Экспертиза детей с бронхиальной астмой

Медико-социальная экспертиза при бронхиальной астме

Бронхиальная астма (БА) — хроническое воспалительное заболевание дыхательных путей, в котором принимают участие тучные клетки, эозинофилы и Т-лимфоциты. У предрасположенных лиц это воспаление приводит к повторным эпизодам хрипов, одышки, тяжести в грудной клетке и кашлю, особенно ночью и/или ранним утром.
Эти симптомы сопровождаются распространенной, но вариабельной обструкцией бронхиального дерева, которая, но крайней мере, частично обратима, спонтанно или под влиянием лечения. Воспаление также вызывает содружественное увеличение ответа дыхательных путей на различные стимулы.

Эпидемиология. По данным исследований, от 4 до 10% взрослого и 10-15% детского населения земного шара страдают БА.
Этиология и патогенез. В этиологии заболевания выделяют 5 групп факторов, которые при определенных условиях приводят к прогрессированию врожденных и/или приобретенных биологических дефектов бронхов, легких, иммунной, эндокринной и нервной систем. К таким факторам относят инфекционные аллергены (пыльцевые, пылевые, производственные, лекарственные, аллергены клещей, насекомых, животных и т.п.); инфекционные агенты (вирусы, бактерии, грибы и т.п.); механические и химические ирританты (металлическая, древесная, силикатная, хлопковая пыль, пары кислот, щелочей, дымы и т.п.); физические и метеорологические факторы (изменения температуры и влажности воздуха, колебания барометрического давления и т.п.); нервно-психические стрессовые воздействия.
Основную роль в патогенезе БА играют хронические воспалительные процессы. Прослеживается четкая связь воспалительных изменений слизистой оболочки дыхательных путей с бронхиальной гинерреактивностью и степенью обструкции бронхов. Реализация повышенной чувствительности трахеобронхиального дерева проявляется характерной триадой— бронхос-пазмом, отеком слизистой и гиперсекрецией, и может быть вызвана как иммунологическими, так и неиммунологическими механизмами.

Факторы риска возникновения и прогрессирования заболевания:

1. Наследственность (если болен один из родителей — вероятность возникновения заболевания у детей составляет 20-30%, если БА больны оба родителя — 75%).
2. Длительный контакт с бытовыми и профессиональными аллергенами (домашней пылью, аллергенами комнатных растений, животных, грибов, пищевых продуктов); для профессиональной БА характерна зависимость возникновения болезни от длительности и интенсивности экспозиции причинного фактора (отсутствие предшествующего респираторного симптома, развитие симптомов не позже, чем через 24 ч после контакта с причинным фактором на производстве, эффект элиминации; преобладание в клинической картине кашля, свистящего дыхания и одышки).
3. Хроническая инфекция легких.
4. Наличие длительных или интенсивных психо-эмоциональных нагрузок.
5. Повышение тонуса парасимпатического отдела вегетативной нервной системы.
6. Эндокринные нарушения (гипертиреоз, фибромиома, надпочечниковая недостаточность).
7. Особенности развития детей: высокий уровень иммуноглобулинов Е, раннее искусственное вскармливание, дисфункция желудочно-кишечного тракта, пищевая и лекарственная аллергия, частые ОРЗ, пассивное курение.

Классификация.
Соответственно международной номенклатуре выделяют следующие формы БА:
1. Иммунологическая (экзогенная, атопическая).
2. Неиммунологическая (эндогенная).
3. Смешанная.
В клинической практике используется классификация БА по степени тяжести: легкая, средней тяжести и тяжелая.

Клиническая картина и диагностика.
Основными клиническими проявлениями БА являются пароксиз-мальный кашель,чувство удушья или затрудненного дыхания; жесткое дыхание; свистящие и жужжащие хрипы, завершение приступа отделением вязкой мокроты, после чего дыхание становится более свободным и постепенно исчезают сухие хрипы.

Лабораторные данные: эозинофилия в крови, изменения мокроты (спирали Куршмана, эозинофилы, кристаллы Шарко-Лейдена); положительные результаты аллергологических проб и повышенное содержание иммуноглобулина Е (при иммунологической форме); определение показателей активности воспалительного процесса (при неиммунологической астме).

Исследование функции внешнего дыхания: 1) спирография с оценкой ОФВ1, ФЖЕЛ, а также пиковой скорости выдоха (ПСВ). Важным диагностическим критерием является увеличение ОФВ1 (более 12%) и ПСВ (бо-лее 15%) после ингаляции (Зг-агонистов короткого действия. 2) пикфлоуметрия — суточная изменчивость в зависимости от тяжести заболевания составляет более 15%.

Течение и прогноз. При легком интермиттирующем (эпизодическом) течении БА обострения заболевания возникают 1-2 раза в год; приступы удушья легкие, кратковременные, реже 1 раза в неделю, ночные — реже 2 раз в месяц, купируются самостоятельно или применением ингаляторов. В межприступном периоде признаков бронхоспазма нет, функция внешнего дыхания в пределах нормы: ОФВ1, ПСВ >80%, суточная изменчивость (суточные колебания ПСВ) — 15-20%. В большинстве случаев — это атопическая БА.
При БА легкого персистирующего течения приступы удушья возникают 1 раз в неделю или чаще, однако реже 1 раза в день, ночные приступы — чаще 2 раз в месяц; обострения заболевания могут нарушать активность и сон; ПСВ более 80%, суточная изменчивость 20-30%.

При БА средней тяжести приступы удушья могут быть ежедневными, ночные приступы — чаще 1 раза в неделю; симптомы нарушают активность и сон; необходим ежедневный прием b2-агонистов короткого действия; ОФВ1 и ПСВ в пределах 80-60%, суточные колебания ПСВ более 30%.

Тяжелое течение БА характеризуется постоянными симптомами в течение дня, частыми обострениями с тяжелыми приступами удушья, частыми ночными приступами; физическая активность и качество жизни значительно снижены; ОФВ1 и ПСВ менее 60%, суточные колебания ПСВ более 30%.

Прогноз заболевания, помимо тяжести течения, определяется выраженностью осложнений:
1) легочные осложнения: астматический статус, эмфизема легких, дыхательная недостаточность, ателектаз, пневмоторакс, тромбоэмболия легочной артерии и ее ветвей;
2) внелегочные осложнения: хроническое легочное сердце, сердечная недостаточность, гипоксические язвы и т. п.;
3) осложнения лечения БА: стероидный диабет, стероидные язвы, остеопороз, стероидное ожирение, вторичная надпочечниковая недостаточность и т. п.

Принципы лечения. В лечении БА в настоящее время применяют «ступенчатый» подход, при котором интенсивность терапии увеличивается (ступень вверх), если течение астмы ухудшается, и уменьшается (ступень вниз), если течение астмы хорошо поддается лечению.
Наименьшая тяжесть течения астмы представлена в ступени 1, наибольшая — в ступени 4.
Профилактические препараты для длительного назначения — базисная терапия: ингаляционные кортикостероиды (беклометазон дипропионаг, будесонид, флутиказона пропионат, альдецин, беклокорт и др.); нестероидные
противовоспалительные препараты (кромогликат натрия и недокромил — эффективны в предотвращении бронхоспазма, спровоцированного аллергенами, физической нагрузкой и холодным воздухом); b2-агонисты адренорецепторов длительного действия (сальметерол, формотерол); теофиллины пролонгированного действия; антагонисты лейкот-риеновых рецепторов (зафирлукаст, монтелукаст — улучшают функцию внешнего дыхания, уменьшают потребность в (b2-агонистах короткого действия, эффективны в предотвращении бронхоспазма, спровоцированного аллергенами, физической нагрузкой); системные кортикостероиды. Препараты для оказания экстренной помощи: агонисты (b2-адренорецепторов короткого действия (сальбутамол, фенотерол, тербуталин и др.); антихолинергические препараты (ипратропиум бромид, беродуал); системные кортикостероиды (преднизолон и др.); теофиллины короткого действия (эуфиллин, аминофиллин).

Критерии ВУТ. В период обострения БА больные временно нетрудоспособны.
При неиммунологической, смешанной формах БА сроки лечения определяются характером и тяжестью инфекционного обострения, эффективностью лечения, выраженностью осложнений (ДН, декомпенсация хронического легочного сердца): легкое течение — до 3 нед.; средней тяжести — 4-6 нед.; тяжелое течение — более 6 нед.
При иммунологической астме легкого течения сроки временной нетрудоспособности 5-7 дн., средней тяжести — 10-18 дн., тяжелого течения — свыше 35 дн. (в зависимости от осложнений, эффективности терапии).

Противопоказанные виды и условии труда: тяжелый физический труд, работа, связанная с выраженным нервно-психическим напряжением, воздействием аллергенов, вызывающих бронхоспазм, неблагоприятными микроклиматическими факторами (перепады температуры, давления, повышенная влажность и т. п.), в условиях запыленности, загазованности; виды трудовой деятельности, внезапное прекращение которых в связи с приступом удушья может нанести вред больному и окружающим (авиадиспетчеры, водители автотранспорта, работа, связанная с пребыванием на высоте, обслуживанием движущихся механизмов, на конвейере и т. п.); длительные командировки. При развитии ДН II ст. противопоказана работа, связанная с физическим напряжением средней тяжести, значительной речевой нагрузкой в течение рабочего дня.

Показания для направления в бюро МСЭ: неблагоприятный клинико-трудовой прогноз (тяжелое, осложненное течение, неэффективность лечения и т. п.).

Необходимый минимум обследований при направлении в бюро МСЭ: клинические анализы крови и мочи; биохимическое исследование крови — содержание сиаловых кислот, С-реактивного белка, общего белка и фракций, сахара, электролитов; общий анализ мокроты (при неиммунологичсской БА — посев на флору и чувствительность к антибиотикам, на ВК); КОС и газы крови; ЭКГ; рентгенография грудной клетки; спирография (при необходимости — проведение проб с холинолитиками, агонистами b2-адренорецепторов); пикфлоуметрия; реография легочной артерии или допплерэхокардиография (для выявления легочной гипертензии).
Дополнительные лабораторные и инструментальные методы исследования проводятся в зависимости от показаний. Например, при постоянном приеме кортикостероидов per os (более 1 года) необходимо исследование функции коры надпочечников, исключение стероидных язв и диабета, остеопороза (при наличии соответствующих жалоб и объективных данных) и т. д.

КРИТЕРИИ ИНВАЛИДНОСТИ ПРИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЕ У ВЗРОСЛЫХ В 2020 ГОДУ

Инвалидность не устанавливается в случае, если у больного имеется:
Незначительные нарушения функции дыхательной системы: легкое или среднетяжелое течение заболевания (на фоне базисной терапии низкими или средними дозами ингаляционных кортикостероидов), ДН 0 или ДН I стадии.

Инвалидность 3-й группы устанавливается в случае, если у больного имеется:
Средне-тяжелое течение заболевания (на фоне базисной терапии средними дозами ингаляционных кортикостероидов), ДН II степени с преходящей или постоянной легочной гипертензией (ХСН 0 или ХСН 1 стадии).

Инвалидность 2-й группы устанавливается в случае, если у больного имеется:
Тяжелое течение заболевания (на фоне базисной терапии высокими дозами ингаляционных кортикостероидов) с ДН II, III степени, ХСН II A стадии.

Инвалидность 1-й группы устанавливается в случае, если у больного имеется:
Тяжелое течение заболевания на фоне базисной терапии с ДН III степени, ХСН IIБ и III стадии.

КРИТЕРИИ ИНВАЛИДНОСТИ ПРИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЕ У ДЕТЕЙ В 2020 ГОДУ

Инвалидность не устанавливается в случае, если у ребенка имеется:
легкое течение заболевания на фоне базисной терапии низкими дозами ингаляционных кортикостероидов; контролируемое или частично контролируемое, с редкими (3 и менее раз в год) сезонными обострениями и/или легкими приступами; ДН 0 или ДН I степени в межприступном периоде.

Категория «ребенок-инвалид» устанавливается в случае, если у больного имеется:
— средне-тяжелое и тяжелое течение заболевания (на фоне базисной терапии средними дозами ингаляционных кортикостероидов), частично контролируемое течение с более частыми (4 — 6 раз в год) обострениями средней или тяжелой степени тяжести; ДН II степени в межприступном периоде;
— тяжелое, неконтролируемое течение на фоне базисной терапии высокими дозами ингаляционных кортикостероидов; с частыми (4 — 6 раз в год) тяжелыми приступами, требующими стационарного лечения, ДН II, ДН III степени в межприступном периоде.

Получить официальное заключение о наличии (или отсутствии) оснований для установления инвалидности больной может только по результатам своего освидетельствования в бюро МСЭ соответствующего региона.
Порядок оформления документов для прохождения МСЭ (включая и алгоритм действий при отказе лечащих врачей направлять больного на МСЭ) достаточно подробно расписан в этом разделе форума:
Оформление инвалидности простым языком

Источник

Экспертиза временной утраты трудоспособности при бронхиальной астме осуществляется органами здравоохранения в соответствии с законодательством Российской Федерации. Листок нетрудоспособности при бронхиальной астме выдается в связи с обострением заболевания, необходимостью ухода за больным членом семьи (ребенком) и при санаторно-курортном лечении.

В период обострения заболевания школьники с бронхиальной астмой могут освобождаться от школьных экзаменов.

Особое внимание обращается на экспертизу случаев бронхиальной астмы в условиях промышленного производства и сельского хозяйства (в отношении работающих подростков). При экспертизе временной нетрудоспособности определяются необходимость и сроки временного или постоянного перевода работника по состоянию здоровья на другую работу, а также принимается решение о направлении гражданина в установленном порядке на медико-социальную экспертную комиссию, в том числе при наличии у этого гражданина признаков инвалидности.

На медико-социальную экспертизу направляются также дети с бронхиальной астмой, имеющие медицинские показания для установления инвалидности. Поскольку в Конвенции о правах ребенка и Федеральном законе № 124 от 24.07.1998 г. «Об основных гарантиях прав ребенка в Российской Федерации» ребенком считается лицо до достижения им возраста 18 лет (совершеннолетия), то категория «ребенок-инвалид» устанавливается лицам до указанного возраста.

Медико-социальная экспертиза устанавливает категорию «ребенок-инвалид», сроки инвалидности, определяет индивидуальную программу реабилитации инвалида и меры социальной защиты.

Медико-социальная экспертиза осуществляется федеральными учреждениями медико-социальной экспертизы, подведомственными уполномоченному органу, определяемому Правительством Российской Федерации. Порядок организации и деятельности федеральных учреждений медико-социальной экспертизы определяется Правительством Российской Федерации.

В соответствии с Постановлением Правительства РФ от 16.12.2004 г. № 805 «О порядке организации и деятельности федеральных государственных учреждений медико-социальной экспертизы» в целях реализации статьи 8 Федерального закона «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации» к федеральным государственным учреждениям медико-социальной экспертизы относятся Федеральное бюро медико-социальной экспертизы и главные бюро медико-социальной экспертизы, имеющие филиалы — бюро медико-социальной экспертизы в городах и районах. Важнейшей задачей федеральных государственных учреждений медико-социальной экспертизы является проведение реабилитационноэкспертной диагностики с целью определения реабилитационного потенциала. Приказом Минздравсоцразвития России от 29.11.2004 № 287 утверждена форма индивидуальной программы реабилитации инвалида, выдаваемой федеральными учреждениями медико-социальной экспертизы.

При принятии решения о признании гражданина инвалидом службы медико-социальной экспертизы руководствуются Федеральными законами, Указами, Постановлениями Правительства.

В последние годы в Федеральные законы и Постановления Правительства РФ внесены дополнения и изменения по вопросам, касающимся детей-инвалидов, 20.02.2006 г вышло Постановление Правительства Российской Федерации № 95 «О порядке и условиях признания лица инвалидом».

Бронхиальная астма — наиболее частая причина инвалидности при хронических неспецифических заболеваниях легких у детей. Показатели распространенности инвалидности от бронхиальной астмы варьируют от 0,43 до 0,77 случая на 1000 детей. На долю бронхиальной астмы среди других инвалидизирующих форм хронических заболеваний легких приходится 93-96%. Удельный вес инвалидности от бронхиальной астмы в структуре детской инвалидности (среди других нозологических форм) составляет 4,2%.

Особенностью современной ситуации является то, что после нарастания инвалидизации в связи с ростом заболеваемости и формированием тяжелых форм болезни в ряде регионов наметилась тенденция к стабилизации или даже уменьшению показателей инвалидности.

Бронхиальная астма, начавшаяся в детском возрасте, является причиной инвалидизации и взрослого населения.

В целом от 5 до 10% детей с бронхиальной астмой имеют неблагоприятный прогноз течения болезни с развитием тяжелых форм бронхиальной астмы. Но даже у детей со средней и иногда с легкой формой болезни сохраняется определенная степень риска длительного влияния бронхиальной астмы на их последующую жизнь.

Экспертная оценка бронхиальной астмы основывается на теоретических положениях концепции последствий болезни и ее трех взаимосвязанных видов: нарушений (на уровне органа), ограничений жизнедеятельности (на уровне организма), социальной недостаточности (на уровне личности). Важно подчеркнуть, что поводом для установления инвалидности является не сама болезнь, а ее последствия.

Учреждение здравоохранения (врач-педиатр, пульмонолог, аллерголог) направляет ребенка в установленном порядке на медико-социальную экспертизу после проведения необходимых диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий при наличии данных, подтверждающих стойкое нарушение функций организма, обусловленное заболеванием.

Медицинские услуги, необходимые для проведения медико-социальной экспертизы, включены в Программу государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью.

Тяжело протекающая бронхиальная астма является причиной значительных ограничений жизнедеятельности, снижения социальной активности больных детей, т.е. снижения их качества жизни. Частые пропуски занятий в школе являются нежелательным следствием болезни и могут влиять на уровень образования в долгосрочной перспективе. Пропуски занятий в школе могут быть достоверным маркером тяжести бронхиальной астмы и коррелировать с результатами лечения. Дошкольное обучение и возможности для полноценной социальной адаптации в раннем возрасте также нарушаются из-за невозможности участвовать в нормальной жизни вследствие бронхиальной астмы. Неоптимальный контроль бронхиальной астмы может приводить к потере рекреационных возможностей в детстве. Ограничение социальной и физической активности отрицательно сказывается на развитии ребенка, вызывают существенные трудности у родителей больного.

Социальная дезадаптация при бронхиальной астме отражает нарушение адаптации ребенка к условиям внешней среды и проявляется снижением (ограничением) так называемых функций выживания — физической независимости, возможности перемещения, способности к получению образования, осуществления деятельности, соответствующей возрасту.

Пациенты, страдающие бронхиальной астмой, часто плохо распознают симптомы и недооценивают тяжесть своего состояния, особенно если бронхиальная астма протекает в тяжелой форме и имеет длительный анамнез.

Перед направлением ребенка на медико-социальную экспертизу необходимо убедиться в правильности клинического диагноза.

Клинические параметры играют важную роль в оценке нарушений/ограничений жизнедеятельности. Симптомы являются клинической компонентой диагноза бронхиальной астмы, но по причине их субъективной природы они не должны быть единственным критерием для ранжирования нарушения. Частота обострений, требующих срочного амбулаторного лечения или госпитализации, широко используется в определении степени нарушений. Однако на фоне современной противовоспалительной терапии частота визитов для срочной амбулаторной

помощи или госпитализации, скорее, указывает на неадекватность лечения и неудачи в достижении целей лечения.

Показателем тяжести заболевания и полезным показателем для оценки степени нарушения является характер и объем фармакотерапии, необходимой для контроля бронхиальной астмы. Несмотря на то что данная позиция пока еще не прописана в отечественных рекомендациях, для оценки нарушений/ограничений жизнедеятельности врач должен учитывать терапию, проводимую пациенту в соответствии с критериями тяжести заболевания.

Таким образом, протоколы терапии и точный функциональный диагноз имеют важное значение как для врача, осуществляющего лечение больного, так и для специалиста, осуществляющего экспертную оценку состояния пациента.

В нашей стране статус ребенка-инвалида был введен в 1979 г., когда были определены показания для установления инвалидности детям. Это положило начало новому государственному подходу к пониманию проблем детской инвалидности и предоставлению детям прав на социальную поддержку и социальную защиту.

Социальная поддержка инвалидов — система мер, обеспечивающая социальные гарантии инвалидам, устанавливаемая законами и иными нормативными правовыми актами, за исключением пенсионного обеспечения. Наряду с термином «социальная поддержка» используется и такое определение, как «социальная защита». Социальная защита — система гарантированных государством постоянных и (или) долговременных экономических, социальных и правовых мер, обеспечивающих инвалидам условия для преодоления, замещения (компенсации) ограничений жизнедеятельности и направленных на создание им равных с другими гражданами возможностей участия в жизни общества.

Права детей на социальную защиту в случае нарушений/ограничений жизнедеятельности обеспечиваются федеральными органами исполнительной власти, органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации, органами местного самоуправления в порядке, установленном законодательством Российской Федерации, а также предложениями ВОЗ и другими международных документов. Последние изменения в законодательстве связаны с принятием Федерального закона № 122.

Федеральный закон Российской Федерации от

22.08.2004 г № 122-ФЗ решает задачи приведения системы социальной защиты граждан, которые пользуются льготами и социальными гарантиями и которым предоставляются компенсации, в соответствие с принципом разграничения полномочий между федеральными органами государственной власти, органами государственной власти субъектов Российской Федерации и органами местного самоуправления. После его принятия, в частности, существенно изменились возможности лекарственного обеспечения больных бронхиальной астмой (по льготным рецептам).

В связи с введением в действие ФЗ № 122 дети-инвалиды с 1 января 2005 г. имеют право на следующие виды социальной поддержки за счет средств федерального бюджета:

• социальный пакет (проезд на пригородном железнодорожном транспорте, проезд на междугородном транспорте к месту лечения и обратно, санаторно-курортное лечение (по медицинским показаниям — одна путевка 1 раз в 3 года), лекарственное обеспечение);

• 50% скидка в оплате жилищно-коммунальных услуг (включая членов семьи);

• обеспечение техническими средствами реабилитации.

Принятый закон по сравнению с предыдущим законодательством по ряду позиций не только не расширяет, но и ограничивает права инвалидов. Например, новой статьей 11 ФЗ № 122 предусматривается право на осуществление индивидуальной программы реабилитации инвалидов, однако вопросы индивидуальной программы реабилитации детей-инвалидов по-прежнему носят рекомендательный характер. Как показывает практика, индивидуальные программы реабилитации разрабатываются лишь в единичных случаях, хотя хорошо известно, что дети имеют высокий реабилитационный потенциал. Из-за отсутствия индивидуальных программ детям-инвалидам нередко отказывают в предоставлении дорогостоящей медицинской помощи, бесплатных протезно-ортопедических изделий, лекарств или компенсации расходов по их приобретению. Насущной задачей сегодняшнего дня является создание системы реабилитации детей-инвалидов вследствие бронхиальной астмы. Реабилитационные воздействия должны начинаться как можно раньше. Психологическая реабилитация является неотъемлемой частью общих реабилитационных мероприятий у детей-инвалидов вследствие бронхиальной астмы.

В целях повышения эффективности государственных мер в области охраны здоровья детей Минздравсоцразвития России разработаны «Основные направления государственной и социальной политики по улучшению положения детей в РФ до 2010 г» (Национальный план действий в интересах детей), Концепция охраны здоровья детей в РФ до 2010 г. и план мероприятий по ее реализации. Продолжается работа над проектом Федерального закона «Об охране здоровья детей в Российской Федерации». Определены приоритеты совершенствования законодательства в сфере охраны здоровья детей, в соответствии с которыми будут осуществляться разработки самостоятельных законов, а также внесение дополнений и изменений в действующее законодательство.

Таким образом, глобальную картину социально-экономического бремени болезни определяют высокие прямые и непрямые затраты на пациентов с бронхиальной астмой. Для минимизации социального и экономического ущерба от бронхиальной астмы и обеспечения медико-социальной помощи детям с бронхиальной астмой необходимы согласованные действия организаций здравоохранения и социальной защиты, органов местного самоуправления, правительственных структур, а также координация усилий пациентов, медицинских и социальных работников.

Медицинская экспертиза при бронхиальной астме
Атопическое воспаление при бронхиальной астме, сочетающейся с описторхозом, у детей.
Воспаление дыхательных путей при бронхиальной астме у детей
ПИТАНИЕ ПРИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЕ
ПРАВА, ОБЯЗАННОСТИ, ОТВЕТСТВЕННОСТЬ И СОЦИАЛЬНАЯ ЗАЩИТА МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ
ОРГАНИЗАЦИЯ И СОЦИАЛЬНО-ПРАВОВЫЕ АСПЕКТЫ ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ, БОЛЬНЫМ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ
ОРГАНИЗАЦИЯ МЕДИЦИНСКОЙ И СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ, БОЛЬНЫМ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМОЙ
Что известно о бронхиальной астме?
Гармонизация социальной среды образовательного учреждения. Социальная защита и самозащита учащихся
Клинические особенности бронхиальной астмы у детей при сенсибилизации к различным аллергенам
Экспертиза качества медицинской помощи. Организация экспертной работы, вопросы технологии экспертизы

Источник