Клинические рекомендации лечения бронхиальной астмы 2016

Бронхиальная астма – патология, характеризуемая воспалением в дыхательных путях. Оно затрудняет дыхание, вызывает удушающие приступы и требует эффективного лечения. Клинические рекомендации бронхиальной астмы у детей и взрослых помогает выбрать врач правильную схему лечения. Пациентам, столкнувшимся с диагнозом, полезно узнать, что представляют собой клинические рекомендации Gina.

Программа Gina, направленная на борьбу с заболеванием

Gina – группа специалистов, более двадцати лет занимающихся вопросами диагностирования и лечения бронхиальной астмы. Перевод аббревиатуры звучит так: «Глобальная инициатива по бронхиальной астме». Организацией введен всемирный день борьбы с астмой, чтобы обратить внимание общественности на проблему.

Определение

Gina определяет бронхиальную астму, как разнотипную патологию, характеризуемую хроническим воспалением дыхательных путей. Воспалительный процесс провоцирует не только инфекция, а длинный перечь раздражающих факторов. Под их воздействием возникает бронхиальный спазм. Бронхи отекают, в них скапливается слизь. Скопление слизи в бронхах сужает просвет, в результате чего, у пациента возникают проблемы с дыханием и приступ удушья, опасный летальным исходом.

Классификация

Симптоматика заболевания зависит от возрастной категории пациента, наследственности, образа жизни и индивидуальных особенностях организма. Gina разработала собственную классификацию пациентов с астмой:

Аллергическая форма – проявляется в детском возрасте, мальчики заболевают ей раньше. Аллергическая реакция связана с наследственным фактором;
Неаллергическая форма не связана с аллергией.
Астма с поздним началом – возникает чаще у женщин в возрасте, мужчины заболевают реже. Аллергические симптомы отсутствуют;
Астма с фиксированным нарушением бронхиальной проходимости – возникает через несколько лет после постановки диагноза. Длительное воспаление в бронхах развивает в них необратимые изменения;
Заболевание, возникающая в результате ожирения.

Программа уделяет внимание детям, беременным женщинам, пожилым людям, пациентам с ожирением, и курильщикам. Отдельная группа больных – пациенты, у которых заболевание связано с профессией. Если человек контактирует с химическими веществами, вызывающими аллергию, рекомендуется сменить работу.

Причины развития, провоцирующие факторы

Концепция Gina подразумевает что бронхиальная астма возникает на фоне генетической предрасположенности и влиянии факторов внешней среды. Обострение болезни могут взывать:

Факторы, влияющие на развитие симптомов заболевания:

На течение бронхиальной астмы влияет период беременности. Иногда симптомы отступают, иногда – возникает обострение. Необходимо продолжать лечение, назначенное лечащим врачом, чтобы снизить риск для жизни матери и малыша.

Документ Gina проводит связь между астмой и менструальным циклом. У двадцати процентов женщин перед началом цикла происходит усиление симптомов. Обычно, это женщины, находящиеся в зрелом возрасте, страдающих от лишнего веса и проблем с циклом. У женщин этой категории есть риск развития аспириновой астмы.

Верификация диагноза

Диагностика начинается с беседы врача с пациентом, осмотра и назначения обследования. GINA приводит характерные симптомы при бронхиальной астме:

Проявление свистов, хрипов
Ощущение тяжести в грудной клетке
Проявление одышки, удушья и кашля

Симптомы проявляются в комплексе, усиливаются ночью и после пробуждения, провоцируются раздражающими факторами. Симптоматика проходит после приема лекарств, иногда не проявляется в течение нескольких месяцев. Симптомы и показатели спирометрии отличают астму от других патологий. Спирометрия оценивает силу и скорость вдоха.

Пациент делает максимально глубокий вдох и резко выдыхает. Так оценивается фиксированная жизненная емкость легких и показатели объема форсированного выдоха. В не запущенной фазе заболевания бронхи часто сужаются и расширяются. Объем фиксированного выдоха измеряется при каждом обследовании. Изменчивость показателей измеряют при помощи пробы с бронхолитиком – препаратом, расширяющим бронхи. Также оцениваются показатели пиковой скорости выдоха пикфлоуметром – прибором, оценивающим степень сужения бронхов.

Диагностика бронхиальной астмы у детей затруднительна. Хрипы и кашель проявляются на фоне вирусных инфекций. Если симптоматика проявляется во время смеха, плача, сна или игр – это говорит о возникновении бронхиальной астмы.

Лечение, согласно программе

Бронхиальная астма не вылечивается окончательно. Рекомендации от GINA по лечению патологии продлевают жизнь пациента и повышают ее качество. Лечащий врач назначает медикаменты, разрабатывает стратегию базисной терапии и корректирует образ жизни человека, страдающего астмой, объясняя, как действовать в различных обстоятельствах.

Следование рекомендациям дает возможность родить здоровых детей, возвратится на работу, заниматься профессиональным спортом. Лечение бронхиальной астмы по GINA предполагает использование трех типов препаратов:

Ингаляционных негормональных средств, снимающих астматический приступ и предотвращающих удушье. Они способствуют быстрому расширению бронхов и восстановлению дыхания
Глюкокортикостероидов – гормональных препаратов, подавляющих воспаление, безопасны, не провоцируют осложнения
Дополнительных препаратов, когда заболевание протекает тяжело

Медикаментозное лечение состоит из ступеней. Высота ступени зависит от тяжести болезни, чем она тяжелее, тем больше количество медикаментов и дозировка.

Когда заболевание находится в легкой фазе прием медикаментов нужен для купирования приступа удушья. Большинство медикаментов выпускается в форме аэрозолей. Врач обязан объяснить пациенту как пользоваться ингаляторами и правила дозировки. Если применение лекарства неэффективно, выполняется корректировка базисной терапии.

От чего зависит эффективность лечения

Лечение астмы предполагает следующие меры, помимо медикаментозной терапии:

Отказ от активной и пассивной форм курения
Занятия спортом и дыхательной гимнастикой
Устранение контакта с провоцирующими факторами
Осторожность при приеме медицинских препаратов, способных вызвать ухудшение самочувствия ( у некоторых пациентов наблюдается непереносимость обезболивающих средств на основе аспирина)
Переход на здоровое, гипоаллергенное питание, включение в рацион овощей и фруктов
Коррекция веса
Постановку прививок от гриппа, если заболевание перешло в тяжелую или среднетяжелую фазу
Проведение бронхиальной термопластики. Длительное течение астмы происходит гипертрофия бронхов. Бронхиальная термопластика ликвидирует часть слоя мышц, увеличивая бронхиальный просвет. Процедура уменьшает частоту приемов и дозировку препаратов. Проводится за границей.
Контролирование эмоционального состояния
Проведение аллерген-специфической иммунотерапии – введение микродозы аллергена, с постепенным увеличением дозировки. Таким образом снижается чувствительность к аллергену, но процедура подходит не всем пациентам

На осмотре врач должен оценить контроль симптомов, через вопросы о здоровье за последний месяц, а именно:

Проявлялись ли симптомы чаще двух раз за неделю
Проявляются ли симптомы в ночное время
О применении лекарств для купирования приступа чаще, чем два раза за неделю
Отражается ли заболевание на физической активности

С помощью задаваемых вопросов проводится оценка влияния симптомов на жизнь пациента.

Особенности заболевания у детей

В каждом возрасте симптомы бронхиальной астмы проявляются по-разному. Базисная терапия при бронхиальной астме учитывает возрастную категорию. Признаки бронхиальной астмы у детей разных возрастных категорий:

Груднички до года много чихают, из носа текут прозрачные выделения. Врачебный осмотр выявляет отек миндалин. Возникают проблемы, связанные с работой желудочно-кишечного тракта. Во время дыхания слышны хрипы, малыш капризный, раздражительный, мало спит
У ребенка младше пяти лет, наблюдается учащенное дыхание, сухой кашель во сне или во время игр. Двигательная активность сопровождается неприятными ощущениями в области грудной клетки
Бронхиальная астма у детей с пяти до двенадцати лет сопровождается сухим кашлем после физической нагрузки, высыпаниями на коже и насморком
В возрасте после двенадцати лет диагноз бронхиальной астмы уже подтвержден и известен раздражающий фактор. Реакция на аллерген вызывает сильный кашель в ночное время и затрудненным дыханием. Дыхание проходит с проявлением свистящих хрипов и удушающими приступами

При проявлении первых симптомов заболевания, обратитесь к педиатру. Отличительный признак при бронхиальной астме – отсутствие повышенной температуры. Быстрое выявление патологии помогает подобрать эффективную базисную терапию и продлить ремиссию.

Детское лечение

Клинические рекомендации по лечению астмы для детей облегчают состояние и повышают качество жизни, но не избавляют от нее. Родителям нужно следить за развитием патологии и проявлением симптомов для своевременного купирования удушающих приступов и исключения риска перехода болезни на следующую стадию. Лечение проходит комплексно, включает медикаментозные препараты, терапевтические и профилактические меры.

Клинические рекомендации для ребенка, страдающего астмой говорят о необходимости:

Применения бронхолитиков, гормональных препаратов, ингаляций и таблеток
Укрепления иммунной системы витаминами и поливитаминами
Устранения контакта с раздражающими факторами
Консультации врача о протекании астмы, правилах базисной терапии, особенностями ухода за ребенком

Во время обострения и тяжелого протекания заболевания малышу может потребоваться госпитализация.

Образ жизни ребенка-астматика

Рекомендации врачей относительно образа жизни ребенка — астматика предполагают:

Отказ от чрезмерных физических нагрузок. Рекомендуется записать ребенка на плавание, оно укрепит мышцы, научит правильно дышать
Ограничение прогулок на воздухе весной в период цветения
Корректировку питания с исключением продуктов-аллергенов
Проведение регулярных врачебных осмотров
Отказ от средств народной медицины и самолечения
Регулярный прием медикаментов

Профилактические меры

GINA разработала комплекс профилактических мер для беременных женщин, и кормящих мам. Во периоды беременности и первых нескольких месяцев жизни малыша, есть временной промежуток, когда влияние внешней среды может спровоцировать появление заболевания. Профилактические меры рекомендуют:

Не прибегать без необходимости к процедуре кесарева сечения
Отказаться от привычки курить сигареты во время беременности и лактации
Кормить малыша грудным молоком
Не лечить ребенка до года антибиотиками широкого спектра действия
Не заводить питомцев, если в семье есть родственники, болеющие аллергией
Поддерживать спокойную обстановку в доме

Профилактика астмы для всех пациентов предполагает:

Отказ от курения
Исключение контакта с аллергенами, химическими соединениями, выхлопными газами, растительной пыльцой, шерстью
Проведение своевременной вакцинации против гриппа и лечение простудных заболеваний в начальной фазе
Регулярную физическую нагрузку, длительные прогулки на воздухе
Отказ от фаст-фуда и алкоголя
Правильный подбор медикаментов

Бронхиальная астма – патология, не вылечивающаяся до конца. Выполнение рекомендаций предотвращают приступы, смягчают симптоматику. Рекомендации программы Gina носят общий характер, терапия назначается лечащим врачом.

Источник

2016 Global Strategy for Asthma Management and Prevention (update)
2016 Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению бронхиальной астмы (Российское респираторное общество)

Бронхиальная астма представляет собой гетерогенное заболевание, в основе развития которого лежат различные процессы. Известные варианты сочетания демографических, клинических и/или патофизиологических характеристик часто называют «фенотипами БА». Для пациентов с более тяжелым течением БА разработан ряд подходов к лечению, ориентированных на фенотипы. Тем не менее, в настоящее время тесная взаимосвязь между патологическими особенностями и определенными клиническими паттернами или ответом пациента на терапию не обнаружена. Для понимания клинической значимости фенотипической классификации БА необходимы дальнейшие исследования. [1], [2]

Определено множество фенотипов заболевания. Некоторые из наиболее часто встречающихся включают в себя следующие.

Таблица 4.1: Фенотипы БА*

Фенотип	Описание
Аллергическая БА	• Наиболее легко распознаваемый фенотип, который обычно начинается в детстве, связан с наличием других аллергических заболеваний (атопический дерматит, аллергический ринит, пищевая аллергия) у пациента или родственников. • Для этого фенотипа характерно эозинофильное воспаление дыхательных путей. • Пациенты с этим фенотипом обычно хорошо отвечают на терапию ИГКС
Неаллергическая БА	• Встречается у взрослых, не связана с аллергией. • Профиль воспаления дыхательных путей у больных с данным фенотипом может быть эозинофильным, нейтрофильным, смешанным или малогранулоцитарным. • В зависимости от характера воспаления, пациенты с неаллергической БА могут не отвечать на терапию ИГКС
БА с поздним дебютом	• У некоторых пациентов, особенно женщин, астма развивается впервые уже во взрослом возрасте. • Эти больные чаще не имеют аллергии и, как правило, требуют более высоких доз ИГКС или являются относительно рефрактерными к ГКС-терапии.
БА с фиксированной обструкцией дыхательных путей	У некоторых пациентов с длительным анамнезом БА развивается фиксированная обструкция дыхательных путей, которая формируется, по-видимому, вследствие ремоделирования бронхиальной стенки.
БА у больных с ожирением	Пациенты с ожирением и БА часто имеют выраженные респираторные симптомы, не связанные с эозинофильным воспалением.

* Источник: 2016 Global Strategy for Asthma Management and Prevention (update);

2016 Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению бронхиальной астмы (Российское респираторное общество).

Примечания: БА – бронхиальная астма; ИГКС – ингаляционные глюкокортикостероиды.

Для определения начальной тактики ведения пациентов со стабильной БА большое значение имеет ее дифференциация по степени тяжести ДО НАЧАЛА ТЕРАПИИ (табл. 4.2).

Таблица 4.2: Классификация БА по степени тяжести на основании клинической картины до начала терапии*

Степень тяжести

Клиническая картина до начала терапии

СТУПЕНЬ 1:

интермиттирующая БА

• Симптомы реже 1 раза в неделю.

• Короткие обострения.

• Ночные симптомы не чаще 2 раз в месяц.

• ОФВ1 или ПСВ ≥ 80% от должного.

• Разброс ПСВ или ОФВ1

СТУПЕНЬ 2: легкая персистирующая БА

• Симптомы чаще 1 раза в неделю, но реже 1 раза в день.

• Обострения могут снижать физическую активность и нарушать сон.

• Ночные симптомы чаще 2 раз в месяц.

• ОФВ1 или ПСВ ≥ 80% от должного.

• Разброс ПСВ или ОФВ1 20-30%.

СТУПЕНЬ 3: персистирующая БА средней тяжести

• Ежедневные симптомы.

• Обострения могут приводить к ограничению физической активности и нарушению сна.

• Ночные симптомы чаще 1 раза в неделю.

• Ежедневное использование ингаляционных КДБА.

• ОФВ1 или ПСВ 60-80% от должного.

• Разброс ПСВ или ОФВ1> 30%.

СТУПЕНЬ 4: тяжелая персистирующая БА

• Ежедневные симптомы.

• Частые обострения.

• Частые ночные симптомы.

• Ограничение физической активности.

• ОФВ1 или ПСВ ≤ 60% от должного.

• Разброс ПСВ или ОФВ1> 30%.

• При определении степени тяжести достаточно наличия одного из признаков тяжести: больной должен быть отнесен к самой тяжелой степени, при которой встречается какой-либо признак. Отмеченные в таблице характеристики являются общими и могут перекрываться, т.к. течение БА крайне вариабельно, более того, со временем степень тяжести у конкретного больного может меняться.

• Больные с любой степенью тяжести БА могут иметь легкие, среднетяжелые или тяжелые обострения. У ряда больных с интермиттирующей БА наблюдаются тяжелые и угрожающие жизни обострения на фоне длительных бессимптомных периодов с нормальной легочной функцией.

* Источник: 2016 Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению бронхиальной астмы (Российское респираторное общество).

Примечания: БА – бронхиальная астма; ОФВ1 – объем форсированного выдоха за 1 секунду; ПСВ – пиковая скорость выдоха; КДБА – короткодействующие β2-агонисты.

Тяжесть БА у пациентов, получающих лечение, оценивается ретроспективно – исходя из необходимого для контроля симптомов и обострений объема терапии (табл. 4.3). Она может быть оценена, когда пациент получает лечение препаратами для длительного контроля в течение нескольких месяцев. При достижении контроля объем терапии может быть уменьшен.

Тяжесть БА – не статичная характеристика: она может меняться на протяжении месяцев и лет.

Таблица 4.3. Классификация БА по тяжести течения при получении пациентом регулярной контролирующей терапии*

Тяжесть БА	Характеристика
Легкая БА	Астма, которая хорошо контролируется терапией 1-й и 2-й ступеней (схема 2 ), т.е. только изолированным применением КДБА по потребности либо совместным применением КДБА с низкими дозами ИГКС или антилейкотриеновыми препаратами или кромонами.
Среднетяжелая БА	Астма, которая хорошо контролируется терапией ступени 3 (схема 2), т.е. применением низких доз ИГКС/ДДБА.
Тяжелая БА	• Астма, требующая терапии ступени 4 и 5 (схема 2), т. е. высоких доз ИГКС/ДДБА (4 ступень) иили таргетной терапии (анти-IgE-терапия) иили низких доза системных ГКС для того, чтобы сохранить контроль (5 ступень) • Астма, которая остается неконтролируемой, несмотря на эту терапию.
NB! Прежде, чем относить БА к тяжелой форме, необходимо исключить наиболее часто встречающиеся проблемы: • плохая техника ингаляций (до 80% больных); • низкая приверженность лечению (до 50% больных); • ошибочный диагноз БА; • наличие сопутствующих заболеваний, влияющих на течение БА; • продолжающийся контакт с триггером (аллерген при подтвержденной сенсибилизации, профессиональный триггер)

Примечания: БА – бронхиальная астма; КДБА – короткодействующие β2-агонисты; ИГКС – ингаляционные глюкокортикостероиды; ДДБА – длительно действующие β2-агонисты; IgE – иммуноглобулины класса E.

Клинически важной является классификация тяжести обострений БА (табл. 4.4), т.к. от их уровня будет зависеть объем соответствующей терапии.

Таблица 4.4. Классификация тяжести обострений БА*

Уровень		Описание
Умеренно тяжелое обострение БА		Один из следующих критериев: • усиление симптомов; • ПСВ ≈ 50-75% от лучшего или расчетного результата; • повышение частоты использования препаратов скорой помощи ≥ 50% или дополнительное их применение в форме небулайзера; • ночные пробуждения, обусловленные возникновением симптомов БА и требующие применения препаратов скорой помощи
Тяжелое обострение БА		Один из следующих критериев: • ПСВ ≈ 33-50% от лучших значений; • частота дыхания ≥ 25 мин-1; • пульс ≥ 110 мин-1; • невозможность произнести фразу на одном выдохе
Жизнеугрожающая БА	АСТМАТИЧЕСКИЙ СТАТУС	Один из следующих критериев: • ПСВ • SрO2 • PaO2 • нормокапния (РаСО2 35-45 мм рт.ст.); • «немое» легкое; • цианоз; • слабые дыхательные усилия; • брадикардия; • гипотензия; • утомление; • оглушение; • кома
БА, близкая к фатальной		Гиперкапния (РаСО2> 45 мм рт.ст.) и/или потребность в проведении механической вентиляции легких

Примечания: БА – бронхиальная астма; ПСВ – пиковая скорость выдоха; SрO2 – сатурация кислорода; PaO2 — парциальное давление кислорода в артериальной крови; PaCO2 — парциальное давление углекислого газа в артериальной крови.