Критериями диагностики астмы средней степени тяжести являются

Классификация впервые выявленной БА по степени тяжести

Характеристики*	Интермиттирующая БА	Легкая персистирующая БА	Персистирующая БА средней тяжести	Тяжелая персистирующая БА
Дневные симптомы	Реже 1 раза в неделю	Чаще 1 раза в неделю, но реже 1 раза в день	Ежедневные симптомы, ежедневное использование короткодействующих β2-агонистов (КДБА)	Ежедневные симптомы, ограничение физической активности
Ночные симптомы	Симптомы не чаще 2 раз в месяц	Симптомы чаще 2 раз в месяц	Ночные симптомы чаще 1 раза в неделю	Частые ночные симптомы
Обострения	Обострения короткие	Обострения могут нарушать сон и снижать физическую активность	Обострения могут приводить к ограничению физической активности и нарушению сна	Частые обострения
Функцио-нальные показатели	ОФВ1 или ПСВ ≥80% должного	ОФВ1 или ПСВ ≥80% должного	ОФВ1 или ПСВ 60-80% должного	ОФВ1 или ПСВ ≤60% должного
Разброс ПСВ, ОФВ1	Разброс ПСВ или ОФВ1<20%	Разброс ПСВ или ОФВ1 20-30%	Разброс ПСВ или ОФВ1>30%	Разброс ПСВ или ОФВ1>30%

class=»tbl»>

* Достаточно наличия одного из перечисленных критериев тяжести соответствующей группы, чтобы отнести больного к более тяжелой степени тяжести.

ОФВ1 — объем форсированного выдоха за первую секунду. ПСВ — пиковая скорость выхода.

Классификация бронхиальной астмы по степени тяжести у пациентов, уже получающих лечение

Степень тяжести	Определение (ступень терапии)	Получаемое лечение*
Легкая	Астма, которая хорошо контролируется терапией ступени 1 и 2	КДБА по потребности ± низкие дозы ИГК, или антагонисты лейкотриеновых рецепторов или кромоны
Средняя	Астма, которая хорошо контролируется терапией ступени 3	Низкие дозы ИГК/длительнодействующих β2-агонистов (ДДБА)
Тяжелая	Астма, требующая терапии ступени 4 и 5, для того чтобы сохранить контроль, или БА, которая остается неконтролируемой, несмотря на эту терапию (ступень 5)	Высокие дозы ИГК/ДДБА, тиотропия бромид, таргетная терапия и/или системных глюкокортикоидов

class=»tbl»>

ИГК — ингаляционные глюкокортикоиды.

* Подробнее описание ступенчатой терапии БА представлено в разделе «Фармакотерапия».

Определение уровня контроля симптомов бронхиальной астмы

За последние 4-е недели у пациента отмечались		Уровень контроля
		Хорошоконтролируемая БА	Частичноконтролируемая БА	Неконтролируемая БА
Дневные симптомы чаще, чем 2 раза в неделю	ДА☐ НЕТ☐	Ничего из перечисленного	1-2 из перечисленного	3-4 из перечисленного
Ночные пробуждения из-за БА	ДА☐ НЕТ☐
Потребность в препарате для купирования симптомов чаще, чем 2 раза в неделю	ДА☐ НЕТ ☐
Любое ограничение активности из-за БА	ДА☐ НЕТ☐
Оценка риска неблагоприятных исходов
Оценивать факторы риска с момента постановки диагноза и периодически, особенно у пациентов с обострениями. Функция легких не учитывается при оценке контроля симптомов (но снижение ОФВ1 учитывается как фактор риска обострений). Измерять функцию легких в начале терапии, затем спустя 3-6 мес лечения препаратами для длительного контроля с целью определения лучшего персонального ОФВ1 пациента и затем периодически для оценки риска.
Потенциально модифицируемые независимые факторы риска обострений БА: ▪ неконтролируемые симптомы; ▪ чрезмерное использование КДБА (>1ингалятора 200 доз/мес); ▪ неадекватная терапия ИГК: не назначались; плохая приверженность; неправильная техника ингаляции; ▪ низкий ОФВ1, особенно если <60% должного; ▪ существенные психологические или социально-экономические проблемы; ▪ контакт с триггерами: курение, аллергены; ▪ коморбидные состояния: ожирение, риносинуситы, подтвержденная пищевая аллергия; ▪ эозинофилия мокроты или крови; ▪ беременность. Другие важные независимые факторы риска обострений: ▪ интубация или лечение в отделении интенсивной терапии по поводу БА; ▪ ≥1 тяжелого обострения за последние 12 мес.
Факторы риска развития фиксированной обструкции дыхательных путей: ▪ отсутствие или недостаточная терапия ИГК; ▪ экспозиция табачного дыма, вредных химических веществ, профессиональных агентов; ▪ низкий исходный ОФВ1, хроническая гиперсекреция слизи, эозинофилия мокроты или крови.
Факторы риска нежелательных побочных эффектов лекарств: ▪ системные: частое применение системных глюкокортикоидов; длительное применение высоких доз ИГК; применение Р450-ингибиторов; ▪ локальные: высокие дозы ИГК, плохая техника ингаляции

class=»tbl»>

Определение степени тяжести обострений бронхиальной астмы

Степень тяжести	Критерии
Легкое обострение БА или обострение БА средней степени тяжести	● Усиление симптомов. ● ПСВ ~50-75% лучшего или расчетного результата. ● Повышение частоты использования препаратов скорой помощи ≥50% или дополнительное их применение в форме небулайзера. ● Ночные пробуждения, обусловленные возникновением симптомов БА и требующие применения препаратов скорой помощи
Тяжелое обострение БА	● ПСВ ~33-50% лучших значений. ● Частота дыхания ≥25 мин-1. ● Пульс ≥110 мин-1. ● Невозможность произнести фразу на одном выдохе.
Жизнеугрожающая БА	● ПСВ <33% лучших значений. ● SрO2<92%. ● PaO2<60 мм рт.ст. ● Нормокапния (РаСО2 35-45 мм рт.ст.). ● «Немое» легкое. ● Цианоз. ● Слабые дыхательные усилия. ● Брадикардия. ● Гипотензия. ● Утомление. ● Оглушение. ● Кома
БА, близкая к фатальной	● Гиперкапния (РаСО2>45 мм рт.ст.). ● Потребность в проведении механической вентиляции легких

class=»tbl»>

Классификация бронхиальной астмы по фенотипам

Аллергическая БА: наиболее легко распознаваемый фенотип, при котором БА обычно начинается в детстве; связана с наличием других аллергических заболеваний (атопический дерматит, аллергический ринит, пищевая аллергия) у пациента или у родственников. Для этого фенотипа характерно эозинофильное воспаление дыхательных путей. Пациенты с аллергической БА обычно хорошо отвечают на терапию ИГК.

Неаллергическая БА: встречается у взрослых, не связана с аллергией. Воспаление дыхательных путей у больных может быть эозинофильным, нейтрофильным, смешанным или малогранулоцитарным. Ответ на терапию ИГК будет зависить от типа воспаления.

БА с поздним дебютом: развивается впервые во взрослом возрасте, чаще у женщин. Эти больные преимущественно не имеют аллергии и, как правило, являются относительно рефрактерными к терапии стероидами или им требуются более высокие дозы ИГК.

БА с фиксированной обструкцией дыхательных путей: у некоторых пациентов с длительным анамнезом БА, по-видимому, вследствие ремоделирования бронхиальной стенки развивается фиксированная обструкция дыхательных путей.

БА у больных с ожирением: такие пациенты часто имеют выраженные респираторные симптомы, не связанные с эозинофильным воспалением.

Формулировка диагноза

В диагнозе должны быть указаны:

▪ фенотип (если установлен);

▪ степень тяжести;

▪ уровень контроля;

▪ ступень терапии;

▪ сопутствующие заболевания, которые могут оказать влияние на течение БА;

▪ при наличии обострения указать его степень тяжести.

Источник

Клиническая картина.

Основными клиническими признаками бронхиальной астмы являются приступы экспираторной одышки вследствие обратимой генерализованной обструкции дыхательных путей в результате бронхоспазма, отека слизистой оболочки бронхов и гиперсекреции бронхиальной слизи.

Приступы экспираторной одышки возникают при контакте с различными аллергенами и раздражителями (пыль, плесень, табачный дым, различные запахи и т.д.), при острых респираторных заболеваниях или при обострении хронических воспалительных заболеваний бронхов и легких, при физических нагрузках, стрессовых ситуациях, вдыхании холодного воздуха и других причинах.

В развитии приступа принято выделять три периода:

I период – период предвестников начинается за несколько часов или за 1- 2 дня до

приступа и проявляется заложенностью носа, чиханием, слезотечением, кожным

зудом, крапивницей, чувством першения в горле, дыхательным дискомфортом

тяжестью, ощущением сдавления в груди), приступообразным кашлем, одышкой,

затруднением отхождения мокроты, раздражительностью, возбуждением,

потливостью, головной болью, нарушением сна.

II период – период удушья: одышка имеет экспираторный характер, приступ одышки

может возникнуть внезапно, нередко во время сна, вдох делается короткий, сильный

и глубокий. Может отмечаться раздувание крыльев носа на вдохе. Выдох, как

правило медленный, судорожный, намного длиннее вдоха, сопровождается громкими

свистящими хрипами, слышными на расстоянии. Усиливается кашель, который

становится отрывистым, мучительным, отхождение мокроты затруднено. Пациент

испуган, возбужден, принимает вынужденное положение ортопноэ: сидя, наклоняя

туловище вперед и опираясь на руки, плечи при этом приподняты и сведены

(«висит» на руках). Кожные покровы бледно-цианотичные, отмечается цианоз губ,

лицо испуганное, речь прерывистая. Грудная клетка находится в положении

максимального вдоха. В дыхании принимают участие все мышцы плечевого пояса,

мышцы спины, брюшного пресса. В легких выслушивается множество сухих

свистящих хрипов на фоне ослабленного дыхания. Пульс слабого наполнения,

тахикардия. Систолическое артериальное давление снижается, диастолическое —

повышается.

Продолжительность приступа колеблется от нескольких минут до нескольких часов

или дней.

III период – период обратного развития приступа. Приступ завершается, как

правило, отхождением мокроты и постепенным облегчением дыхания.

1. Анамнез и оценка симптомов:

· Жалобы на:

· кашель, особенно в ночное время

· выделение вязкой, стекловидной мокроты

· эпизодические приступы экспираторного удушья

· одышку с затрудненным выдохом

· появление свистящих хрипов

· ощущение тяжести, заложенности в грудной клетке

· Усиление симптомов по ночам, приводящее к пробуждению;

· Появление и усиление симптомов при:

· физической нагрузке

· респираторной вирусной инфекции

· контакте с шерстью животных

· контакте с бытовой химией, косметикой

· воздействии домашней пыли (из матрасов, подушек, драпировок)

· вдыхании табачного и другого дыма

· сильном возбуждении

· резком перепаде температур

2. Объективное обследование:

· При обострении, во время приступа:

· положение ортопноэ

· кожные покровы бледно-цианотичные

· раздувание крыльев носа при вдохе

· постоянный или прерывающийся кашель

· прерывистая речь

· грудная клетка в положении максимального вдоха

· участие в дыхании мышц плечевого пояса, брюшной стенки, спины

· набухание вен шеи

· свистящие, жужжащие хрипы на расстоянии

3. Обязательные лабораторно –инструментальные исследования.

· Исследование функции внешнего дыхания:

· Спирография – графическая регистрация объема легких во время дыхания. Характерные признаки нарушения бронхиальной проходимости: снижение ФЖЕЛ и ОФВ1, снижение соотношения ОФВ1/ФЖЕЛ.

· Пневмотахометрия, бодиплетизмометрия – регистрация в двухкоординатной системе петли «поток – объем» — скорости экспираторного потока воздуха на середине выдоха. Характерен вогнутый характер кривой выдоха и снижение максимальной объемной скорости на середине выдоха.

· Пикфлуометрия – метод измерения максимальной (пиковой) объемной скорости воздуха во время форсированного выдоха после полного вдоха. Пикфлоуметрия проводится несколько раз в течение суток, до и после приема бронхорасширяющих препаратов. Обязательным является измерение ПСВ утром (сразу после подъема), затем через 10 – 12 часов.

Нормальные величины ПСВ можно определить с помощью

номограммы.

Пробы с использованием бронходилятаторов – необходимы для уточнения степени обратимости бронхиальной обструкции.

· Бронхоскопия.

· Исследование газового состава крови.

· Кожные аллергические пробы с целью диагностики атопической (аллергической) формы астмы и выявления причинного аллергена.

· Общий анализ крови – эозинофилия, умеренное увеличение СОЭ в период обострения

· Общий анализ мокроты – много эозинофилов, определяются кристаллы Шарко – Лейдена, спирали Куршмана, при инфекционно-зависимой астме в период обострения в большом количестве обнаруживаются нейтрофилы.

· Биохимический анализ крови – возможно увеличение уровня альфа-2 и гамма-глобулинов, сиаловых кислот, серомукоида, фибрина, гаптоглобулина.

· Иммунологическое исследование — увеличение в крови иммуноглобулинов, снижение количества и активности Т-супрессоров, увеличение количества IgE.

Доврачебная помощь при приступе бронхиальной астмы:

· Обеспечить пациенту удобное положение;

· Доступ свежего воздуха, расстегнуть стесняющую одежду;

· Ингаляции бета-2-агонистов (сальбутамол, беротек), ингаляции

атровента;

· Оксигенотерапия через носовые катетеры (канюлю), скорость 2 –4 л в мин;

· Отвлекающие процедуры (ручные, ножные горячие ванны);

· Теплая минеральная щелочная вода без газа или щелочные ингаляции;

· Вибрационный массаж грудной клетки;

· Приготовить лекарственные препараты:

· преднизолон в табл.

· 2,4% раствор эуфиллина

· 3% раствор преднизолона

· 0,9% раствор хлорида натрия

· 4% раствор гидрокарбоната натрия

Источник

До сих пор дискутируется проблема критериев оценки степени тяжести бронхиальной астмы (БА) и контроля тяжелой БА. В последних совместных клинических рекомендациях Европейского респираторного общества и Американского торакального общества предлагается разделять бронхиальную астму отдельно на трудноконтролируемую и тяжелую.

К категории тяжелой бронхиальной астмы (БА) сегодня предлагается относить не столько пациентов, у которых можно достичь контроля при приеме высоких доз ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС) совместно с длительнодействующими B2-агонистами (ДДБА), антилейкотриеновыми препаратами и теофиллином, сколько БА, рефрактерную ко всем современным видам терапии, которая, несмотря на адекватное лечение, остается неконтролируемой.

Тем не менее последняя редакция GINA оценивает тяжесть бронхиальной астмы (БА) по объему необходимой терапии. Так что у пациентов, принимающих высокие дозы комбинированных препаратов, правомочно говорить о тяжелой БА, несмотря на хороший контроль заболевания.

Безусловно, вся тяжелая БА, рефрактерная к терапии ИГКС и ДДБА, как правило, будет являться неконтролируемой. Однако далеко не вся трудноконтролируемая БА является тяжелой. Так, по данным ряда исследователей, трудноконтролируемая бронхиальная астма (БА) более чем в 50% случаев обусловлена неправильной техникой ингаляции и нарушением режима приема препаратов. Кроме того, необходимо сохранять некоторую долю скептицизма по отношению к выставленному ранее диагнозу. По различным данным, от 12 до 30% пациентов с неконтролируемой БА имеют ошибочный диагноз и не должны получать противовоспалительную и бронхолитическую терапию.

Вместе с тем сохраняется пул пациентов, у которых действительно есть тяжелая неконтролируемая бронхиальная астма (БА). К факторам риска тяжелой БА следует отнести генетические особенности, возраст начала и продолжительность заболевания, характер воспаления, синуситы, частоту и тяжесть обострений.

Тяжелая бронхиальная астма, рефрактерная к терапии ингаляционными глюкокортикостероидами и длительнодействующими B2-агонистами, как правило, является неконтролируемой. Однако далеко не вся трудноконтролируемая бронхиальная астма является тяжелой.

Всё больше данных накапливается о причинах недостаточного эффекта противоастматической терапии у различных групп пациентов. Например, полиморфизм рецептора к ИЛ-4 может ассоциироваться с персистирующим воспалением и функциональными изменениями тучных клеток, находящихся в подслизистом слое дыхательных путей, а в клинической картине — с тяжелыми обострениями бронхиальной астмы (БА). По последним данным, вариабельность структуры рецептора ИЛ-6 также связана с развитием тяжелых фенотипов БА.

У пациентов с тяжелой бронхиальной астмой (БА) чаще всего определяется пангранулоцитарный профиль воспаления, в котором присутствуют и эозинофилы, и нейтрофилы. Именно такой, смешанный тип воспаления ассоциируется с более тяжелым течением заболевания. В то же время пациенты с высоким содержанием эозинофилов в мокроте больше склонны к стабильному течению БА.

классификация бронхиальной астмы по степени тяжести

Определенную роль в развитии тяжелой БА играют респираторные инфекции. Есть данные об ассоциации между специфическими IgE к суперантигену стафилококков, тяжестью БА и синуситами. Выявлено, что фиксированная бронхиальная обструкция может быть связана с наличием внутриклеточных возбудителей, таких как Chlamydophila pneumoniae.

У пациентов с тяжелым и трудноконтролируемым течением бронхиальной астмы (БА) есть определенные структурные особенности: больше толщина эпителиального и гладкомышечного слоев стенки бронхов. У больных БА с фиксированной обструкцией и/или тяжелой формой заболевания количество фиброцитов, способных дифференцироваться в миофибробласты, увеличено как в периферической крови, так и в пучках гладких мышц.

Таким образом, классификация бронхиальной астмы по степени тяжести не потеряла до конца свою актуальность и всё еще рекомендуется не только в отечественных, но и в последних зарубежных руководствах. В то же время основным ориентиром, целью клиницистов при лечении бронхиальной астмы является контроль над заболеванием.

Комплексная оценка степени тяжести бронхиальной астмы включает в себя определение с помощью различных инструментов уровня контроля над заболеванием, такой подход облегчает прогнозирование будущих рисков и повышает эффективность лечения бронхиальной астмы (БА).

Источник

Национальная
программа «Бронхиальная астма у детей.
Стратегия лечения и профилактика.»

Ключевые
положения:

у
подавляющего большинства детей (более
90%) имеет место атопическая (аллергическая)
форма бронхиальной астмы. С практической
точки зрения целесообразна классификация
бронхиальной астмы по тяжести, так как
такой подход обеспечивает оптимальный
подбор терапевтических мероприятий и
план ведения больного;
определение
тяжести бронхиальной астмы до начала
лечения базируется на оценке клинических
и функциональных показателей;
тяжесть
заболевания на фоне проводимого лечения
определяется объемом терапии и ее
эффективностью;
следует
различать тяжесть течения бронхиальной
астмы и тяжесть приступа.

Исследования
последних десятилетий характеризуют
бронхиальную астму как самостоятельную
нозологическую форму (по МКБ-10 J45.0) —
хроническое аллергическое заболевание
с наследственным предрасположением. У
подавляющего большинства детей (более
90%) имеет место аллергическая форма
бронхиальной астмы. Вопрос о неаллергической
форме заболевания остается предметом
научных дискуссий. C практической точки
зрения востребована классификация
бронхиальной астмы по степени тяжести,
что определяет современную стратегию
ее терапии. В соответствии с рабочей
классификацией 2008 г. российского
респираторного общества выделение
астматического бронхита и рецидивирующего
обструктивного бронхита нецелесообразно.
Подобная формулировка диагноза
дезориентирует врачей и пациентов и не
способствует выбору рациональной
терапии.

В
структуру диагноза бронхиальной астмы
входит форма, тяжесть, период заболевания
(обострение, ремиссия), осложнения,
сопутствующие заболевания. Особенности
течения бронхиальной астмы, клинические
варианты, осложнения могут быть отражены
в структуре диагноза при его расшифровке.

Оценить
тяжесть течения бронхиальной астмы
иногда бывает очень непросто, однако
для клинициста это является ключевым
моментом, определяющим решение основных
вопросов лечебной тактики и план ведения
больного в краткосрочных и долгосрочных
программах.

Тяжесть
заболевания оценивается исходно, до
начала терапии на основании критериев,
изложенных в таблице 6.1 с обязательной
оценкой выраженности (частоты и
интенсивности) клинических симптомов,
функциональных параметров: ФЖЕЛ, ОФВ1,
отношения ОФВ1/ ФЖЕЛ, пиковой скорости
выдоха (ПСВ) и суточной вариабельности
ПСВ (с помощью пикфлоуметрии). В дальнейшем
используется объективные критерии с
поправкой на объем получаемой больным
базисной терапии (табл. 6.2).

Основные
показатели степени тяжести бронхиальной
астмы:

выраженность
дневных и ночных симптомов;
частота
применения бронхолитиков короткого
действия;
переносимость
физических нагрузок;
снижение
ФВД;
суточные
колебания (вариабельность) ПСВ.

На
основании данных показателей выделяют
тяжесть течения бронхиальной астмы
(табл. 6.1):

легкая;
среднетяжелая;
тяжелая.

Таблица
6.1. Классификация
БА у детей по степени тяжести

Критерии тяжести*	Легкая	Среднетяжелая	Тяжелая
Выраженность симптомов затрудненного дыхания/ приступов	Эпизодические	Более 1 раза в неделю	Несколько раз в неделю или ежедневно
Клиническая характеристика симптомов/ приступов	Кратко- временные, исчезают спонтанно или после однократного приема бронхолитика короткого действия	Приступы средней тяжести протекают с отчетливыми нарушениями ФВД, требуют частого приема бронхолитиков, по показаниям и глюкокорти- костероидов	Тяжелые, частые, затяжные симптомы с ДН, требуют ежедневного приема бронхолитиков и, как правило, глюкокорти- костероидов
Ночные симптомы	Отсутствуют или редки	Регулярно	Каждую ночь, по несколько раз
Переносимость физической нагрузки и нарушения сна	Не нарушена или нарушена незначительно	Ограничена переносимость физических нагрузок	Значительно снижена переносимость физических нагрузок, нарушен сон
Показатель ОФВ1 и ПСВ (от должного) у детей старше 6 лет	80% и более	60–80%	Менее 60%**
Суточные колебания ПСВ	Не более 20%	20–30%	Более 30%
Характеристика периодов ремиссии	Симптомы отсутствуют, показатели ФВД в норме	Неполная клинико- функциональная ремиссия в отсутствие базисной терапии	Отсутствие клинико- функциональной ремиссии в отсутствие базисной терапии
* До начала базисной терапии
** Не всегда совпадает с тяжестью заболевания

Характеристика
тяжести бронхиальной астмы у детей

Течение
бронхиальной астмы носит волнообразный
характер. В течение заболевания выделяют
периоды (фазы) обострения и ремиссии.
Выделяют интермиттирующий и персистирующий
варианты течения заболевания.
Интермиттирующий вариант течения
бронхиальной астмы характеризуется
редкими, эпизодическими эпизодами
затрудненного дыхания, исчезающими
спонтанно или при применении бронхолитиков.
Персистирующий вариант течения БА
характеризуется частыми и/или затяжными
эпизодами затрудненного дыхания,
требующими систематического назначения
бронхолитиков и, как правило,
противовоспалительной терапии. Характер
течения может меняться под влиянием
проводимой терапии, обострения становятся
более редкими, менее тяжелыми.

Легкая
бронхиальная астма характеризуется
эпизодическими, кратковременными
эпизодами затрудненного дыхания
воздействии треггера, исчезающими
спонтанно или после использования
бронхолитика короткого дейтсвия. Ночные
симптомы отсутствуют или редки. При
легкой бронхиальной астме (интермиттирующей
и персистирующей) в периоде ремиссии
общее состояние больного не страдает,
функциональные показатели внешнего
дыхания колеблются в пределах возрастной
нормы. Легкая бронхиальная астма врачами
плохо диагностируется. При определении
легкой бронхиальной астмы необходимо
учитывать не только появление развернутых
приступов удушья, но и кратковременное
возникновение некоторых симптомов
болезни, в первую очередь — кашля при
контакте с аллергенами или другими
триггерами. Среднетяжелая бронхиальная
астма характеризуется приступами
затрудненного дыхания, повторяющимися
чаще одного раза в неделю. Возможен
интермиттирующий вариант течения с
редкими (2–3 раза в год или сезонными)
обострениями средней тяжести. Ночные
приступы отмечаются регулярно. Приступы
купируются повторным использованием
бронхолитиков, а иногда и глюкокортикостероидов.
Переносимость физической нагрузки
ограничена. Выявляется снижение
показателей ФВД с повышением вариабельности.
В остутствие базисной терапии — неполная
клинико-функциональная ремиссия. Тяжелая
бронхиальная астма характеризуется
частыми, несколько раз в неделю или
ежедневными, по несколько раз в день,
приступами, в том числе частыми ночными
симптомами. Обычно приступы тяжелые,
купируются сочетанным применением
бронхолитиков и глюкокортикостероидов,
значительно снижена переносимость
физических нагрузок, нарушен сон. При
выраженном обострении у тяжелых пациентов
показатели вариабельности могут
снижаться, что надо расценивать как
дополнительный критерий тяжести
состояния пациента.

В
клинической практике иногда встречаются
крайне тяжелые варианты бронхиальной
астмы, при которых все критерии тяжести
максимально выражены. Такие больные
нередко нуждаются в интенсивной терапии.
Тяжелое течение бронхиальной астмы и
у детей, и у взрослых отличается рядом
особенностей, что позволило предложить
выделение ее как особого фенотипа
(PRACTALL). Тяжесть обусловлена и
персистированием, и резистентностью к
лечению. Тяжесть также зависит от
возраста. У детей раннего возраста
персистирующее течение расценивается
как тяжелое заболевание, нередко
требующее госпитализации. Обострение
может протекать в виде острого приступа
или затяжного состояния бронхиальной
обструкции.

Клинические
параметры, характеризующие тяжесть
обострения бронхиальной астмы:

частота
дыхания;
участие
вспомогательной мускулатуры в акте
дыхания;
интенсивность
свистящего дыхания;
вздутие
грудной клетки;
характер
и проведение дыхания в легких (при
аускультации);
частота
сердечных сокращений;
вынужденное
положение;
сфера
сознания;
степень
ограничения физической активности;
объем
терапии (препараты и способы их введения),
используемый для купирования приступа.

Приступ
бронхиальной астмы — острый эпизод
экспираторного удушья, затрудненного
и/или свистящего дыхания и спастического
кашля при резком снижении показателя
пиковой скорости выдоха. Крайняя степень
тяжести приступа расценивается как
астматический статус и требует
реанимационных мероприятий.

Затяжное
течение приступного периода характеризуется
длительным затруднением дыхания,
длящимся дни, недели, месяцы (что
расценивается как персистирующий
вариант течения заболевания). Во время
такого состояния могут повторяться
острые приступы бронхиальной астмы
различной степени тяжести. Подобное
течение периода обострения наблюдается
при неадекватном лечении. При современном
уровне терапии развитие затяжного
течения обострения можно избежать.

Период
ремиссии — межприступный период.
Ремиссия может быть «полной» — при
достижении критериев хорошего и полного
контроля, и «неполной» — при сохранении
минимальных симптомов, не ограничивающих
жизнедеятельности. Клиническая или
клинико-функциональная ремиссия может
быть также спонтанной или медикаментозной.

Если
пациент уже получает базисное лечение,
тяжесть бронхиальной астмы должна
определяться имеющимися клиническими
признаками с учетом характера и доз
ежедневно принимаемых лекарственных
препаратов (табл. 6–2). Например, пациенты
с сохраняющимися симптомами легкой
персистирующей бронхиальной астмы и
получающие объем терапии, соответствующий
легкой персистирующей, должны
рассматриваться как имеющие бронхиальную
астму средней тяжести. Если у больных
сохраняются проявления заболевания
при соответствующей среднетяжелой
бронхиальной астме, то отсутствие
эффекта свидетельствует о тяжелом
течении заболевания.

Таблица
6.2. Оценка
тяжести бронхиальной астмы с учетом
объема базисной терапии и ее эффективности

Оценка тяжести бронхиальной астмы на основе имеющихся симптомов	Клинические проявления, соответствующие тяжести бронхиальной астмы на фоне базисной терапии
	легкая	средней тяжести
легкая	легкая	средней тяжести
легкая	средней тяжести	тяжелая
средней тяжести	тяжелая	тяжелая
тяжелая	тяжелая	тяжелая

Таблица
6.3. Критерии
оценки тяжести приступа бронхиальной
астмы у детей

Признаки	Тяжесть приступа
Признаки	Легкий	Средне- тяжелый	Тяжелый	Крайне тяжелый (астматический статус)
Частота дыхания*	Дыхание учащенное	Выраженная экспираторная одышка	Резко выраженная экспираторная одышка	Тахипноэ или брадипноэ
Участие вспомога — тельной мускулатуры, втяжение яремной ямки	Нерезко выражено	Выражено	Резко выражено	Парадоксальное торако- абдоминальное дыхание
Свистящее дыхание	Отмечается обычно в конце выдоха	Выражено	Резко выражено	«Немое легкое», отсутствие дыхательных шумов
Частота сердечных сокращений*	Тахикардия	Тахикардия	Резкая тахикардия	Брадикардия
Физическая активность	Сохранена	Ограничена	Вынужденное положение	Отсутствует
Разговорная речь	Сохранена	Ограничена; речь отдельными фразами	Речь затруднена	Отсутствует
Сфера сознания	Иногда возбуждение	Возбуждение	Возбуждение, испуг, «дыхательная паника»	Спутанность сознания, гипоксическая или гипоксически- гиперкапни- ческая кома
ОФВ1, ПСВ* в % от нормы или лучших значений больного	Более 80%	60–80%	Менее 60% от нормы	Нет возможности исследования
РаО2	Нормальные значения	Более 60 мм рт. ст.	Менее 60 мм рт. ст.	Менее 60 мм рт. ст.
РаСО2	< 45 мм рт. ст.	< 45 мм рт. ст.	> 45 мм рт. ст.	> 45 мм рт. ст.
SaO2 ,%	> 95%	91–95%	< 90%	< 90%
* Частоту дыхания, сердечных сокращений, ОФВ1 , ПСВ необходимо определять повторно в процессе терапии

Осложнения
бронхиальной астмы: ателектаз легких,
медиастинальная и подкожная эмфизема,
спонтанный пневмоторакс, эмфизема
легких, легочное сердце. При правильно
проводимой терапии осложнения встречаются
редко.

Таким
образом, при решении вопроса о тяжести
болезни следует учитывать анамнез
(частоту, тяжесть и длительность приступов
удушья и их эквивалентов, объем и
эффективность терапии), а также данные
физикального и функционального
исследования и патогенетическую основу
бронхиальной астмы как хронического
аллергического воспаления, что требует
и при интермиттирующем течении заболевания
назначения базисной противоспалительной
терапии. Согласно выработанным подходам
в отечественной педиатрии классификация
бронхиальной астмы по тяжести позволяет
обеспечить подбор рациональной терапии
практическим врачам в различные
возрастные периоды, сохранить
преемственность при переходе ко взрослым
специалистам и проводить адекватную
экспертную оценку.

Мониторирование
бронхиальной астмы у детей

Постоянное
наблюдение за детьми, больными бронхиальной
астмой, дает возможность контролировать
течение заболевания, эффективность
проводимой терапии, корректировать
лечение. Контроль бронхиа?