Элиминационная терапия при лечении бронхиальной астмы

Элиминационная терапия

Аллергены являются одной из основных причин развития воспаления дыхательных путей и респираторных отделов легких.

Установлена достоверная связь между количеством аллергенов в окружающей среде, сенсибилизацией больных и выраженностью симптомов астмы.

Поэтому элиминационная терапия является обязательным и чрезвычайно важным этапом лечения аллергических заболеваний.

Удаление из окружения больного этиологически значимых аллергенов рассматривается в качестве первичного противовоспалительного лечения, способного улучшать качество жизни больных и снижать их потребность в лекарственных препаратах.

При бытовой сенсибилизации основной задачей является уменьшение в квартирах больных количества клещей. Особое внимание должно уделяться спальне, которая служит излюбленным местом их обитания.

Деакарализация жилищ предусматривает следующие мероприятия:

• Ежедневную влажную уборку помещений (лучше вечером, перед сном). Основное внимание уделяется местам скопления пыли (подоконники, плоская поверхность шкафов и полок, пол под кроватями и др.). Имеются данные, что мытье полов 10-20% раствором поваренной соли существенно уменьшает количество клещей.

• Удаление из комнаты мягкой мебели и ковров. Детские игрушки должны еженедельно стираться в горячей воде.

• Замену перин и подушек на ватные или синтепоновые. Эффективно использование специальных гипоаллергенных покрытий, непроницаемых для клещей. Постельные принадлежности рекомендуется обрабатывать пылесосом не менее 2 раз в неделю, а постельное белье — регулярно (еженедельно) стирать.

• Хранение книг в застекленных шкафах и их регулярная чистка.

• Выбор для спален помещений, подвергающихся солнечной инсоляции. Зимой в них возможно использование ультрафиолетовых ламп. Это обусловлено данными о том, что ультрафиолетовые лучи способствуют гибели клещей.

• Поддержание температуры в помещениях не выше 21-23°С, относительной влажности воздуха менее — 50%.

Использование для уничтожения клещей акарицидов (таниновой кислоты, бензил бензоата, метилпиримифоса, пиретоидов) и фунгицидов в настоящее время не рекомендуется по двум причинам. Во-первых, эти вещества не проникают глубоко в мягкие ткани (ворс ковров и обивку мебели), что существенно снижает их эффективность. Во-вторых, не доказана их безвредность для людей при длительном использовании.

Следует подчеркнуть, что перечисленные выше меры борьбы с клещами во многом несовершенны. Многие из них трудоемки и требуют от больных высокой исполнительской дисциплины, что не всегда достижимо в реальных условиях. Поэтому разработка новых простых методов деакарализации жилищ является актуальной задачей дальнейших исследований.

При эпидермальной аллергии элиминационные мероприятия предусматривают:

• Удаление из квартир домашних животных, вызывающих сенсибилизацию больных.
• Замену постельных принадлежностей (перовых подушек и перин на ватные и синтепоновые).
• Запрещение пациентам носить одежду из шерсти и меха животных (меховые пальто, шарфы, шапки и др.). Следует помнить, что в силу перекрестной реакции между антигенами перхоти и сыворотки животных больным с эпидермальной сенсибилизацией нельзя вводить гетерологичные сыворотки (противостолбнячную, противодифтерийную, противоботулиническую, антирабическую, антилимфоцитарную и др.) и иммуноглобулины.

При пыльцевой аллергии используется частичная и полная элиминация аллергенов. Последняя, как правило, применяется при тяжелом течении поллиноза.

Она предусматривает:

• Выезд больных в другую местность, где нет растений, пыльца которых вызывает развитие заболевания.
• Пребывание пациентов в специальных безаллергенных палатах, воздух в которых полностью очищается от пыльцы с помощью фильтров Петрянова.

Частичная элиминация направлена на снижение концентрации пыльцы в окружении больного.

Для этого используются следующие мероприятия:

• Запрещается выезд больных за город в период палинации растений и прогулки в сухую ветреную погоду.
• Окна и форточки в квартире закрываются плотной тканью, не пропускающей пыльцу в жилище.
• При возвращении домой с улицы пациенты должны переодеваться для предупреждения попадания аллергенов в квартиры.
• В периоды, когда концентрация пыльцы в воздухе особенно высока, больным рекомендуется не выходить на улицу.
• В случае перекрестной пищевой аллергии пациенты должны соблюдать диету и избегать приема фитопрепаратов.

Элиминационные мероприятия у больных с инсектной респираторной аллергией включают борьбу с тараканами, обладающими выраженными сенсибилизирующими свойствами. Следует помнить о том, что использование фосфоорганических инсектицидов должно осуществляться только в период отсутствия больного в помещении.

При грибковой сенсибилизации предупреждение контакта с аллергеном осуществляется следующим образом:

• Необходимо тщательно следить за тем, чтобы в помещении, где живет больной, поддерживалась низкая влажность и не было плесени. Это достигается тщательно уборкой жилищ, при необходимости стены покрывают кафелем. Определенного эффекта можно достичь путем очистки воздуха кондиционерами.
• Пациентам запрещается посещать старые помещения, где возможно массивное скопление грибов (овощехранилищ, подвалов, зерновых складов, сеновалов и др.).
• Следует уделить внимание своевременному выявлению и лечению у больных грибковых заболеваний кожи и ногтей.
• Пациентам запрещается употребление дрожжесодержащих продуктов (сдобного теста, пирожных, пива, кваса, сыра, сухих вин и т.д.).
• Больным с грибковой сенсибилизацией нельзя назначать антибиотики из группы пенициллина.

Элиминационная терапия у пациентов с пищевой аллергией заключается в следующем:

• При отсутствии четких указаний на непереносимость конкретного пищевого продукта больному назначается неспецифическая гипоаллергенная диета с исключением «облигатных» аллергенов: цитрусовых, рыбы, яиц, шоколада, орехов, клубники, земляники, красных сортов яблок и помидоров и др.
• Если выявлены определенные аллергены, то из рациона больного исключаются все пищевые продукты, в которые они входят. Например, при непереносимости куриных яиц исключаются кондитерские изделия (торты, пирожные, сдоба, печенье, кексы, мороженое и т.д.), майонез, соус, макароны, куриное мясо. Следует помнить о том, что культуры вирусов и риккетсий выращиваются на куриных эмбрионах, и готовые вакцины содержат значительную часть протеинов. Этого бывает достаточно, чтобы вызвать у больных тяжелые аллергические реакции при первом в жизни введении вакцин против гриппа, сыпного тифа, желтой лихорадки.

Исключительно важное значение при пищевой аллергии имеет лечение сопутствующих заболеваний пищеварительной системы (хронического холецистита, панкреатита, дисбактериоза кишечника и др.).

При лекарственной аллергии информация о непереносимом препарате выносится на лицевую сторону истории болезни или амбулаторной карты.

Элиминационные мероприятия сводятся к следующему:

• Запрещается использование как самого лекарственного средства, так и комбинированных препаратов, в состав которых он входит. Например, при аллергии к производным пиразолона исключается теофедрин, баралгин, пенталгин, спазмалгон и др.
• Пациентам запрещается использование препаратов, имеющих общие антигенные детерминанты с непереносимыми средствами (табл. 1). Например, при аллергических реакциях на пенициллин нельзя применять цефалоспорины, при гиперчувствительности к сульфаниламидам — местные анестетики и т.д.

Таблица 1. Перекрестные аллергенные свойства лекарственных препаратов

Специфическая иммунотерапия

Специфическая иммунотерапия (гипосенсибилизация) (СИТ) — это метод лечения, заключающийся во введении больным аллергена в постепенно возрастающих дозах для снижения чувствительности к его повторным воздействиям. Впервые он был предложен в 1911 для лечения поллинозов английскими врачами L. Noon и J. Freeman, работавшими в госпитале Святой Марии в Лондоне.

Использование СИТ возможно только врачами-специалистами в специализированных аллергологических учреждениях (кабинетах и стационарах).

Специфическая иммунотерапия применяется для лечения атопической бронхиальной астмы (БА), круглогодичного и сезонного аллергического ринита, поллинозов, а также тяжелых реакций на укусы перепончатокрылых.

Показания для назначения специфический иммунотерапии:

1. Невозможность элиминации этиологически значимого аллергена.

2. Четкая доказанность роли аллергена в этиологии болезни (по клиническим данным и результатам специфической диагностики).

3. Подтверждение IgE-зависимой гиперчувствительности к аллергену (по результатам кожного тестирования и уровню специфического IgE, коррелирующим с клиническими проявлениями заболевания).

4. Сенсибилизация к небольшому числу аллергенов.

5. Фаза ремиссии аллергического заболевания.

У больных БА использование этого метода возможно при отсутствии выраженной бронхиальной обструкции (пиковая скорость выдоха или объем форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1)>70% от должных).

Противопоказания для специфический иммунотерапии:

1. Обострение бронхиальной астмы и других аллергических заболеваний;
2. Наличие необратимых изменений легочной ткани (эмфиземы легких, пневмосклероза), легочного сердца, дыхательной или сердечной недостаточности;
3. Длительная терапия глюкокортикоидами;
4. Обострение хронических очагов инфекции;
5. Активная фаза хронических инфекционных заболеваний (туберкулеза, сифилиса, бруцеллеза и др.);
6. Декомпенсированные заболевания печени, почек, кроветворной и эндокринной систем;
7. Активная фаза ревматизма;
8. Коллагенозы;
9. Язвенная болезнь;
10. Беременность и лактация;
11. Психические заболевания;
12. Злокачественные новообразования;
13. Синдром приобретенного иммунодефицита.

Считается, что СИТ наиболее эффективна у больных молодого возраста, имеющих небольшую длительность течения БА (как правило, менее 8 лет) и моноватентную сенсибилизацию. Использование этого метода на ранних этапах болезни предупреждает ее дальнейшее прогресси-рование. В процессе лечения у пациентов уменьшается тяжесть клинических проявлений астмы, сокращается потребность в лекарственных препаратах и удлиняются сроки ремиссии.

Следует подчеркнуть, что приведенные выше положения, которыми руководствуются отечественные аллергологи, не противоречат основным международным согласительным документам. В них обращается особое внимание на то, что СИТ и медикаментозная терапия являются взаимодополняющими методами лечения и не должны противопоставляться друг другу.

Несмотря на многолетнюю историю применения СИТ, механизм ее действия изучен недостаточно.

Большинство исследователей считают, что терапевтический эффект этого метода лечения обусловлен изменениями иммунной системы:

1. Увеличением концентрации блокирующих антител, относящихся к классу IgG (Ig G1 и в основном Ig G4), о чем сообщалось более 50 лет назад. Эти иммуноглобулины имеют только одну валентность и поэтому не способны перекрестно связывать антигены. Точка действия блокирующих антител окончательно не ясна. Предполагается, что они образуют комплексы с аллергенами, подавляют синтез IgE, а также выполняют роль антиидиотипических антител к реагинам. Их роль в реализации клинического эффекта специфический иммунотерапии подтверждена при переливании гипериммунной плазмы, защищающей реципиентов от анафилактических реакций при повторном контакте с аллергеном.

2. Изменение синтеза специфических IgE. Установлено, что в процессе первого курса специфический иммунотерапии титр IgE повышается, а при продолжительном лечении снижается. По-видимому, при проведении лечения происходит не только изменение синтеза реагинов, но и снижение их сродства к Fc-рецепторам клеток-мишеней.

Важное значение в реализации клинического эффекта специфический иммунотерапии отводится также увеличению отношения общего и специфического IgE (индекса стабильности). Считается, что общий IgE, фиксируясь на рецепторах клеток-мишеней, блокирует действие специфических реагинов, т.е. предупреждает секрецию медиаторов аллергии.

3. Уменьшение чувствительности эффекторных клеток к аллергену.

Согласно современной точке зрения, уменьшение синтеза IgE и чувствительности клеток-мишеней обусловлено тем, что в процессе СИТ происходит переключение дифференцировки Т лимфоцитов-хелперов с Т2-клеток на Т1. Это приводит к увеличению продукции гамма-интерферона и уменьшению секреции интерлейкинов 3, 4, 5, участвующих в регуляции синтеза IgE, а также функции тучных клеток и эозинофилов (см. схему 1).

Схема 1. Механизм действия специфической иммунотерапии (гипотеза)

Условные обозначения к схеме 1: ИЛ — интерлейкин, ГМ КСФ — гранулоцитарно-макрофагальный колониестимулирующий фактор, у инт-гамма-интерферон, Ад-антиген, Т-х — Т-лимфоцит-хелпер

Объяснение к схеме 1: В процессе СИТ происходит «переключение» дифференцировки Т-хелперов с Тх-2 на Тх-1. Последние секретируют гамма-интерферон, тормозящий синтез IgE В-лимфоцитами. Уменьшение количества Тх-2 приводит к снижению продукции «воспалительных» цитокинов (ИЛ-3,4,5, ГМ-КСФ). Считается, что этим обусловлено противовоспалительное действие СИТ.

Следует отметить, что включение различных механизмов во многом определяется методом СИТ. Показано, что при введении аллергоидов и пролонгированных аллергенов происходит образование блокирующих БА наблюдается уменьшение выраженности воспаления дыхательных путей и величины гиперреактивности бронхов.

В настоящее время проводится лечение больных БА клещевыми, пыльцевыми и грибковыми аллергенами. За рубежом при невозможности расставания с домашними животными применяется терапия эпидермальными аллергенами. Наибольшее распространение получил парентеральный путь их введения. Выбор первоначальной дозы лечебных аллергенов должен осуществляться на основании результатов аллергометрического титрования.

Используются предсезонная (пыльцевыми, грибковыми, инсектными аллергенами) и круглогодичная (аллергенами пироглифидных клещей), классическая (в течение нескольких месяцев и лет) и ускоренная (в течение нескольких недель) схемы лечения. Как правило, курсы терапии повторяют несколько раз. Так, при пыльцевой БА обычно используют 3-4 курса специфический иммунотерапии, при пылевой — поддерживающие дозы аллергенов вводят в течение нескольких лет. По рекомендации экспертов Европейской и Американской ассоциаций аллергологов и клинических иммунологов лечение должно продолжаться не менее 3-5 лет. По данным разных авторов эффективность СИТ составляет 60-90%.

Осложнения при проведении гипосенсибилизации возникают у 5-20% больных. Они делятся на местные и общие. Местные реакции (зуд, гиперемия и отек в месте инъекции) не представляют опасности, исчезают самостоятельно или под действием антигистаминных препаратов. Их регистрация важна с позиции профилактики более серьезных реакций. При появлении местной реакции следующие инъекции делают только после их исчезновения. Дозу аллергена следует повторить и замедлить темп ее повышения.

Системные реакции проявляются в виде обострений аллергических заболеваний (БА, аллергического ринита, конъюнктивита и т.д.) или анафилактического шока. Как правило, они возникают при введении высоких доз аллергенов, а также при попадании их в кровь. Они требуют прекращения специфический иммунотерапии.

Усовершенствование специфической гипосенсибилизации происходит путем создания новых форм лечебных аллергенов. Помимо водно-солевых экстрактов используются сорбированные аллергены, позволяющие значительно сократить число инъекций (цинтанал, поллинекс и др.). Для улучшения переносимости лечения применяются химически модифицированные аллергены-аллергоиды. Они имеют низкую реактогенность, за счет чего достигается снижение числа побочных эффектов.

В последние годы созданы новые отечественные аллерговакцины, состоящие из комплекса аллергена и синтетического полиэлектролита. Они обладают высокой иммуногенностью, т.е. способны избирательно активировать синтез блокирующих антител и снижать чувствительность клеток мишеней к аллергенам. При применении в клинической практике аллергена и аллергоида тимофеевки, комбинированных с синтетическим иммуномодулятором полиоксидонием, была показана их эффективность и хорошая переносимость у больных поллинозами.

Осуществляются попытки использования для СИТ иммунных комплексов, состоящих из аллергенов и специфических аутологичных антител. Установлено, что в процессе лечения ими происходит нарастание титра антиидиотипических иммуноглобулинов и снижение концентрации специфических IgE и G. Преимуществом этого метода является его безопасность для больных и возможность снижения дозы вводимого аллергена.

Будущее СИТ связывается с созданием Т-пептидов, содержащих активные центры антигенов, которые реагируют только с Т-лимфоцитами и не взаимодействуют с тучными клетками и базофилами. Появились сообщения о возможности применения рекомбинантных аллергенов, имеющих модифицированные участки связывания IgE. За счет этого они не взаимодействуют с реагинами. Целью создания таких антигенов является повышение эффективности СИТ и снижение количества побочных реакций, возникающих в процессе лечения.

Еще одно направление совершенствования СИТ заключается в разработке новых путей введения лечебных аллергенов. Наряду с парентеральным применяют пероральное, сублингвальное, интраназальное и ингаляционное их введение. Следует отметить, что в настоящее время отсутствует единое мнение об эффективности альтернативных методов СИТ. Поэтому необходимы дальнейшие исследования, посвященные этой проблеме.

Федосеев Г.Б.

Опубликовал Константин Моканов