Контроль за эффективностью лечения бронхиальной астмы

В последнее время разработаны эффективные схемы не только лечения, но и контроля бронхиальной астмы. Контролировать астму можно с помощью адекватной программы терапии. По сравнению с классификацией астмы по степени тяжести заболевания, оценка степени контроля астмы служит для долгосрочного контроля развития заболевания, а также является основанием для выбора соответствующей терапии. Такой контроль астмы основывается на параметрах, которые легко определить клиническим путём.

Цели терапевтического лечения при управлении процессом лечения астмы:

1. Предотвратить возникновение:

• проявлений острых и хронических заболеваний (например: клинические симптомы, астматические приступы),
• ограничений физического, психического и духовного развития пациентов, вызванного заболеванием,
• ограничений физической и социальной активности в повседневной жизни, вызванных заболеванием,
• осложнений и последствий заболеваний,
• нежелательных последствий терапии

2. Нормализация или максимальное восстановление легочной функции, или уменьшение бронхиальной гиперреактивности

3. Улучшение качества жизни пациентов, страдающих астмой.

4. Уменьшение количества летальных исходов вследствие астмы.

Степени контроля астмы

Всего определено три степени контроля астмы:

1. Контролируемая астма.

Контролируемая астма – это тот уровень контроля, когда симптомы астмы на фоне лечения полностью отсутствуют. Показатели исследований (спирометрии и др) в норме. Если у пациента контролируемая астма, то объем препаратов, применяемых пациентом, снижается.

2. Частично контролируемая астма.

На фоне лечения астмы возможно проявление некоторых симптомов болезни, пусть и не ярко выраженных. В этом случае необходимо пересмотреть лечебную тактику для достижения «контролируемой астмы»

3. Не контролируемая астма.

Несмотря на предпринимаемое лечение астмы, пациент жалуется на выраженную симптоматику болезни. Неконтролируемая астма всегда предполагает коррекцию лечения.

Степень контроля астмы проводится через равномерные промежутки времени для того, чтобы определить результат проведения терапии, или же произвести коррекцию мероприятий (увеличить/ уменьшить).

Градация осуществляется по высшей степени отсутствия контроля. Данные применимы к любой неделе в течение последних четырёх недель, причем симптомы оцениваются, как днем, так и ночью.

Степень контроля астмы в таблице.

*Любое обострение в течение недели согласно определению соответствует степени «неконтролируемая астма»

** Обострение, период в увеличением частоты случаев одышки, кашля, свистящих звуков и/или сдавленности в груди, которые сопровождаются снижением показателей ПОС и ОВФ1.

Градация астмы на уровни контроля направлена на оптимизацию процесса лечения и предотвращения побочных явлений.

Вопросы пациенту для оценки контроля астмы.

• Были ли на протяжении последнего месяца кашель, удушье во время сна?
• Были ли проявления астмы в течение дня (одышка, кашель, удушье, тяжесть в груди)?
• Мешает ли астма Вашей повседневной деятельности на работе, в учебе и в быту?

Если, благодаря правильно назначенному лечению, астма выходит на «контролируемый уровень», пациент может жить комфортно. Он будет спать спокойно, заниматься спортом, полноценно работать. Женщины могут рожать здоровых детей, мужчины не бояться близких отношений и физической нагрузки. То есть образ жизни пациента с астмой  не будет отличаться от жизни здорового человека, и симптомы астмы не будут беспокоить.

Изобретение относится к области медицины, а именно к способам оценки эффективности лечения бронхиальной астмы. Для осуществления способа в качестве показателя используют количество лимфоцитов периферической крови с экспрессией Fas-L. При увеличении количества лимфоцитов, экспрессирующих Fas-L по окончании антигенспецифической иммунотерапии в 3 и более раза по сравнению с уровнем до иммунотерапии, оценивают лечение как эффективное. Использование изобретения повышает эффективность прогнозирования лечения бронхиальной астмы.

Изобретение относится к области медицины, а именно к способу оценки эффективности лечения бронхиальной астмы у детей.

Известен способ выявления гиперреактивности дыхательных путей у пациентов с симптомами, характерными для бронхиальной астмы, но с нормальными показателями функции легких, заключающийся в воздействии метахолина, гистамина или физической нагрузки [1 — Quanjer Р.Н. et al. Peak expiratory flow: conclusions and recommendations of a Working Party of the European Expiratory Society. Eur. Expir. J. 1977; 24 (Supplement): 2S-8S].

Одним из самых эффективных способов лечения атопии является метод введения малых, постепенно возрастающих концентраций специфического антигена в организм больного. Количество хороших и отличных результатов при данном способе лечения достигает 70-80%. Однако оценить эффективность этого метода лечения можно только после повторного контакта с аллергеном, например, после введения малых возрастающих доз аллергена в октябре-ноябре оценить эффективность лечения можно только в мае, когда начнется очередной сезон цветения. Оценка уровня специфических иммуноглобулинов Е и G в крови пациента не позволяет достоверно оценить эффективность лечения этим методом.

Прототипом предлагаемого изобретения является способ оценки эффективности лечения бронхиальной астмы у детей [2 — пат. документ РФ №2002130474, 2002, М. кл. G01N 33/84]. Согласно способу оценку проводят, определяя эндобронхиальный уровень цинка у детей, получавших витаминно-минеральный комплекс, и при значении, равном или выше параметров контрольной группы 19,86±1,31 мкмоль/л оценивают лечение как эффективное.

Однако эффективность способа-прототипа ограничена.

Целью изобретения является повышение точности оценки эффективности лечения бронхиальной астмы.

Технический результат достигается тем, что в способе оценки эффективности специфического лечения бронхиальной астмы по контролируемым параметрам в качестве показателя используют количество лимфоцитов периферической крови с экспрессией Fas-L и при увеличении количества лимфоцитов, экспрессирующих Fas-L в 3 и более раза, оценивают лечение как эффективное.

Способ реализуется следующим образом.

У детей с выявленным диагнозом: атопическое заболевание, атопическая бронхиальная астма, поллиноз, атопический дерматит определяют значимый антиген с помощью кожных проб или иммуноферментного теста. Перед началом антигенспецифической иммунотерапии проводят изучение количества лимфоцитов, экспрессирующих Fas-L. Определяют форсированную жизненную емкость легких и объем форсированного выдоха за 1 сек, а также их соотношение. Спирометрия позволяет оценить степень обструкции, ее обратимость и тяжесть течения заболевания. В норме соотношение объема форсированного выдоха к форсированной жизненной емкости легких составляет более 80%; значение данного показателя 80% и ниже свидетельствует о наличии бронхиальной обструкции. Проводят кожные тесты или определение специфического IgE в сыворотке крови, что позволяет выявить факторы риска и триггеры, на основании чего может быть рекомендован контроль факторов окружающей среды.

У больных с интермитирующей формой бронхиальной астмы симптоматика возникает при контакте с аллергеном или триггером, однако, в отсутствии контакта симптомы болезни у них полностью отсутствуют. При среднетяжелой персистирующей бронхиальной астме симптомы затрудненного дыхания возникают ежедневно, чаще ночью, в течение длительного времени, чаще одного раза в неделю. Диагноз персистирующей бронхиальной астмы средней тяжести ставят пациенту с исходным значением пиковой скорости выдоха до приема лекарственных средств более 60%, но менее 80% от должного. Больные со среднетяжелой персистирующей бронхиальной астмой должны ежедневно принимать ингаляционные бета-адреномиметики, теофиллин медленного высвобождения и антилейкотриеновые препараты. Однако контроль бронхиальной астмы с применением данных групп препаратов зачастую не удается, что предопределяет необходимость проведения антигенспецифической иммунотерапии.

Перед началом курса антигенспецифической иммунотерапии сравнивали поверхностные маркеры лимфоцитов здоровых детей и детей, больных атопической бронхиальной астмой средней тяжести; у детей, больных атопической бронхиальной астмой, выявлено повышение количества натуральных киллеров, экспрессирующих молекулу адгезии (CD56); увеличение общего числа В-лимфоцитов и количества IgM+ и IgG+ позитивных клеток; увеличение числа клеток, несущих низкоафинный рецептор к IgE (CD23); снижение количества клеток, несущих маркер активационного апоптоза (CD95); увеличение соотношения HLA-DR/CD95, что характерно для нарушения процессов элиминации клеток.

У детей, больных атопической бронхиальной астмой, по сравнению со здоровыми детьми отмечается увеличение экспрессии активационных маркеров, активация В-клеточного звена на фоне ослабления активационного апоптоза. Диагноз атопической бронхиальной астмы был подтвержден данными анамнеза, клиническими проявлениями, кожными пробами и повышенным уровнем IgE в сыворотке крови. Степень тяжести заболевания (среднетяжелую) определяли на основании критериев классификации бронхиальной астмы у детей (Национальная программа «Бронхиальная астма у детей. Стратегия лечения и профилактика», 1997).

Исследуют содержание лимфоцитов периферической крови 18 детей в возрасте 7-12 лет, больных атопической бронхиальной астмой. Дети, больные атопической бронхиальной астмой, получали антигенспецифическую иммунотерапию. В качестве группы контроля исследовали показатели здоровых детей (6 человек) в возрасте 7-12 лет, которые не страдали иммунопатологическими и инфекционными заболеваниями.

Если по окончании антигенспецифической иммунотерапии содержание Fas-L положительных лимфоцитов увеличилось в 3 и более раза, оценивали лечение как эффективное.

В стационаре исследование содержания лимфоцитов периферической крови проводили в следующие сроки: до иммунотерапии, сразу после иммунотерапии на 22-е сутки от начала курса, через 1, 3, 6 и 9 месяцев после проведения первого курса иммунотерапии. Иммунотерапию проводили в период с декабря по март по ускоренной схеме: последовательное введение лечебных доз аллергенов в разведении 1:1000000, 1:100000, 1:10000, 1:1000, 1:100 и 1:10. У детей отмечались местные допустимые реакции (в виде покраснения, папулы). В катамнезе у детей этой группы отмечались удовлетворительные результаты (уменьшение количества и тяжести приступов в период цветения этиологически значимых растений, снижение потребности в медикаментозной терапии).

Определение содержания в периферической крови лимфоцитов, экспрессирующих FAS-L и другие поверхностные маркеры (CD3, CD4, CD8, CD16, CD56, CD20, CD72, CD23, IgM, IgG, CD25, CD71, HLA-DR, CD95), проводили с помощью моноклональных антител в реакции непрямой иммунофлюоресценции.

При искусственном введении антигена, то есть при проведении антигенспецифической иммунотерапии, восстанавливается способность лимфоцитов к выходу в апоптоз (изменение соотношения HLA-DR/CD95). Одним из механизмов удаления активированных клонов лимфоцитов является система CD95-Fas L. При антигенспецифической иммунотерапии происходит снижение числа CD95 позитивных лимфоцитов на фоне значительного увеличения количества клеток, экспрессирующих Fas L. Подобные изменения содержания лимфоцитов периферической крови клинически сопровождались снижением потребности в медикаментозной терапии, тяжести и продолжительности приступов, длительности приступного периода при естественном контакте с антигеном.

Изменение количества клеток с экспрессией ранних активационных маркеров больных атопической бронхиальной астмой: у здоровых детей HLA-DR 13,8±1,73%, Fas L — 5,3±0,96%; у больных атопической бронхиальной астмой HLA-DR 10,74±1,33%, Fas L — 4,82±2,34%. Через 1 месяц после антигенспецифической терапии HLA-DR 21,32±1,53%, Fas L — 19,0±4,0%, через 6 месяцев эти показатели, соответственно, составляли HLA-DR 25,52±2,02%, Fas L — 40,16±5,72%. На основании динамики исследованных показателей считают, что имеет место функциональная перестройка иммунной системы, которая приводит к изменению выраженности и характера реакции на естественный контакт с аллергеном. Предложенный способ позволяет ускорить прогнозирование эффективного лечения бронхиальной астмы, что особенно важно в случае аллергии на цветение растений. Использование способа-прототипа требует выдерживать интервал времени до следующего цветения антигензначимых растений.

Пример 1.

Ребенок К. 7 лет поступил с жалобами на затрудненное дыхание, возникающее, преимущественно, в ночные часы, отмечаемое 6-7 раз в неделю.

Определяют форсированную жизненную емкость легких и объем форсированного выдоха за 1 сек, а также их соотношение. Соотношение объема форсированного выдоха к форсированной жизненной емкости легких составляет 60%, что свидетельствует о наличии бронхиальной обструкции. Проводят кожные тесты и определение специфического IgE в сыворотке крови, которые свидетельствуют о наличии аллергии на тополиный пух.

При среднетяжелой персистирующей бронхиальной астме у данного больного симптомы затрудненного дыхания возникают ежедневно в течение длительного времени.

Перед началом курса антигенспецифической иммунотерапии у ребенка с атопической бронхиальной астмой средней тяжести выявлено: повышение количества натуральных киллеров, экспрессирующих молекулу адгезии (CD56); увеличение общего числа В-лимфоцитов и количества IgM+ и IgG+ позитивных клеток; увеличение числа клеток, несущих низкоафинный рецептор к IgE (CD23); снижение количества клеток, несущих маркер активационного апоптоза (CD95); увеличение соотношения HLA-DR/CD95, что характерно для нарушения процессов элиминации клеток. HLA-DR/CD95 определяли с помощью моноклинальных антител в реакции непрямой иммунофлюоресценции.

Больному назначают кромогликаты, антигистаминные препараты, ингаляционные β-адреномиметики и М-холиноблокаторы. Однако контролировать течение бронхиальной астмы с применением данных групп препаратов полностью не удается. В связи с этим проводят аллергенспецифическую терапию.

В стационаре ребенку проводят аллергенспецифическую иммунотерапию. Иммунотерапию проводили в период с июня по сентябрь по ускоренной схеме: последовательное введение лечебных доз аллергена в разведении 1:1000000, 1:100000, 1:10000, 1:1000, 1:100 и 1:10. У ребенка отмечалась местная допустимая реакция в виде папулы.

Изменение количества клеток, экспрессирующих ранние активационные маркеры у больного атопической бронхиальной астмой, HLA-DR 13,67%, Fas L — 5,3%.

После иммунотерапии проводили контрольное исследование содержания лимфоцитов периферической крови, экспрессирующих FAS-L, через 1,3 и 6 месяцев после проведения первого курса иммунотерапии. Через 1 месяц после антиген специфической терапии HLA-DR 22,85%, лимфоцитов, экспрессирующих Fas L — 21,5%, через 6 месяцев эти показатели, соответственно, составляли HLA-DR 27,54%, Fas L — 45,9%.

В катамнезе у этого больного отмечались удовлетворительные результаты (уменьшение количества и тяжести приступов, исключение потребности в медикаментозной терапии).

Предложенный способ по сравнению с известным позволяет ускорить прогнозирование эффективного лечения бронхиальной астмы, что особенно важно в случае аллергии на цветение растений.

Пример 2.

Больной З. 13 лет поступил с жалобами на затрудненное дыхание, возникающее, преимущественно, в ночные часы, отмечаемое ежедневно. Поставлен диагноз: атопическая бронхиальная астма. Определяют значимый антиген с помощью кожных проб или иммуноферментного теста — на цветение одуванчика. Перед началом антигенспецифической иммунотерапии определяют содержание лимфоцитов, экспрессирующих Fas-L, в периферической крови. Определяют форсированную жизненную емкость легких и объем форсированного выдоха за 1 сек, а также их соотношение, которое составило 80%; значение данного показателя 80%, что свидетельствует о наличии бронхиальной обструкции. Проводят определение специфического IgE в сыворотке крови, что позволяет выявить факторы риска и триггеры, на основании чего может быть рекомендован контроль факторов окружающей среды.

Перед началом курса антигенспецифической иммунотерапии у ребенка с атопической бронхиальной астмой выявлено повышение количества натуральных киллеров, экспрессирующих молекулу адгезии (CD56); увеличение общего числа В-лимфоцитов и количества IgM+ и IgG+ позитивных клеток; увеличение числа клеток, несущих низкоафинный рецептор к IgE (CD23); снижение количества клеток, несущих маркер активационного апоптоза (CD95); увеличение соотношения HLA-DR/CD95, что характерно для нарушения процессов элиминации клеток. HLA-DR/CD95 определяли с помощью моноклональных антител в реакции непрямой иммунофлюоресценции.

Больному назначают антигистаминные препараты, ингаляционные β-адреномиметики, которые у данного ребенка ограниченно эффективны, в связи с чем ребенку проводят аллергенспецифическую иммунотерапию. Иммунотерапию проводили в период с мая по июль по ускоренной схеме: последовательное введение лечебных доз аллергена в разведении 1:1000000, 1:100000, 1:10000, 1:1000, 1:100 и 1:10. У ребенка отмечалась местная допустимая реакция в виде папулы.

Изменение количества клеток с экспрессией ранних активационных маркеров у больного атопической бронхиальной астмой HLA-DR 15,53%, лимфоцитов, экспрессирующих Fas L, — 6,26%. После иммунотерапии проводили контрольное исследование содержания в периферической крови лимфоцитов, экспрессирующих FAS-L через 1,3 и 6 месяцев после проведения первого курса иммунотерапии. Через 1 месяц после антиген специфической терапии HLA-DR 23,65%, Fas L — 25,5%.

В катамнезе у больного отмечалось уменьшение количества и тяжести приступов до одного в две недели; исключение потребности в медикаментозной терапии.

Сделан вывод, что предложенный способ по сравнению с известным позволяет ускорить прогнозирование эффективного лечения бронхиальной астмы, что особенно важно в случае аллергии на цветение растений.

Предложенная аллергенспецифическая иммунотерапия проведена у 28 детей с атопической бронхиальной астмой, дерматитом, поллинозом. Полученный положительный результат позволяет провести корректную иммунотерапию с хорошим прогностическим эффектом на протяжении времени, затраченного на иммунотерапию.

На основании положительной динамики исследованных показателей оценивают лечение бронхиальной астмы как эффективное.

Способ оценки эффективности лечения бронхиальной астмы по контролируемым показателям, отличающийся тем, что в качестве показателя используют количество лимфоцитов периферической крови с экспрессией Fas-L, и при увеличении количества лимфоцитов, экспрессирующих Fas-L по окончании антигенспецифической иммунотерапии в 3 и более раза по сравнению с уровнем до иммунотерапии, оценивают лечение как эффективное.