Контроль бронхиальной астмы у взрослых
На современном этапе не представляется возможным полностью «излечить болезнь», поэтому основной целью лечения астмы является достижение и поддержание оптимального ее контроля.
Содержание:
- Степени тяжести
- Уровни и критерии контроля
- Тяжелая и неконтролируемая астма
- План само выведения
Бронхиальная астма является хроническим воспалительным заболеванием дыхательных путей с прогрессирующим течением. В связи с этим, у большинства пациентов симптомы астмы наблюдаются на протяжении всей жизни.
На современном этапе не представляется возможным полностью «излечить болезнь», поэтому основной целью лечения астмы является достижение и поддержание оптимального ее контроля. Понятие «контроль астмы» включает в себя не только отсутствие клинических проявлений болезни, потребности в «спасательной» терапии, снижения функции легких, но также и предотвращение отдаленных рисков, таких как обострение болезни и побочные эффекты приема лекарственных препаратов.
Успешное лечение и контроль бронхиальной астмы не возможно без установления партнерских, доверительных отношений между врачом и пациентом. Основная задача врача – это, прежде всего, правильное определение степени тяжести заболевания и выбор соответствующей базисной противовоспалительной терапии. Тем не менее, значительная часть работы лежит именно на больном, и от его стараний во многом зависит дальнейший прогноз и течение заболевания.
Степени тяжести астмы
Бронхиальную астму классифицируют по разным критериям, но с практической точки зрения наиболее целесообразна классификация болезни по форме и по степени тяжести. Именно такой подход обеспечивает оптимальный подбор лечебных мероприятий и план ведения больного.
По форме бронхиальную астму разделяют на: аллергическую (атопическую), неаллергическую и смешанную.
Степень тяжести астмы до начала лечения определяется на основании оценки клинической картины и показателей функции внешнего дыхания по следующим показателям:
- Число ночных эпизодов за неделю. Эпизоды — это приступы, сопровождающееся свистящими хрипами, кашлем, затруднением дыхания
- количество дневных эпизодов в день и за неделю
- выраженность нарушений ночного сна и дневной активности
- значения пиковой скорости выдоха (ПСВ), объема форсированного выдоха в первую секунду (ОФВ1) и их сравнение с нормальными или лучшими персональными показателями, колебания ПСВ и ОФВ1 за сутки. Для измерения ПСВ используется метод пикфлуометрия, ОФВ1 — спирометрия.
Классификация бронхиальной астмы по тяжести:
- Интермитирующая астма: Обострения короткие; дневные симптомы появляются реже 1 раза в неделю; ночные симптомы не более 2 раз в месяц; ОФВ1 или ПСВ≥80% от должного, суточные колебания ПСВ менее 20%.
- Персистирующая легкая астма: Обострения нарушают физическую активность и сон; симптомы чаще 1 раза в неделю, но реже 1 раза в день; ночные симптомы чаще 2 раз в месяц; ОФВ1 или ПСВ≥ 80% от должного, суточные колебания ПСВ 20%-30%.
- Персистирующая средней тяжести астма: ежедневные симптомы; обострения нарушают физическую активность и сон; ночные симптомы чаще 1 раза в неделю; ОФВ1 или ПСВ – 60-80% от должной, разброс показателей ПСВ >30%.
- Персистирующая тяжелая астма: симптомы постоянные, ограничена физическая активность; ночные симптомы частые; ОФВ1 или ПСВ 30%.
В дальнейшем на фоне проводимого лечения, степень тяжести уточняется с учетом ответа на проводимую базисную терапию.
Следует помнить, что степень тяжести — это не постоянная характеристика и может существенно меняться с течением времени.
Уровни контроля бронхиальной астмы
Классификация астмы по уровню контроля имеет не менее важное значение, чем по степени тяжести. Полный контроль бронхиальной астмы любой степени тяжести предполагает полноценную жизнь без ограничений в повседневной деятельности, учебе, спорте. Неконтролируемая астма приводит к раннему развитию осложнений, значительно ухудшающих качество жизни, тяжелым приступам с высокой вероятностью летального исхода./
Критерии контроля бронхиальной астмы
Для оценки уровня контроля астмы используют следующие показатели (за период 4 недели):
- дневные симптомы, повторяющиеся чаще 2-х раз в неделю
- ночные пробуждения, вызванные эпизодами астмы
- любое ограничение активности из-за астмы
- потребность в дополнительной симптоматической (не базисной) терапии чаще 2-х раз в неделю.
Таким образом, выделяют следующие уровни контроля астмы:
- контролируемая — не наблюдается ничего из перечисленного
- частично контролируемая — соответствует 1-2 указанным критериям
- неконтролируемая астма — соответствует 3-4 критериям.
При недостаточно контролируемой астме объем базисной терапии увеличивают, а при хорошем контроле над бронхиальной астмой, наоборот — снижают. Таким образом, достижение стойкой ремиссии не только не предотвращает осложнения, но и снижает вероятность негативных последствий лечения.
Основными причинами отсутствия контроля астмы являются:
- неадекватная базисная терапия (отсутствие или недостаточный объем терапии,
- неправильная техника ингаляций,
- несоблюдение режима терапии,
- сложившиеся стереотипы назначения малоэффективных препаратов а также необоснованное использование лекарств с недоказанной клинической эффективностью (кетотифен, бромгексин, аминофиллин, теофедрин и др)
- наличие сопутствующей патологии (заболевания сердечно-сосудистой системы, ЖКТ, эндокринная патология, аллергопатология и др.)
Важную роль в достижении контроля бронхиальной астмы играет приверженность терапии, т.е. четкое выполнение рекомендаций врача, включая прием препаратов, соблюдение диеты и изменение образа жизни. Зачастую пациенты нестрого выполняют врачебные предписания, вследствие сложившихся у них стереотипов лечения, высокой стоимости препаратов, недостаточной информированности о заболевании и способах лечения.
Для обеспечения хорошего контроля астмы, важное значение имеет наличие адекватной экологической обстановки, проведение элиминационных мероприятий, выявление и лечение сопутствующих заболеваний. На сегодняшний день достижение контроля астмы возможно у большинства пациентов при условии правильной оценки тяжести, назначения адекватной противоастматической длительной базисной терапии, соблюдения режима лечения и правильной техники ингаляции.
Для оценки степени контроля у пациентов старше 12 лет, разработан тест по контролю над бронхиальной астмой, состоящий из 5 вопросов и 5 вариантов ответов на каждый из них. Каждому ответу соответствует определенное количество баллов. Если итоговая сумма составляет 25 баллов, то контроль — хороший, 20-24 балла — недостаточный, менее 20 баллов — неудовлетворительный. В такой ситуации обязательно требуется помощь врача. Тестирование можно пройти прямо сейчас, на нашем сайте.
Тяжелая и неконтролируемая астма
При определении понятия «тяжелая бронхиальная астма» необходимо отличать ее от неконтролируемой. Прежде, чем будет рассмотрен диагноз тяжелой астмы, необходимо исключить наиболее часто встречающиеся проблемы:
- Плохая техника ингаляции (до 80% больных)
- Низкая приверженность лечению (до 50% больных)
- Заболевания со сходной симптоматикой – другие болезни органов дыхания (опухоли, ХОБЛ, синдром ночного апноэ, трахеобронхиальная дискинезия, ОРВИ)
- Сопутствующие заболевания и состояния: сердечно-сосудистые заболевания (сердечная астма, ТЭЛА), гастро-эзофагальная рефлюксная болезнь, некоторые неврологические расстройства, частое и бесконтрольное применение короткодействующих β2-агонистов.
Убедившись, что степень бронхиальной астмой соответствует тяжелой, врач, как правило, увеличивает объем терапии, что чаще приводит к уменьшению симптомов и улучшению состояния пациента. Тем не менее, эффективность оценивается через 2–3 месяца терапии. При отсутствии положительного результата, лечение может быть сокращено врачом до прежнего уровня и рассмотрены альтернативные варианты лечения.
В некоторых ситуациях (во время вирусных инфекций или сезонного воздействия аллергенов) может потребоваться краткосрочное увеличение объема терапии (на 1–2 недели) за счет увеличения дозы ингаляционных кортикостероидов. Это может быть проведено врачом либо пациентом самостоятельно после предварительной консультации.
Хотя большинство пациентов могут достигнуть цели лечения и хорошо контролировать БА, некоторые пациенты не достигают контроля, несмотря на оптимально подобранную терапию. Термин «трудная в лечении» бронхиальная астма подразумевает под собой наличие различных сопутствующих заболеваний, продолжение контакта с аллергенами, низкую приверженность лечению, неадекватную ингаляционную технику.
План само выведения при бронхиальной астме
Тактика само выведения начинающихся обострений астмы подразумевает следующее:
- постоянное наблюдение за симптомами, ведение дневника
- регулярное измерение пиковой скорости выдоха (ПСВ)
- наличие индивидуального плана действий
- регулярный контакт пациента со специалистом для обсуждения вопросов лечения.
Пациенты с БА должны регулярно наблюдаться для контроля симптомов, факторов риска и возникновения обострений, а также фиксировать любые нежелательные реакции на лечение. Частота визитов к врачу зависит от исходной тяжести астмы, и составляет обычно один раз в 1-3 месяца после первого визита, в последующем каждые 3-12 месяцев. После купирования обострения болезни (в том числе после выписки из стационара) контрольный осмотр должен быть проведен в течение первой недели.
Врач совместно с пациентом составляет и обсуждает письменный индивидуальный план действий по изменению объема терапии с последующим четким выполнением инструкции со стороны пациента. Лечение назначается только врачом с учетом конкретной ситуации и сопутствующих заболеваний. Самостоятельно изменять терапию нельзя. Некоторые пациенты часто прибегают к снижению дозы стероидных препаратов из-за боязни побочных эффектов, а также предпочитают использовать лекарства при необходимости вместо того, чтобы применять поддерживающую терапию для профилактики обострений. Также распространенной ошибкой является частое использование препаратов быстрого действия (вентолин, сальбутамол, беротек и др.), которые в течение 50 лет были первой линией лечения бронхиальной астмы, а в настоящее время они вообще не рекомендованы к применению. Использование пролонгированных форм ГКС в виде внутримышечных инъекций (дипроспан) для лечения астмы также не рекомендуется в связи с развитием привыкания (тахифилаксии) и другими серьезными побочными эффектами.
Сроки уменьшения объема контролирующей терапии всегда индивидуальны и определяются только врачом. Переход на меньший объем терапии (ступень вниз) возможен при полном контроле астмы в течение 3-х и более месяцев.
Объем контролирующей терапии астмы не уменьшается в следующих ситуациях:
- наличие у пациента факторов риска обострений (курение, контакт с аллергенами и др.)
- наличие признаков респираторной инфекции
- планирование поездок/путешествий
- беременность
На течение астмы и ее контроль может существенно влиять правильность использования ингалятора. В идеале, ингаляторы назначаются только после того, как пациент прошел обучение по использованию устройства и показал удовлетворительную технику ингаляции. Выбор ингаляционного устройства для лечения стабильной астмы должен основываться на предпочтении пациента и оценке правильности использования ингалятора.
Постоянный контроль за функцией легких в домашних условиях с помощью пикфлуометра позволяет контролировать течение бронхиальной астмы и своевременно проводить коррекцию терапии. Для того чтобы помочь пациенту ориентироваться в оценке своего состояния, была разработана методика с использованием принципа «светофора». В соответствии с нею, врач на графике пациента обозначает зеленым цветом границы нормальных значений (более 80% от должных), желтым цветом – ПСВ в пределах 60-80% от должных значений и красным цветом – менее 60%. Переход в «желтую зону» указывает на начинающееся обострение и необходимость приема препаратов в соответствии с индивидуальным планом. «Красная зона» — сигнал тревоги, являющийся показанием к приему препаратов экстренной помощи и незамедлительному обращению к врачу.
Ведение дневника самоконтроля – еще одно необходимое условие успешности лечения. Пациент регулярно освещает в дневнике следующие аспекты:
- число, характер и выраженность дневных симптомов (кашель, хрипы, одышка и др.) Необходимо зафиксировать факты ограничений в работе, учебе, занятиях спортом из-за астмы и отразить при выявлении их взаимосвязи с началом приступа
- количество, характер и время возникновения ночных эпизодов и указать какие меры помогли добиться облегчения состояния
- суточная потребность в «скоропомощных» препаратах
- ежедневные и суточные результаты пикфлуометрии
- сведения о побочных эффектах приема лекарственных препаратов.
Хочется еще раз подчеркнуть, что для достижения оптимального контроля астмы и формирования высокого качества жизни пациентов, необходимо тесное сотрудничество врача и пациента. Никакие самые современные методы лечения не окажут должного эффекта, если пациент не будет четко следовать рекомендациям врача. Недостаточная осведомленность пациентов об этиологических факторах, лежащих в основе развития и обострений астмы, а также о существующих современных методах лечения, приводит к тому, что многие пациенты игнорируют назначения врачей, самостоятельно прекращают лечение или прибегают к услугам парамедиков. Для получения дополнительного образования существуют Астма-школы, специализированные Интернет-сайты, где можно получить максимальные знания об астме и путях ее преодоления.
Источник
В последнее время разработаны эффективные схемы не только лечения, но и контроля бронхиальной астмы. Контролировать астму можно с помощью адекватной программы терапии. По сравнению с классификацией астмы по степени тяжести заболевания, оценка степени контроля астмы служит для долгосрочного контроля развития заболевания, а также является основанием для выбора соответствующей терапии. Такой контроль астмы основывается на параметрах, которые легко определить клиническим путём.
Цели терапевтического лечения при управлении процессом лечения астмы:
1. Предотвратить возникновение:
- проявлений острых и хронических заболеваний (например: клинические симптомы, астматические приступы),
- ограничений физического, психического и духовного развития пациентов, вызванного заболеванием,
- ограничений физической и социальной активности в повседневной жизни, вызванных заболеванием,
- осложнений и последствий заболеваний,
- нежелательных последствий терапии
2. Нормализация или максимальное восстановление легочной функции, или уменьшение бронхиальной гиперреактивности
3. Улучшение качества жизни пациентов, страдающих астмой.
4. Уменьшение количества летальных исходов вследствие астмы.
Степени контроля астмы
Всего определено три степени контроля астмы:
1. Контролируемая астма.
Контролируемая астма – это тот уровень контроля, когда симптомы астмы на фоне лечения полностью отсутствуют. Показатели исследований (спирометрии и др) в норме. Если у пациента контролируемая астма, то объем препаратов, применяемых пациентом, снижается.
2. Частично контролируемая астма.
На фоне лечения астмы возможно проявление некоторых симптомов болезни, пусть и не ярко выраженных. В этом случае необходимо пересмотреть лечебную тактику для достижения «контролируемой астмы»
3. Не контролируемая астма.
Несмотря на предпринимаемое лечение астмы, пациент жалуется на выраженную симптоматику болезни. Неконтролируемая астма всегда предполагает коррекцию лечения.
Степень контроля астмы проводится через равномерные промежутки времени для того, чтобы определить результат проведения терапии, или же произвести коррекцию мероприятий (увеличить/ уменьшить).
Градация осуществляется по высшей степени отсутствия контроля. Данные применимы к любой неделе в течение последних четырёх недель, причем симптомы оцениваются, как днем, так и ночью.
Степень контроля астмы в таблице.
Критерий | Контролированная астма (соответствуют все критерии) | Частично контролируемая астма (соответствуют 1-2 критерия в течение недели) | Неконтролируемая астма |
Ежедневные симптомы | отсутствуют (≤ 2х в неделю) | > 2х в неделю | |
Ограничение активности в повседневной жизни | отсутствуют | какие-либо | |
Ночные симптомы/симптом Взрослые | отсутствуют/ отсутствуют | какой-либо какие-либо | 3 или более критериев «частично» контролируемой астмы в течение недели |
Применение необходимых медикаментов/ помощь в экстренных случаях | отсутствует ( ≤) 2х в неделю/ отсутствует | >2х в неделю | |
Легочная функция ПОС или ОВФ1 | в норме | < 80% нормы (ОВФ1) или ЛИП | |
Обострение*/** | отсутствуют | одно или несколько в год | одно в неделю |
*Любое обострение в течение недели согласно определению соответствует степени «неконтролируемая астма»
** Обострение, период в увеличением частоты случаев одышки, кашля, свистящих звуков и/или сдавленности в груди, которые сопровождаются снижением показателей ПОС и ОВФ1.
Градация астмы на уровни контроля направлена на оптимизацию процесса лечения и предотвращения побочных явлений.
Вопросы пациенту для оценки контроля астмы.
- Были ли на протяжении последнего месяца кашель, удушье во время сна?
- Были ли проявления астмы в течение дня (одышка, кашель, удушье, тяжесть в груди)?
- Мешает ли астма Вашей повседневной деятельности на работе, в учебе и в быту?
Если, благодаря правильно назначенному лечению, астма выходит на «контролируемый уровень», пациент может жить комфортно. Он будет спать спокойно, заниматься спортом, полноценно работать. Женщины могут рожать здоровых детей, мужчины не бояться близких отношений и физической нагрузки. То есть образ жизни пациента с астмой не будет отличаться от жизни здорового человека, и симптомы астмы не будут беспокоить.
Источник
С 1970-х годов распространенность бронхиальной астмы (БА) увеличивалась в большинстве стран мира, что связано с урбанизацией и переориентацией образа жизни на западный.
John Rees, Лондон, Великобритания
На сегодня в мире около 300 млн больных БА (рис. 1); по прогнозам, в 2025 г. этот показатель может составить 400 млн. Бронхиальная астма ответственна за каждую 250-ю смерть и составляет 1% от всех причин нетрудоспособности. Среди пациентов
в возрасте от 18 до 64 лет хронические симптомы БА являются причиной неудовлетворительного самочувствия в 8% случаев. Хорошо контролированная астма уменьшает бремя хронической паталогии как для пациентов, так и для служб здравоохранения.
Контроль БА означает минимум симптомов и отсутствие обострений –
для пациентов, удовлетворительные результаты клинико-инструментального обследования – для врачей, достижение конечных точек – в клинических исследованиях.
Контроль обычно определяется тяжестью симптомов, эффективной профилактикой обострений, а также с помощью простых исследований, таких как пикфлоуметрия. Современные руководства по бронхиальной астме утверждают,
что большинство пациентов с БА могут достигать полного контроля БА и вести нормальный образ жизни, который не ограничивают ни симптомы БА,
ни побочные эффекты терапии. Глобальная инициатива по астме (GINA) заявляет: «Астму можно успешно лечить и контролировать. У большинства пациентов можно предотвратить причиняющие беспокойство дневные и ночные симптомы и тяжелые приступы астмы; исключить или минимизировать применение скоропомощных препаратов; достичь практически нормальной легочной функции; сохранить активный образ жизни».
Хороший контроль БА позволяет получить как краткосрочные, так и отдаленные выгоды
— Способ достижения контроля БА должен учитывать собственные цели и ожидания пациента
— Индивидуализированное лечение, основанное на подавлении воспаления дыхательных путей, может дать лучшие результаты при меньшей терапевтической нагрузке
— Необходимы дальнейшие исследования для поиска оптимального способа применения данного подхода и возможностей его внедрения в реальную клиническую практику
— При БА не следует применять длительно действующие β2-агонисты без ингаляционных кортикостероидов
— Для разных пациентов могут подходить различные способы лечения и контроля, однако простые индивидуализированные схемы терапии улучшают контроль
В руководствах GINA для определения тяжести БА используют также симптомы астмы (таблица), но при этом подчеркивается, что критерии адекватного контроля для каждого пациента зависят от его личных целей и ожиданий.
Определение фиксированного уровня легочной функции или целевого контроля симптомов неприемлемо, так как каждый пациент имеет свои цели и желает компромисса между этими целями, побочными эффектами или неудобством терапии, необходимой для достижения идеального контроля.
Достигнут ли хороший контроль?
Хотя в многочисленных клинических исследованиях показано, что хороший контроль БА может быть достигнут у большинства пациентов, это не соответствует реальной ситуации в общемировой популяции. В недавнем европейском исследовании 82% пациентов сообщили о недостаточном контроле БА, большинство из них вели ограниченный образ жизни. Хотя 94% пациентов сообщили, что хотели бы жить без симптомов астмы, 90% считают симптомы неотъемлемой ее частью. Исследование в США, охватившее около 60 тыс больных БА, показало, что недостаточный контроль БА был у 75%, у еще большего количества больных страдал образ жизни. Таким образом, хотя хороший контроль БА возможен и пациенты предпочитают не иметь симптомов астмы, достичь этого пока не удалось, возможно, отчасти из-за низких ожиданий пациентов и врачей.
Как измерить контроль?
Регулярное проведение пикфлоуметрии обеспечивает простую объективную оценку обструкции дыхательных путей, в то же время данное исследование может улучшить результаты лечения БА только в комбинации с мониторингом симптомов по индивидуализированному плану. Ценность пикфлоуметрии возрастает у пациентов с низкой чувствительностью к респираторной обструкции.
В клинической практике важно спрашивать пациента о контроле симптомов и влиянии БА на повседневную активность, чтобы лучше понять ощущение им контроля БА и отношение к заболеванию. Тем не менее существующие руководства часто не содержат адекватной информации для определения контроля БА. Для стандартизации подхода к оценке контроля симптомов были разработаны различные опросники. Королевская коллегия терапевтов (Великобритания) особо выделяет три вопроса, рекомендованные Британским торакальным обществом в качестве инструмента для опроса пациентов. Эти вопросы обеспечивают простой мониторинг, несмотря на некоторую необъективность.
Вопросы для оценки контроля астмы на протяжении прошлой недели или месяца
— Отмечали ли Вы расстройства сна из-за симптомов астмы (в том числе кашля)?
— Отмечали ли Вы обычные симптомы астмы в дневное время (кашель, одышку, тяжесть в груди или удушье)?
— Влияет ли астма на Вашу нормальную активность (например, работу по дому, профессиональную деятельность, учебу в школе)?
В клинических исследованиях для определения контроля астмы применяют более сложную оценку качества жизни. При этом учитывают симптомы, эмоциональную сферу, подверженность внешним стимулам, ограничение активности, участие в дыхании вспомогательных мышц и др. Один из возможных критериев астмы в клинических исследованиях – так называемые дни (недели) без астмы.
Контроль воспаления дыхательных путей
Даже если астма представляется контролированной, в биоптатах слизистой бронхов можно увидеть распространенное воспаление, на которое можно воздействовать лечением. Реальная оценка воспаления может позволить проводить терапию в соответствии с концепцией контроля патологического процесса. Этот подход требует простой, не требующей больших материальных затрат периодической оценки воспаления. Сюда входят следующие методы, которые позволяют уменьшить и частоту обострений, и терапевтическую нагрузку: бронхиальная биопсия или лаваж с последующим гистологическим исследованием; реактивность дыхательных путей; определение эозинофилии мокроты. Исследование выдыхаемого воздуха, в том числе мониторинг оксида азота (рис. 2), – более простой и перспективный метод, позволяющий снизить терапевтическую нагрузку без ухудшения контроля (рис. 3).
Преимущества эффективного длительного контроля БА
Контроль симптомов обеспечивает краткосрочные преимущества для пациентов, в то время как подавление воспаления уменьшает симптомы, обострения и необходимость в дополнительном лечении. Предполагают, что длительный контроль воспаления дыхательных путей может уменьшить вероятность их ремоделирования с прогрессией от обратимой обструкции до необратимой. Доказательств такой возможности появляется все больше, однако они косвенны и требуют длительных контролированных исследований. Обсервационные наблюдения показывают, что результатом отсроченного назначения противовоспалительной терапии может быть более низкая легочная функция.
Какие препараты использовать для контроля?
Фармакотерапия необходима большинству пациентов с бронхиальной астмой для контроля заболевания. Обычно у взрослых пациентов с БА наиболее эффективны ингаляционные кортикостероиды, они остаются базисными препаратами в постоянной терапии хронической астмы. Антагонисты лейкотриеновых рецепторов могут быть полезной альтернативой у пациентов, которые не могут или не хотят применять ингаляционные кортикостероиды; кроме того, препараты этой группы проявляют аддитивный эффект к низким или средним дозам ингаляционных кортикостероидов. В качестве альтернативных препаратов рассматривают также ингибиторы фосфодиэстеразы-4. Длительно действующие β2-агонисты обычно используют как дополнительную терапию выбора у пациентов, которые не достигают контроля на низких или средних дозах ингаляционных кортикостероидов.
Терапевтические стратегии
И ингаляционные кортикостероиды, и длительно действующие
β2-агонисты обычно применяют два раза в день. Поэтому эти препараты целесообразно комбинировать в ингаляторе, что к тому же исключает применение только длительно действующих β2-агонистов. Выделяют два подхода к контролю симптомов БА.
• Назначение доз, достаточных для полного подавления симптомов, предполагая длительный стабильный контроль. В клинических исследованиях этот подход характеризовался получением оптимального контроля БА у 71% пациентов.
• Изменение доз в ответ на изменение симптомов, что используют много пациентов. В этом случае удвоения дозы ингаляционных кортикостероидов может быть недостаточно. В ряде исследований при нарушении контроля дозу повышали в 4 раза с быстрым снижением после исчезновения симптомов. Данный подход, вовлекающий пациента в более активный терапевтический план, только в некоторых исследованиях позволил достичь лучшего контроля с более редкими обострениями и с меньшей дозой ингаляционных кортикостероидов, при этом увеличение дозы проводили после изменения симптомов на протяжении 24-48 часов.
Один из указанных двух подходов может быть рекомендован для пациентов, которые хотят либо активно контролировать свое заболевание и минимизировать терапию, либо полностью подавлять симптомы астмы с изменением терапии только при обострениях. Другие подходы сегодня считают неэффективными для контроля БА.
Предикторы низкой приверженности терапии БА
Факторы, на которые трудно или невозможно влиять
— Психологические проблемы
— Когнитивные расстройства
— Бессимптомное заболевание
— Длительность заболевания
— Стоимость лечения
Пациент
— Пропуск доз
Врач и пациент
— Неадекватное ведение или планирование визитов
— Побочные эффекты препаратов или беспокойство о таких эффектах
— Недостаточная вера в терапию
— Непонимание сути заболевания
— Плохие взаимоотношения пациента с медицинским персоналом
— Препятствия уходу и лечению
— Сложность терапии
Приверженность терапии
В последнее десятилетие значительное внимание уделяется соблюдению режима терапии. При достижении удовлетворительного контроля симптомы перестают действовать как напоминающий фактор. На приверженность лечению влияет много факторов:
• Терапевтические цели пациента
• Вера пациента в терапию
• Социально-экономические факторы
• Путь введения препаратов
• Выбранное устройство для введения
• Отношение к побочным эффектам
Для согласования терапевтической стратегии врачу следует принимать во внимание ожидания пациента от лечения бронхиальной астмы. На практике пациенты могут выявлять различные шаблоны приверженности. Особое значение приверженность имеет у пациентов, получающих монотерапию ингаляционными кортикостероидами, так как после применения препарата немедленного облегчения не наступает. Перспективным считают индивидуальную бихевиоральную терапию. Более доступный метод – регулярно проверять ингаляционные устройства.
Ведущие руководства подчеркивают важность следования адекватному плану ведения пациентов с БА для достижения контроля над заболеванием. Прогноз улучшают обучение пациентов, профилактические осмотры, ведение пациентом письменного терапевтического дневника. Наиболее важные составляющие плана ведения – индивидуализация и простота для пациента.
Дальнейшее улучшение мониторинга пациентов с БА зависит от новейших технологических разработок, таких как портативный цифровой пикфлоуметр, использование коммуникационных средств для интерактивного ведения пациентов, интеллектуальные ингаляторы с функцией напоминания и регистрации принятых доз.
Статья подготовлена по материалам British Medical Journal, 2006; 332:767-771.
Подготовил Алексей Гладкий
1001 причина говорить об аллергии и инфекциях вместе
Бронхиальная астма – одно из самых широко распространенных хронических заболеваний, которое при отсутствии адекватного лечения приводит к существенному ухудшению качества жизни, а в ряде случаев – и к летальному исходу. К сожалению, уровень заболеваемости БА в большинстве стран мира неуклонно растет, в особенности среди детей. По оценкам экспертов Глобальной инициативы по борьбе с бронхиальной астмой (GINA), приведенным в недавно опубликованной «Глобальной стратегии по лечению и профилактике бронхиальной астмы» (пересмотр 2006 г.), в настоящее время в мире этим заболеванием страдает около 300 млн человек! В разных регионах мира распространенность БА в популяции колеблется от 1 до 18%.
В основе патогенеза аллергических заболеваний, в том числе и БА, лежит генетическая предрасположенность к аномально повышенному иммунному ответу на воздействие широкого спектра факторов окружающей среды – аллергенов. При его реализации возникает хроническое аллергическое воспаление, которое локализуется в определенном «органе-мишени»: коже при атопическом дерматите, слизистой оболочке кишечника при пищевой аллергии и, наконец, слизистой оболочке бронхов при БА, представляющей собой не что иное, как хроническое аллергическое воспалительное заболевание дыхательных путей. К наиболее распространенным факторам риска развития БА относятся воздействие аллергенов, например клещей домашней пыли, шерсти животных, тараканов, пыльцы и плесени; производственные и химические ирританты, табачный дым, загрязнение воздуха, сильные эмоциональные переживания; наследственная предрасположенность, а также респираторные инфекции. На сложной и подчас противоречивой взаимосвязи между инфекционными заболеваниями и патологическими процессами, в основе развития которых лежит иммунологический феномен аллергии, стоит остановиться особо. Научные достижения последних лет позволили приоткрыть «завесу тайны» в понимании этой проблемы, и в то же время, поставили перед клиницистами большое количество нерешенных вопросов.
Так, в течение последнего десятилетия внимание клиницистов привлекает так называемая «гигиеническая гипотеза», согласно которой к развитию БА в определенной степени предрасполагает недостаточное количество инфекционных контактов в раннем детстве, а перенесенные в это время инфекции, наоборот, способствуют правильному становлению механизмов иммунной защиты детского организма и формированию «неаллергического» фенотипа. Популяционные исследования, оценивающие значение определенных инфекционных контактов (инфицирование вирусами гепатита А, простого герпеса, H. pylori, Toxoplasma
gondii) в развитии БА, свидетельствуют об их протективной роли. В то же время, кратковременные эпизоды глистной инвазии могут вызывать обострение атопических процессов
(M. Yazdanbakhsh et al., 2005).
Бактериальная инфекция также может оказывать прямо противоположное воздействие на аллергическое воспаление, то есть как стимулировать, так и тормозить его развитие. В качестве примера можно привести интересные данные о противоречивой роли входящего в состав мембраны грамнегативных бактерий эндотоксина: с одной стороны, он предупреждает формирование атопии, но одновременно является и фактором риска неатопической БА
(W. Eder et al., 2004). Накапливаются данные и об обратной взаимосвязи между инфекционными и аллергическими процессами: например, недавно было выявлено, что у пациентов с БА риск развития инвазивной пневмококковой инфекции как минимум вдвое выше, чем у лиц без этого заболевания
(T.R. Talbot et al., 2005).
Активно обсуждается вклад в развитие БА вирусных инфекций, перенесенных в первые годы жизни. Признано, что некоторые вирусы являются мощными триггерами обострений БА. В частности, при тяжелом течении бронхиолита, вызванного респираторно-синцитиальным вирусом, у детей раннего возраста в дальнейшем повышается риск сенсибилизации к распространенным пищевым и ингаляционным аллергенам, а также развития эпизодов затрудненного дыхания и БА (N. Sigurs et al., 2000).
Очевидно, в процессе дальнейшего изучения многогранных аспектов взаимосвязи патологических процессов инфекционной и аллергической природы ученых и врачей ожидает еще много интересных открытий. Приглашаем ведущих отечественных клиницистов принять участие в данной дискуссии и поделиться своими взглядами по данной проблеме.
Источник
