Контроль при лечении бронхиальной астмы

На современном этапе не представляется возможным полностью «излечить болезнь», поэтому основной целью лечения астмы является достижение и поддержание оптимального ее контроля.

Содержание:

• Степени тяжести
• Уровни и критерии контроля
• Тяжелая и неконтролируемая астма
• План само выведения

Бронхиальная астма является хроническим воспалительным заболеванием дыхательных путей с прогрессирующим течением. В связи с этим, у большинства пациентов симптомы астмы наблюдаются на протяжении всей жизни.

На современном этапе не представляется возможным полностью «излечить болезнь», поэтому основной целью лечения астмы является достижение и поддержание оптимального ее контроля. Понятие «контроль астмы» включает в себя не только отсутствие клинических проявлений болезни, потребности в «спасательной» терапии, снижения функции легких, но также и предотвращение отдаленных рисков, таких как обострение болезни и побочные эффекты приема лекарственных препаратов.

Успешное лечение и контроль бронхиальной астмы не возможно без установления партнерских, доверительных отношений между врачом и пациентом. Основная задача врача – это, прежде всего, правильное определение степени тяжести заболевания и выбор соответствующей базисной противовоспалительной терапии. Тем не менее, значительная часть работы лежит именно на больном, и от его стараний во многом зависит дальнейший прогноз и течение заболевания.

Степени тяжести астмы

Бронхиальную астму классифицируют по разным критериям, но с практической точки зрения наиболее целесообразна классификация болезни по форме и по степени тяжести. Именно такой подход обеспечивает оптимальный подбор лечебных мероприятий и план ведения больного.

По форме бронхиальную астму разделяют на: аллергическую (атопическую), неаллергическую и смешанную.

Степень тяжести астмы до начала лечения определяется на основании оценки клинической картины и показателей функции внешнего дыхания по следующим показателям:

• Число ночных эпизодов за неделю. Эпизоды — это приступы, сопровождающееся свистящими хрипами, кашлем, затруднением дыхания
• количество дневных эпизодов в день и за неделю
• выраженность нарушений ночного сна и дневной активности
• значения пиковой скорости выдоха (ПСВ), объема форсированного выдоха в первую секунду (ОФВ1) и их сравнение с нормальными или лучшими персональными показателями, колебания ПСВ и ОФВ1 за сутки. Для измерения ПСВ используется метод пикфлуометрия, ОФВ1 — спирометрия.

Классификация бронхиальной астмы по тяжести:

• Интермитирующая астма: Обострения короткие; дневные симптомы появляются реже 1 раза в неделю; ночные симптомы не более 2 раз в месяц; ОФВ1 или ПСВ≥80% от должного, суточные колебания ПСВ менее 20%.
• Персистирующая легкая астма: Обострения нарушают физическую активность и сон; симптомы чаще 1 раза в неделю, но реже 1 раза в день; ночные симптомы чаще 2 раз в месяц; ОФВ1 или ПСВ≥ 80% от должного, суточные колебания ПСВ 20%-30%.
• Персистирующая средней тяжести астма: ежедневные симптомы; обострения нарушают физическую активность и сон; ночные симптомы чаще 1 раза в неделю; ОФВ1 или ПСВ – 60-80% от должной, разброс показателей ПСВ >30%.
• Персистирующая тяжелая астма: симптомы постоянные, ограничена физическая активность; ночные симптомы частые; ОФВ1 или ПСВ 30%.

В дальнейшем на фоне проводимого лечения, степень тяжести уточняется с учетом ответа на проводимую базисную терапию.

Следует помнить, что степень тяжести — это не постоянная характеристика и может существенно меняться с течением времени.

Уровни контроля бронхиальной астмы

Классификация астмы по уровню контроля имеет не менее важное значение, чем по степени тяжести. Полный контроль бронхиальной астмы любой степени тяжести предполагает полноценную жизнь без ограничений в повседневной деятельности, учебе, спорте. Неконтролируемая астма приводит к раннему развитию осложнений, значительно ухудшающих качество жизни, тяжелым приступам с высокой вероятностью летального исхода./

Критерии контроля бронхиальной астмы

Для оценки уровня контроля астмы используют следующие показатели (за период 4 недели):

• дневные симптомы, повторяющиеся чаще 2-х раз в неделю
• ночные пробуждения, вызванные эпизодами астмы
• любое ограничение активности из-за астмы
• потребность в дополнительной симптоматической (не базисной) терапии чаще 2-х раз в неделю.

Таким образом, выделяют следующие уровни контроля астмы:

• контролируемая — не наблюдается ничего из перечисленного
• частично контролируемая — соответствует 1-2 указанным критериям
• неконтролируемая астма — соответствует 3-4 критериям.

При недостаточно контролируемой астме объем базисной терапии увеличивают, а при хорошем контроле над бронхиальной астмой, наоборот — снижают. Таким образом, достижение стойкой ремиссии не только не предотвращает осложнения, но и снижает вероятность негативных последствий лечения.

Основными причинами отсутствия контроля астмы являются:

• неадекватная базисная терапия (отсутствие или недостаточный объем терапии,
• неправильная техника ингаляций,
• несоблюдение режима терапии,
• сложившиеся стереотипы назначения малоэффективных препаратов а также необоснованное использование лекарств с недоказанной клинической эффективностью (кетотифен, бромгексин, аминофиллин, теофедрин и др)
• наличие сопутствующей патологии (заболевания сердечно-сосудистой системы, ЖКТ, эндокринная патология, аллергопатология и др.)

Важную роль в достижении контроля бронхиальной астмы играет приверженность терапии, т.е. четкое выполнение рекомендаций врача, включая прием препаратов, соблюдение диеты и изменение образа жизни. Зачастую пациенты нестрого выполняют врачебные предписания, вследствие сложившихся у них стереотипов лечения, высокой стоимости препаратов, недостаточной информированности о заболевании и способах лечения.

Для обеспечения хорошего контроля астмы, важное значение имеет наличие адекватной экологической обстановки, проведение элиминационных мероприятий, выявление и лечение сопутствующих заболеваний. На сегодняшний день достижение контроля астмы возможно у большинства пациентов при условии правильной оценки тяжести, назначения адекватной противоастматической длительной базисной терапии, соблюдения режима лечения и правильной техники ингаляции.

Для оценки степени контроля у пациентов старше 12 лет, разработан тест по контролю над бронхиальной астмой, состоящий из 5 вопросов и 5 вариантов ответов на каждый из них. Каждому ответу соответствует определенное количество баллов. Если итоговая сумма составляет 25 баллов, то контроль — хороший, 20-24 балла — недостаточный, менее 20 баллов — неудовлетворительный. В такой ситуации обязательно требуется помощь врача. Тестирование можно пройти прямо сейчас, на нашем сайте.

Тяжелая и неконтролируемая астма

При определении понятия «тяжелая бронхиальная астма» необходимо отличать ее от неконтролируемой. Прежде, чем будет рассмотрен диагноз тяжелой астмы, необходимо исключить наиболее часто встречающиеся проблемы:

• Плохая техника ингаляции (до 80% больных)
• Низкая приверженность лечению (до 50% больных)
• Заболевания со сходной симптоматикой – другие болезни органов дыхания (опухоли, ХОБЛ, синдром ночного апноэ, трахеобронхиальная дискинезия, ОРВИ)
• Сопутствующие заболевания и состояния: сердечно-сосудистые заболевания (сердечная астма, ТЭЛА), гастро-эзофагальная рефлюксная болезнь, некоторые неврологические расстройства, частое и бесконтрольное применение короткодействующих β2-агонистов.

Убедившись, что степень бронхиальной астмой соответствует тяжелой, врач, как правило, увеличивает объем терапии, что чаще приводит к уменьшению симптомов и улучшению состояния пациента. Тем не менее, эффективность оценивается через 2–3 месяца терапии. При отсутствии положительного результата, лечение может быть сокращено врачом до прежнего уровня и рассмотрены альтернативные варианты лечения.

В некоторых ситуациях (во время вирусных инфекций или сезонного воздействия аллергенов) может потребоваться краткосрочное увеличение объема терапии (на 1–2 недели) за счет увеличения дозы ингаляционных кортикостероидов. Это может быть проведено врачом либо пациентом самостоятельно после предварительной консультации.

Хотя большинство пациентов могут достигнуть цели лечения и хорошо контролировать БА, некоторые пациенты не достигают контроля, несмотря на оптимально подобранную терапию. Термин «трудная в лечении» бронхиальная астма подразумевает под собой наличие различных сопутствующих заболеваний, продолжение контакта с аллергенами, низкую приверженность лечению, неадекватную ингаляционную технику.

План само выведения при бронхиальной астме

Тактика само выведения начинающихся обострений астмы подразумевает следующее:

• постоянное наблюдение за симптомами, ведение дневника
• регулярное измерение пиковой скорости выдоха (ПСВ)
• наличие индивидуального плана действий
• регулярный контакт пациента со специалистом для обсуждения вопросов лечения.

Пациенты с БА должны регулярно наблюдаться для контроля симптомов, факторов риска и возникновения обострений, а также фиксировать любые нежелательные реакции на лечение. Частота визитов к врачу зависит от исходной тяжести астмы, и составляет обычно один раз в 1-3 месяца после первого визита, в последующем каждые 3-12 месяцев. После купирования обострения болезни (в том числе после выписки из стационара) контрольный осмотр должен быть проведен в течение первой недели.

Врач совместно с пациентом составляет и обсуждает письменный индивидуальный план действий по изменению объема терапии с последующим четким выполнением инструкции со стороны пациента. Лечение назначается только врачом с учетом конкретной ситуации и сопутствующих заболеваний. Самостоятельно изменять терапию нельзя. Некоторые пациенты часто прибегают к снижению дозы стероидных препаратов из-за боязни побочных эффектов, а также предпочитают использовать лекарства при необходимости вместо того, чтобы применять поддерживающую терапию для профилактики обострений. Также распространенной ошибкой является частое использование препаратов быстрого действия (вентолин, сальбутамол, беротек и др.), которые в течение 50 лет были первой линией лечения бронхиальной астмы, а в настоящее время они вообще не рекомендованы к применению. Использование пролонгированных форм ГКС в виде внутримышечных инъекций (дипроспан) для лечения астмы также не рекомендуется в связи с развитием привыкания (тахифилаксии) и другими серьезными побочными эффектами.

Сроки уменьшения объема контролирующей терапии всегда индивидуальны и определяются только врачом. Переход на меньший объем терапии (ступень вниз) возможен при полном контроле астмы в течение 3-х и более месяцев.

Объем контролирующей терапии астмы не уменьшается в следующих ситуациях:

• наличие у пациента факторов риска обострений (курение, контакт с аллергенами и др.)
• наличие признаков респираторной инфекции
• планирование поездок/путешествий
• беременность

На течение астмы и ее контроль может существенно влиять правильность использования ингалятора. В идеале, ингаляторы назначаются только после того, как пациент прошел обучение по использованию устройства и показал удовлетворительную технику ингаляции. Выбор ингаляционного устройства для лечения стабильной астмы должен основываться на предпочтении пациента и оценке правильности использования ингалятора.

Постоянный контроль за функцией легких в домашних условиях с помощью пикфлуометра позволяет контролировать течение бронхиальной астмы и своевременно проводить коррекцию терапии. Для того чтобы помочь пациенту ориентироваться в оценке своего состояния, была разработана методика с использованием принципа «светофора». В соответствии с нею, врач на графике пациента обозначает зеленым цветом границы нормальных значений (более 80% от должных), желтым цветом – ПСВ в пределах 60-80% от должных значений и красным цветом – менее 60%. Переход в «желтую зону» указывает на начинающееся обострение и необходимость приема препаратов в соответствии с индивидуальным планом. «Красная зона» — сигнал тревоги, являющийся показанием к приему препаратов экстренной помощи и незамедлительному обращению к врачу.

Ведение дневника самоконтроля – еще одно необходимое условие успешности лечения. Пациент регулярно освещает в дневнике следующие аспекты:

• число, характер и выраженность дневных симптомов (кашель, хрипы, одышка и др.) Необходимо зафиксировать факты ограничений в работе, учебе, занятиях спортом из-за астмы и отразить при выявлении их взаимосвязи с началом приступа
• количество, характер и время возникновения ночных эпизодов и указать какие меры помогли добиться облегчения состояния
• суточная потребность в «скоропомощных» препаратах
• ежедневные и суточные результаты пикфлуометрии
• сведения о побочных эффектах приема лекарственных препаратов.

Хочется еще раз подчеркнуть, что для достижения оптимального контроля астмы и формирования высокого качества жизни пациентов, необходимо тесное сотрудничество врача и пациента. Никакие самые современные методы лечения не окажут должного эффекта, если пациент не будет четко следовать рекомендациям врача. Недостаточная осведомленность пациентов об этиологических факторах, лежащих в основе развития и обострений астмы, а также о существующих современных методах лечения, приводит к тому, что многие пациенты игнорируют назначения врачей, самостоятельно прекращают лечение или прибегают к услугам парамедиков. Для получения дополнительного образования существуют Астма-школы, специализированные Интернет-сайты, где можно получить максимальные знания об астме и путях ее преодоления.

Установление контроля над бронхиальной астмой означает, что симптомы имеют более легкое течение.

Бронхиальная астма – хроническое воспалительное заболевание, поражающее бронхиальное дерево. Современная медицина не в состоянии полностью излечить болезнь, однако у большинства пациентов можно достичь её контроля, к этому необходимо всеми силами стремиться. Степень контроля бронхиальной астмы проявляется не в том, насколько быстро и легко удаётся купировать приступ, а в их частоте. Характер течения бронхиальной астмы зависит не только от врача, его задача – правильное определение степени тяжести болезни и выбор соответствующей ей лекарственных препаратов. Основная часть работы по контролю астмы — постоянной, повседневной — лежит на больном. Именно от его стараний во многом зависит прогноз.

Контроль бронхиальной астмы – это не только возможность справиться с приступами

Если у Вас неконтролируемая или персистирующая бронхиальная астма, и все, что Вы делаете в связи с учащением симптомов, – это чаще используете средства для их быстрого облегчения, то Вы просто пытаетесь жить вместе с бронхиальной астмой, а не добиться контроля над ней. Кроме того, более частые приступы бронхиальной астмы могут привести к ослаблению легких и дыхательных путей и, возможно, к необратимому повреждению легких с развитием более тяжелых осложнений.

Что Вы можете сделать для того, чтобы взять свою астму под контроль?

Пройдите тест по контролю над астмой для того, чтобы определить текущий статус контроля и совместно с доктором разработать стратегию по лечению заболевания.

Степени тяжести астмы

Астму классифицируют разным критериям – причине возникновения (чаще всего аллергическая), особенностей проявления обструкции (сужения просвета) бронхов. Однако наиболее значимая, определяющая тактику ведения больного классификация бронхиальной астмы – по степени тяжести (уровню бронхиальной обструкции).

Степень тяжести астмы устанавливают на основании оценки клинической картины и функциональных изменений по следующим показателям:

• Число ночных эпизодов за неделю. Эпизоды – это приступы, сопровождающиеся характерными симптомами – свистящими хрипами, кашлем, затруднением дыхания.
• Количество дневных эпизодов в день и за неделю.
• Выраженность нарушений ночного сна и дневной активности.
• Значения пиковой (форсированной) скорости выдоха (ПСВ), объёма форсированного выдоха в секунду (ОФВ1) и их сравнение с нормальными или лучшими персональными показателями. ПСВ – это значение скорости потока воздуха, выдыхаемого из лёгких после глубокого вдоха, ОФВ1 – его секундный объём. Для измерения фактических показателей назначается инструментальная диагностика: для определения ПСВ – пикфлуометрия, ОФВ1 – спирометрия. Норма определяется согласно стандартной биометрической таблице.
• Колебания ПСВ и ОФВ1 за сутки.

Классификация бронхиальной астмы:

• Интермиттирующая. Короткие эпизоды, дневные – не более 1 раза в неделю, ночные – двух раз в месяц. Между приступами сохраняются практически нормальные (более 80%, суточный разброс меньше 20%) показатели дыхания на выходе.
• Лёгкая персистирующая. Число приступов увеличиваются, но они возникают не чаще: дневные – одного раза в день, ночные – одного раза в неделю. ПСВ и ОФВ1 между приступами по-прежнему в норме.
• Персистирующая астма средней тяжести. Дневные симптомы проявляются ежедневно, ночные – от 1 раза в неделю. Приступы могут нарушать ночной сон, препятствовать дневной активности. Показатели функции внешнего дыхания снижаются до 60-80% (ОФВ1 – от нормы, ПСВ – от лучшего персонального значения), их суточный разброс составляет более 30%.
• Тяжёлая персистирующая. Характеризуется ежедневными дневными симптомами, учащением ночных, частыми обострениями, падением функций внешнего дыхания до 60% от нормы и менее.

При уточнении степени тяжести болезни учитывают также ответ на соответствующую базисную терапию. При достижении полного контроля бронхиальной астмы на протяжении не менее 3 месяцев поддерживающую терапию снижают и наблюдают результат. Цель медикаментозного лечения – добиться контроля, применяя минимальные дозы препарата.

Уровни контроля над бронхиальной астмой

Классификация по уровню контроля имеет не менее важное значение, чем по степени тяжести. Полный контроль бронхиальной астмы любой степени тяжести означает полноценную жизнь без ограничений в труде, учёбе спорте. Неконтролируемая астма приводит к необратимой обструкции лёгких с осложнениями, значительно ухудшающими качество жизни, тяжёлым приступам с высокой вероятностью летального исхода.

Для оценки уровня контроля астмы используют ряд количественных показателей. Критерии контроля астмы (за период 4 недели):

• Дневные симптомы, повторяющиеся чаще 2 раз в неделю.
• Ночные пробуждения, вызванные эпизодами астмы.
• Любое ограничение активности из-за астмы.
• Потребность в дополнительной симптоматической (не базисной) терапии чаще 2 раз в неделю.

Уровни контроля астмы (согласно GINA-2008):

• Контролируемая. Не наблюдается ничего из перечисленного .
• Частично контролируемая. Соответствует 1-2 указанным критериям.
• Неконтролируемая. Соответствует 3-4 критериям.

При недостаточно контролируемой астме объём терапии увеличивают, при хорошем контроле снижают. Таким образом, достижение стойкой ремиссии не только предотвращает осложнения, но и снижает вероятность негативных последствий лечения. При контролируемой астме базисная поддерживающая (повседневная) терапия может быть отменена. Ингаляции в такой ситуации используются эпизодически, для снятия приступа.

Для оценки степени контроля астмы у пациентов старше 12 лет разработан тест, состоящий из 5 вопросов и 5 вариантов ответов на каждый из них. Каждому ответу соответствует определённое количество баллов. Если итоговая сумма составляет 25 баллов, контроль хороший, 20-24 балла – недостаточный, менее 20 баллов – неудовлетворительный, требуется помощь врача. Тестирование можно пройти прямо сейчас.

Тяжёлая и неконтролируемая астма

Выраженность симптоматики, соответствующая тяжёлой степени, не всегда говорит о наличии высокой степени заболевания. Тяжёлую персистирующую астму следует различать со следующими состояниями:

• Обострением бронхиальной астмы. Согласно определению, обострение есть не что иное, как неконтролируемая астма, продолжающаяся не менее недели. Такие периоды случаются у любых больных астмой (в том числе первых степеней тяжести). В подобных ситуациях необходимо проверить правильность проведения мероприятий по контролю астмы (соблюдения противоаллергического режима, режима приёма и дозировок назначенных врачом противоастматических препаратов, корректного использования ингалятора). Во время обострений дозы и кратность применения противоастматических лекарств могут быть повышены.
• Заболеваниями со сходной симптоматикой – другими болезнями дыхательных путей (опухолями, ХОБЛ, синдромом ночного апноэ, трахеобронхиальной дискинезией, ОРВИ), сердечно-сосудистыми патологиями (сердечной астмой, ТЭЛА), гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, некоторыми неврологическими расстройствами. Неверный диагноз чаще всего устанавливает непрофильный специалист. Для точной диагностики бронхиальной астмы требуется консультация пульмонолога, аллерголога (где записаться на приём аллерголога в Москве и других городах, можно узнать на нашем сайте).

Убедившись, что степень тяжести бронхиальная астмы действительно повысилась, врач назначает усиленную терапию, что чаще всего приводит к ремиссии. В некоторых случаях, несмотря на все принятые меры, добиться полного контроля бронхиальной астмы не удаётся. Чаще всего это связано с генетическими особенностями, сопутствующими заболеваниями. Над решением проблемы активно работают учёные и клиницисты. Результаты их деятельности налицо – ныне доступны новые эффективные комбинированные противоастматические препараты, виды ингаляторов, которых не было ещё 10-20 лет назад.

План самоведения при бронхиальной астме

Достижение контроля над бронхиальной астмой невозможно без активного участия пациента. Если болеет ребёнок, обеспечением необходимых мер должны заняться родители. В план самоведения больного входит:

• Исключение (а если нет такой возможности – значительное ограничение) факторов, способных осложнить течение астмы – курения; контакта с аллергенами, пылью, химическими испарениями; пребывания в задымлённой среде.
• Приём противовоспалительных препаратов в чётком соответствии с врачебными назначениями.
• Регулярное измерение пиковой скорости выхода. Для этого необходимо купить пикфлуометр – лёгкий, компактный прибор, который несложно всегда иметь под рукой.
• Ведение дневника.

Базисная (повседневная) терапия является основой лечения, значительно уменьшает число приступов и риск обострений. Прерывать её самостоятельно нельзя, даже если удалось добиться стойкого контроля. Некоторые больные пытаются снизить дозы стероидов из боязни побочных эффектов – это распространённая ошибка. Риск негативных последствий приёма современных препаратов минимален и несравним с уроном, нанесённым неконтролируемой астмой (ухудшения при таком подходе неминуемы).

а течение астмы влияет и умение пользоваться ингалятором. При использовании дозированных аэрозольных ингаляторов важно, чтобы вся доза поступила во время вдоха. В противном случае большая часть осядет на слизистых глотки и попадёт в пищеварительный тракт. При длительном несоблюдении техники нежелательные побочные эффекты могут превысить полезный. При использовании спейсера недопустимо разбирать ингалятор и нажимать на баллончик.

Существенно повысить степень контроля бронхиальной астмы позволяет пикфлоуметрия. Почасовая и ежедневная фиксация результатов измерений позволяет вовремя обнаружить прогрессирование заболевания, выявить и исключить фактор, запускающий приступ. По результатам пикфлуометрии астматики «со стажем» могут самостоятельно изменять схему лечения (по предварительной договорённости с лечащим врачом). Но для этого нужно прежде научиться контролировать заболевание, правильно принимать препараты, распознавать первые признаки обострения.

Ведение дневника самоконтроля – ещё одно необходимое условие успешности лечения. В нём содержится полезная информация от врача о персональных факторах риска, режиме базисной терапии, ранних признаках ухудшения состояния и о том, когда необходима экстренная медицинская помощь. В свою очередь, больной регулярно освещает в дневике следующие аспекты:

• Число, характер (кашель, хрипы, одышка и другие) и выраженность дневных симптомов. Необходимо зафиксировать факты ограничений в работе, учёбе, занятиях физкультурой из-за астмы. При выявлении взаимосвязи определённых условий с началом приступа – обязательно их отразить.
• Количество, характер, время возникновения ночных эпизодов. Какие меры помогли добиться облегчения состояния.
• Сколько раз в сутки пришлось прибегать к использованию «скоропомощных» препаратов.
• Результаты пикфлуометрии – ежедневные и суточные.
• Сведения о возникших побочных эффектов приёма лекарств.

Эти записи представляют ценную информацию для врача, основой оценки тяжести течения заболевания и эффективности лечения, определения обратимости бронхиальной обструкции, прогнозирования обострений. Информационный обмен, тесное сотрудничество пациента и врача существенно повышают вероятность успеха, достижения полноценной жизни с астмой. Для получения дополнительного образования существуют астма-клубы и астма-школы, где дают максимально полные знание об астме и путях её преодоления, обучают полезным навыкам.

Материал разработан при поддержке GSK