Контроль эффективности лечения при бронхиальной астме

В руководствах GINA для определения тяжести БА используют также симптомы астмы (таблица), но при этом подчеркивается, что критерии адекватного контроля для каждого пациента зависят от его личных целей и ожиданий.

Определение фиксированного уровня легочной функции или целевого контроля симптомов неприемлемо, так как каждый пациент имеет свои цели и желает компромисса между этими целями, побочными эффектами или неудобством терапии, необходимой для достижения идеального контроля.


Достигнут ли хороший контроль?
Хотя в многочисленных клинических исследованиях показано, что хороший контроль БА может быть достигнут у большинства пациентов, это не соответствует реальной ситуации в общемировой популяции. В недавнем европейском исследовании 82% пациентов сообщили о недостаточном контроле БА, большинство из них вели ограниченный образ жизни. Хотя 94% пациентов сообщили, что хотели бы жить без симптомов астмы, 90% считают симптомы неотъемлемой ее частью. Исследование в США, охватившее около 60 тыс больных БА, показало, что недостаточный контроль БА был у 75%, у еще большего количества больных страдал образ жизни. Таким образом, хотя хороший контроль БА возможен и пациенты предпочитают не иметь симптомов астмы, достичь этого пока не удалось, возможно, отчасти из-за низких ожиданий пациентов и врачей.

Как измерить контроль?
Регулярное проведение пикфлоуметрии обеспечивает простую объективную оценку обструкции дыхательных путей, в то же время данное исследование может улучшить результаты лечения БА только в комбинации с мониторингом симптомов по индивидуализированному плану. Ценность пикфлоуметрии возрастает у пациентов с низкой чувствительностью к респираторной обструкции.
В клинической практике важно спрашивать пациента о контроле симптомов и влиянии БА на повседневную активность, чтобы лучше понять ощущение им контроля БА и отношение к заболеванию. Тем не менее существующие руководства часто не содержат адекватной информации для определения контроля БА. Для стандартизации подхода к оценке контроля симптомов были разработаны различные опросники. Королевская коллегия терапевтов (Великобритания) особо выделяет три вопроса, рекомендованные Британским торакальным обществом в качестве инструмента для опроса пациентов. Эти вопросы обеспечивают простой мониторинг, несмотря на некоторую необъективность.

Вопросы для оценки контроля астмы на протяжении прошлой недели или месяца

— Отмечали ли Вы расстройства сна из-за симптомов астмы (в том числе кашля)?
— Отмечали ли Вы обычные симптомы астмы в дневное время (кашель, одышку, тяжесть в груди или удушье)?
— Влияет ли астма на Вашу нормальную активность (например, работу по дому, профессиональную деятельность, учебу в школе)?

В клинических исследованиях для определения контроля астмы применяют более сложную оценку качества жизни. При этом учитывают симптомы, эмоциональную сферу, подверженность внешним стимулам, ограничение активности, участие в дыхании вспомогательных мышц и др. Один из возможных критериев астмы в клинических исследованиях – так называемые дни (недели) без астмы.

Контроль воспаления дыхательных путей
Даже если астма представляется контролированной, в биоптатах слизистой бронхов можно увидеть распространенное воспаление, на которое можно воздействовать лечением. Реальная оценка воспаления может позволить проводить терапию в соответствии с концепцией контроля патологического процесса. Этот подход требует простой, не требующей больших материальных затрат периодической оценки воспаления. Сюда входят следующие методы, которые позволяют уменьшить и частоту обострений, и терапевтическую нагрузку: бронхиальная биопсия или лаваж с последующим гистологическим исследованием; реактивность дыхательных путей; определение эозинофилии мокроты. Исследование выдыхаемого воздуха, в том числе мониторинг оксида азота (рис. 2), – более простой и перспективный метод, позволяющий снизить терапевтическую нагрузку без ухудшения контроля (рис. 3).

Преимущества эффективного длительного контроля БА
Контроль симптомов обеспечивает краткосрочные преимущества для пациентов, в то время как подавление воспаления уменьшает симптомы, обострения и необходимость в дополнительном лечении. Предполагают, что длительный контроль воспаления дыхательных путей может уменьшить вероятность их ремоделирования с прогрессией от обратимой обструкции до необратимой. Доказательств такой возможности появляется все больше, однако они косвенны и требуют длительных контролированных исследований. Обсервационные наблюдения показывают, что результатом отсроченного назначения противовоспалительной терапии может быть более низкая легочная функция.

Какие препараты использовать для контроля?
Фармакотерапия необходима большинству пациентов с бронхиальной астмой для контроля заболевания. Обычно у взрослых пациентов с БА наиболее эффективны ингаляционные кортикостероиды, они остаются базисными препаратами в постоянной терапии хронической астмы. Антагонисты лейкотриеновых рецепторов могут быть полезной альтернативой у пациентов, которые не могут или не хотят применять ингаляционные кортикостероиды; кроме того, препараты этой группы проявляют аддитивный эффект к низким или средним дозам ингаляционных кортикостероидов. В качестве альтернативных препаратов рассматривают также ингибиторы фосфодиэстеразы-4. Длительно действующие β2-агонисты обычно используют как дополнительную терапию выбора у пациентов, которые не достигают контроля на низких или средних дозах ингаляционных кортикостероидов.

Терапевтические стратегии
И ингаляционные кортикостероиды, и длительно действующие
β2-агонисты обычно применяют два раза в день. Поэтому эти препараты целесообразно комбинировать в ингаляторе, что к тому же исключает применение только длительно действующих β2-агонистов. Выделяют два подхода к контролю симптомов БА.
• Назначение доз, достаточных для полного подавления симптомов, предполагая длительный стабильный контроль. В клинических исследованиях этот подход характеризовался получением оптимального контроля БА у 71% пациентов.
• Изменение доз в ответ на изменение симптомов, что используют много пациентов. В этом случае удвоения дозы ингаляционных кортикостероидов может быть недостаточно. В ряде исследований при нарушении контроля дозу повышали в 4 раза с быстрым снижением после исчезновения симптомов. Данный подход, вовлекающий пациента в более активный терапевтический план, только в некоторых исследованиях позволил достичь лучшего контроля с более редкими обострениями и с меньшей дозой ингаляционных кортикостероидов, при этом увеличение дозы проводили после изменения симптомов на протяжении 24-48 часов.
Один из указанных двух подходов может быть рекомендован для пациентов, которые хотят либо активно контролировать свое заболевание и минимизировать терапию, либо полностью подавлять симптомы астмы с изменением терапии только при обострениях. Другие подходы сегодня считают неэффективными для контроля БА.

Предикторы низкой приверженности терапии БА

Факторы, на которые трудно или невозможно влиять
— Психологические проблемы
— Когнитивные расстройства
— Бессимптомное заболевание
— Длительность заболевания
— Стоимость лечения

Пациент

— Пропуск доз

Врач и пациент

— Неадекватное ведение или планирование визитов
— Побочные эффекты препаратов или беспокойство о таких эффектах
— Недостаточная вера в терапию
— Непонимание сути заболевания
— Плохие взаимоотношения пациента с медицинским персоналом
— Препятствия уходу и лечению
— Сложность терапии

Приверженность терапии
В последнее десятилетие значительное внимание уделяется соблюдению режима терапии. При достижении удовлетворительного контроля симптомы перестают действовать как напоминающий фактор. На приверженность лечению влияет много факторов:
• Терапевтические цели пациента
• Вера пациента в терапию
• Социально-экономические факторы
• Путь введения препаратов
• Выбранное устройство для введения
• Отношение к побочным эффектам
Для согласования терапевтической стратегии врачу следует принимать во внимание ожидания пациента от лечения бронхиальной астмы. На практике пациенты могут выявлять различные шаблоны приверженности. Особое значение приверженность имеет у пациентов, получающих монотерапию ингаляционными кортикостероидами, так как после применения препарата немедленного облегчения не наступает. Перспективным считают индивидуальную бихевиоральную терапию. Более доступный метод – регулярно проверять ингаляционные устройства.
Ведущие руководства подчеркивают важность следования адекватному плану ведения пациентов с БА для достижения контроля над заболеванием. Прогноз улучшают обучение пациентов, профилактические осмотры, ведение пациентом письменного терапевтического дневника. Наиболее важные составляющие плана ведения – индивидуализация и простота для пациента.
Дальнейшее улучшение мониторинга пациентов с БА зависит от новейших технологических разработок, таких как портативный цифровой пикфлоуметр, использование коммуникационных средств для интерактивного ведения пациентов, интеллектуальные ингаляторы с функцией напоминания и регистрации принятых доз.