Контроль лечения бронхиальной астмы
В современной медицине классификация все больше становится прикладным инструментом, позволяющим достичь главной цели – избавить пациента от болезни или как можно сильнее уменьшить ее проявления с помощью лечения. Таким образом, деление заболевания на варианты, формы, степени во многом становится условным. В ходе лечения нередко один вариант заболевания сменяется другим, отличие которого заключается прежде всего в ином лечении.
Бронхиальная астма не стала исключением. Если в прежние годы врачи выделяли степени тяжести болезни, то в последней редакции всех отечественных и зарубежных руководств внимание переместилось на степень контроля заболевания, то есть на интенсивность и эффект лечения.
Классификация по степени тяжести сохраняет свое значение при первом визите пациента к врачу, когда он еще не получает никакого лечения, особенно ингаляционных глюкокортикоидов и других средств базисной терапии.
Степени тяжести
Спазм бронхов при астме
Классификация по степени тяжести определяет, насколько поражено бронхиальное дерево. Она помогает определить, какие препараты следует назначить и в какой дозировке, чтобы в дальнейшем добиться устранения симптомов болезни. Это деление проводится исключительно до начала лечения.
Тяжесть течения оценивается по наличию клинических проявлений в сочетании с показателями функции внешнего дыхания (ФВД), прежде всего объема форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ1) и пиковой скорости выдоха (ПСВ).
- Интермиттирующее течение, или I ступень, характеризуется нечастыми признаками (кашель, одышка), беспокоящими больного реже 1 раза в 7 дней и до 2 раз в месяц ночью; данные ФВД близки к нормальным.
- Астма легкой степени, или II ступени, сопровождается более частым появлением клинических признаков: днем чаще раза в 7 дней, но не ежедневно, ночью – чаще 2 раз в месяц. При обострении болезни может быть нарушен сон и снижена активность больного. Данные ФВД при этом остаются близкими к нормальным.
- Средняя степень (III ступень) сопровождается ежедневными проявлениями, ночью симптомы возникают раз в 7 дней и чаще. Пациент вынужден ежедневно пользоваться препаратами «скорой помощи» (сальбутамол) для устранения кашля или удушья. Функция внешнего дыхания ухудшается.
- Тяжелое течение (IV ступень) сопровождается ежедневными приступами и частыми симптомами в ночные часы. Заболевание протекает с частыми обострениями, во время которых ограничивается физическая активность пациента. Показатели ФВД меньше 60% от должных величин.
Если клиническая картина и данные спирометрии не совпадают, степень тяжести устанавливают согласно более тяжелым признакам.
Тяжесть заболевания можно охарактеризовать и у больных, уже получающих лечение. В этом случае легким считается течение болезни, которое можно контролировать с помощью небольшого количества лекарств и низких дозировок. Тяжелая астма в этом случае – состояние, требующее назначения комплексной терапии в больших дозах. Плюсом этой классификации является учет получаемой больным терапии, дающей представление об истинной тяжести болезни.
Таким образом, у больного с исходной IV степенью тяжести болезни на фоне лечения мы можем добиться такого контроля над астмой, что у него вообще не будет приступов ночью, а днем он лишь иногда будет пользоваться, например, сальбутамолом. Однако получится это у врача только при назначении соответствующей комбинированной базисной терапии, что соответствует астме тяжелого течения.
Уровни контроля заболевания
Задача врача при бронхиальной астме у пациента – добиться контроля заболевания, то есть предотвращения ее проявлений. Полное излечение при этом заболевании считается невозможным. Оценив на первом приеме тяжесть состояния пациента, врач назначает ему лекарственную терапию. В процессе дальнейшего наблюдения он оценивает уже не степень тяжести, а уровень контроля над заболеванием, при необходимости изменяя лечение.
Для оценки уровня контроля используются разнообразные опросники. Их можно применять начиная с возраста пациента 4 года. Для взрослых наиболее распространен «Тест контроля над астмой». Если при ответе на все вопросы сумма составила 25 баллов – контроль хороший;20 – 24 балла – недостаточный; менее 20 баллов – результат плохой, нужно срочно обратиться к врачу. Для детей создан детский вариант теста: если ребенок набрал 19 баллов и меньше – это говорит о плохом контроле над заболеванием.
На необходимость усиления терапии указывает частое использование средств «скорой помощи» (например, сальбутамола). При этом следует увеличить объем терапии до достижения контроля над признаками болезни. Если состояние полного контроля сохраняется более 3 месяцев, можно попробовать уменьшить интенсивность лечения до минимальных поддерживающих доз.
Различают три уровня контроля над болезнью:
- контролируемая астма;
- частично контролируемая;
- неконтролируемая.
При полностью контролируемой патологии в течение как минимум месяца:
- регистрируется меньше двух эпизодов ухудшения в неделю;
- ночные пробуждения из-за симптомов болезни отсутствуют;
- физическая активность не ограничена;
- необходимость пользоваться препаратами «скорой помощи» отсутствует или есть, но не чаще двух раз в неделю;
- ФВД в пределах нормы (для детей старше 5 лет).
При частично контролируемом течении болезни хотя бы один из перечисленных показателей наблюдается чаще или выражен сильнее. Показатели ФВД меньше 80% от нормы или наилучшего известного для данного пациента показателя.
При неконтролируемой патологии могут наблюдаться три и более из следующих признаков:
- более двух эпизодов ухудшения самочувствия в неделю;
- любые ночные симптомы;
- любое ограничение активности;
- потребность в препаратах «скорой помощи» чаще 2 раз в неделю;
- ФВД менее 80% от нормы.
Кроме того, учитывается риск осложнений. Он увеличивается при плохом контроле, частые обострения, госпитализация в отделение интенсивной терапии по поводу этой патологии, низкий показатель ОФВ1, курение, необходимость приема лекарств в большой дозировке.
Под обострением понимается 7 и более дней неконтролируемого течения болезни.
О тяжелой и неконтролируемой астме
Некоторые пациенты считают, что частые приступы удушья, ежедневная потребность в ингаляциях сальбутамола, одышка – признаки тяжелого течения патологии. Однако такое мнение не совсем верно. Это признаки неконтролируемого течения заболевания, которое может быть как при тяжелой, так и при легкой астме.
С чем может быть связана невозможность полного контроля над болезнью? Прежде всего, необходимо узнать, насколько пациент выполняет требования по элиминации аллергенов, правильно ли он проводит ингаляции, выполняет ли все назначения врача. Затем нужно устранить провоцирующие факторы – гастроэзофагеально-рефлюксную болезнь, синуситы, хронический ринит. Примерно у четверти больных безуспешность терапии связана с неправильно поставленным диагнозом, когда за астму принимается другое заболевание. Если же все эти факторы устранены, нужно усилить терапию.
Однако у части пациентов, несмотря на интенсивное лечение, добиться полной ремиссии не удается. Чаще всего это связано с генетическими и анатомическими особенностями – изменчивостью рецепторов к интерлейкинам, смешанным типом воспаления, наличием внутриклеточных возбудителей, более толстой стенкой бронхов и другими особенностями. Изучение таких вариантов продолжается, оно позволит в будущем создать новые препараты для помощи людям с тяжелой неконтролируемой бронхиальной астмой.
Источник
С 1970-х годов распространенность бронхиальной астмы (БА) увеличивалась в большинстве стран мира, что связано с урбанизацией и переориентацией образа жизни на западный.
John Rees, Лондон, Великобритания
На сегодня в мире около 300 млн больных БА (рис. 1); по прогнозам, в 2025 г. этот показатель может составить 400 млн. Бронхиальная астма ответственна за каждую 250-ю смерть и составляет 1% от всех причин нетрудоспособности. Среди пациентов
в возрасте от 18 до 64 лет хронические симптомы БА являются причиной неудовлетворительного самочувствия в 8% случаев. Хорошо контролированная астма уменьшает бремя хронической паталогии как для пациентов, так и для служб здравоохранения.
Контроль БА означает минимум симптомов и отсутствие обострений –
для пациентов, удовлетворительные результаты клинико-инструментального обследования – для врачей, достижение конечных точек – в клинических исследованиях.
Контроль обычно определяется тяжестью симптомов, эффективной профилактикой обострений, а также с помощью простых исследований, таких как пикфлоуметрия. Современные руководства по бронхиальной астме утверждают,
что большинство пациентов с БА могут достигать полного контроля БА и вести нормальный образ жизни, который не ограничивают ни симптомы БА,
ни побочные эффекты терапии. Глобальная инициатива по астме (GINA) заявляет: «Астму можно успешно лечить и контролировать. У большинства пациентов можно предотвратить причиняющие беспокойство дневные и ночные симптомы и тяжелые приступы астмы; исключить или минимизировать применение скоропомощных препаратов; достичь практически нормальной легочной функции; сохранить активный образ жизни».
Хороший контроль БА позволяет получить как краткосрочные, так и отдаленные выгоды
— Способ достижения контроля БА должен учитывать собственные цели и ожидания пациента
— Индивидуализированное лечение, основанное на подавлении воспаления дыхательных путей, может дать лучшие результаты при меньшей терапевтической нагрузке
— Необходимы дальнейшие исследования для поиска оптимального способа применения данного подхода и возможностей его внедрения в реальную клиническую практику
— При БА не следует применять длительно действующие β2-агонисты без ингаляционных кортикостероидов
— Для разных пациентов могут подходить различные способы лечения и контроля, однако простые индивидуализированные схемы терапии улучшают контроль
В руководствах GINA для определения тяжести БА используют также симптомы астмы (таблица), но при этом подчеркивается, что критерии адекватного контроля для каждого пациента зависят от его личных целей и ожиданий.
Определение фиксированного уровня легочной функции или целевого контроля симптомов неприемлемо, так как каждый пациент имеет свои цели и желает компромисса между этими целями, побочными эффектами или неудобством терапии, необходимой для достижения идеального контроля.
Достигнут ли хороший контроль?
Хотя в многочисленных клинических исследованиях показано, что хороший контроль БА может быть достигнут у большинства пациентов, это не соответствует реальной ситуации в общемировой популяции. В недавнем европейском исследовании 82% пациентов сообщили о недостаточном контроле БА, большинство из них вели ограниченный образ жизни. Хотя 94% пациентов сообщили, что хотели бы жить без симптомов астмы, 90% считают симптомы неотъемлемой ее частью. Исследование в США, охватившее около 60 тыс больных БА, показало, что недостаточный контроль БА был у 75%, у еще большего количества больных страдал образ жизни. Таким образом, хотя хороший контроль БА возможен и пациенты предпочитают не иметь симптомов астмы, достичь этого пока не удалось, возможно, отчасти из-за низких ожиданий пациентов и врачей.
Как измерить контроль?
Регулярное проведение пикфлоуметрии обеспечивает простую объективную оценку обструкции дыхательных путей, в то же время данное исследование может улучшить результаты лечения БА только в комбинации с мониторингом симптомов по индивидуализированному плану. Ценность пикфлоуметрии возрастает у пациентов с низкой чувствительностью к респираторной обструкции.
В клинической практике важно спрашивать пациента о контроле симптомов и влиянии БА на повседневную активность, чтобы лучше понять ощущение им контроля БА и отношение к заболеванию. Тем не менее существующие руководства часто не содержат адекватной информации для определения контроля БА. Для стандартизации подхода к оценке контроля симптомов были разработаны различные опросники. Королевская коллегия терапевтов (Великобритания) особо выделяет три вопроса, рекомендованные Британским торакальным обществом в качестве инструмента для опроса пациентов. Эти вопросы обеспечивают простой мониторинг, несмотря на некоторую необъективность.
Вопросы для оценки контроля астмы на протяжении прошлой недели или месяца
— Отмечали ли Вы расстройства сна из-за симптомов астмы (в том числе кашля)?
— Отмечали ли Вы обычные симптомы астмы в дневное время (кашель, одышку, тяжесть в груди или удушье)?
— Влияет ли астма на Вашу нормальную активность (например, работу по дому, профессиональную деятельность, учебу в школе)?
В клинических исследованиях для определения контроля астмы применяют более сложную оценку качества жизни. При этом учитывают симптомы, эмоциональную сферу, подверженность внешним стимулам, ограничение активности, участие в дыхании вспомогательных мышц и др. Один из возможных критериев астмы в клинических исследованиях – так называемые дни (недели) без астмы.
Контроль воспаления дыхательных путей
Даже если астма представляется контролированной, в биоптатах слизистой бронхов можно увидеть распространенное воспаление, на которое можно воздействовать лечением. Реальная оценка воспаления может позволить проводить терапию в соответствии с концепцией контроля патологического процесса. Этот подход требует простой, не требующей больших материальных затрат периодической оценки воспаления. Сюда входят следующие методы, которые позволяют уменьшить и частоту обострений, и терапевтическую нагрузку: бронхиальная биопсия или лаваж с последующим гистологическим исследованием; реактивность дыхательных путей; определение эозинофилии мокроты. Исследование выдыхаемого воздуха, в том числе мониторинг оксида азота (рис. 2), – более простой и перспективный метод, позволяющий снизить терапевтическую нагрузку без ухудшения контроля (рис. 3).
Преимущества эффективного длительного контроля БА
Контроль симптомов обеспечивает краткосрочные преимущества для пациентов, в то время как подавление воспаления уменьшает симптомы, обострения и необходимость в дополнительном лечении. Предполагают, что длительный контроль воспаления дыхательных путей может уменьшить вероятность их ремоделирования с прогрессией от обратимой обструкции до необратимой. Доказательств такой возможности появляется все больше, однако они косвенны и требуют длительных контролированных исследований. Обсервационные наблюдения показывают, что результатом отсроченного назначения противовоспалительной терапии может быть более низкая легочная функция.
Какие препараты использовать для контроля?
Фармакотерапия необходима большинству пациентов с бронхиальной астмой для контроля заболевания. Обычно у взрослых пациентов с БА наиболее эффективны ингаляционные кортикостероиды, они остаются базисными препаратами в постоянной терапии хронической астмы. Антагонисты лейкотриеновых рецепторов могут быть полезной альтернативой у пациентов, которые не могут или не хотят применять ингаляционные кортикостероиды; кроме того, препараты этой группы проявляют аддитивный эффект к низким или средним дозам ингаляционных кортикостероидов. В качестве альтернативных препаратов рассматривают также ингибиторы фосфодиэстеразы-4. Длительно действующие β2-агонисты обычно используют как дополнительную терапию выбора у пациентов, которые не достигают контроля на низких или средних дозах ингаляционных кортикостероидов.
Терапевтические стратегии
И ингаляционные кортикостероиды, и длительно действующие
β2-агонисты обычно применяют два раза в день. Поэтому эти препараты целесообразно комбинировать в ингаляторе, что к тому же исключает применение только длительно действующих β2-агонистов. Выделяют два подхода к контролю симптомов БА.
• Назначение доз, достаточных для полного подавления симптомов, предполагая длительный стабильный контроль. В клинических исследованиях этот подход характеризовался получением оптимального контроля БА у 71% пациентов.
• Изменение доз в ответ на изменение симптомов, что используют много пациентов. В этом случае удвоения дозы ингаляционных кортикостероидов может быть недостаточно. В ряде исследований при нарушении контроля дозу повышали в 4 раза с быстрым снижением после исчезновения симптомов. Данный подход, вовлекающий пациента в более активный терапевтический план, только в некоторых исследованиях позволил достичь лучшего контроля с более редкими обострениями и с меньшей дозой ингаляционных кортикостероидов, при этом увеличение дозы проводили после изменения симптомов на протяжении 24-48 часов.
Один из указанных двух подходов может быть рекомендован для пациентов, которые хотят либо активно контролировать свое заболевание и минимизировать терапию, либо полностью подавлять симптомы астмы с изменением терапии только при обострениях. Другие подходы сегодня считают неэффективными для контроля БА.
Предикторы низкой приверженности терапии БА
Факторы, на которые трудно или невозможно влиять
— Психологические проблемы
— Когнитивные расстройства
— Бессимптомное заболевание
— Длительность заболевания
— Стоимость лечения
Пациент
— Пропуск доз
Врач и пациент
— Неадекватное ведение или планирование визитов
— Побочные эффекты препаратов или беспокойство о таких эффектах
— Недостаточная вера в терапию
— Непонимание сути заболевания
— Плохие взаимоотношения пациента с медицинским персоналом
— Препятствия уходу и лечению
— Сложность терапии
Приверженность терапии
В последнее десятилетие значительное внимание уделяется соблюдению режима терапии. При достижении удовлетворительного контроля симптомы перестают действовать как напоминающий фактор. На приверженность лечению влияет много факторов:
• Терапевтические цели пациента
• Вера пациента в терапию
• Социально-экономические факторы
• Путь введения препаратов
• Выбранное устройство для введения
• Отношение к побочным эффектам
Для согласования терапевтической стратегии врачу следует принимать во внимание ожидания пациента от лечения бронхиальной астмы. На практике пациенты могут выявлять различные шаблоны приверженности. Особое значение приверженность имеет у пациентов, получающих монотерапию ингаляционными кортикостероидами, так как после применения препарата немедленного облегчения не наступает. Перспективным считают индивидуальную бихевиоральную терапию. Более доступный метод – регулярно проверять ингаляционные устройства.
Ведущие руководства подчеркивают важность следования адекватному плану ведения пациентов с БА для достижения контроля над заболеванием. Прогноз улучшают обучение пациентов, профилактические осмотры, ведение пациентом письменного терапевтического дневника. Наиболее важные составляющие плана ведения – индивидуализация и простота для пациента.
Дальнейшее улучшение мониторинга пациентов с БА зависит от новейших технологических разработок, таких как портативный цифровой пикфлоуметр, использование коммуникационных средств для интерактивного ведения пациентов, интеллектуальные ингаляторы с функцией напоминания и регистрации принятых доз.
Статья подготовлена по материалам British Medical Journal, 2006; 332:767-771.
Подготовил Алексей Гладкий
1001 причина говорить об аллергии и инфекциях вместе
Бронхиальная астма – одно из самых широко распространенных хронических заболеваний, которое при отсутствии адекватного лечения приводит к существенному ухудшению качества жизни, а в ряде случаев – и к летальному исходу. К сожалению, уровень заболеваемости БА в большинстве стран мира неуклонно растет, в особенности среди детей. По оценкам экспертов Глобальной инициативы по борьбе с бронхиальной астмой (GINA), приведенным в недавно опубликованной «Глобальной стратегии по лечению и профилактике бронхиальной астмы» (пересмотр 2006 г.), в настоящее время в мире этим заболеванием страдает около 300 млн человек! В разных регионах мира распространенность БА в популяции колеблется от 1 до 18%.
В основе патогенеза аллергических заболеваний, в том числе и БА, лежит генетическая предрасположенность к аномально повышенному иммунному ответу на воздействие широкого спектра факторов окружающей среды – аллергенов. При его реализации возникает хроническое аллергическое воспаление, которое локализуется в определенном «органе-мишени»: коже при атопическом дерматите, слизистой оболочке кишечника при пищевой аллергии и, наконец, слизистой оболочке бронхов при БА, представляющей собой не что иное, как хроническое аллергическое воспалительное заболевание дыхательных путей. К наиболее распространенным факторам риска развития БА относятся воздействие аллергенов, например клещей домашней пыли, шерсти животных, тараканов, пыльцы и плесени; производственные и химические ирританты, табачный дым, загрязнение воздуха, сильные эмоциональные переживания; наследственная предрасположенность, а также респираторные инфекции. На сложной и подчас противоречивой взаимосвязи между инфекционными заболеваниями и патологическими процессами, в основе развития которых лежит иммунологический феномен аллергии, стоит остановиться особо. Научные достижения последних лет позволили приоткрыть «завесу тайны» в понимании этой проблемы, и в то же время, поставили перед клиницистами большое количество нерешенных вопросов.
Так, в течение последнего десятилетия внимание клиницистов привлекает так называемая «гигиеническая гипотеза», согласно которой к развитию БА в определенной степени предрасполагает недостаточное количество инфекционных контактов в раннем детстве, а перенесенные в это время инфекции, наоборот, способствуют правильному становлению механизмов иммунной защиты детского организма и формированию «неаллергического» фенотипа. Популяционные исследования, оценивающие значение определенных инфекционных контактов (инфицирование вирусами гепатита А, простого герпеса, H. pylori, Toxoplasma
gondii) в развитии БА, свидетельствуют об их протективной роли. В то же время, кратковременные эпизоды глистной инвазии могут вызывать обострение атопических процессов
(M. Yazdanbakhsh et al., 2005).
Бактериальная инфекция также может оказывать прямо противоположное воздействие на аллергическое воспаление, то есть как стимулировать, так и тормозить его развитие. В качестве примера можно привести интересные данные о противоречивой роли входящего в состав мембраны грамнегативных бактерий эндотоксина: с одной стороны, он предупреждает формирование атопии, но одновременно является и фактором риска неатопической БА
(W. Eder et al., 2004). Накапливаются данные и об обратной взаимосвязи между инфекционными и аллергическими процессами: например, недавно было выявлено, что у пациентов с БА риск развития инвазивной пневмококковой инфекции как минимум вдвое выше, чем у лиц без этого заболевания
(T.R. Talbot et al., 2005).
Активно обсуждается вклад в развитие БА вирусных инфекций, перенесенных в первые годы жизни. Признано, что некоторые вирусы являются мощными триггерами обострений БА. В частности, при тяжелом течении бронхиолита, вызванного респираторно-синцитиальным вирусом, у детей раннего возраста в дальнейшем повышается риск сенсибилизации к распространенным пищевым и ингаляционным аллергенам, а также развития эпизодов затрудненного дыхания и БА (N. Sigurs et al., 2000).
Очевидно, в процессе дальнейшего изучения многогранных аспектов взаимосвязи патологических процессов инфекционной и аллергической природы ученых и врачей ожидает еще много интересных открытий. Приглашаем ведущих отечественных клиницистов принять участие в данной дискуссии и поделиться своими взглядами по данной проблеме.
Источник
