Клинические протоколы диагностики и лечения бронхиальной астмы

Бронхиальная астма представляет собой гетерогенное заболевание, в основе развития которого лежат различные процессы. Известные варианты сочетания демографических, клинических и/или патофизиологических характеристик часто называют «фенотипами БА». Для пациентов с более тяжелым течением БА разработан ряд подходов к лечению, ориентированных на фенотипы. Тем не менее, в настоящее время тесная взаимосвязь между патологическими особенностями и определенными клиническими паттернами или ответом пациента на терапию не обнаружена. Для понимания клинической значимости фенотипической классификации БА необходимы дальнейшие исследования. [1], [2]

Определено множество фенотипов заболевания. Некоторые из наиболее часто встречающихся включают в себя следующие.

Таблица 4.1: Фенотипы БА*

* Источник: 2016 Global Strategy for Asthma Management and Prevention (update);

2016 Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению бронхиальной астмы (Российское респираторное общество).

Примечания: БА – бронхиальная астма; ИГКС – ингаляционные глюкокортикостероиды.

Для определения начальной тактики ведения пациентов со стабильной БА большое значение имеет ее дифференциация по степени тяжести ДО НАЧАЛА ТЕРАПИИ (табл. 4.2).

Таблица 4.2: Классификация БА по степени тяжести на основании клинической картины до начала терапии*

* Источник: 2016 Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению бронхиальной астмы (Российское респираторное общество).

Примечания: БА – бронхиальная астма; ОФВ1 – объем форсированного выдоха за 1 секунду; ПСВ – пиковая скорость выдоха; КДБА – короткодействующие β2-агонисты.

Тяжесть БА у пациентов, получающих лечение, оценивается ретроспективно –  исходя из необходимого для контроля симптомов и обострений объема терапии (табл. 4.3). Она может быть оценена, когда пациент получает лечение препаратами для длительного контроля в течение нескольких месяцев. При достижении контроля объем терапии может быть уменьшен.

Тяжесть БА – не статичная характеристика: она может меняться на протяжении месяцев и лет.

Таблица 4.3. Классификация БА по тяжести течения при получении пациентом регулярной контролирующей терапии*

* Источник: 2016 Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению бронхиальной астмы (Российское респираторное общество).

Примечания: БА – бронхиальная астма; КДБА – короткодействующие β2-агонисты; ИГКС – ингаляционные глюкокортикостероиды; ДДБА – длительно действующие β2-агонисты; IgE – иммуноглобулины класса E.

Клинически важной является классификация тяжести обострений БА (табл. 4.4), т.к. от их уровня будет зависеть объем соответствующей терапии.

Таблица 4.4. Классификация тяжести обострений БА*

* Источник: 2016 Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению бронхиальной астмы (Российское респираторное общество).

Примечания: БА – бронхиальная астма; ПСВ – пиковая скорость выдоха; SрO2 – сатурация кислорода; PaO2 — парциальное давление кислорода в артериальной крови; PaCO2 — парциальное давление углекислого газа в артериальной крови.

J45  Астма

J45.0  Астма с преобладанием аллергического компонента

J45.1  Неаллергическая астма

J45.8  Смешанная астма

J45.9  Астма неуточненная

J46  Астматическое статус [status asthmaticus]

Одобрен
Объединенной комиссией по качеству медицинских услуг
Министерства здравоохранения Республики Казахстан
от «29» марта 2019 года
Протокол №60

ВВОДНАЯ ЧАСТЬ

Название протокола: Болезни органов дыхания (Санаторная реабилитация)

Код (ы) МКБ -10:

 
Дата разработки протокола: 2018 год.

Сокращения, используемые в протоколе:

 
Пользователи протокола: педиатры, врачи общей практики, пульмонологи, аллергологи, реабилитологи.

Категория пациентов: дети с 3 до 14 лет.

Диагностические мероприятия:

• оценка боли (таблица 1);
• оценка риска падения (таблица 2);
• определение индекса Кетле ( таблица №3).

Мониторинг и динамическое наблюдение:

• пульсоксиметрия – 2 раза в начале и конце курса лечения;
• пикфлоуметрия – ежедневно 2 раза (утром и вечером).
• спирометрия – 2 раза в начале и конце курса лечения;

Дополнительные мероприятия:

NB! Лабораторные и бактериологические исследования проводятся по показаниям.
Консультации специалистов:

• консультация аллерголога 1 раз и далее по показаниям;
• консультация психолога — 1 раз и  далее по показаниям;

Методы и процедуры реабилитации

Цель реабилитации:

• общее оздоровление организма, повышение его устойчивости и сопротивляемости;
• Улучшение качества жизни пациента.

 
Показания для медицинской реабилитации:

Таблица – 1.

 
Критерии для определения этапа  и объема  реабилитационных процедур
(Междуродный шкалы согласно Международной классификации фунукционирования, органичений жизнедеятельности и здоровья)
Таблица – 1.

 
Этапы и объемы медицинской реабилитации, предоставляемые в течение 21  календарных дней.

Этап санаторной реабилитации:

• поздняя реабилитация.

Объемы медицинской реабилитации:
Основные:

• осмотр педиатра;
• осмотр реабилитолога;
• осмотр аллерголога;
• режим свободный;

• гипоаллергенный  быт;
• диета стол № 15 (исключение продуктов, содержащих причинно-значимые аллергены) №21;
• климатотерапия, терренкур ежедневно;
• оксигенотерапия №10.
• массаж грудной клетки №7;
• массаж спины№7;
• ЛФК с  целью укрепления дыхательной мускулатуры №14;
• индивидуальные дыхательные тренажеры №7;
• лечение методом Биологической обратной связи №10;
• спелеотерапия №14;
• лекарственный электрофорез  №7.
• магнитотерапия №10;
• светолечение — биоптрон №10;
• лазерная терапия №7;
• шунгитотерапия стоп: №10;
• вибромассаж на стопы №10.

Водные процедуры:

• лечебные ванны (солевые, шунгитовые, вихревые) №7;
• лечебные души (циркулярный, душ виши, душ шарко, подводный душ массаж) №7;

Термотерапия:

• дозированная сауна №5;
• кедровая бочка №5;
• парафинотерапия №7.

Дополнительные:

• психологическая реабилитация;
• индивидуальные занятия и игровые занятия в сенсорной комнате;
• групповые занятия на логику с детьми —  с элементами танцевальной терапии.

NB! Медикаментозная терапия в случае обострения основного заболевания в периоде адаптации (акклиматизации) с клиническими проявлениями.

Показания для консультации специалистов:

Тактика санаторной  реабилитации
В зависимости от состояния ребенка тактика лечения делится на немедикаментозную и медикаментозную.

Основные мероприятия
Немедикаментозные реабилитационные мероприятия:

• дыхательная гимнастика по Стрельниковой;
• галотерапия — соляная комната;

• соляная комната с аэроинотерапией;
• оксигенотерапия;
• индивидуальные дыхательные тренажеры;
• лекарственный электрофорез на грудную клетку;
• магнитотерапия;
• биоптрон;
• лазеротерапия;
• шунгитотерапия для стоп;
• вибромассаж  стоп;
• лечебные ванны (Солевые,  Хвойные, Шунгитовые, Вихревые для ног и спины)
• лечебные души (душ Виши, душ Шарко, Подводный душ массаж);
• термотерапия (Дозированная термотерапия-сауна, Фито-бочка);
• парафинолечение;
• глинолечение
• лечение методом Биологической обратной связи.

Медикаментозные мероприятия: При обострении основного заболевания применять клинический протокол лечения Бронхиальной астмы у детей.

Дополнительные мероприятия: нет.

Индикаторы эффективности реабилитации:

• динамика общесоматического статуса– улучшение окраски кожи и слизистых, положительное изменение параметров массы тела, роста, тургора тканей и др;
• регресс выраженности жалоб, отмеченных при поступлении: плохой сон, утомляемость, плохой аппетит, головные боли и т.д;
• динамика эмоционального статуса: изменение настроения, поведения, появление общительности, уменьшение плаксивости, конфликтности;
• динамика лабораторных данных: показателей периферической крови, мочи, биохимических исследований (при наличии возможностей определения);

 
Оценка эффективности оздоровления детей. 
Для проведения оценки необходимо сопоставить данные двух медицинских осмотров – в начале и в конце заезда.
Анализируются следующие показатели:

Оценка физического развития ребенка определяется индексом Кетле ( таблица №3).  

Функциональное состояние дыхательной системы оценивается с помощью пробы Генча (задержка дыхания на выдохе).
Величина показателя задержки дыхания на выдохе у детей  в секунду                                                                                                                                                  

 
Оздоровительный эффект пребывания детей в детских оздоровительных организациях проявляется в совер­шенствовании глубоких тканевых биохимических процессов – повышении устойчивости к гипоксии. Увеличе­ние за время отдыха показателя задержки дыхания ребенком на 10% и более характеризуется как положитель­ный сдвиг; снижение времени задержки дыхания на 10% характеризуется отрицательно и свидетельствует о снижении устойчивости к дефициту кислорода.

Спирометрия — Жизненная емкость легких (ЖЕЛ) – максимальное количество воздуха, которое можно выдохнуть после максимального вдоха.

Пульсоксиметрия –  определение степени насыщения крови кислородом, спектрофотометрическим способом.
 
Динамика показателей эффективности оздоровления детей
Улучшение плюс (далее — «+»),  «-»  ухудшение минус (далее — «-»),  «0» без изменений ноль (далее — «0»). Итого: ребенок с выраженным эффектом, со слабым оздоровительным эффектом, отсутствием оздоровительного эффекта.
 

1. Протоколы заседаний Объединенной комиссии по качеству медицинских услуг МЗ РК, 2018
   1. 1) Программа по менеджменту бронхиальной астмы и аллергического ринита на современном этапе в Республике Казахстан. Испаева Ж.Б., Дадамбаев Е.Т., Есенжанова Г.М., Розенсон Р.И., Моренко М.А. и соавт. Алматы, 2011. С.40.
      2) Global strategy for asthma management and prevention, 2012 (Update).-M.FitzGerald et al, 2012.- 128 p. –доступно на www.ginasthma.com
      3) British guideline on the management of asthma — quick reference guide.-Scottish Intercollegiate Guidelines Network.- London, 2011.- 28 p. -Доступно на www.sign.ac.uk/pdf/qry101.pdf
      4) British guideline on the management of asthma — a national clinicalguideline.- Scottish Intercollegiate Guidelines Network.- London, 2012.-151 p.
      5) Expert panel Report 3: Guidelines for the diagnosis and management ofasthma — Summary Report 2007.- J. Allergy Clinical Immunology.- 2007.-Vol. 120.- Supp1.5.- P. 94-138
      6) Sotomayor H., Vera A., Naveas R., Sotomayor C. Assessment of techniqueand errors in the use of metered dose inhalers in the adult patients I/Rev.Med. Chil.- 2001.- Vol. 129.- N.4.- P.413-420
      7) Bateman ED, Clark TJ, Frith L, Bousquet J, Busse WW, Pedersen SE; GoalInvestigators Group. Rate of response of indivi