Классификация бронхиальной астмы новые классификации
Бронхиальная астма относится к наиболее распространенным заболеваниям дыхательных путей, существенно снижающим качество жизни больных. Растущая заболеваемость, тяжелое течение, и связанный с этими обстоятельствами значительный социально-экономический ущерб заставляет искать новые подходы к совершенствованию методов диагностики и терапии этого заболевания.
С 1995 года под эгидой ВОЗ ведется работа по созданию и совершенствованию руководства по диагностике и лечению бронхиальной астмы (GINA — глобальная инициатива при астме). За 13 лет работы вышло 3 издания этого документа, последний из них — версия 2006 года.
Что же принципиально нового в этом документе, на что следует обратить внимание врачам первичного звена?
1. Подтверждено, что в основе заболевания лежит воспаление дыхательных путей. И если в случае аллергической бронхиальной астмы с причиной воспаления все ясно — ингаляционные аллергены (клещи домашней пыли и пыльца, споры плесневых грибов и эпидермис, а также другие аллергенные компоненты, выделяемые домашними животными), то при неаллергической бронхиальной астме причина развития преимущественно эозинофильного воспаления бронхов пока не выявлена. Из представлений о воспалительной природе заболевания следует важнейший практический вывод — основой лечения бронхиальной астмы являются мероприятия, направленные на уменьшение воспаления бронхов, сводящиеся к уменьшению воздействия факторов, вызывающих и усиливающих воспаление, а также противовоспалительной терапии.
2. Предложен новый подход к классификации бронхиальной астмы.
До настоящего времени в классификации бронхиальной астмы использовалось 2 подхода: этиологический, и характеризующий тяжесть течения.
Этиологическая классификация(согласно МКБ10) определяет, участвуют или не участвуют в развитии заболевания аллергические механизмы. И если врач-аллерголог после обследования больного доказал, что именно аллергия к домашней пыли или другим ингаляционным аллергенам является причиной приступов удушья, то ставится диагноз «Аллергическая (или как синоним этого определения атопическая) бронхиальная астма». Постановка этиологического диагноза принципиально важна, так как выставленный диагноз аллергической бронхиальной астмы определяет стратегию лечения. Если причиной астмы является аллерген, то основным противовоспалительным мероприятием у этих пациентов будет полное устранение или максимальное ограничение контакта с ним. Невозможно добиться хорошего результата даже с помощью самых современных препаратов, если у больного с аллергией на кошачью шерсть (а точнее компоненты слюны) животное продолжает оставаться в квартире. Если у вашего больного причиной бронхиальной астмой является аллергия к пыльце луговых трав, то вы обязательно порекомендуете ему начать прием противовоспалительных препаратов не в первой декаде июня, когда пыльца уже появится в воздухе, а за 2-3 недели до этого — и таким образом предупредите обычное для него в это время года сезонное обострение заболевания.
А в идеальной ситуации больным с аллергической бронхиальной астмой аллерголог может провести специфическую иммунотерапию — и добиться полного излечения заболевания .
Классификация по степени тяжести. Оценивает тяжесть течения заболевания. Имеет определяющее значение при выборе препаратов и их дозировок для достижения контроля заболевания.
Таблица 1.
Классификация бронхиальной астмы по степени тяжести
Дневные симптомы | Ночные симптомы | ПСВ или ОФВ1 Вариабельность ПСВ | |
| Ступень I Интермиттирующая | < 1 в неделю Нет симптомов и нормальная ПСВ вне обострения | £ 2 в месяц | ³ 80% <20% |
| Ступень II Легкая персистирующая | >1 в неделю, но < 1 в день Обострения могут нарушать активность | > 2 в месяц | ³ 80% 20-30% |
| Ступень III Средней тяжести персистирующая | Ежедневно Обострения нарушают активность | > 1 в неделю | 60-80% >30% |
| Ступень IV Тяжелая персистирующая | Постоянные Ограничение физической активности | Частые | £60% >30% |
Тяжесть течения оценивают с учетом 3 показателей: клинической картины, показателей проходимости бронхов (таблица 1), и (!) объема получаемой больным фармакотерапии. Поставить степень тяжести по первым 2 параметрам с использованием таблицы несложно — а в тех случаях, когда один из показателей (скажем, клиническая картина) соответствует средней степени тяжести, в показатели ФВД — тяжелой (или наоборот) GINA дает четкие рекомендации — при несовпадении этих показателей ставят степень тяжести по более тяжелому показателю.
Однако, кроме клинических показателей и данных ФВД, важное значение при постановке степени тяжести имеет и получаемая больным терапия. Если больной бронхиальной астмой среднетяжелого (или даже тяжелого) течения получает адекватную терапию, то и показатели ФВД, и клинические параметры у него будут в пределах нормы — собственно говоря, мы к этому и стремимся, назначая ему лечение. То есть и у больного с тяжелым течением заболевания ОФВ1 может быть на уровне 100%, и ночные приступы его не беспокоят, и сальбутамолом он пользуется раз или 2 в неделю — но это при том, что он получает ежедневно комбинированный препарат ингаляционного кортикостероида и длительно действующего бета-2-агониста в суточной дозе ИГКС 1000 мкг — что соответствует терапии астмы тяжелого течения.
Новый подход к классификации, предложенный в том числе в издании GINA 2006 года — классификация по уровню контроля заболевания, поскольку основной целью лечения бронхиальной астмы ставится задача достижение контроля заболевания.
По этой классификации выделяют 3 уровня контроля: хорошо контролируемое, частично контролируемое, и неконтролируемое течение бронхиальной астмы (Табл. 2)
Таблица 2.
Классификация бронхиальной астмы по уровню контроля
| Характеристика | Хорошо контролируемая БА | Частично контролируемая БА | Неконтролируе-мая БА |
| Дневные симптомы | Нет (2 и менее за 1 нед.) | Чаще, чем 2 раза в нед. | Три или более признака частично контролируемой БА еженедельно |
| Ограничение активности | Нет | Незначительное | |
| Ночные симптомы/ пробуждения | Нет | Незначительное | |
| Потребности в ситуационных препаратах | Нет (2 и менее за 1 нед.) | Чаще, чем 2 раза в нед. | |
| Функция дыхания (ПСВ или ОФВ1) | Нормальные | < 80% от долж. или лучщего, если известно | |
| Обострения | Нет | Одно или более в год | Еженедельно |
И если на первом визите пациента врач оценивает тяжесть течения бронхиальной астмы, и назначает ему соответствующую степени тяжести терапию (табл. 3), то на последующих визитах оценивается уже то, насколько с помощью назначенной терапии удалось достигнуть контроля бронхиальной астмы терапия.
Уровень контроля бронхиальной астмы можно оценить и с помощью специальных опросников — например, использую ACT (AsthmaControl Test). Русифицированный вариант этого опросника рекомендован к применению в России Российским Респираторным Обществом.
С учетом достижения контроля проводится и коррекция терапии. Если течении бронхиальной астмы не контролируется, то, во-первых, необходимо разобраться в причинах. Среди них следует прежде всего обратить внимание на полноценность выполнения рекомендаций по контролю окружающей среды: устранение контакта с аллергенами при аллергической астме, уменьшение воздействия триггеров (провокаторов обострения) заболевания. Таковыми могут быть и некоторые сопутствующие заболевания (ГЭРБ, синуситы), хроническое рецидивирующее течение которых усугубляет тяжесть бронхиальной астмы, а адекватное лечение приводит к улучшению контроля бронхиальной астмы. Необходимо еще раз внимательно отнестись к диагнозу — не исключено, что безуспешность терапии объясняется тем, что пациент страдает не бронхиальной астмой, а другим заболеванием со схожими симптомами — ХОБЛ, дисфункция голосовых связок. И наконец следующим шагом в достижении контроля является повышение терапии на уровень вверх (Рис. 1 ).
Таблица 3.
Ступени лечения бронхиальной астмы
Рис.1.Ведение на основе уровня контроля БА (взрослые и дети старше 5 лет)
Как же формулировать диагноз с учетом новой классификации?
Пример:
Аллергическая бронхиальная астма, среднетяжелое контролируемое течение. Аллергия к клещу домашней пыли.
Или — Неаллергическая бронхиальная астма, тяжелое неконтролируемое течение.
Новый подход к классификации бронхиальной астмы позволяет учитывать не только тяжесть течения, но и, что важно как для больного, так и для врача — уровень контроля заболевания. Основываясь именно на уровне контроля принимается решение — усилить терапию (если астма плохо контролируется), или, наоборот, при хорошем контроле через 3-4 месяца можно приступить к снижению дозировок противовоспалительных препаратов.
Таким образом, новая классификация способствует достижению главной цели лечения — достижению контроля над астмой.
Р. С. Фассахов
Казанская государственная медицинская академия
Фассахов Рустем Салахович — доктор мед.наук, профессор,
зав кафедрой аллергологии КГМА, главный аллерголог МЗ РТ
Источник
Классификация БА позволяет врачу правильно сформулировать диагноз.
Международная классификация болезней X пересмотра МКБ-10 на современном этапе вполне удовлетворяет практического врача.
Международная классификация болезней X пересмотра (МКБ-10, ВОЗ, Женева, 1992)
45. Астма
45.0. Преимущественно аллергическая астма
- Аллергический бронхит
- Аллергический ринит с астмой
- Атопическая астма
- Экзогенная аллергическая астма
- Сенная лихорадка с астмой
45.1. Неаллергическая астма
- Идиосинкразическая астма
- Эндогенная неаллергическая астма
45.8. Смешанная астма
45.9. Нсуточненная астма
- Астматический бронхит
- Поздно возникшая астма
46. Астматический статус
- Острая тяжелая астма
Диагноз преимущественно аллергической БА ставится больным при наличии доказанной сенсибилизации к конкретным аллергенам (с учетом аллергологического анамнеза и аллерголо-гического тестирования).
Источником сенсибилизации при этом могут быть неинфекционные, инфекционные аллергены и аллергены паразитарного происхождения (тараканы и др.). Это упрощает формулировку диагноза и избавляет от необходимости делить астму на неинфекционно-аллергическую и инфекционно-аллергическую (как это предлагали в клинико-патогенетической классификации А.Д. Адо и П.К. Булатов, 1968). Тем более что инфекционно-аллергическая форма БА — понятие противоречивое, особенно при сенсибилизации к бытовым и профессиональным аллергенам.
Неаллергическая эндогенная БА разнообразна по характеру своего развития и сложна по патогенезу, нередко с аутоиммунными механизмами, со сложным анамнезом, связанным с перенесенной вирусно-синцитиальной, риновирусной, аденовирусной инфекцией без четких доказательств сенсибилизации к каким-либо аллергенам.
Неаллергическая идиосинкразическая астма часто развивается на дисметаболической основе, например при «аспирино-вой триаде» или при непереносимости некоторых пищевых продуктов, содержащих много гистамина, тирамина, гистаминолибераторов, или при выраженных ложноаллергических реакциях.
Смешанная форма БА может быть установлена при наличии как доказанной сенсибилизации к аллергенам, так и проявлений неаллергической БА, которые могут в течении заболевания преобладать, а также сопровождаться ложноаллергическими реакциями.
В основе неуточненной астмы преобладают механизмы вегетативной дисфункции (выраженного дисбаланса между холинергическими и адренергическими, между β2-адренергическими и а-адренергическими системами), эндокринных расстройств, псевдоаллергических реакций и др.
Неуточненная астма ассоциируется с поздно возникшей астмой. Подобная ситуация часто прослеживается на фоне длительно существующего (персистирующего) хронического бронхита у пациентов с варьирующим обструктивным синдромом, на фоне которого в конечном итоге развиваются пароксизмальные приступы удушья и появляется необходимость констатировать наряду с бронхитом поздно возникшую бронхиальную астму. Подобное часто возникает на фоне профессионального (пылевого) бронхита, что дало основание А.Е. Вермелю (1966) при появлении у таких больных приступов удушья констатировать «вторичную» астму.
Приведенная международная классификация бронхиальной астмы продолжает обсуждаться и уточняться. В.И. Пыцкий с соавт. (1999) считают необходимым подчеркнуть важную роль в формировании астмы воспалительных реакций, связанных с инфекционными факторами, и выделяют следующие формы бронхиальной астмы.
1. Атопическая бронхиальная астма, вызываемая аллергенами у лиц с атопической конституцией. Она включает:
1.1. Неинфекционно-атопический вариант.
1.2. Инфекционно-атопический вариант.
1.3. Смешанный вариант (1.1+1.2).
2. Псевдоатопические формы бронхиальной астмы у неатопиков, имеющих дефекты в регуляции бронхиального тонуса (псевдоатопическая конституция).
2.1. Формы, вызываемые неинфекционными ирритантами. Наиболее известны:
2.1.1. «Аспириновая астма».
2.1.2. Астма физического усилия.
2.2. Формы, вызываемые возбудителями инфекционных процессов и объединяемые под общим названием «инфекционная астма».
Авторы подчеркивают, что инфекционная астма может сочетаться с любым вариантом из псевдоатопической группы. Она отличается по механизмам развития и клинике от инфекционноатопической бронхиальной астмы и практически соответствует варианту неуточненной астмы, сформировавшейся на фоне длительно протекающего хронического бронхита.
Следует отметить, что международная классификация позволяет правильно сформулировать диагноз бронхиальной астмы, а предлагаемые другие классификации БА в значительной мере помогают наглядно представить сущность патогенетического процесса при БА.
Вместе с тем следует констатировать, что до настоящего времени общепринятой классификации БА не существует из-за разнообразия причин, ее вызывающих.
В связи с этим в Методических указаниях по диагностике, профилактике и лечению бронхиальной астмы (Минск, 1999) правильно утверждается, что из множества предлагаемых терминов следует различать следующие формы бронхиальной астмы: 1) аллергическую; 2) неаллергическую; 3) смешанную.
Различия между аллергической и неаллергической БА представлены в табл. 22, из которой можно сделать вывод, что неаллергическая БА в значительной мере спровоцирована предшествующими инфекционно-воспалительными заболеваниями верхних отделов дыхательных путей или бронхиального дерева, имеет сложный генез и ассоциируется с представлениями об эндогенной неаллергической астме.
Подобный подход упрощает диагностику БА и формулировку диагноза в условиях поликлиники, однако это не снимает многие трудные нерешенные вопросы, касающиеся аспириновой, профессиональной БА, кашлевого варианта астмы.
Каждая из форм БА, предусмотренных в МБК-10, по течению поразделяется на легкую, средней тяжести и тяжелую в зависимости от частоты приступов удушья (или приступообразного кашля) — редких спорадических (эпизодических) или персистирующих, отражающих хронизацию течения с развитием клеточных инфильтративных изменений в слизистых, подслизистых отделах бронхиального дерева (табл. 19).
Таблица 19. Классификация бронхиальной астмы
Клинические проявления
Бронхиальная астма чаще характеризуется пароксизмальностью кашлевой реакции или удушья в определенное время суток (чаще ночью), наличием экспираторной одышки со свистом на фоне удлиненного выдоха. Внезапность этих проявлений — неприятный сюрприз для больного — требует неотложной помощи. Приступ удушья может так же быстро закончиться с отхождением незначительного количества слизистой по характеру мокроты, при отсутствии каких-либо клинических проявлений в межприступный период.
Однако при сезонной бронхиальной астме, обусловленной пыльцой растений, чаще заболеванию сопутствуют или предшествуют проявления поллиноза (ринита, конъюнктивита, атопического дерматита), в межсезонный период проявления БА отсутствуют. Частота пароксизмальных приступов удушья зависит от степени тяжести БА.
Диагноз
Главные концептуальные направления диагностики БА отражены в ряде национальных программ по борьбе с бронхиальной астмой, которые позволяют выделить из перечня обструктивных болезней органов дыхания БА в самостоятельную нозологическую форму (А.Г. Чучалин, 1998). В настоящее время идет интенсивное изучение основных биологических маркеров БА.
1. БА — персистирующее воспаление, ведущее к хронизации патологического процесса.
2. При БА среди воспалительных клеток преобладают эозинофилы, которые под воздействием факторов адгезии прилипают к стенке сосудов и пронизывают все стенки бронхов, проникая в просвет последних.
Морфометрические параметры этих клеток в очаге воспаления обращают на себя внимание тем, что они крайне активизированы и, дегранулируя, осуществляют активный синтез ряда пептидов. Это большой основной протеин, эозинофильный катионный протеин, эозинофильная пероксидаза, эозинофильный протеин X, ряд активных медиаторов воспаления — фактор активации тромбоцитов, лейкотриены (LТС4), усиливающих бронхоконстрикцию, проницаемость сосудов и активирующих ряд других клеточных образований (Э.Х. Анаев, А.Г. Чучалин, 1997).
3. Основным маркером бронхиальной астмы является массовая десквамация клеток мерцательного эпителия, оголение и деструкция базальной мембраны бронхиального дерева на фоне активации эозинофилов, макро- и микрофагов с поражением эпителиальных и эндотелиальных клеток и высоким содержанием эндотелина — белка эпителиальных клеток — мощного провокатора бронхоспазма.
4. Пароксизмальная гиперреактивность бронхиального дерева, выявляемая с помощью ингаляционных проб с гистамином, метахолином, ацетилхолином к специфическим и неспецифическим макро- и микроэкологическим факторам.
5. В диагностике БА в ряде случаев актуально исследование бронхиолярно-альвеолярного лаважа, который позволяет определить клеточный состав и продукты функциональной активности клеток воспаления (табл. 20).
Таблица 20. Цитограмма бронхиолярно-альвеолярного лаважа у здоровых и больных БА (О.М. Гробова, АЛ. Черняев, 1998)
6. Маркером активности воспаления при БА является повышение концентрации оксида азота (N0) в выдыхаемом воздухе.
7. Высокое наследственное предрасположение при аллергической БА.
8. При оценке иммунологического гомеостаза обращают на себя внимание: а) высокое содержание общего и особенно специфического IgЕ, б) переключение Тх0 на Тх2 с выбросом ИЛ-4 и ИЛ-5, усиливающих экспрессию В-лимфоцитами IgЕ.
9. Естественно, что в условиях поликлиники практический врач не сумеет использовать весь этот арсенал биологических маркеров в диагностике БА. Поэтому наряду с вышеприведенными опорными признаками БА принимаются во внимание аллергологический анамнез; клинические особенности заболевания; аллергологическое тестирование.
10. Более сложна диагностика неаллергической БА, так как клинические проявления ее во внеприступный период имеют много общих черт с хроническим бронхитом (см. Хронический бронхит).
11. Исследование функциональных показателей внешнего дыхания с проведением фармакологических проб является одним из важных этапов в диагностике БА, принятии экспертных решений и проведении реабилитации.
Среди предлагаемых функциональных тестов заслуживают особого внимания те из них, которые выполняются в скоростном режиме на выдохе и вдохе, в частности: 1) объем форсированного выдоха за 1 с (ОФВ1); 2) анализ петли «объем—поток» (пневмотахография); 3) пиковая (максимальная) скорость выдоха — ПСВ (пикфлоуметрия) при мониторировании в амбулаторных условиях. Мониторирование ПСВ в течение суток дает возможность установить степень выраженности обструкции, а также вариабельность ее и определить степень тяжести течения БА.
Наряду с этим фармакологические пробы с β2-агонистами и анализ изменения петли «объем—поток» или ПСВ позволяют также судить о наличии обратимой или необратимой обструкции. Фармакологическая проба с гистамином или метахолином в период ремиссии БА с проведением до и после нее пневмотахографии или исследованием ПСВ дает возможность зарегистрировать степень выраженности гиперреактивности слизистой оболочки бронхиального дерева к воздействию различных триггеров, что имеет определенное значение при проведении экспертизы пациентов в случае длительной ремиссии БА. Аналогичную реакцию можно получить при исследовании функциональных показателей внешнего дыхания до и после ступенчатой физической нагрузки при проведении велоэргометрии.
Объем форсированного выдоха за 1 с — весьма ценный функциональный показатель в динамике и при проведении различных фармакологических проб в сопоставлении с ФЖЕЛ. Уменьшение данного показателя ниже 75 % свидетельствует о выраженности обструктивных изменений, а существенное его увеличение на фоне фармакологической пробы с β2-агонистами подтверждает обратимый характер их.
Весьма удобным и наглядным функциональным показателем является анализ петли «поток—объем» при пневмотахографии, которая в отличие от ОФВ1 позволяет дифференцировать уровень (крупные, средние, мелкие бронхи) обструктивных изменений дыхательных путей, поэтому, естественно, ценность ее при проведении фармакологических проб резко возрастает (рис. 5).
Особенно демонстративна кривая выдоха, которая при БА имеет вогнутый характер с непропорционально низкими объемными скоростями при анализе потока из мелких бронхов, тогда как петля вдоха не претерпевает существенных изменений. Если изменяются петли потока существенно на выдохе и вдохе, то обструкция часто захватывает и верхние отделы дыхательных путей.
Рисунок 5. Анализ петли «поток—объем» при пневмотахографии:
1 — петля—поток в норме; 2 — петля—поток (обструктивный тип); 3 — петля—поток (рестриктивиый тип); Пм — максимальный поток—выдох; П75 — поток из крупных бронхиальных структур; П50 — поток из средних бронхиальных структур; П25 — поток из мелких бронхиальных структур
Пикфлоуметрия — метод измерения пиковой (максимальной) скорости выдоха (ПСВ), удобный портативный способ мониторирования в течение суток с приведением показателей на специальном бланке.
С помощью этого метода можно определить:
а) провоцирующее влияние профессиональных и непрофессиональных индукторов аллергии;
б) триггерное воздействие различных неспецифических факторов на течение БА;
в) вариабельность изменений ПСВ в течение суток по формуле:
Таблица 21. Стандартные значения пиковой объемной скорости выдоха, л/мин
Рисунок 6. Виды пикфлоуметров
г) объем (глюкокортикоиды в мкг) проводимой лекарственной терапии, т.е. управлять заболеванием, с одной стороны, а с другой — иметь возможность предупредить нарастающую обструкцию на этапах, когда клинически явное ухудшение состояния пациента еще нельзя идентифицировать.
Мониторирование ПСВ позволяет больному вовремя обратиться к врачу за корректировкой лечения или, приобретая соответствующие навыки в астма-школе, самому принять адекватное решение, не ожидая субъективного ухудшения состояния.
Приводим шкалу стандартных значений пиковой объемной скорости выдоха (табл. 21).
Мониторировать показатели ПСВ больной может после обучения по специальной программе, обеспечивающей адекватное представление больного о характере заболевания, что позволяет ему ориентироваться в изменении своего состояния и принимать правильное решение.
Пациента необходимо обучить принципам самонаблюдения: рекомендовать вести дневник и оценивать свое состояние по специальной шкале, правильно пользоваться методом пикфлоуметрин (рис. 6,7).
Н. А. Скепьян
Опубликовал Константин Моканов
Источник
