Консенсус по бронхиальной астме у детей

1. Global Burden of Disease Study, 2014. https://www.globalasthmareport.org/burden/burden.php

2. Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика». M.: 2017; 160. [Local recommendations: “The National Program of Bronchial Asthma in Children”. Moscow, 2017; 160. (in Russ)]

3. GINA Report 2018, Global Strategy for Asthma Management and Prevention. https://ginasthma.org/2018-gina-reportglobal-strategy-for-asthma-management-and-prevention/

4. Papadopoulos N.G., Arakawa H., Carlsen K.H., Custovic A., Gern J., Lemanske R. et al. International consensus on (ICON) pediatric asthma. Allergy 2012; 67(8): 976-997. DOI: 10.1111/j.1398-9995.2012.02865.x

5. Camargo J. Association between common asthma therapies and recurrent asthma exacerbations in children enrolled in a state Medicaid plan. Am J Health Syst Pharm 2007; 64(10): 1054-1061.

6. Selroos O., Lofroos A. B., Rietinalho A. Riska H. Asthma control and steroid doses 5 years after early or delayed introduction of inhaled corticosteroids in asthma: a real-life study. Respir Med 2004; 98: 254-262.

7. Современные ингаляционные устройства для лечения респираторной патологии: отчет рабочей группы Европейского респираторного общества и Международного общества по использованию аэрозолей в медицине. Пульмонология 2011; 6: 17-41.

8. Nikander K., Sanders M. The early evolution of nebulizers. Medica Mundi 2010; 54: 47-53.

9. Sheth P., Stein S.W., Myrdal P.B. The influence of initial atomized droplet size on residual particle size from pressurized metered dose inhalers [J]. Int J Pharm, 2013, 455 (1-2):57-65. DOI: 10.1016/j.ijpharm.2013.07.061

10. Michotte J.B., Jossen E., Roeseler J., Liistro G., Reychler G. In vitro comparison of five nebulizers during noninvasive ventilation: analysis of inhaled and lost doses. J Aerosol Med Pulm Drug Deliv 2014; 27(6): 430-440. DOI: 10.1089/jamp.2013.1070

11. Dolovich M.B., Ahrens R.C., Hess D.R., Anderson P., Dhand R., Rau J.L. et al. Device selection and outcomes of aerosol therapy: Evidence-based guidelines: American College of Chest Physicians/American College of Asthma, Allergy, and Immunology. Chest 2005; 127(1): 335-371. DOI: 10.1378/chest.127.1.335

12. Erzinger S., Schueepp K.G., Brooks-Wildhaber J., Devadason S.G., Wildhaber J.H. Facemasks and aerosol delivery in vivo. J Aerosol Med 2007; 20(Suppl 1): S78-S83. DOI: 10.1089/jam.2007.0572

13. Baker J.W., Mellon M., Wald J., Welch M., Cruz-Rivera M., Walton-Bowen K. A multiple-dosing, placebo-controlled study of budesonide inhalation suspension given once or twice daily for treatment of persistent asthma in young children and infants. Pediatrics 1999; 103(2): 414-421.

14. Зайцева О.В. Современные аспекты базисной терапии бронхиальной астмы у детей в возрасте до 6 лет. Пульмонология 2014; 5: 94-100.

15. Aljebab F., Choonara I., Conroy S. Systematic review of the toxicity of shortcourse oral corticosteroids in children. Arch Dis Child 2016; 101: 365–370. DOI: 10.1136/archdischild-2015-309522.

16. Fernandes R.M., Oleszczuk M., Woods C.R., Rowe B.H., Cates C.J., Hartling L. The Cochrane Library and safety of systemic corticosteroids for acute respiratory conditions in children: an overview of reviews. Evid Based Child Health 2014; 9(3): 733-747. DOI: 10.1002/ebch.1980

17. Richards R.N. Side effects of short-term oral corticosteroids. J Cutan Med Surg 2008; 12(2): 77-81.

18. Agertoft L., Andersen A., Weibull E., Pedersen S. Systemic availability and pharmacokinetics of nebulised budesonide in preschool children. Arch Dis Child 1999; 80(3): 241–247.

19. Hvizdos K.M., Jarvis B. Budesonide inhalation suspension: a review of its use in infants, children and adults with inflammatory respiratory disorders. Drugs 2000; 60(5): 1141–1178.

20. Berger W.E. Budesonide Inhalation Suspension for the Treatment of Asthma in Infants and Children. Drugs 2005; 65(14): 1973–1989.

21. Milani G.K., Rosário Filho N.A., Riedi C.A., Figueiredo B.C. Nebulized budesonide to treat acute asthma in children. J Pediatr (Rio J) 2004; 80(2): 106-112.

22. Matthews E.E., Curtis P.D., McLain B.I. Nebulized budesonide versus oral steroid in severe exacerbations of childhood asthma. Acta Paediatr 1999; 88(8): 841-843.

23. Volovitz B. Inhaled budesonide in the management of acute worsenings and exacerbations of asthma: A review of the evidence. Respiratory Medicine 2007; 101: 685–695.

24. Sekerel B.E., Sackesen C., Tuncer A., Adalioglu G. The effect of nebulized budesonide treatment in children with mild to moderate exacerbations of asthma. Acta Paediatr 2005; 94(10): 1372-1377.

25. Круп у детей (острый обструктивный ларингит) МКБ-10 J 05.0: клинические рекомендации. М.: Оригинал-макет, 2016; 32.

26. Bjornson C.L., Johnson D.W. Croup in children. CMAJ 2013; 185: 1317–1323.

27. Cherry J.D. Clinical practice: croup. N Engl J Med 2008; 358: 384-391. DOI: 10.1056/NEJMcp072022.

28. Russell K.F., Liang Y., O’Gorman K., Johnson D.W., Klassen T.P. Glucocorticoids for croup. Cochrane Database Syst Rev 2011; 19(1): CD001955.

29. Toward Optimized Practice. Diagnosis and Management of Croup. Clinical Practice Guideline, 2008; www.topalbertadoctors.org/download/252/croup_guideline.pdf

30. Cetinkaya F., Tufekc B.S., Kutluk G. A comparison of nebulized budesonide, and intramuscular, and oral dexamethasone for treatment of croup. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2004; 68:453–456.

Источник

Скачать реферат [9,3 Кб] Информация о работе

Академик
РАМН А.Г.ЧУЧАЛИН,

Доцент
РГМУ Д.Г.СОЛДАТОВ

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА: НОВЫЙ

ОТЕЧЕСТВЕННЫЙ КОНСЕНСУС — НОВОЕ
ПОНИМАНИЕ ПРОБЛЕМЫ ?

Мировое
медицинское сообщество предпринимает интенсивные попытки выработки единых
подходов к диагностике и лечению этой патологии. Созданы рекомендации Европейского
Респираторного Общества. Американской Академии аллергологии и клинической
иммунологии. Последним, наиболее полным и современным, является
рекомендательный документ ВОЗ под названием «Global Initiative for Asthma»
(Глобальная инициатива по астме), опубликованный в 1993 г. В настоящее время издана русскаяверсияэтого документа.

В соответствии с международными
стандартами большинство стран принимает свои методические рекомендации,
адаптированные к социально- экономическим условиям, культурным

Современные научные знания
впервые в истории изучения заболевания позволяют рассматривать БА как самостоятельную
нозологическую форму. Это заключение построено на анализе этиологических
факторов, патоморфологичес- ких признаков и клинических проявлений болезни, а
также методов специфической и не- специфической терапии. Таким образом, при
постановке диагноза БА врачам рекомендуется оформлять нозологический диагноз,
аналогично тому, как это принято при ИБС или ревматизме (с указанием формы
болезни, степени тяжести, стадии течения, наличия дыхательной недостаточности
и других осложнений) .

Консенсус констатировал,
что исчерпывающего определения БА не существует до настоящего времени. Однако
большинство исследователей рекомендуют выделять следующие основные признаки
заболевания, который описывают наиболее важные клинические и пата—
морфологические изменения.

БА — хроническое
воспалительное заболевание дыхательных путей, характеризующееся обратимой
бронхиальной обструкцией и гипер- реактивностью бронхов. Воспалительнаяприродазаболевания,
связанная с воздействием специфических и неспецифиче- ских факторов,
проявляется в морфологических изменениях стенки бронхов — инфильтрации
клеточными элементами, прежде всего эозинофилами, дисфункции ресничек мирна-
тельного эпителия, деструкции эпителиальных клеток, вплоть до десквамации,
дезорганизации основного вещества, гиперплазии и гипертрофии слизне тых желез
и бокаловидных клеток. В воспалительном процессе участвуют также другие клеточные
элементы, в том числе тучные клетки, лимфоциты, макрофаги.

Длительное течение воспаления
приводит к необратимым морфофункциональным изменениям, характеризующимся
резким утолщением базальной мембраны с нарушением мик- роциркуляции, и склерозу
стенки бронхов.

Описанные изменения приводят к
формированию бронхо- обструктивного синдрома, обусловленного бронхоконстрикци-
ей, отеком слизистой, дискри- нией и склеротическими изменениями. В
зависимости от этиологического фактора заболевания, тяжести течения и этапа
болезни можо преобладать -тот или иной компонент бронхиальной обструкции.

Основным патофизиологическим признаком
считается ги- перреактивность бронхов, являющаяся следствием воспалительного
процесса в бронхиальной стенке и определяемая как повышенная чувствительность
дыхательных путей к стимулам, индифферентным для здоровых лиц. Под специфической
гиперреактивностью бронхов понимают повышенную чувствительность бронхиального
дерева к определенным аллергенам, поднеспецифической — к разнообразным
стимулам неаллергенной природы.

БА может быть классифицирована
по этиологии и степени тяжести. До настоящего времени отсутствует единая
мировая классификация БА по этиологическому фактору, однако большинство
исследователей выделяют БА атоническую (экзогенную, аллергическую, иммуноло-
гическую) и неатопическую (эндогенную, неиммунологичес- кую).

Под атопическим механизмом развития
болезни подразумевают иммунологическую реакцию, опосредуемую специфическим
IgЕ. V детей этот механизм развития болезни является основным. Показано, что
атония может наследоваться более чем в 30% случаев. Под неатопиче- ским
вариантом подразумевают заболевание, не имеющее механизма аллергической сенсибилизации.
При этой форме болезни пусковыми агентами могут выступать респираторные
инфекции, нарушения метаболизма арахидоновой кислоты, эндокринные и
нервно-психические расстройства, нарушения рецепторного баланса и
электролитного гомеостазады- хательных путей, профессиональные факторы и
аэрополлю- танты неаллергеннои природы. Следует отметить, что, несмотря на
очевидность причинной роли большинства этиологических агентов неатопической
БА, механизмы формирования этой формы заболевания не до конца изучены. В
последние годы особое значение в формировании неаллергической БА придается
загрязнению атмосферы продуктами урбанизационной деятельности человека, в том
числе диоксидам азота и серы, озону.

По степени тяжести Б А классифицируют на
легкое, среднетяжелое и тяжелое заболевание. Тяжесть течения определяется
врачом на основании комплекса клинических и функциональных признаков,
включающих в себя частоту, тяжесть и продолжительность приступов экспираторного
диспноэ, а также состояние больного в периоды, свободные от приступов.
Степень тяжести течения заболевания может быть характеризована следующими
критериями.

При легкой степени тяжеститечениезаболевания обычно характеризуется отсутствием
классических развернутых приступов удушья, симптомы отмечаются реже 1-2 раз в
неделю и кратковременны. Ночной сон пациентов характеризуется пробуждением от
респираторного дискомфорта реже 1-2 раз в месяц. В межей мптом н ый период
состояние больных стабильное. Оценка функциональ- н ь [х п о казател ей дл я о
п редел е — ния тяжести заболевания проводится в период отсутствия эпизодов
экспираторного дис- пноэ. ПОСвыд или ОФВ1> 80% от должных ёеличин, суточный
разброс показателей менее 20%.

Исследуемые показатели принимают
нормальные должные значения после ингаляции бронходилататоров.

Астма среднетяжелого теченияхарактеризуетсявозникновением развернутых приступов
удушья, возникающих чаще 1-2 раз в неделю.

Приступы ночной астмы ре- цидивируют чаще
двух раз в месяц. Отмечается ежедневная потребность в Си м патом и мети- ках.
ПОСвыд или ОФВ1 составляет 60-80’% от должных величин.

, восстанавливающийся до нормальных
значении после ингаляции бронхолитиков, суточный разброс показателей колеблется
в пределах 20-30%.

Астма тяжелого теченияхарактеризуетсячастыми обострениями заболевания, пред-

ставляющими опасность для жизни пациента,
продолжительными симптомами, частыми ночными симптомами, снижением физической
активности, наличием сохраняющихся симптомов в межприступный период. ПОСвыд или
ОФВ1< 60% от должных величин, не восстанавливаются до нормальных значений
после ингаляции бронхолитических препаратов, суточный разброс показателей
более 30%.

Комплексная
лечебная программа БА включает в себя:

— Образовательную программу пациентов.

— Динамический контроль тяжести
заболевания и адекватности проводимой терапии с помощью клинических и
функциональных исследований.

— Элиминацию или контроль
причинных факторов.

— Разработку плана медикаментозной
терапии.

— Профилактику
обострения и разработку плана его лечения.

— Динамическое
наблюдение за больным.

Известно, что в большинстве
случаев причины неудовлетворительных результатов лечения больных БА связаны с
недостаточной информированностью больного о своем заболевании. Образование
больного должно начинаться в кабинете врача. Необходимо дать пациенту сведения
о причинах и характере его заболевания, основных механизмах, приводящих к симптомам
болезни. Необходимо также научить больного правильной технике ингаляционной
терапии, применению спейсе- ров, использованию пикфло- уметра. Важным является
ведение больным дневника самонаблюдения, где он мог бы отражать изменения
симптомов, а также динамику показателей пикфлоуметрии при суточном и более
продолжительном мони- торировании.

Больному должен быть предложен
план поддерживающих мероприятий и лечения, а также план поведения в период
обострения заболевания.

Большое значение
имеет влияние на семью пациента с целью ознакомления с особенностями течения
болезни и необходимыми санитарно-гигие- ническими и профилактически- ми
мероприятиями. Следует по- буждать создание организаций, целью которых является
обучение больных в различных формах.

Исходная тяжесть
заболевания и интенсивность проводимых лечебных меропрятий, их объем и
адекватность определяются при помощи динамического контроля за клиническим
состоянием пациента, а также изменениями функциональных легочных тестов. В
качестве наиболее доступного, недорогого и удобного в амбулаторной практике предлагается
метод самостоятельного определения пиковой скорости выдоха с помощью
пикфлоуметра. Динамическая пикфлоуметрия позволяет судить об амплитуде суточных
колебании ПОСвыд* как о критерии адекватности повалимой терапии, о значимости
экзогенных производственных или бытовых факторов в течении заболевания, об
эффективности проводимого лечения, а также может свидетельствовать о
наступлении обострения заболевания.

В большом проценте случаев
заболевание, в особенности у детей, связано с экзогенным воздействием
сенсибилизирую- щих факторов аллерген ной и неаллергенной природы. Изолированная
медикаментозная терапия при сохраняющейся экспозиции причинного фактора может
быть недостаточно эффективной. В связи с этим ведение больного должно начинаться
с попытки элиминации (если это возможно) или уменьшения экспозиции воздействия
данного агента. Особую значимость имеет сенсибилизация аллергенами бытового
окружения пациента, что заставляет применять мероприятия, направленные на
снижение их концентрации в жилище больного. Наличие профессиональной БА
заставляет рассматривать вопрос о смене рабочего места пациента. Важнейшими
аспектами санитарно-гигиенических мероприятий являются соблюдение
гипоаллергенной диеты, входящей в ранг обязательных мероприятий при наличии
пищевой аллергии, поддержание чистоты воздуха в жилище пациента, отказ от
курения.

При составлении плана медикаментозного
лечения БА представляется необходимым определить спектр основных
противоастматических препаратов. К ним следует отнести:

— противовоспалительные:

* Кромогликат, недокромил натрия и новые генерации мем-
браностабилизирующих препаратов

* Глюкокортикостероиды
ингаляционные, парентеральные, пероральные.

— симптоматические
средства:

* Селективные В2-агонисты короткого и пролонгированного действия

* Ксантины короткого и пролонгированного
действия

* Ингаляционные М-холинолитики .

Предлагаются дифференцированные
схемы терапии в зависимости от степени тяжести заболевания.

Лечение БД легкой
степени тяжестипредполагает, в зависимости
от клинических симптомов, постоянное или эпизодическое (перед ожидаемой физической
нагрузкой или контактом с аллергеном) применение кромогликата натрия. Ингаляционные
В2-агонисты применяются по потребности, но не чаще трех раз в неделю.

Медикаментозная
терапия БА среднетяжелого теченияпредусматривает
ежедневное использование противовоспалительных препаратов (ингаляционные
глюкокортикостероиды в дозе до 1000 мкг в сутки, кро- могликат натрия),
ежедневный прием В2-агон истов по потребности, но не более 3-4 раз в день.
Возможно применение пролонгированных бронхолити- ков, особенно при появлении
ночных приступов удушья. В ряде случаев целесообразно включение в схему
лечения ингаляционных холинолитиков.

Лечение БА
тяжелого течениявключает
ежедневный прием ингаляционных глюкокорти- косте рейдов в дозе свыше 800 мкг в
сутки под контролем врача, возможно системное применение
глюкокортикостероидов, показано использование пролонгированных бронхолитиков в
сочетании с плановым приемом ингаляционных В2-агонистов короткого действия
утром и по потребности в течение суток, но не более 3-4 раз в день.

Специфическая
иммунотерапияв лечении атонической БА применяется лишь
при легком течении заболевания, причем показания и выбор схемы должны
осуществляться аллергологом-иммунологом.

Комплексная терапия Б
Ане исключает применения немели
каментозных методов лечения, оказывающих в основном симптоматическое и реже —
патогенетическое воздействие, однако целесообразность их назначения должна
согласовываться с лечащим врачом.

Профилактика
обострении БАвключает в себя
полноценное образование пациента, элиминацию или контроль причинных
факторов, следование рекомендуемым схемам медикаментозной терапии, динамическое
наблюдение за пациентом. Однако совокупность указанных мероприятий не исключает
наступление обострения заболевания (респираторная инфекция, чрезмерная физическая
и эмоциональная нагрузка, контакте высокой концентрацией аллергена и т.д),
которое больной может определить самостоятельно по усугублению субъективных
ощущений, нарастанию частоты использования ингаляционных В2-симпатоми- метиков
и снижению показателей пикфлоуметрии. Образовательная программа предусматривает
обучение больного мероприятиям, направленным на изменение базисной терапии в
случае обострения заболевания. В то же время необходимо оговорить условия
обращения пациента за квалифицированной медицинской помощью. План действий
устанавливается для каждого пациента с учетом его индивидуальных особенностей.

Лечение больного с
обосг- рением БА в условиях стационараопределяетсяисходя из тяжести состояния при поступлении и
базируется на основных противоастматических препаратах в сочетании с мероприятиями,
направленными на борьбу с осложнениями заболевания.

Важным условием успеха
ведения больного БА и обеспечения преемственности на различных этапах
лечения является установление динамического наблюдения за больным, в ходе
которого проводится контроль за изменением тяжести состояния больного и в связи
с этим коррекция терапии.В
заключение хочется повторить…

Скачать полную версию реферата [9,3 Кб] Информация о работе

Источник