Кдба при астме это

Новое в рекомендациях по лечению бронхиальной астмы

Бронхиальная астма (БА) — это распространенное хроническое заболевание дыхательных путей, связанное с их обструкцией (затруднением прохождения воздуха), которое проявляется респираторными симптомами, такими как одышка, кашель, свистящие хрипы, заложенность в грудной клетке, симптомы сильно варьируют у разных пациентов по интенсивности и по времени их возникновения. Бронхиальная астма – довольно гетерогенное заболевание, причин ее возникновения много, нередко они могут сочетаться, имеют значение генетические факторы, пол, наличие ожирения, внешние факторы (аллергены, химические вещества, инфекционные агенты, диета и др.).

Для диагностики БА очень важен клинический осмотр пациента и история заболевания (частота и интенсивность приступов и т.д.). Зачастую этого достаточно, чтобы с большой долей вероятности заподозрить астму. Также используется спирография, рентгенография легких, КТ легких, определение некоторых показателей крови и др.

На данный момент во всем мире бронхиальной астмой болеет порядка 340 миллионов человек, и, к сожалению, многие пациенты не соблюдают рекомендуемые режимы лечения.

Основным международным документом по диагностике и леченю бронхиальной астмы является Global Initiative on Asthma (GINA), которое периодически обновляется и дополняется. Последнее обновление руководства было опубликовано осенью 2019 года, и в нем были представлены существенные изменения, которые в корне поменяли представление о лечении бронхиальной астмы.

Лечение БА предполагает ступенчатый подход: то есть, начинаем с одной схемы, если она не работает, добавляем одни препараты, меняем на другие и так далее, в зависимости от тяжести клинических проявлений болезни.

Для лечения БА используется несколько групп препаратов: короткодействующие бета-агонисты, длительнодействующие бета-агонисты, ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС), антагонисты лейкотриеновых рецепторов, пероральные глюкокортикостероиды и другие.

На протяжени последних 50 лет начальная терапия при БА легкой степени тяжести представляла собой назначение по потребности (в том числе и для снятия приступов) короткодействующих бета-агонистов (КДБА), то есть это препараты, которые расширяют бронхи, снимая приступ удушья, но не лечат саму болезнь.

На основании данных нескольких клинических исследований с большим количеством пациентов, проведенных в последние годы, стало понятно, что это неправильная стратегия лечения бронхиальной астмы, так как при использовании монотерапии КДБА значимо повышается частота тяжелых обострений. А поскольку астма – это прежде всего восплительное заболевание дыхательных путей, то этими препаратами бронхи только расширяются, но воспаление не снимается, что маскирует для пациента ухудшение течения БА.

В новом руководстве GINA конца 2019 года по ведению бронхиальной астмы рекомендуется всем пациентам с данной патологией с возраста 12 лет использовать ингаляционные глюкокортикостероиды в качестве постоянной терапии, так как их регулярное использование значительно снижает риск серьезных обострений и улучшет контроль симптомов БА.

Некоторые медицинские специалисты даже предлагают запретить продажу отдельных монопрепаратов КДБА, а разрешить выпуск их только в сочетании с ИГКС, чтобы у пациенов не было искушения лечиться по старым схемам, но короткодействующие бронходилататоры используются, например, при хронической обструктивной болезни легких, так что скорее всего КДБА как монопрепараты будут продаваться.

Для лечения бронхиальной астмы даже легкой степени использование в качестве монотерапии КДБА однозначно недопустимо, и даже для снятия приступа астмы нужно применять КАЖДЫЙ РАЗ сочетание КДБА и ИГКС. При этом тактика использования ИГКС остается той же – на фоне стабилизации состояния пациента с БА рекомендуется достижение минимально возможных доз ИГКС, на фоне которых не происходит ухудшение течения БА.

Полный текст GINA 2019 тут: https://ginasthma.org/wp-content/uploads/2019/06/GINA-2019-main-report-June-2019-wms.pdf

Источник

Бронхиальная астма — это хроническое воспаление, которое проявляется эпизодами обратимого нарушения дыхания, свистящим хрипом, одышкой, чувством тяжести в груди, кашлем. Симптомы бронхиальной астмы особо выражены по ночам и ранним утром.

Кдба при астме это

Развитие бронхиальной астмы связано с гиперактивной реакцией иммунитета на аллергены. В результате скопления иммунных клеток в дыхательных путях развивается воспалительный процесс. Он вызывает основные симптомы заболевания, способен изменить состояние и работу бронхов.

В основе бронхиальной астмы лежит аллергическая реакция, которая имеет две фазы:

во время первой фазы клетки иммунитета обнаруживают аллерген, и он связывается с иммуноглобулином Е (антителом). В результате этого иммунные клетки вырабатывают специальные вещества (гистамин, простагландины и лейкотриены), которые вызывают спазм бронхов, усиленную выработку слизи и отек слизистой оболочки.
во время второй фазы развивается воспаления из-за выработки поврежденными клетками цитокинов — воспалительных белков. Они влияют на выработку других веществ, которые запускают деление клеток и рост гладкой мускулатуры дыхательных путей, разрастание слизистой оболочки и желез. В результате появляется избыток слизи, и ее скопление вызывает хрипы. Стенки бронхов утолщаются, нарушается их функция, может развиться фиброз (неправильное разрастание ткани). Под действием иммунных клеток и вырабатываемых ими веществ клетки слизистых оболочек разрушаются, и так поддерживается хроническое воспаление.

Астму классифицируют по степени тяжести и частоте проявления симптомов, приему препаратов (агонистов короткого действия), объему форсированного выдоха (ОФВ — выходящий воздух после глубокого вдоха) и пиковой объемной скорости выдоха (ПОC)

Интермиттирующая бронхиальная астма (эпизодичкеская) Симптомы кратковременны, проявляются дважды в неделю, ночные симптомы — 2 раза в месяц и реже. Отклонение ОФВ и ПОС менее 20%.
Легкая персистирующая бронхиальная астма. Симптомы более двух раз в неделю, но не чаше одного раза в сутки. Ночные эпизоды — 3-4 раза в месяц. Нерегулярный прием препаратов для снятия симптомов. Отклонение ОФВ и ПОС менее 20%. Обострения два раза в год или больше.
Среднетяжелая персистирующая бронхиальная астма проявляется ежедневными симптомами и ночными симптомами чаще раза в неделю. В период обострения нарушается сон и физическая активность, ежедневно применяются препараты и ингаляторы. Отклонение ОФВ и ПОС более 30%.
Тяжелая персистирующая бронхиальная астма характеризуются частыми ежедневными и еженощными симптомами, нарушением физической активности, необходимостью регулярного приема препаратов и применения ингаляторов. Обострения наступают более двух раз в год. Отклонение ОФВ и ПОС более 30%.

Астматический статус (АС) — продолжительный приступ удушья, который не останавливается препаратами и продолжается несколько часов. АС — показание к быстрой госпитализации.

Симптомы

Наличие одного из симптомов, особенно их частое повторение и
возникновение в ответ на раздражители (физическая нагрузка, холодный
воздух, контакт с животными или пыльцой растений), указывает на
бронхиальную астму:

хрипы;
кашель;
затруднение дыхания;
сдавление в области грудной клетки.

Если указанные симптомы развиваются у людей с наследственной предрасположенностью к аллергии и астме.

Факторы риска

Риск возникновения бронхиальной астмы обуславливается следующими факторами:

наследственной предрасположенностью к БА;
повышенным уровнем специфических антител в крови;
активным и пассивным курением;
вирусными заболеваниями дыхательных путей;
вдыханием вредных веществ на производстве;
ожирение;
низкий социально-экономический статус.

Причины

Бронхиальная астма развивается под действием многих факторов.
Предрасположенность к БА обусловлена генетически. Спровоцировать
развитие болезни способны аллергические (грибки, пыльца, домашние
животные, лекарства) и неаллергические (сигаретный дым, холод,
физические нагрузки, гормональные всплески) триггеры.

Диагностика

На приеме врач-аллерголог расспрашивает подробно о наличии свистящего
дыхания, кашля после физических нагрузок, ночного кашля, затрудненного
дыхания и стеснения в груди после вдыхания аллергенов.

Осмотр в период ремиссии не показывает никаких симптомов, кроме
нарушения работы голосовых связок (хрипов горла). Прослушивание легких
во время обострения выявляется свистящие хрипы, увеличение
продолжительности выдоха, частое и поверхностное дыхание. В случае
тяжелой БА различается цианоз (посинение губ), дыхание с помощью
вспомогательных мышц грудной клетки.

Бронхиальную астму дифференцируют с сердечно-сосудистыми заболеваниями, при которых выявляются шумы в области сердца.

Основным методом диагностики бронхиальной астмы является спирометрия — изучение работы дыхательных путей. Во время теста врач обращает внимание на следующие показатели:

ОФВ или объем форсированного выдоха (в норме более 80%)
ФЖЕЛ или форсированная жизненная емкость легких

Снижение указанных показателей до 70% и более указывает на нарушение
работы бронхов. Обратимость нарушений (обструкции) проверяется пробным
вдыханием агонистов короткого действия или двухнедельного приема
глюкокортикостероидов. Улучшение должно составить 12-15%.

Также проводится тест с физической нагрузкой, провокационный тест с
гистамином (вызывает аллергическую реакцию), если осмотр не выявил
симптомов.

Лабораторное обследование включает: общий анализ крови для
определения уровня эозинофилов, определение уровня специфических
иммуноглобулинов Е в крови и мокроте, кожные аллергические пробы.
Рентген грудной клетки назначают, чтобы исключить пневмонию и
хронического обструктивного заболевания легких.

Лечение

Лечение бронхиальной астмы строится на пятиступенчатой терапии:

1 ступень при эпизодической БА — прием модификаторов лейкотриенов;
2 ступень при легкой персистирующей БА — добавление препаратов: средние и высокие доз ингаляционных кортикостероидов;
3 ступень при среднетяжелой персистирующей БА — добавление препаратов: агонисты длительного действия;
4 и 5 ступень при тяжелой персистирующей — добавление препаратов: кортикостероиды перорально.

Если приступы бронхиальной астмы поддаются контролю, то лечение возвращается на предыдущую ступень.

Лекарства

Для лечения персистирующей бронхиальной астмы наиболее эффективны
ингаляционные кортикостероиды: флутиказон (Фликсотид), будесонид (Бена
корт, Тафен Новолайзер) и беклометазона дипропионат (Беклазон Эко,
Бекотид, Кленил). Они снижают симптомы, улучшают работу легких и
самочувствие пациента.

Антилейкотриеновые препараты (зафирлукаст, монтелукаст) относятся к
вспомогательной терапии, применяются для снижения доз ингаляционных
кортикостероидов, которые при длительном приеме связаны с серьезными
побочными эффектами.

Ингаляционные агонисты длительного действия или ДДБА (Салметерол (Серевент, ДАИ).

Формотерол (Форадил Аэролайзер) применяются для снижения частоты
обострений и уменьшения дозировки ингаляционных кортикостероидов.

Комбинации ингаляционных ДДБА ГКС в одном ингаляторе заменяют
одновременный прием препаратов для регулярной терапии и при неотложных
ситуациях.

Теофиллин с замедленным высвобождением назначается, если ингаляционные
кортикостероиды при монотерапии не дали положительного результата.
Кромоны, системные кортикостероиды, применяются редко для единственного
лечения, так как возможны тяжелые побочные эффекты. Действие
рекомбинантных человеческих анти-IgE-антител (омализумаб, ксолар) сейчас
только изучается, но, согласно исследованиям, приводит к снижению
выраженности симптомов и уменьшению доз ингаляционных кортикостероидов.

Ингаляционные бета-2-агонисты короткого действия (КДБА) применяются
при острых осложнениях бронхиальной астмы. Они устраняют бронхоспазм и
предотвращают астматический приступ после физических нагрузок. Частое
применение КДБА указывает на необходимость пересмотра базисной терапии.

Теофиллин — это вспомогательный препарат при астматическом приступе, но используется только спустя 4 часа после приема КДБА.

Помощь при приступе бронхиальной астмы заключается в применении бронхорасширяющей терапии, которая назначается индивидуально.

При обострении бронхиальной астмы проводится следующая терапия:

по три дозы каждые 20 минут вводятся ингаляционные КДВА;
кортикостероиды (гидрокортизон) 100-200 мг каждые 6 часов (если нет эффекта от ингаляций).

Осложнения

Бронхиальная астма ухудшает функцию легких и усиливает
нагрузку на бронхи. В результате длительной бронхиальной астмы может возникнуть
эмфизема легких, хронический бронхит, а также замещение легочной ткани
соединительной. Застой крови в легких ухудшает работу сердца. Инфекционный
характер бронхиальной астме повышает риск развития перечисленных осложнений.

Тяжелый и затяжной приступ бронхиальной астмы может привести
к пневмотораксу или попаданию воздуха в плевральную полость при разрыве
легкого, которое требует срочной госпитализации.

Неполноценное лечение приводит к тяжелому протеканию
приступов астмы и развитию астматического статуса, который связан с сильным
сужением бронхов и появлением пробок из слизи, мешающих циркуляции воздуха.
Астматический статус — это показание к госпитализации.

Профилактика

Профилактика бронхаильной астмы включает следующие мероприятия:

Устранить контакт с аллергенами, вызывающими приступ.
Ограничить воздействие вредных факторов, в том числе устранить профессиональные вредности.
Проводить вакцинацию от гриппа каждый год.
Своевременный и регулярный прием препаратов.
Снижение массы тела при ожирении.

Когда вызывать врача

Показаниями к госпитализации являются среднее и тяжелое обострение бронхиальной астмы, которое распознается по симптомам:

ускорение сердечного ритма (более 100 уд./мин)
парадоксальный пульс;
частота дыхания 25 в минуту и более;
сильная экспираторная одышка;
громкое свистящее дыхание;
ПСВ или ОФВ ниже 80% от нормы.

Астматический статус.

Источник

В настоящее время астма (от древнегреч. «задыхаться», «тяжело дышать») рассматривается как хронический неинфекционный воспалительный процесс с патологическим изменением реактивности бронхов. Последним подразумевается иммуноаллергический механизм, который при определенных неблагоприятных условиях вызывает резкое, спастическое сужение воздухоносных просветов, гиперсекрецию слизи и, соответственно, сокращение объема поступающего в легкие воздуха, – что и приводит к развитию характерного для бронхиальной астмы приступа удушья.

Эпидемиологические данные в отношении бронхиальной астмы зависят от ряда факторов. Так, заболевание в большинстве случаев манифестирует у детей и молодых людей, хотя начало возможно в любом возрасте. В младших возрастных категориях преобладают лица мужского пола, в выборках среднего и пожилого возраста это различие нивелируется.

Распространенность бронхиальной астмы оценивается в пределах 5-10%, причем в зависимости от конкретной страны и/или региона эти данные варьируют достаточно широко. В России астмой страдают от 3 до 6-7 процентов населения. В целом, отмечается тенденция к увеличению заболеваемости; с другой стороны, в ряде государств доказана высокая эффективность масштабных профилактических мер, существенно снизивших эпидемиологические показатели.

Причины

Причины, механизмы, закономерности развития бронхиальной астмы, – то есть всё то, что охватывается понятием «этиопатогенез», – к настоящему времени прояснены не до конца. Большинство исследователей склоняются к гипотезе о полиэтиологической природе заболевания: согласно этой концепции, астматический иммуноаллергический воспалительный процесс может быть запущен множеством различных причин, и в действительности триггером выступают различные комбинации таких факторов.

Определенную роль играет наследственность. К факторам риска относят любые раздражения верхних дыхательных путей: агрессивные химические испарения в загрязненном воздухе, аллергические реакции на растительную пыльцу или запах краски, острые респираторные вирусные инфекции, а также пищевые аллергены, бытовая пыль (где всегда в большом количестве присутствуют микроскопические клещи и продукты их жизнедеятельности), продолжительный прием некоторых медикаментов, заболевания верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Известно, что очередной приступ астмы может быть спровоцирован резким изменением погоды, сильным ароматом, эмоциональным потрясением, физической нагрузкой или любым другим сенсибилизирующим фактором.

Особую группу риска составляют люди, чьи профессии связаны с химической промышленностью, лакокрасочным производством, парфюмерией, пребыванием в запыленных помещениях и т.п.

Длительное течение астмы, особенно при отсутствии адекватного лечения, приводит к склерозу бронхиальных стенок (замещению паренхимы соединительной тканью), что дополнительно утяжеляет клиническую ситуацию.

Симптоматика

Клиническая картина бронхиальной астмы изучена достаточно хорошо; существует ряд классификаций, построенных на различных критериях (например, в зависимости от особенностей течения различают интермиттирующую и персистирующую формы, выделяют несколько степеней тяжести и терапевтической контролируемости, и т.д.).
Классическая клиника астмы включают следующие симптомы.

Приступ начинается мучительным надсадным кашлем, преимущественно в ночное или утреннее время: человек не может откашляться, при этом нарастает нехватка воздуха, чувство стеснения грудной клетки, удушье и прочие соответствующие симптомы. Пациент старается принять вынужденную позу, в которой дыхание поддерживается дополнительной мускулатурой и несколько облегчается: сесть, наклонившись вперед и упершись руками в колени. Утрачивается ритмичность дыхания, вдох становится коротким, судорожным (больной «хватает губами воздух»), а выдох долгим и трудным. Набухают шейные вены, лицо отекает. В фазе обратного развития приступа мокрота постепенно отходит, несколько приглушаются хрипы, удушье отступает по мере восстановления воздухоносных просветов в бронхах.

Дополнительно отмечается обусловленные гипоксией слабость, головная боль и головокружение, цианотичный оттенок кожи, тахикардия. Хроническим сердечно-легочным заболеваниям сопутствует специфическая деформация конечных пальцевых фаланг и ногтевых пластин (синдром барабанных палочек, синдром часовых стекол).
Однако даже в промежутках между приступами сохраняется характерное астматическое дыхание, – шумное, турбулентное, с хрипами и присвистом.

Типичными осложнениями бронхиальной астмы выступают сердечная и дыхательная недостаточность, эмфизема легких с соответствующим симптомокомплексом. Жизнеугрожающим развитием, особенно на фоне неадекватной терапии или ее отмены, является т.н. астматический статус – состояние практически непрерывного и постоянно усугубляющегося приступа, который без экстренной медицинской помощи может результировать летальным исходом.

Диагностика

Диагностика бронхиальной астмы требует пульмонологического обследования, начиная со сбора жалоб и подробного анамнеза, стандартного осмотра, аускультации, перкуссии. Производятся спирометрические пробы для оценки функций внешнего дыхания. Назначаются клинические и биохимические анализы, исследование газового состава и иммунных факторов крови, анализ мокроты. Из инструментальных методов в данном случае наиболее информативны рентгенография органов грудной клетки, бронхоскопия.

Лечение

Бронхиальная астма относится к числу тех заболеваний, лечение которых требует кардинальной коррекции образа жизни, бдительности пациента к собственному состоянию и постоянного соблюдения особого режима. Курение исключается сразу и безоговорочно, во многих случаях решается вопрос рационального трудоустройства (ряд профессий противопоказан). Необходимо максимально снизить вероятность контакта с любыми известными или предполагаемыми аллергенами.

В последнее время расширяется спектр медикаментозных средств, – не только в виде пресловутых «баллончиков», которые больной бронхиальной астмой должен постоянно иметь при себе, но и в других фармакологических формах, – способствующих купированию астматического приступа, восстановлению просвета и проходимости воздухоносных путей, отхождению гиперсекреторной слизи. Практикуется антигистаминная и десенсибилизирующая терапия, обязательно принимаются меры по профилактике (и антибиотическому лечению, если необходимо) острых и хронических инфекционно-воспалительных заболеваний органов дыхания. Около 25% больных получают противовоспалительные глюкокортикостероидные препараты.

В целом, бронхиальная астма даже в тяжелых формах поддается лечению, и сегодня удается добиться устойчивых длительных ремиссий, – однако необходимым условием этого выступает ответственное отношение пациента к собственному здоровью и комплайентное следование всем рекомендациям лечащего врача-пульмонолога.

Источник