå îðãàíîâ äûõàíèÿ, ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé, ìî÷åâûäåëèòåëüíîé è íåéðîýíäîêðèííîé ñèñòåì. Êëèíè÷åñêàÿ äèàãíîñòèêà è ëå÷åíèå áðîíõèàëüíîé àñòìû.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ðàçìåùåíî íà https://www.allbest.ru/
ÀÃÌÓ
Èñòîðèÿ áîëåçíè
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: Áðîíõèàëüíàÿ àñòìà íåàëëåðãè÷åñêàÿ ôîðìà, ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè îáîñòðåíèå, ÄÍ I-II(à) ñò
Áàðíàóë 2003
Ïàñïîðòíûå äàííûå
Âîçðàñò. 52 ãîäà.
Ãîä ðîæäåíèÿ. 22.08.1951 ãîä.
Ìåñòî ðàáîòû. Âîäèòåëü íà ïòèöåôàáðèêå «Ìîëîäåæíàÿ».
Ìåñòî æèòåëüñòâà. Ïîñåëîê Ïåðâîìàéñêèé
Ñåìåéíîå ïîëîæåíèå. Æåíàò.
Äàòà ïîñòóïëåíèÿ. 8 äåêàáðÿ 2003 ãîäà.
Âðåìÿ êóðàöèè. 23 äåêàáðÿ 2003 ãîäà.
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: Áðîíõèàëüíàÿ àñòìà, íåàëëåðãè÷åñêàÿ ôîðìà, ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè, îáîñòðåíèå, ÄÍ I-II(à) ñò.
Äèàãíîç ïðè ïîñòóïëåíèè. Áðîíõèàëüíàÿ àñòìà, íåàëëåðãè÷åñêàÿ ôîðìà, ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè, îáîñòðåíèå, ÄÍ I-II(à) ñò.
Æàëîáû íà ìîìåíò ïîñòóïëåíèÿ
Ïðèñòóïû óäóøüÿ íà ôîíå êàøëÿ, ïðè âûõîäå íà õîëîä, êóïèðóåòñÿ ñàëüáóòàìîëîì (1 äîçà 1 ðàç â äåíü). Ïðèñòóïîîáðàçíûé êàøåëü, óòðîì ïîñëå ïîäúåìà ñ ïîñòåëè, äíåì íà õîëîäå è ïîñëå ôèçè÷åñêîé íàãðóçêè. Óòðîì êàøåëü ñî ñêóäíîé ìîêðîòîé áåëîãî öâåòà, òÿãó÷åé êîíñèñòåíöèè.
Àíàìíåç çàáîëåâàíèÿ
Áîëüíûì ñ÷èòàåò ñåáÿ ñ 1992 ãîäà êîãäà ïîñëå ïåðåíåñåííîé ïíåâìîíèè ñòàë îòìå÷àòü ó÷àùåíèå ïðèñòóïîâ êàøëÿ. 3 àâãóñòà 2003 ãîäà êîãäà, ïåðåíî÷åâàâ íà îòêðûòîì âîçäóõå, ïîÿâèëñÿ îçíîá, ñóõîé íåïðåðûâíûé êàøåëü ñî ñêóäíî îòäåëÿåìîé ìîêðîòîé. Íà ñëåäóþùèé äåíü îí ïîøåë â ðàéîííóþ ïîëèêëèíèêó, ãäå íàçíà÷èëè ëå÷åíèå, (êàêèå ïðåïàðàòû íå ïîìíèò). Íà ôîíå ïðîâåäåííîãî ëå÷åíèÿ ñàìî÷óâñòâèå áîëüíîãî óëó÷øèëîñü, æàëîá íå ïðåäúÿâëÿë. ×åðåç 3 íåäåëè íà÷àëñÿ òàêîé æå êàøåëü, è ïîÿâèëàñü ñìåøàííàÿ îäûøêà ïðè ôèçè÷åñêèõ íàãðóçêàõ. Áîëüíîãî ãîñïèòàëèçèðîâàëè â ðàéîííóþ áîëüíèöó, ãäå ïðîâåëè â òå÷åíèå 10 äíåé òåðàïèþ. Íà ôîíå ïðîâåäåííîãî ëå÷åíèÿ èñ÷åçëè êàøåëü, îäûøêà, ñëàáîñòü, íåäîìîãàíèå. Áîëüíîé áûë âûïèñàí. ×åðåç 2 äíÿ ïîñëå âûïèñêè ó áîëüíîãî ïîâòîðíî ïîâûñèëàñü òåìïåðàòóðà, ïîÿâèëñÿ êàøåëü, îäûøêà è â òå÷åíèå íåäåëè âñå ñèìïòîìû íàðàñòàëè, ÷òî çàñòàâèëî îáðàòèòüñÿ áîëüíîãî ïîâòîðíî â ïîëèêëèíèêó. Åãî ñðàçó æå íàïðàâëÿþò â êðàåâóþ ïîëèêëèíèêó, ãäå ñòàâÿò äèàãíîç: áðîíõèàëüíàÿ àñòìà ÄÍ-1 è îòïðàâëÿþò íà ñàìîñòîÿòåëüíîå ëå÷åíèå äîìîé ñ ðåêîìåíäàöèÿìè. Íà ôîíå ðåêîìåíäîâàííîãî ëå÷åíèÿ áîëüíîé îòìå÷àë íåçíà÷èòåëüíûå óëó÷øåíèÿ è áûë íàïðàâëåí 8.12.03 íà ñòàöèîíàðíîå ëå÷åíèå â ïóëüìîíîëîãè÷åñêîå îòäåëåíèå ÀÊÊÁ äëÿ äàëüíåéøåé äèàãíîñòèêè è ëå÷åíèÿ.
Àíàìíåç æèçíè
ðîäèëñÿ â 1951 ãîäó â ïîñëåêå Ïåðâîìàéñêèé, Ïåðâîìàéñêîãî ðàéîíà. Ðîñ è ðàçâèâàëñÿ íîðìàëüíî îò ñâîèõ ñâåðñòíèêîâ â óìâñòâåííîì è ôèçè÷åñêîì ðàçâèòèè íå îòñòàâàë. Îêîí÷èë 8 êëàññîâ ñðåäíåé øêîëû, âûó÷èëñÿ íà âîäèòåëÿ â ìåñòíîì ÏÒÓ è ïîøåë â àðìèþ.  àðìèè ñëóæèë âîäèòåëåì â ðàêåòíûõ âîéñêàõ íà äàëüíåì âîñòîêå. Ïîñëå àðìèè âîçâðàùàåòñÿ îáðàòíî, óñòðàèâàåòñÿ ðàáîòàòü øîôåðîì, ãäå è ïðîäîëæàåò ðàáîòàòü ïî íàñòîÿùåå âðåìÿ.
Íàñëåäñòâåííîñòü íå îòÿãîùåíà. Ãåïàòèò, âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ, òóáåðêóëåç, ãåìîòðàíñôóçèè, îïåðàöèè îòðèöàåò.
Àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç
1. àëëåðãè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ â ñåìüå â ïðîøëîì è íàñòîÿùåì ó îòöà, ìàòåðè, ðîäñòâåííèêîâ, áðàòüåâ è ñåñòåð îòðèöàåò.
2. ïåðåíåñåííûå ðàíåå çàáîëåâàíèÿ â 1992 ãîäó ïåðåáîëåë ïíåâìîíèåé, äðóãèõ çàáîëåâàíèé íå óïîìèíàë.
3. ðåàêöèé íà ââåäåíèå ñûâîðîòîê, âàêöèí è ëåêàðñòâåííûõ ïðåïàðàòîâ îòðèöàåò.
4. ñåçîííîñòè çàáîëåâàíèÿ íå îòìå÷àåò.
5. íà òå÷åíèå çàáîëåâàíèÿ âëèÿþò òàêèå ôàêòîðû êàê õîëîä, ôèçè÷åñêèå íàãðóçêè, îòðèöàòåëüíûå ýìîöèè. Ïðèñòóïû âîçíèêàþò ïî óòðàì ïîñëå ñíà, äíåì ïðè âûõîäå íà ñâåæèé âîçäóõ.
6. ïûëüöåâûå ôàêòîðû, âëèÿíèå êîñìåòè÷åñêèõ ñðåäñòâ, êîíòàêò ñ æèâîòíûìè òå÷åíèå çàáîëåâàíèÿ íå óñóãóáëÿåò.
7. îáîñòðåíèå çàáîëåâàíèÿ áîëüíîé íå ñâÿçûâàåò ñ äîìàøíåé îáñòàíîâêîé, ïûëåñáîðíèêàìè.
Âûâîä èç àëëåðãîëîãè÷åñêîãî àíàìíåçà âèäíî, ÷òî äàííîå çàáîëåâàíèå íå ìîæåò èìåòü àëëåðãè÷åñêóþ ïðèðîäó. Òàêæå âûÿâëåíî óñóãóáëåíèå çàáîëåâàíèÿ èç-çà âëèÿíèÿ ôèçè÷åñêèõ ôàêòîðîâ.
Status praesens communis
Îáùåå ñîñòîÿíèå áîëüíîãî óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ñîçíàíèå ÿñíîå, ïîëîæåíèå â ïîñòåëè àêòèâíîå, âûðàæåíèå ëèöà âåñåëîå. Ïîâåäåíèå áîëüíîãî îáû÷íîå, íà âîïðîñû îòâå÷àåò àäåêâàòíî, ëåãêî âñòóïàåò â êîíòàêò. Òåëîñëîæåíèå ïðàâèëüíîå, êîíñòèòóöèÿ íîðìîñòåíè÷åñêàÿ, óäîâëåòâîðèòåëüíîãî ïèòàíèÿ. Ðîñò 178 ñì, âåñ 78 êã. Êîæíûå ïîêðîâû îáû÷íîé îêðàñêè, ÷èñòûå, âëàæíûå. Îâîëîñåíåíèÿ ïî ìóæñêîìó òèïó. Ìûøå÷íàÿ ñèñòåìà ðàçâèòà õîðîøî, òîíóñ â íîðìå, àòðîôèé, äåôåêòîâ ðàçâèòèÿ, áîëåçíåííîñòè ïðè ïàëüïàöèè íåò. Êîñòè ÷åðåïà, ïîçâîíî÷íèêà, êîíå÷íîñòåé, ãðóäíîé êëåòêè áåç èñêðèâëåíèé, ñ õîðîøåé ðåçèñòåíòíîñòüþ. Äâèæåíèÿ â ñóñòàâàõ ñâîáîäíûå, îãðàíè÷åíèé íåò.
Îðãàíû äûõàíèÿ
Íîñîâîå äûõàíèå íå çàòðóäíåíî. Ãðóäíàÿ êëåòêà ïðàâèëüíîé ôîðìû; îáå ïîëîâèíû ñèììåòðè÷íû, îäèíàêîâî ó÷àñòâóþò â àêòå äûõàíèÿ. Äûõàíèå ðèòìè÷íîå, òèï áðþøíîé. ×Ä=20 äâèæåíèé â ìèíóòó. Ïàëüïàöèÿ: ãðóäíàÿ êëåòêà áåçáîëåçíåííà, ðåçèñòåíòíîñòü õîðîøàÿ. Ïðè ïåðêóññèè — ÿñíûé ëåãî÷íûé çâóê. Ïðè òîïîãðàôè÷åñêîé ïåðêóññèè ïàòîëîãèè íå âûÿâëåíî. Àóñêóëüòàöèÿ — äûõàíèå æåñòêîå, åäèíè÷íûå ñóõèå õðèïû ïî âñåì ëåãî÷íûì ïîëÿì.
Ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòàÿ ñèñòåìà
Ïðè îñìîòðå ïàòîëîãè÷åñêèõ ïóëüñàöèé (â ýïèãàñòðàëüíîé îáëàñòè, â ÿðåìíîé ÿìêå è â îáëàñòè ñîñóäîâ øåè) íå íàáëþäàåòñÿ.  îáëàñòè ñåðäöà ïàòîëîãè÷åñêîé ïóëüñàöèè, ñåðäå÷íîãî ãîðáà íå âûÿâëåíî. Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê âèçóàëüíî íå îïðåäåëÿåòñÿ.
Ïðè ïàëüïàöèè óïëîòíåíèé ïî õîäó âåí è áîëåçíåííîñòè íå îáíàðóæåíî. Ïóëüñ ñèëüíûé, ñèììåòðè÷íûé, ðèòìè÷åí, íàïîëíåíèå õîðîøåå, íå íàïðÿæåí.
×àñòîòà ïóëüñà 80 óäàðîâ â ìèíóòó, ñîâïàäàåò ñ ðèòìîì ñåðäå÷íûõ ñîêðàùåíèé. Âåðõóøå÷íûé òîë÷îê îïðåäåëÿåòñÿ íà 1 — 1.5 ñì êíóòðè îò ñðåäíåêëþ÷è÷íîé ëèíèè. Òàëèÿ íå ïîä÷åðêíóòà, òðåóãîëüíèê Áîòêèíà ïî ïëîùàäè íå óâåëè÷åí. Øèðèíà ñîñóäèñòîãî ïó÷êà ñîîòâåòñòâóåò íîðìå.
Ïðè àóñêóëüòàöèè 1 è 2 òîíû ÿñíûå, àêöåíòà íà àîðòå íåò. Ïàòîëîãèé ñî ñòîðîíû êëàïàííîãî àïïàðàòà ñåðäöà íå îáíàðóæåíî. Øóìû òàêæå íå ïðîñëóøèâàþòñÿ.
Ìî÷åâûäåëèòåëüíàÿ ñèñòåìà
Ïðè îñìîòðå ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè ïðèïóõëîñòè è îòåêîâ íå îáíàðóæåíî. Ïî÷êè è ìî÷åâîé ïóçûðü íå ïàëüïèðóþòñÿ. Ìî÷åèñïóñêàíèå íå çàòðóäíåíî, áåçáîëåçíåííî, 3 — 4 ðàçà â ñóòêè. Ñèìïòîì Ïàñòåðíàöêîãî îòðèöàòåëüíûé ñ îáåèõ ñòîðîí.
Íåéðîýíäîêðèííàÿ ñèñòåìà
Ñîçíàíèå áîëüíîãî ÿñíîå. Íàâÿç÷èâûõ èäåé, àôôåêòîâ, îñîáåííîñòåé ïîâåäåíèÿ íåò. Ïîëíîñòüþ îðèåíòèðîâàí â ïðîñòðàíñòâå è âî âðåìåíè, îáùèòåëåí, ðå÷ü ïðàâèëüíàÿ. Êîîðäèíàöèÿ äâèæåíèé íå íàðóøåíà. Íà âíåøíèå ðàçäðàæèòåëè ðåàãèðóåò àäåêâàòíî, èíòåëëåêò ñðåäíèé.
Âòîðè÷íûå ïîëîâûå ïðèçíàêè — ïî ìóæñêîìó òèïó. Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà íå óâåëè÷åíà, áåçáîëåçíåííà, ñ îêðóæàþùèìè òêàíÿìè íå ñïàÿíà, óçëîâ è óïëîòíåíèé ïðè ïàëüïàöèè íå âûÿâëåíî, ïðèçíàêîâ ãèïî- è ãèïåðòèðåîçà íåò.
Ïðåäâàðèòåëüíûé äèàãíîç
Ó÷èòûâàÿ íàëè÷èå ïðèñòóïîîáðàçíîãî êàøëÿ, ïðåèìóùåñòâåííî ñóõîãî, íàëè÷èÿ óäóøüÿ — ïðè êàøëå è ñèìïòîìà ãèïåððåàêòèâíîñòè áðîíõîâ. Óëó÷øåíèå ïîñëå áåòà — 2 — àãîíèñòîâ êîðîòêîãî äåéñòâèÿ, ñâÿçü íà÷àëà çàáîëåâàíèÿ ñ èíôåêöèåé, ìîæíî ïîñòàâèòü ñëåäóþùèé äèàãíîç: Áðîíõèàëüíàÿ àñòìà, íåàëëåðãè÷åñêàÿ ôîðìà, ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè, îáîñòðåíèå, ÄÍ I-II(à) ñò.
Ïëàí âåäåíèÿ
1. îáùåõèìè÷åñêèå áðîíõîñêîïè÷åñêèå èññëåäîâàíèÿ.
2. èññëåäîâàíèå âíåøíåãî äûõàíèÿ ìîíèòîðèíã, ïèêôëîóìåòðèÿ.
3. èññëåäîâàíèå ìîêðîòû
4. ÝÊÃ, ÝÕÎÊÃ.
5. èíãàëÿöèîííûå ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäû è áåòà — 2 — àãîíèñòû
6. ãèïîòåíçèâíûå ïðåïàðàòû ñ ó÷åòîì ñîïóòñòâóþùåãî çàáîëåâàíèÿ.
Àëëåðãîëîã îò 23.12.03. Ê.Ñ.Ï. ñ áûòîâûìè ýïèäåðìàëüíûìè àëëåðãåíàìè — îòðèöàòåëüíû; íåò ïîëîæèòåëüíûõ äàííûõ çà áðîíõèàëüíóþ àñòìó.
Àíàëèç ìîêðîòû îò 9.12.03
Êîëè÷åñòâî — ñêóäíîå öâåò — ñåðûé. Õàðàêòåð — ñìàçàííûé. Õàðàêòåð — ñëèçèñòàÿ. Ýîçèíîôèëëû — îòð. Ëåéêîöèòû — åäèíè÷íûå.
Àêòèâíûå ôåðìåíòû ñûâîðîòêè êðîâè 9.12.03
ÀËÒ — 0,15 (0,1-0,7), ÀÑÒ — 0,18 (0,1-0,5)
Âûâîä: áèîõèìè÷åñêèå ïîêàçàòåëè â íîðìå.
Áèîõèìè÷åñêèé àíàëèç êðîâè îò 9.13.03.
Áèëèðóáèí îáùèé — 16,0, ìî÷åâèíà — 6,4
Âûâîä: àíàëèçû â íîðìå.
Êîàãóëîãðàììà îò 9.12.03.
Ôèáðèíîãåí 4000 (2500-4000)
Âûâîä: ôèáðèíîãåí â ïðåäåëàõ íîðìû.
Îáùèé àíàëèç êðîâè îò 9.12.03
Ãåìîãëîáèí -167
ÑÎÝ — 16
Ëåéêîöèòû | ýîçèíîôèëëû | ï/ÿ | ñ/ÿ | Ëèìôîöèòû | Ìîíîöèòû |
21 | 2 | 1 | 71 | 38 | 2 |
Èììóíîëîãè÷åñêàÿ ëàáîðàòîðèÿ îò 9.12.03.
ÑÐÁ — îòðèöàòåëüíûé.
Àíàëèç êàë íà ÿéöà ãëèñò îò 9.12.03.
ßéöà íå îáíàðóæåíû.
Àíàëèç ìî÷è îò 9.12.03.
Öâåò — íàñûùåííûé, ïðîçðà÷íîñòü — ìóòíàÿ, áåëîê — îòðèöàòåëüíûé.
Êðèâàÿ ïîòîê — îáúåìà ôîðñèðîâàííîãî âäîõà îò 15.12.03.
Çàêëþ÷åíèå: îáñòðóêòèâíûé òèï. ÆÅË íå èçìåíåíà. Óìåðåííîå íàðóøåíèå áðîíõèàëüíîé ïðîõîäèìîñòè, ðàñïðîñòðàíåííàÿ îáñòðóêöèÿ.
Ïðîáà ñ áåðîòåêîì ïîëîæèòåëüíàÿ.
áðîíõèàëüíûé àñòìà çàáîëåâàíèå àíàìíåç
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç
Àíàëèçèðóÿ è ñîïîñòàâëÿÿ äàííûå îáúåêòèâíîãî îáñëåäîâàíèÿ (àóñêóëüòàòèâíî â ñòàíäàðòíûõ òî÷êàõ ñðàâíèòåëüíîé è òîïîãðàôè÷åñêîé àóñêóëüòàöèè ñëåâà âûñëóøèâàåòñÿ æåñòêîå äûõàíèå, à òàêæå ñóõèå õðèïû), àíàìíåç (ïåðåíåñ òîòàëüíóþ ïíåâìîíèþ â 1992 ãîäó, ïîñëå ïåðåíåñ¸ííîé ïíåâìîíèè áîëüíîãî òðåâîæèë íå÷àñòûé, ïåðèîäè÷åñêèé êàøåëü, áåñïîêîÿùèé â óòðåííèå ÷àñû ñ íåçíà÷èòåëüíûì êîëè÷åñòâîì ñëèçèñòîé ìîêðîòû; èç àëëåðãîëîãè÷åñêîãî àíàìíåçà âûÿâëåíî, ÷òî àëëåðãèÿ ó áîëüíîãî îòñóòñòâóåò, íî åñòü èíäóêòîðíûé ôàêòîð, êîòîðûé çàïóñêàåò ïðèñòóï êàøëÿ (õîëîä); æàëîáû áîëüíîãî — Ïðèñòóïîîáðàçíûé êàøåëü, óòðîì ïîñëå ïîäúåìà ñ ïîñòåëè, äíåì íà õîëîäå è ïîñëå ôèçè÷åñêîé íàãðóçêè. Óòðîì êàøåëü ñî ñêóäíîé ìîêðîòîé áåëîãî öâåòà, òÿãó÷åé êîíñèñòåíöèè), ìîæíî ñêàçàòü, ÷òî â ïàòîëîãè÷åñêèé ïðîöåññ âîâëå÷åíà ñèñòåìà îðãàíîâ äûõàíèÿ. Íà îñíîâå åæåäíåâíûõ ñèìïòîìîâ; îáîñòðåíèÿ íàðóøàþò àêòèâíîñòü è ñîí; íî÷íûå ñèìïòîìû âîçíèêàþò áîëåå 1 ðàçà â íåäåëþ; åæåäíåâíûé ïðèåì áåòà2-àãîíèñòîâ êîðîòêîãî äåéñòâèÿ ìîæíî ïîñòàâèòü ñðåäíåòÿæåëóþ ñòåïåíü.
Ëàáîðàòîðíî: ëåéêîöèòîç, ñèíäðîì íåçíà÷èòåëüíî óñêîðåííî ÑÎÝ, â ìîêðîòå — êîëè÷åñòâî — ñêóäíîå öâåò — ñåðûé. Õàðàêòåð — ñìàçàííûé. Õàðàêòåð — ñëèçèñòàÿ. Ýîçèíîôèëëû — îòð. Ëåéêîöèòû — åäèíè÷íûå.
Ïî ñïèðîãðàììå çàêëþ÷åíèå: îáñòðóêòèâíûé òèï. ÆÅË íå èçìåíåíà. Óìåðåííîå íàðóøåíèå áðîíõèàëüíîé ïðîõîäèìîñòè, ðàñïðîñòðàíåííàÿ îáñòðóêöèÿ.
Ïðîáà ñ áåðàòåêîì ïîëîæèòåëüíàÿ.
Îñíîâûâàÿñü íà âûøåïåðå÷èñëåííûõ äàííûõ ìîæíî âûñòàâèòü êëèíè÷åñêèé äèàãíîç: Áðîíõèàëüíàÿ àñòìà, íåàëëåðãè÷åñêàÿ ôîðìà, ñðåäíåé ñòåïåíè òÿæåñòè, îáîñòðåíèå, ÄÍ I-II(à) ñò.
Äèôôåðåíöèàëüíûé äèàãíîç
Íåàëëåðãè÷åñêóþ ôîðìó áðîíõèàëüíîé àñòìû íóæíî äèôôåðåíöèðîâàòü ñ àëëåðãè÷åñêîé ôîðìîé.
 îñíîâå àëëåðãè÷åñêîé ÁÀ ëåæèò èììóíîëîãè÷åñêèé ìåõàíèçì ñ èçáûòî÷íîé ïðîäóêöèåé IgE. Ýòî ïðèâîäèò ê ìàññèðîâàííîìó âûáðîñó ìåäèàòîðîâ òó÷íîé êëåòêîé ïðè âñÿêîì êîíòàêòå áîëüíîãî ñ âèíîâíûì àëëåðãåíîì. Àëëåðãè÷åñêàÿ ÁÀ ÷àùå âîçíèêàåò ó ëþäåé ñ îòÿãîùåííûì ñåìåéíûì èëè ïåðñîíàëüíûì àëëåðãîëîãè÷åñêèì àíàìíåçîì, íà÷èíàåòñÿ îáû÷íî â äåòñêîì âîçðàñòå, ó òàêèõ áîëüíûõ — ïîëîæèòåëüíûå êîæíûå è ïðîâîêàöèîííûå ïðîáû ñ íåèíôåêöèîííûìè àëëåðãåíàìè, ïîâûøåí óðîâåíü îáùåãî è ñïåöèôè÷åñêîãî IgE, èìåþòñÿ äðóãèå àëëåðãè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ (àëëåðãè÷åñêèé ðèíèò, êîíúþíêòèâèò, àòîïè÷åñêèé äåðìàòèò).
Âñå äàííûå ïðîÿâëåíèÿ íå õàðàêòåðíû äëÿ íåàëëåðãè÷åñêîé ôîðìû áðîíõèàëüíîé àñòìû.
Èììóíîëîãè÷åñêèé äèàãíîç
Áðîíõèàëüíàÿ àñòìà íåàëëåðãè÷åñêàÿ ôîðìà â ñòàäèè îáîñòðåíèÿ ÄÍ I-II ñò.
Èììóíîïàòîãåíåç
Ïðè íåàëëåðãè÷åñêîé áðîíõèàëüíîé àñòìå íå óäàåòñÿ âûÿâèòü ñåíñèáèëèçàöèè ê îïðåäåëåííîìó àëëåðãåíó. Íà÷àëî áîëåçíè ïðèõîäèòñÿ íà áîëåå çðåëûé âîçðàñò, è ïóñêîâûì ôàêòîðîì, à òàêæå âèíîâíèêîì îáîñòðåíèÿ ÷àùå âñåãî ÿâëÿåòñÿ ïåðåíåñåííàÿ ðåñïèðàòîðíàÿ âèðóñíàÿ èíôåêöèÿ. Ñïóñòÿ íåñêîëüêî äíåé ïîñëå íà÷àëà âèðóñíîãî çàáîëåâàíèÿ ïîÿâëÿþòñÿ îäûøêà, êàøåëü, ïðèñòóïû óäóøüÿ, êîòîðûå ìîãóò ñîõðàíÿòüñÿ îò íåñêîëüêèõ äíåé äî íåñêîëüêèõ ìåñÿöåâ.
Ëå÷åíèå
Îáùàÿ ïðîãðàììà ëå÷åíèÿ áîëüíîãî ÁÀ äîëæíà âêëþ÷àòü â ñåáÿ: 1) îáðàçîâàòåëüíóþ ïðîãðàììó; 2) îöåíêó è ìîíèòîðèíã ñòåïåíè òÿæåñòè áîëåçíè; 3) èñêëþ÷åíèå ôàêòîðîâ, ïðîâîöèðóþùèõ îáîñòðåíèå áîëåçíè, èëè êîíòðîëü íàä íèìè; 4) ðàçðàáîòêó èíäèâèäóàëüíîé ñõåìû ìåäèêàìåíòîçíîãî ëå÷åíèÿ; 5) ðàçðàáîòêó ïëàíà ëå÷åíèÿ îáîñòðåíèÿ áîëåçíè, íåîòëîæíóþ òåðàïèþ ïðè ïðèñòóïå óäóøüÿ è (èëè) àñòìàòè÷åñêîì ñòàòóñå; 6) äèñïàíñåðíîå íàáëþäåíèå.
Îáùåîáðàçîâàòåëüíàÿ ïðîãðàììà ïðåäïîëàãàåò ñàíèòàðíîå îáðàçîâàíèå áîëüíîãî ÁÀ: îí îâëàäåâàåò ìåòîäàìè ïðîôèëàêòèêè ÁÀ, êîòîðûå çíà÷èòåëüíî ïîâûøàþò êà÷åñòâî åãî æèçíè, îöåíèâàåò è çàïèñûâàåò â äíåâíèê îñíîâíûå ñèìïòîìû ñâîåãî çàáîëåâàíèÿ, ïðîâîäèò èíäèâèäóàëüíûé êîíòðîëü çà ïèêîâîé ñêîðîñòüþ âûäîõà ñ ïîìîùüþ ïîðòàòèâíîãî ïèêôëîóìåòðà. Îáíàðóæåííûå èì èçìåíåíèÿ â òå÷åíèè áîëåçíè ïîçâîëÿþò ñâîåâðåìåííî îáðàòèòüñÿ ê âðà÷ó.
Ëå÷åíèå: ñòóïåíü ¹ 3.
Ø Äîçà èíãàëÿöèîííûõ êîðòèêîñòåðîèäîâ áåêëàçîí 250 ìêã 1äîçà íà 2 ðàçà 14 äíåé. Ðåêîìåíäóåòñÿ èñïîëüçîâàòü èíãàëÿòîð ñî ñïåéñåðîì.
Ø Áðîíõîäèëÿòàòîðû äëèòåëüíîãî äåéñòâèÿ ìîãóò áûòü òàêæå íàçíà÷åíû â äîáàâëåíèå ê èíãàëÿöèîííûì êîðòèêîñòåðîèäàì, îñîáåííî äëÿ êîíòðîëÿ íî÷íûõ ñèìïòîìîâ. Ìîæíî ïðèìåíÿòü òåîôèëëèíû äëèòåëüíîãî äåéñòâèÿ, ïåðîðàëüíûå è èíãàëÿöèîííûå áåòà2-àãîíèñòû äëèòåëüíîãî äåéñòâèÿ. Ïðè íàçíà÷åíèè òåîôèëëèíîâ ñëåäóåò ìîíèòîðèðîâàòü êîíöåíòðàöèþ òåîôèëëèíà äëèòåëüíîãî äåéñòâèÿ, îáû÷íûé äèàïàçîí òåðàïåâòè÷åñêîé êîíöåíòðàöèè 5-15 ìêã íà ìë.
Êóïèðîâàòü ñèìïòîìû ñëåäóåò áåòà2-àãîíèñòàìè êîðîòêîãî äåéñòâèÿ èëè àëüòåðíàòèâíûìè ïðåïàðàòàìè. Ñàëüáóòàìîë 1-2 äîçû 14 äíåé. áåðîäóàë- 1 — 2 äîçû àýðîçîëÿ 3 ðàçà â äåíü. Ðàñòâîð ýóôèëèíà 2,4% — 10,0 â/â êàïåëüíî íà 200,0 ìë ôèçèîëîãè÷åñêîãî ðàñòâîðà.
Ø Ïðè áîëåå òÿæåëûõ îáîñòðåíèÿõ ñëåäóåò ïðîâîäèòü êóðñ ïåðîðàëüíûõ êîðòèêîñòåðîèäîâ.
Ïðèìå÷àíèå: åñëè êîíòðîëÿ àñòìû íå óäàåòñÿ äîñòè÷ü, ÷òî âûðàæàåòñÿ áîëåå ÷àñòûìè ñèìïòîìàìè, óâåëè÷åíèåì ïîòðåáíîñòè â áðîíõîäèëàòàðîðàõ, èëè ïàäåíèåì ïîêàçàòåëåé ÏÑÂ, òî ñëåäóåò íàçíà÷àòü ëå÷åíèå ñòóïåíè ¹ 4.
ñèìïòîìàòè÷åñêîå ëå÷åíèå. Íåìàëîâàæíîå çíà÷åíèå â êîìïëåêñíîé òåðàïèè áîëüíûõ ÁÀ èìååò ñèìïòîìàòè÷åñêîå ëå÷åíèå. Òàê, äëÿ óëó÷øåíèÿ äðåíàæíîé ôóíêöèè áðîíõèàëüíîãî äåðåâà è óìåíüøåíèÿ âÿçêîñòè ìîêðîòû èñïîëüçóþòñÿ îòõàðêèâàþùèå ñðåäñòâà. Ðåêîìåíäóþòñÿ ñåêðåòîëèòè÷åñêèå ïðåïàðàòû, êîòîðûå äåéñòâóþò íåïîñðåäñòâåííî íà ñëèçèñòóþ îáîëî÷êó áðîíõîâ (ýôèðíûå ìàñëà, éîäèäû, íàòðèÿ ãèäðîêàðáîíàò è äð.); ñåêðåòîìîòîðíûå ïðåïàðàòû (ðåôëåêòîðíî — ÷åðåç æåëóäîê è ðâîòíûé öåíòð — óñèëèâàþò áðîíõèàëüíóþ ñåêðåöèþ: íàñòîé òåðìîïñèñà, àëòåéíîãî êîðíÿ, ëèñòüåâ ìàòü-è-ìà÷åõè, ïîäîðîæíèêà) è ìóêîëèòèêè (òðèïñèí, õèìîïñèí, ðèáîíóêëåàçà, ìóêàëòèí, áðîìãåêñèí, áèñîëüâîí è äð.). Êàëèÿ éîäèä ÿâëÿåòñÿ íàèáîëåå ñèëüíûì îòõàðêèâàþùèì ñðåäñòâîì, íàçíà÷àåòñÿ ïî 1 ñò. ëîæêå 3 % ðàñòâîðà 5-6 ðàç â äåíü ïîñëå åäû, íå áîëåå 5 äí ïîäðÿä. Íàñòîé òåðìîïñèñà — 0,8-1 ã íà 200 ìë âîäû — íàçíà÷àåòñÿ äî åäû ïî 1 ñò. ëîæêå 5-6 ðàç â äåíü. Õîðîøèé ýôôåêò íàáëþäàåòñÿ îò óëüòðàçâóêîâûõ èíãàëÿöèé òðèïñèíà, õèìîïñèíà è äðóãèõ ôåðìåíòîâ.
ËÔÊ. Ýôôåêòèâíûìè íåìåäèêàìåíòîçíûìè ìåòîäàìè ñèìïòîìàòè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ áîëüíûõ ñ ÁÀ ÿâëÿþòñÿ äûõàòåëüíàÿ ãèìíàñòèêà, ìàññàæ ãðóäíîé êëåòêè, ïîñòóðàëüíûé äðåíàæ, èãëîðåôëåêñîòåðàïèÿ. Äûõàòåëüíàÿ ãèìíàñòèêà âêëþ÷àåò òàêèå óïðàæíåíèÿ, êàê ïîòÿãèâàíèå, ìàõîâûå äâèæåíèÿ ðóêàìè (êîëêà äðîâ), ïðè÷åì ïðè ðàçâåäåíèè èëè ïîäúåìå ðóê ñëåäóåò äåëàòü ìàêñèìàëüíî ãëóáîêèé âäîõ, à ïðè îïóñêàíèè ðóê — ôîðñèðîâàííûé ãëóáîêèé âûäîõ.  íåêîòîðûõ ñëó÷àÿõ ïðèìåíÿþòñÿ ïîâåðõíîñòíîå äûõàíèå ïî Áóòåéêî, ïàðàäîêñàëüíàÿ äûõàòåëüíàÿ ãèìíàñòèêà ïî Ñòðåëüíèêîâîé (âäîõ äåëàþò ïðè íàêëîíå êîðïóñà âïåðåä, âûäîõ — ïðè ðàçãèáàíèè). Øèðîêî èñïîëüçóþòñÿ íåáóëÿòîðû — ïðèáîðû, ñîçäàþùèå ñîïðîòèâëåíèå äûõàíèþ.
Ïðîãíîç
 îòíîøåíèè çäîðîâüÿ áëàãîïðèÿòíûé, ò.ê. ñîáëþäàÿ ðåêîìåíäàöèè âðà÷à ìîæíî ïðèâåñòè çàáîëåâàíèå ê äëèòåëüíîé ñòîéêîé ðåìèññèè. Äëÿ æèçíè è òðóäîñïîñîáíîñòè áëàãîïðèÿòíûé, ò.ê. îäûøêà âîçíèêàåò òîëüêî âî âðåìÿ îáîñòðåíèÿ çàáîëåâàíèÿ ïðè óìåðåííîé ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå.
Öåëü ëå÷åáíî-ïðîôèëàêòè÷åñêèõ ìåðîïðèÿòèé ñîñòîèò â òîì, ÷òî áû íå çàòÿãèâàòü ïðîöåññ, òàê êàê îáîñòðåíèå âîñïàëèòåëüíîãî çàáîëåâàíèÿ, ïåðåîõëàæäåíèÿ ïî íåâîëå óõóäøàåò ñîñòîÿíèå îðãàíèçìà áîëüíîãî è â èòîãå ìîæåò ïðèâåñòè ê ñòàäèè äåêîìïåíñàöèè çàáîëåâàíèÿ.
Ñïèñîê ëèòåðàòóðû
Òðóáíèêîâ Ã.Â. ó÷åáíî-ìåòîäè÷åñêîå ïîñîáèå «Ìåòîäè÷åñêèå îñíîâû ïîçíàíèÿ òåðàïèè».
«Äèàãíîñòèêà è ëå÷åíèå èììóíîïàòîëîãè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé» À.Ï. Êîëåñíèêîâ, À.Ñ. Õîáàðîâ.
Êóêåñ «Êëèíè÷åñêàÿ ôàðìàêîëîãèÿ».
Ìàøêîâñêèé Ì.Ä. Ëåêàðñòâåííûå ñðåäñòâà ÷àñòü 1 è 2. Ìîñêâà, Ìåäèöèíà, 2002 ãîä.
Ïîä ðåäàêöèåé àêàäåìèêà ÐÀÌÍ À.È.Âîðîáü¸âà. Ñïðàâî÷íèê ïðàêòè÷åñêîãî âðà÷à. Èçäàíèå 7-å. Ìîñêâà, «ÎÍÈÊÑ 21 âåê», «ÀËÜßÍÑ-», 2000 ãîä.
À.È. Ìàðòûíîâ. «Âíóòðåííèå áîëåçíè» â äâóõ òîìàõ. Ìîñêâà «ÃÎÝÒÀÐ — ÌÅÄ», 2002 ãîä.
Ñïðàâî÷íèê Âèäàëü 2002. Ì.: ÀñòðàÔàðìÑåðâèñ, 2002ã. 1488 ñòð.
Ðàçìåùåíî íà Allbest.ru
…
Источник
