Как правильно пишется диагноз бронхиальной астмы
Бронхиальная астма — это хроническое заболевание с аллергическим компонентом, реакция на который проявляется в виде затрудненного дыхания и удушья. Болезнь давно известна в медицине и хорошо изучена. Реагируя на аллерген, бронхи имеют свойство сжиматься, тем самым затрудняя поступление потока воздуха в легкие, что и происходит во время симптоматических приступов.
Симптоматический приступ — это короткий промежуток времени, в течение которого у человека, страдающего бронхиальной астмой, наступает удушье и даже отек горла. Так бронхи реагируют на внешние аллергены.
Примеры формулировки диагноза бронхиальной астмы, которые чаще всего можно встретить:
- Пищевая и пыльцевая аллергия средней тяжести в фазе затихания.
- Инфекционно-зависимое заболевание в тяжелой стадии развития или в фазе обострения.
Симптомы болезни
При бронхиальной астме формулировка диагноза для пациента устанавливается на основе полученных данных об образе жизни, времени и продолжительности приступов, а также выразительности симптомов заболевания. После чего на основе поставленного диагноза пациенту назначается лечение.
У взрослых бронхиальная астма проявляется следующими симптомами:
- симптоматические приступы;
- удушье и затрудненное дыхание;
- отек и покраснение кожи;
- кашель;
- хрипы при кашле или дыхании;
- чувство сдавленной грудной клетки.
Очень важной является классификация бронхиальной астмы по тяжести, так как чем тяжелее и запущенней стадия болезни, тем болезненней проходят приступы и тем дольше они продолжаются. Тяжелая и запущенная астма может легко привести даже к летальному исходу.
Диагностика
Астма — достаточно древняя и хорошо изучена медициной болезнь, поэтому проблем с ее диагностикой и лечением у современных врачей не возникает. Однако очень важно, чтобы формулировка диагноза бронхиальной астмы и сама диагностика была осуществлена высококвалифицированным специалистом, способным грамотно назначить курс лечения для пациента. Иначе болезнь может перейти в более тяжелую стадию.
Врачи советуют обращаться в больницу сразу после проявления первых симптомов астмы. В процессе установления диагноза проводится четкий анализ образа жизни человека, условий его проживания и работы, также учитываются все возможные аллергены. Также для диагностики используют специальный препарат, в который нужно вдыхать и выдыхать воздух, он определяет объем форсированного выдоха. Такие аппараты есть почти в каждом медицинском учреждении, называются они пикфлоуметры.
Особенности диагностирования у детей
Методика лечения взрослых и детей не имеет существенных отличий, впрочем, как и принципы формулировки диагноза. Бронхиальная астма у детей может проявиться в самом раннем возрасте. Предрасположенность ребенка к аллергии на пыль, цветы и пыльцу является основным фактором для обращения особого внимания на его здоровье. Важным фактом является то, что полное излечение почти невозможно, но течение болезни можно облегчить правильным лечением и уходом за ребенком. Для этого используют ингаляторы и разного рода медикаменты. Также очень популярное средство — небулайзер.
Врачи настоятельно рекомендуют подходить к лечению астмы у ребенка очень тщательно, чтобы облегчить возможное негативное виляние на его здоровье в будущем.
Эпидемиология бронхиальной астмы
Поздняя и несвоевременная терапия тяжелых стадий астмы является основной проблемой современной медицины. Статистика при этом утверждает следующее:
- В 50 % случаях у ребенка, болеющего бронхиальной астмой, болезнь остается и в зрелом возрасте.
- Бронхиальная астма больше распространена среди детей.
- В случае тяжелого течения болезни 30 % случаев заканчиваются летальным исходом, причина которого — удушье.
Лечение народными методами
Правильная и своевременная формулировка диагноза бронхиальной астмы — это первый шаг на пути к выздоровлению. Метод лечения, который назначается пациенту, должен быть направлен на постепенное улучшение состояния больного. Стоит отметить, что самым популярным и всем известным старинным способом лечения приступов астмы является ингаляция парами отварного картофеля. Этим методом до изобретения переносных ингаляторов пользовались еще наши бабушки. Делать такие ингаляции нужно очень осторожно, так как можно легко получить ожог от слишком горячего пара.
Также хорошо себя зарекомендовало лечение бронхиальной астмы морским воздухом и морской водой. Врачи настоятельно рекомендуют людям, страдающим астматическими приступами, при возможности каждый год ездить на морское побережье и принимать воздушные и водные ванны. Но все же если у вас нет возможности поехать на море, вполне подойдут обычные тепле ванны с добавлением морской соли, которая продается в любой аптеке.
Имбирная настойка тоже отлично помогает при лечении астмы. Для этого 350 грамм имбиря заливают спиртом, после чего две-три недели выдерживают в тепле, периодически помешивая.
Травяная настойка от астмы. Для того чтобы ее приготовить, купите в аптеке обычный грудной сбор и добавьте к нему еще две травы:
- плоды аниса;
- корень солодки.
Все это нужно смешать и заваривать как обычный чай, настаивая его по два часа и принимая до еды три раза в день.
Источник
Степень | Клинические симптомы до лечения | Функция легких |
Интермиттирующая | Симптомы реже 1раза в неделю, Обострения кратковременные ночные симптомы <2 раз в месяц | ОФВ 1 или ПСВ> 80% от должных значений. Вариабельность ПСВ или ОФВ1 менее |
Легкая персисти- рующая | Симптомы чаще 1 раза в неделю, но реже Обострения могут нарушать активность Ночные симптомы чаще 2 раз в месяц | ОФВ1 или ПСВ>80% от должных значений, |
Персистирующая средней тяжести | Симптомы ежедневно Обострения могут нарушать активность Ночные симптомы более 1 раза в неделю Ежедневный прием ингаляционных Обострение астмы 1-2 раза в неделю. | ОФВ1 или ПСВ 60-80% от должных значений. |
Тяжелая персистирующая | Симптомы ежедневно Частые обострения. Частые ночные симптомы БА Ограничение физической активности | ОФВ1 или ПСВ <60% от должных значений. |
Классификация по уровню контроля бронхиальной астмы (gina, 2006 г.)
Характеристики | Контролируемая | Частично (любое проявление | Неконтролируемая |
Дневные симптомы | Отсутствуют или ≤2 эпизодов в неделю | >2 эпизодов в неделю | Наличие |
Ограничение активности | Отсутствует | Любые | |
Ночные симптомы/ пробуждения | Отсутствуют | Любые | |
Потребность в препаратах неотложной помощи | Отсутствует или ≤2 эпизодов в неделю | >2 эпизодов в неделю | |
Функция легких (ПСВ или ОФВ1) | Нормальная | < 80% от должного значения или от | |
Обострения | Отсутствуют | 1 или более обострений в год * | 1 в течение любой недели ** |
* — каждое обострение тебует
пересмотра поддерживающей терапии и
оценки её адекватности
** — По определению, неделя с обострениями
– это неделя неконтролируемой БА.
Формулировка
диагноза “бронхиальная астма” включает:
Факт наличия
астмы:Этиология:
Степень тяжести
Фаза болезни:
обострение; ремиссия.Уровень контроля
БА
Примеры формулировки диагноза:
Бронхиальная
астма, персистирующая, средней степени
тяжести, обострение.
Сенсибилизация
к домашней пыли. Неконтролируемая.
Бронхиальная
астма, тяжелая персистирующая, обострение,
неконтролируемая.Бронхиальная
астма, сенсибилизация к пыльце деревьев,
средней степени
тяжести,
сезонное обострение, контролируемая.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник
Классификация БА позволяет врачу правильно сформулировать диагноз.
Международная классификация болезней X пересмотра МКБ-10 на современном этапе вполне удовлетворяет практического врача.
Международная классификация болезней X пересмотра (МКБ-10, ВОЗ, Женева, 1992)
45. Астма
45.0. Преимущественно аллергическая астма
- Аллергический бронхит
- Аллергический ринит с астмой
- Атопическая астма
- Экзогенная аллергическая астма
- Сенная лихорадка с астмой
45.1. Неаллергическая астма
- Идиосинкразическая астма
- Эндогенная неаллергическая астма
45.8. Смешанная астма
45.9. Нсуточненная астма
- Астматический бронхит
- Поздно возникшая астма
46. Астматический статус
- Острая тяжелая астма
Диагноз преимущественно аллергической БА ставится больным при наличии доказанной сенсибилизации к конкретным аллергенам (с учетом аллергологического анамнеза и аллерголо-гического тестирования).
Источником сенсибилизации при этом могут быть неинфекционные, инфекционные аллергены и аллергены паразитарного происхождения (тараканы и др.). Это упрощает формулировку диагноза и избавляет от необходимости делить астму на неинфекционно-аллергическую и инфекционно-аллергическую (как это предлагали в клинико-патогенетической классификации А.Д. Адо и П.К. Булатов, 1968). Тем более что инфекционно-аллергическая форма БА — понятие противоречивое, особенно при сенсибилизации к бытовым и профессиональным аллергенам.
Неаллергическая эндогенная БА разнообразна по характеру своего развития и сложна по патогенезу, нередко с аутоиммунными механизмами, со сложным анамнезом, связанным с перенесенной вирусно-синцитиальной, риновирусной, аденовирусной инфекцией без четких доказательств сенсибилизации к каким-либо аллергенам.
Неаллергическая идиосинкразическая астма часто развивается на дисметаболической основе, например при «аспирино-вой триаде» или при непереносимости некоторых пищевых продуктов, содержащих много гистамина, тирамина, гистаминолибераторов, или при выраженных ложноаллергических реакциях.
Смешанная форма БА может быть установлена при наличии как доказанной сенсибилизации к аллергенам, так и проявлений неаллергической БА, которые могут в течении заболевания преобладать, а также сопровождаться ложноаллергическими реакциями.
В основе неуточненной астмы преобладают механизмы вегетативной дисфункции (выраженного дисбаланса между холинергическими и адренергическими, между β2-адренергическими и а-адренергическими системами), эндокринных расстройств, псевдоаллергических реакций и др.
Неуточненная астма ассоциируется с поздно возникшей астмой. Подобная ситуация часто прослеживается на фоне длительно существующего (персистирующего) хронического бронхита у пациентов с варьирующим обструктивным синдромом, на фоне которого в конечном итоге развиваются пароксизмальные приступы удушья и появляется необходимость констатировать наряду с бронхитом поздно возникшую бронхиальную астму. Подобное часто возникает на фоне профессионального (пылевого) бронхита, что дало основание А.Е. Вермелю (1966) при появлении у таких больных приступов удушья констатировать «вторичную» астму.
Приведенная международная классификация бронхиальной астмы продолжает обсуждаться и уточняться. В.И. Пыцкий с соавт. (1999) считают необходимым подчеркнуть важную роль в формировании астмы воспалительных реакций, связанных с инфекционными факторами, и выделяют следующие формы бронхиальной астмы.
1. Атопическая бронхиальная астма, вызываемая аллергенами у лиц с атопической конституцией. Она включает:
1.1. Неинфекционно-атопический вариант.
1.2. Инфекционно-атопический вариант.
1.3. Смешанный вариант (1.1+1.2).
2. Псевдоатопические формы бронхиальной астмы у неатопиков, имеющих дефекты в регуляции бронхиального тонуса (псевдоатопическая конституция).
2.1. Формы, вызываемые неинфекционными ирритантами. Наиболее известны:
2.1.1. «Аспириновая астма».
2.1.2. Астма физического усилия.
2.2. Формы, вызываемые возбудителями инфекционных процессов и объединяемые под общим названием «инфекционная астма».
Авторы подчеркивают, что инфекционная астма может сочетаться с любым вариантом из псевдоатопической группы. Она отличается по механизмам развития и клинике от инфекционноатопической бронхиальной астмы и практически соответствует варианту неуточненной астмы, сформировавшейся на фоне длительно протекающего хронического бронхита.
Следует отметить, что международная классификация позволяет правильно сформулировать диагноз бронхиальной астмы, а предлагаемые другие классификации БА в значительной мере помогают наглядно представить сущность патогенетического процесса при БА.
Вместе с тем следует констатировать, что до настоящего времени общепринятой классификации БА не существует из-за разнообразия причин, ее вызывающих.
В связи с этим в Методических указаниях по диагностике, профилактике и лечению бронхиальной астмы (Минск, 1999) правильно утверждается, что из множества предлагаемых терминов следует различать следующие формы бронхиальной астмы: 1) аллергическую; 2) неаллергическую; 3) смешанную.
Различия между аллергической и неаллергической БА представлены в табл. 22, из которой можно сделать вывод, что неаллергическая БА в значительной мере спровоцирована предшествующими инфекционно-воспалительными заболеваниями верхних отделов дыхательных путей или бронхиального дерева, имеет сложный генез и ассоциируется с представлениями об эндогенной неаллергической астме.
Подобный подход упрощает диагностику БА и формулировку диагноза в условиях поликлиники, однако это не снимает многие трудные нерешенные вопросы, касающиеся аспириновой, профессиональной БА, кашлевого варианта астмы.
Каждая из форм БА, предусмотренных в МБК-10, по течению поразделяется на легкую, средней тяжести и тяжелую в зависимости от частоты приступов удушья (или приступообразного кашля) — редких спорадических (эпизодических) или персистирующих, отражающих хронизацию течения с развитием клеточных инфильтративных изменений в слизистых, подслизистых отделах бронхиального дерева (табл. 19).
Таблица 19. Классификация бронхиальной астмы
Клинические проявления
Бронхиальная астма чаще характеризуется пароксизмальностью кашлевой реакции или удушья в определенное время суток (чаще ночью), наличием экспираторной одышки со свистом на фоне удлиненного выдоха. Внезапность этих проявлений — неприятный сюрприз для больного — требует неотложной помощи. Приступ удушья может так же быстро закончиться с отхождением незначительного количества слизистой по характеру мокроты, при отсутствии каких-либо клинических проявлений в межприступный период.
Однако при сезонной бронхиальной астме, обусловленной пыльцой растений, чаще заболеванию сопутствуют или предшествуют проявления поллиноза (ринита, конъюнктивита, атопического дерматита), в межсезонный период проявления БА отсутствуют. Частота пароксизмальных приступов удушья зависит от степени тяжести БА.
Диагноз
Главные концептуальные направления диагностики БА отражены в ряде национальных программ по борьбе с бронхиальной астмой, которые позволяют выделить из перечня обструктивных болезней органов дыхания БА в самостоятельную нозологическую форму (А.Г. Чучалин, 1998). В настоящее время идет интенсивное изучение основных биологических маркеров БА.
1. БА — персистирующее воспаление, ведущее к хронизации патологического процесса.
2. При БА среди воспалительных клеток преобладают эозинофилы, которые под воздействием факторов адгезии прилипают к стенке сосудов и пронизывают все стенки бронхов, проникая в просвет последних.
Морфометрические параметры этих клеток в очаге воспаления обращают на себя внимание тем, что они крайне активизированы и, дегранулируя, осуществляют активный синтез ряда пептидов. Это большой основной протеин, эозинофильный катионный протеин, эозинофильная пероксидаза, эозинофильный протеин X, ряд активных медиаторов воспаления — фактор активации тромбоцитов, лейкотриены (LТС4), усиливающих бронхоконстрикцию, проницаемость сосудов и активирующих ряд других клеточных образований (Э.Х. Анаев, А.Г. Чучалин, 1997).
3. Основным маркером бронхиальной астмы является массовая десквамация клеток мерцательного эпителия, оголение и деструкция базальной мембраны бронхиального дерева на фоне активации эозинофилов, макро- и микрофагов с поражением эпителиальных и эндотелиальных клеток и высоким содержанием эндотелина — белка эпителиальных клеток — мощного провокатора бронхоспазма.
4. Пароксизмальная гиперреактивность бронхиального дерева, выявляемая с помощью ингаляционных проб с гистамином, метахолином, ацетилхолином к специфическим и неспецифическим макро- и микроэкологическим факторам.
5. В диагностике БА в ряде случаев актуально исследование бронхиолярно-альвеолярного лаважа, который позволяет определить клеточный состав и продукты функциональной активности клеток воспаления (табл. 20).
Таблица 20. Цитограмма бронхиолярно-альвеолярного лаважа у здоровых и больных БА (О.М. Гробова, АЛ. Черняев, 1998)
6. Маркером активности воспаления при БА является повышение концентрации оксида азота (N0) в выдыхаемом воздухе.
7. Высокое наследственное предрасположение при аллергической БА.
8. При оценке иммунологического гомеостаза обращают на себя внимание: а) высокое содержание общего и особенно специфического IgЕ, б) переключение Тх0 на Тх2 с выбросом ИЛ-4 и ИЛ-5, усиливающих экспрессию В-лимфоцитами IgЕ.
9. Естественно, что в условиях поликлиники практический врач не сумеет использовать весь этот арсенал биологических маркеров в диагностике БА. Поэтому наряду с вышеприведенными опорными признаками БА принимаются во внимание аллергологический анамнез; клинические особенности заболевания; аллергологическое тестирование.
10. Более сложна диагностика неаллергической БА, так как клинические проявления ее во внеприступный период имеют много общих черт с хроническим бронхитом (см. Хронический бронхит).
11. Исследование функциональных показателей внешнего дыхания с проведением фармакологических проб является одним из важных этапов в диагностике БА, принятии экспертных решений и проведении реабилитации.
Среди предлагаемых функциональных тестов заслуживают особого внимания те из них, которые выполняются в скоростном режиме на выдохе и вдохе, в частности: 1) объем форсированного выдоха за 1 с (ОФВ1); 2) анализ петли «объем—поток» (пневмотахография); 3) пиковая (максимальная) скорость выдоха — ПСВ (пикфлоуметрия) при мониторировании в амбулаторных условиях. Мониторирование ПСВ в течение суток дает возможность установить степень выраженности обструкции, а также вариабельность ее и определить степень тяжести течения БА.
Наряду с этим фармакологические пробы с β2-агонистами и анализ изменения петли «объем—поток» или ПСВ позволяют также судить о наличии обратимой или необратимой обструкции. Фармакологическая проба с гистамином или метахолином в период ремиссии БА с проведением до и после нее пневмотахографии или исследованием ПСВ дает возможность зарегистрировать степень выраженности гиперреактивности слизистой оболочки бронхиального дерева к воздействию различных триггеров, что имеет определенное значение при проведении экспертизы пациентов в случае длительной ремиссии БА. Аналогичную реакцию можно получить при исследовании функциональных показателей внешнего дыхания до и после ступенчатой физической нагрузки при проведении велоэргометрии.
Объем форсированного выдоха за 1 с — весьма ценный функциональный показатель в динамике и при проведении различных фармакологических проб в сопоставлении с ФЖЕЛ. Уменьшение данного показателя ниже 75 % свидетельствует о выраженности обструктивных изменений, а существенное его увеличение на фоне фармакологической пробы с β2-агонистами подтверждает обратимый характер их.
Весьма удобным и наглядным функциональным показателем является анализ петли «поток—объем» при пневмотахографии, которая в отличие от ОФВ1 позволяет дифференцировать уровень (крупные, средние, мелкие бронхи) обструктивных изменений дыхательных путей, поэтому, естественно, ценность ее при проведении фармакологических проб резко возрастает (рис. 5).
Особенно демонстративна кривая выдоха, которая при БА имеет вогнутый характер с непропорционально низкими объемными скоростями при анализе потока из мелких бронхов, тогда как петля вдоха не претерпевает существенных изменений. Если изменяются петли потока существенно на выдохе и вдохе, то обструкция часто захватывает и верхние отделы дыхательных путей.
Рисунок 5. Анализ петли «поток—объем» при пневмотахографии:
1 — петля—поток в норме; 2 — петля—поток (обструктивный тип); 3 — петля—поток (рестриктивиый тип); Пм — максимальный поток—выдох; П75 — поток из крупных бронхиальных структур; П50 — поток из средних бронхиальных структур; П25 — поток из мелких бронхиальных структур
Пикфлоуметрия — метод измерения пиковой (максимальной) скорости выдоха (ПСВ), удобный портативный способ мониторирования в течение суток с приведением показателей на специальном бланке.
С помощью этого метода можно определить:
а) провоцирующее влияние профессиональных и непрофессиональных индукторов аллергии;
б) триггерное воздействие различных неспецифических факторов на течение БА;
в) вариабельность изменений ПСВ в течение суток по формуле:
Таблица 21. Стандартные значения пиковой объемной скорости выдоха, л/мин
Рисунок 6. Виды пикфлоуметров
г) объем (глюкокортикоиды в мкг) проводимой лекарственной терапии, т.е. управлять заболеванием, с одной стороны, а с другой — иметь возможность предупредить нарастающую обструкцию на этапах, когда клинически явное ухудшение состояния пациента еще нельзя идентифицировать.
Мониторирование ПСВ позволяет больному вовремя обратиться к врачу за корректировкой лечения или, приобретая соответствующие навыки в астма-школе, самому принять адекватное решение, не ожидая субъективного ухудшения состояния.
Приводим шкалу стандартных значений пиковой объемной скорости выдоха (табл. 21).
Мониторировать показатели ПСВ больной может после обучения по специальной программе, обеспечивающей адекватное представление больного о характере заболевания, что позволяет ему ориентироваться в изменении своего состояния и принимать правильное решение.
Пациента необходимо обучить принципам самонаблюдения: рекомендовать вести дневник и оценивать свое состояние по специальной шкале, правильно пользоваться методом пикфлоуметрин (рис. 6,7).
Н. А. Скепьян
Опубликовал Константин Моканов
Источник
