Лечение бронхиальной астмы ингаляционными кортикостероидами

В наше время выражение «табель о рангах» чаще употребляется в переносном смысле и не только тогда, когда мы подразумеваем структуру тех или иных учреждений. Порой так говорят и о лекарствах, в том числе о препаратах для лечения бронхиальной астмы.

В эпоху доказательной медицины место лекарственного препарата в лечении определяется его эффективностью и безопасностью, которые подтверждаются данными клинических исследований, а не основываются только на том, что эти лекарства применяли и в прошлые годы. Препараты для лечения бронхиальной астмы имеют разную эффективность, как понять какой препарат подходит именно вам? Итак, рассмотрим основные группы препаратов, а затем попытаемся присвоить им «призовые места».

Бета-2-агонисты (бета-адреномиметики, симпатомиметики)

Первые упоминания об использовании адреномиметиков для купирования симптомов бронхиальной астмы встречаются за несколько тысячелетий до нашей эры (применение эфедры), но только в конце XIX — начале XX века, с создания препарата адреналин (эпинефрин) началась разработка современных лекарственных препаратов этой группы.

Адреналин не утратил своего клинического и фармакологического значения по настоящее время и является препаратом номер один в неотложной терапии острых аллергических реакций: анафилактического шока, отека гортани и т.д. Но поскольку он стимулирует и альфа-, и бета-рецепторы, после его введения не только улучшается бронхиальная проходимость, но и возникает ощущение сердцебиения, тахикардия, тремор, повышается артериальное давление.

В результате изучения фармакологических свойств адреналина были выделены рецепторы, на которые он воздействует. В 1948 году R. Ahlquist впервые установил, что адренорецепторы подразделяются на два типа: альфа-рецепторы и бета-рецепторы. Стимуляция альфа-рецептора вызывает спазм гладкой мускулатуры, тогда как стимуляция бета-рецептора приводит к релаксации. В 1967 году A. Lands установил, что существует два подтипа бета-адренорецепторов: бета-1 и бета-2, и с 1970-х годов в клиническую практику вошли селективные бета-2-агонисты, которые обладают преимущественным действием на гладкую мускулатуру бронхов и клинически незначимой активностью в отношении бета-1-рецепторов, присутствующих в сердце и сосудах.

Селективные бета-2-агонисты короткого действия сальбутамол и тербуталин по праву приобрели статус «золотого стандарта» в ряду селективности в отношении бета-2-рецепторов, но следует отметить, что их селективность относительная и при превышении доз возбуждаются также альфа- и бета-1-адренорецепторы, вызывающие тахикардию, сердцебиение, подъем артериального давления. Эти препараты сохраняют свое значение при купировании симптомов бронхиальной астмы, но повышенная потребность в использовании бета-2-агонистов короткого действия свидетельствует о недостаточном контроле бронхиальной астмы.

С 1990-х годов в клинической практике широко применяются бета-2-агонисты длительного действия, которые на фармацевтическом рынке представлены двумя препаратами: формотерола фумаратом и салметерола ксинафоатом. Однако для лечении бронхиальной астмы эти препараты не могут использоваться самостоятельно, так как при приеме пролонгированных препаратов необходимо назначение противовоспалительной терапии ингаляционными глюкокортикостероидами. В составе комбинированной терапии, о которой речь пойдет ниже, бета-2-агонисты длительного действия нашли свое достойное место.

Ингаляционные глюкокортикостероиды

В это же время разрабатывается воспалительная концепция бронхиальной астмы и, как следствие, противовоспалительная терапия, основой которой являются ингаляционные глюкокортикостероиды. Была доказана их способность уменьшать воспалительную инфильтрацию слизистой бронхов, снижать бронхиальную гиперреактивность, улучшать функцию легких, продемонстрированы преимущества раннего начала терапии.

Результатом изменившихся представлений стало появление современных руководств по терапии бронхиальной астмы, в которых дано определение бронхиальной астмы как хронического воспалительного заболевания дыхательных путей, описана роль хронического воспаления в развитии бронхиальной гиперреактивности и появлении симптомов, а также указано значение противовоспалительной противоастматической терапии, направленной на контроль над заболеванием, сформулированы цели лечения бронхиальной астмы.

Ингаляционные глюкокортикостероиды — наиболее эффективные на данный момент противовоспалительные препараты для лечения бронхиальной астмы, которые стали первоочередными препаратами в терапии персистирующей астмы начиная с легкой степени.

Сорок лет назад был создан первый препарат этой группы — беклометазона дипропионат, в 1972 году он был успешно применен для лечения бронхиальной астмы. В настоящее время ингаляционные глюкокортикостероиды являются базисными, то есть основными препаратами в лечении всех патогенетических вариантов бронхиальной астмы. К препаратам этой группы относятся давно известные в нашей стране беклометазона дипропионат (Беклазон, Беклазон Эко Легкое Дыхание, Кленил, Кленил Джет), будесонид (Пульмикорт, Тафен, Будесонид, Бенакорт), флутиказон (Фликсотид) и новый в российской практике препарат — циклесонид (Альвеско).

Комбинированные препараты

Однако ингаляционные глюкокортикостероиды не всегда позволяют в полной мере контролировать воспалительный процесс в бронхиальном дереве и, соответственно, полностью исключить проявления бронхиальной астмы. В современных руководствах по терапии бронхиальной астмы рекомендовано добавление бета-2-агонистов длительного действия при недостаточном контроле бронхиальной астмы ингаляционными гормонами. В огромном количестве клинических исследований было убедительно показано, что использование комбинации ингаляционного глюкокортикостероида и бета-2-агониста длительного действия более эффективно, чем удвоение дозы ингаляционных глюкокортикостероидов, и приводит к более значимому улучшению функции легких и лучшему контролю над симптомами астмы.

Комбинированная терапия позволяет поддерживать контроль бронхиальной астмы при использовании более низких доз ингаляционных гормонов, снижает количество обострений, приводит к улучшению качества жизни. Таким образом, отражением эволюции взглядов на терапию бронхиальной астмы стало появление комбинированных препаратов ингаляционных гормонов и бета-2-агонистов длительного действия.

В настоящее время существует несколько комбинированных препаратов для лечения бронхиальной астмы: Серетид (салметерол + флутиказон), Симбикорт (формотерол + будесонид), Тевакомб (салметерол + флутиказон), Фостер (формотерол + беклометазон), в которых лекарство находится в одном ингаляторе, и формотерол + будесонид в свободной комбинации (Форадил Комби).

Антилейкотриеновые препараты

Наиболее часто применяемыми препаратами этой группы являются антагонисты рецепторов лейкотриенов зафирлукаст (Аколат) и монтелукаст (Сингуляр).

Антилейкотриеновые препараты улучшают течение заболевания, уменьшают выраженность симптомов, улучшают функцию легких, уменьшают активность воспаления дыхательных путей и снижают частоту обострений бронхиальной астмы. Препараты применяются в виде таблеток, что позволяет избежать возможных проблем, связанных с нежеланием пациентов проводить ингаляционную терапию или с техникой проведения ингаляций.

Благодаря их активности при аллергическом рините антилейкотриеновые препараты можно применять у пациентов с легкой атопической бронхиальной астмой и легким аллергическим ринитом в качестве базисных, без ингаляционных гормонов. У пациентов со среднетяжелой и тяжелой бронхиальной астмой эффективна сочетанная терапия ингаляционными гормонами и антагонистами лейкотриенов, особенно при бронхиальной астме с повышенной продукцией лейкотриенов (например, аспириновой астме, астме физического усилия, «холодовой» астме и т.д.), а также при сочетании бронхиальной астмы с хроническим аллергическим ринитом.

В исследованиях последних лет установлено, что добавление антагонистов лейкотриенов к терапии ингаляционными глюкокортикостероидами способствует дополнительному или «двойному» противовоспалительному эффекту. Так, по данным исследований, у пациентов со среднетяжелой и тяжелой астмой добавление Сингуляра к ингаляционным гормональным препаратам уже в первые трое суток значительно улучшает течение болезни: отмечается уменьшение ночных и дневных симптомов астмы, снижается потребность в дополнительных ингаляциях бронхолитиков, увеличивается количество дней, свободных от симптомов астмы, возрастают показатели качества жизни. Антагонисты лейкотриенов также хорошо сочетаются и с комбинированными препаратами (Симбикорт, Серетид, Фостер).

Особо следует отметить высокую безопасность препарата Сингуляр. При выборе эффективных доз в исследованиях изучали следующие дозировки препарата: 5, 10, 50, 100 и 200 мг. Было установлено, что эффективная доза препарата Сингуляр — 5 мг у детей до 12 лет и 10 мг у детей старше 12 лет и взрослых. При этом следует особо подчеркнуть, что безопасность дозировки оставалась одинаковой во всем исследуемом диапазоне доз. Учитывая такую высокую безопасность препарата, планируется расширение показаний к применению Сингуляра у детей с 2-летнего возраста (доза 4 мг).

Омализумаб (Ксолар)

Ксолар — это инновационный препарат для лечения бронхиальной астмы нового класса, представляющий собой специальные антитела с блокирующим действием на иммуноглобулин Е (основной фактор развития аллергических реакций). Основным показанием для его применения является атопическая (аллергическая) бронхиальная астма среднетяжелого и тяжелого течения у пациентов с повышенным уровнем иммуноглобулина Е в сыворотке крови, не контролируемая с помощью высоких доз ингаляционных глюкокортикостероидов и длительнодействующих бета-2-агонистов.

Важной особенностью Ксолара является способность существенно улучшать качество жизни у больных тяжелой бронхиальной астмой, при которой другие методы лечения неэффективны из-за воздействия бытовых и эпидермальных аллергенов.

Таким образом, все рассмотренные группы противоастматических препаратов имеют большое значение в лечении бронхиальной астмы. Следует особо отметить роль ингаляционных гормонов, так как их применение резко изменило течение бронхиальной астмы, и именно эти препараты мы называем препаратами первой линии при лечении персистирующей бронхиальной астмы любой степени тяжести, начиная с легкой.

Благодаря им стали редкими тяжелые обострения бронхиальной астмы, приводящие пациентов в стационар и реанимационные отделения, резко снизилась смертность при астме, улучшилось качество жизни пациентов с бронхиальной астмой, и эффективность противовоспалительной противоастматической терапии позволила поставить вопрос о возможности достижения полного контроля заболевания.

Но при возникновении симптомов не обойтись и без бета-2-агонистов с быстрым началом действия, а самыми эффективными в достижении контроля являются комбинированные препараты. Антагонисты лейкотриенов способны улучшать течение бронхиальной астмы, в том числе и при сочетании бронхиальной астмы и аллергического ринита, при аспириновой астме, астме физического усилия, а при легкой бронхиальной астме в ряде случаев их можно применять и в качестве базисных препаратов, не прибегая к ингаляционным гормонам. Применение Ксолара создало новые возможности достижения контроля заболевания и снижения объема лекарственной терапии у пациентов с тяжелой атопической бронхиальной астмой.

P.S. Понравилась статья? Подписывайтесь на канал и ставьте лайки, впереди еще много интересных статей, о лечении бронхолегочных и аллергических заболеваний.

Источник

Центральным звеном в патогенезе бронхиальной астмы (БА) является хроническое аллергическое воспаление нижних дыхательных путей [1]. Это обстоятельство определяет выбор глюкокортикостероидов (ГКС) в качестве основных и наиболее эффективных лекарственных средств (ЛС), применяемых для базовой (ежедневной) терапии БА и лечения обострений этого заболевания [2].

ГКС в настоящее время рассматриваются как наиболее эффективные препараты для базовой терапии БА. Согласно принятой в доказательной медицине [3] шкале оценки, применение ГКС относится к рекомендациям высшего уровня (уровень рекомендаций А). В большом числе исследований применение этих ЛС сопровождалось значительным улучшением функции дыхания, ростом показателей спирометрии, уменьшением выраженности симптомов бронхиальной астмы, снижением бронхиальной гиперреактивности и улучшением качества жизни [4] (уровень доказательности А). Таким образом, ГКС положительно воздействуют практически на все проявления БА и должны постоянно применяться у всех больных, за исключением пациентов с легким интермиттирующим течением заболевания [2].

Широкое внедрение ГКС в практику лечения БА стало возможно лишь с появлением форм, использующихся для ингаляций. Применение ингаляций ГКС позволило, во-первых, усилить местные (по отношению к дыхательным путям) эффекты кортикостероидной терапии, а во-вторых, уменьшить выраженность и частоту нежелательных лекарственных реакций (НЛР), связанных с системным действием этих препаратов.

Использование ГКС в виде ингаляций позволяет полностью избежать у больных развития таких грозных осложнений ГКС-терапии, как язва верхних отделов желудочно-кишечного тракта, стероидный диабет и гипертензия. С другой стороны, при применении ГКС в форме ингаляций реже возникают такие НЛР, как синдром Кушинга, вторичная надпочечниковая недостаточность, глаукома и т. д. [4].

Вместе с тем при всех достоинствах этого метода ингаляционные ГКС в ряде случаев оказываются недостаточно эффективными.

У больных с обострением БА или очень тяжелым течением заболевания, сопровождающимся значительным снижением бронхиальной проходимости, применение ингаляционных ГКС неэффективно, так как выраженная бронхообструкция существенно снижает поступление этих ЛС в средние и нижние отделы дыхательных путей. Считается, что при бронхообструкции, при которой величина пиковой скорости выдоха снижается до уровня менее 200 мл/с, применение ингаляционных ГКС малоэффективно [5].
У ряда пациентов (пожилой возраст, заболевания протекающие с нарушением памяти и интеллекта) при использовании ингаляторов возникают значительные проблемы, которые часто оказывается невозможно устранить, что в свою очередь не позволяет проводить полноценную ингаляционную терапию.
При очень тяжелом течении астмы или наличии относительной резистентности больного [5] к действию ГКС может отмечаться полная или частичная неэффективность ингаляционных ГКС при их использовании в больших дозах [6].
Ингаляционные ГКС практически неэффективны у ряда больных, страдающих особыми клиническими формами БА, например БА с лабильным течением1 [7].

Таким образом, вопрос о применении системных ГКС (ГКС для приема внутрь, внутривенно или внутримышечно в виде препаратов пролонгированного действия — депо-форм) остается достаточно актуальным, несмотря на высокий риск НЛР и наличие менее «опасных» ингаляционных форм.

Выбор препарата для системного применения

Современные руководства по клинической практике [2] рекомендуют применять для лечения БА средства, обеспечивающие сочетание высокой противовоспалительной и минимальной минералокортикоидной активности. Из таблицы видно, что в наибольшей степени этим требованиям отвечают такие ЛС, как преднизолон и метилпреднизолон.

Фармакокинетика системных ГКС, применяемых для терапии БА

С точки зрения фармакокинетики эти ЛС отличает высокая (около 100%) биодоступность при приеме внутрь. У преднизолона и метилпреднизолона максимальная концентрация в крови отмечается уже через 0,5—1,5 ч после приема. На скорость их всасывания может оказывать влияние одновременный прием пищи — при этом скорость всасывания уменьшается, но биодоступность остается на прежнем уровне. Эти ЛС быстро метаболизируются в печени (период полувыведения составляет соответственно 60 и 200 мин) и выделяются с мочой в виде конъюгатов серной и глюкуроновой кислот.

Вместе с тем благодаря высокой липофильности преднизолон и метилпреднизолон активно распределяются в тканях организма, а период полувыведения из тканей составляет у них 0,5—1,5 сут. [8].

Эффективность ГКС усиливается при одновременном назначении эритромицина (замедляет метаболизм глюкокортикоидов в печени), салицилатов (увеличение не связанной с белками фракции глюкокортикоидов), эстрогенов. Индукторы микросомальных ферментов печени — фенобарбитал, фенитоин, рифампицин — снижают эффективность этих ЛС.

ГКС ослабляют действие антикоагулянтов, антидиабетических и антигипертензивных препаратов и усиливают действие теофиллина, симпатомиметиков, иммуносупрессоров, нестероидных противовоспалительных средств.

Важным для терапии БА является взаимодействие ГКС с b2-адреностимуляторами. При систематическом приеме стимуляторов b2-адренорецепторов достаточно быстро развивается толерантность к их бронхолитическому действию (происходит снижение чувствительности рецепторов — десенситизация и уменьшение их числа — down-регуляция) [10]. ГКС способны увеличивать число b-адренорецепторов, повышая их транскрипцию, и препятствуют развитию десенситизации и down-регуляции [11, 12].

Фармакодинамика и НЛР системных ГКС, применяемых для терапии БА

По своим фармакодинамическим особенностям преднизолон и метилпреднизолон практически не отличаются друг от друга. Оба препарата обладают выраженным противовоспалительным действием (преимущественно при аллергической и иммунной формах воспалительного процесса), подавляют синтез простагландинов, лейкотриенов и цитокинов, вызывают уменьшение проницаемости капилляров, снижают хемотаксис иммунокомпетентных клеток и подавляют активность фибробластов, Т-лимфоцитов, макрофагов и эозинофилов [8, 9].

С другой стороны, применение этих ЛС приводит к задержке в организме натрия и воды (благодаря увеличению реабсорбции в дистальных почечных канальцах) и увеличению массы тела.

Уменьшение под воздействием ГКС всасывания кальция с пищей, снижение его накопления в костной ткани и усиленная экскреция кальция с мочой создают предпосылки для развития другой НЛР ГКС — остеопороза. При длительном применении преднизолона и метилпреднизолона отмечается развитие синдрома Кушинга, стероидного диабета, стимуляция катаболических процессов в коже, костной ткани и мышцах (вплоть до развития мышечной дистрофии и поражений кожных покровов). Эти препараты могут вызывать повышение уровня артериального давления (стероидная гипертензия), лимфоцитопению, моноцитопению и эозинопению.

Длительное применение системных ГКС (особенно в сочетании с хронической гипоксией) вызывает образование стероидных язв желудка и повышает риск кровотечения из верхних отделов ЖКТ.

Одним из самых неприятных последствий длительного использования ГКС является развитие вторичной надпочечниковой недостаточности при отмене ГКС. Риск возникновения вторичной надпочечниковой недостаточности существенно повышается:

при использовании доз > 2,5-5 мг/сут. (в пересчете на преднизолон2);
при продолжительности лечения > 10-14 дней;
при приеме препаратов в вечерние часы.

Особенности фармакодинамики системных ГКС у больных БА

При приеме 40 мг преднизолона внутрь препарат начинает действовать (показатель, оцениваемый у больных БА по величине прироста объема форсированного выдоха за 1-ю секунду — ОФВ1) уже через 3 ч после приема препарата [13,14,15]. Максимальный эффект (по влиянию на бронхиальную проходимость) отмечается через 9 ч после приема препарата и сохраняется даже спустя 24 ч после однократного приема. Уровень ОФВ1 достигает исходной величины через 36 ч [13,14,15]. Эти данные относятся к больным БА в стабильном состоянии. Метаанализ применения ГКС у больных с тяжелым (уровень ОФВ1 <50% от должной величины) обострением БА показал, что значимое увеличение ОФВ1 у больных с обострением наблюдается не ранее чем через 12—24 ч после начала лечения3 [16].

При многократном назначении ГКС внутрь у пациентов со стабильным течением БА (преднизолон по 20 мг в день в течение 3 недель) в первую неделю лечения у 70% больных наблюдалось улучшение бронхиальной проходимости (прирост уровня ОФВ1 >10% от исходного). При этом максимальный ответ на лечение преднизолоном был отмечен уже спустя 5,1 сут. [17].

В целом эффективность системных ГКС у больных БА носит дозозависимый характер и повышается при постоянном приеме этих ЛС по сравнению с альтернирующим [16]. Эффективность системных ГКС при купировании обострений БА (оценивается по числу больных, которые благодаря использованию системных ГКС избежали госпитализации в стационар) значительно выше, если они применяются в течение первого часа после появления симптомов обострения [2].

ПРИМЕНЕНИЕ СИСТЕМНЫХ ГКС НА ПРАКТИКЕ С ТОЧКИ ЗРЕНИЯ ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ

С точки зрения доказательной медицины для назначения системных ГКС можно выделить несколько показаний [2].

Терапия обострения БА

Согласно глобальной стратегии по бронхиальной астме, системные ГКС должны применяться при всех обострениях БА4 (уровень рекомендаций A), кроме самых легких, особенно в тех случаях, когда [2]:

после первого введения b2-агонистов не отмечается длительного улучшения состояния больного;
обострение БА развилось несмотря на то, что больной уже принимает ГКС внутрь;
предшествующие обострения требовали приема системных ГКС;
необходимо увеличение доз ингаляционных ГКС при обострениях БА (уровень рекомендаций D).
Подобного мнения придерживаются эксперты Британского торакального общества, которое также выработало свои критерии назначения системных ГКС при обострениях астмы (уровень рекомендаций D) [20]:
ухудшение состояния и усиление симптомов «день ото дня»;
падение пиковой скорости выдоха ниже 60% от индивидуального лучшего показателя;
нарушение сна из-за симптомов БА;
постоянное наличие симптомов астмы в утренние часы (до полудня);
уменьшение ответа на ингаляционные бронхолитические средства;
появление/увеличение потребности в ингаляциях бронхолитических средств.

Исходя из этих рекомендаций для купирования обострений ГКС следует принимать перорально, так как назначение этих ЛС внутривенно не обеспечивает дополнительных преимуществ. Внутривенно ГКС должны применяться только у тех больных, которые по ряду причин не могут принимать таблетированные ЛС (уровень рекомендаций А).

Лучшие результаты отмечаются при назначении ГКС в течение первого часа после появления симптомов обострения (уровень рекомендаций В) [2].

Лечение обострения начинают с применения преднизолона внутрь в дозах от 60 до 80 мг или гидрокортизона — от 300 до 400 мг в день. Эти дозы являются адекватными для большинства госпитализированных пациентов (уровень рекомендаций В) [2].

Продолжать терапию ГКС следует в течение 10–14 дней у взрослых и 3—5 дней у детей (уровень рекомендаций D), хотя в ряде случаев, например при длительном сохранении симптомов обострения, курс лечения может быть продлен до трех недель (уровень рекомендаций С) [18].

Доказательств преимуществ постепенного снижения доз пероральных ГКС не существует (уровень рекомендаций B) [19], поэтому отмену ГКС следует проводить одномоментно. Разумеется, в этом случае больной должен заранее (за несколько дней до отмены преднизолона) начать прием ингаляционных ГКС.

Постепенное снижение дозы показано в тех случаях, когда больной принимал системные ГКС более 2—3 недель. В этом случае дозу уменьшают постепенно (в течение нескольких недель). Аналогичная ситуация может возникнуть и в том случае, когда больному не были заблаговременно назначены ингаляционные ГКС, так как нельзя отменять прием ГКС внутрь до присоединения к терапии ингаляционных ГКС.

Обычно после выписки из стационара пациенты продолжают прием системных ГКС (30—60 мг/сут.), по крайней мере, в течение 7—10 дней5 (уровень рекомендаций А) [19], особенно если в условиях стационара не были назначены ингаляционные ГКС.

Тяжелое течение БА

Больные с очень тяжелым течением БА, у которых симптомы заболевания сохраняются несмотря на применение максимальных доз ингаляционных ГКС, являются кандидатами для терапии системными ГКС. При этом назначению ГКС внутрь должно предшествовать применение всех имеющихся в распоряжении врача дополнительных средств для контроля за течением БА (пролонгированные b2-агонисты, пролонгированные теофиллины и т. д.) (уровень рекомендаций А) [2]. Больные, требующие постоянного приема ГКС внутрь, должны наряду с этим получать ингаляционные ГКС (уровень рекомендаций А) [2], для того чтобы уровень поддерживающей дозы был минимальным. Для длительной терапии пероральными ГКС прием препаратов следует назначать однократно утром каждый день или через день [2].

«Трудная» астма

«Трудная» астма — термин, который ввел в медицинский обиход Barnes в середине 90-х годов [6]. Это понятие объединяет несколько форм бронхиальной астмы, представляющих особые трудности для терапии: лабильная астма (см. выше), БА, связанная с менструальным циклом, ГКС-резистентная астма, БА у больных с гиперчувствительностью к грибковым и профессиональным аллергенам и т. д. Отличительной чертой большинства форм «трудной» астмы является необходимость ежедневного приема ГКС внутрь (в ряде случаев в высоких дозах).

Безопасность лечения

Применение ГКС внутрь требует постоянного контроля со стороны врача за безопасностью лечения и коррекции неизбежных осложнений. Больной должен быть информирован о возможных НЛР, а также использовать простейшие правила их профилактики (например, прием препарата только в утренние часы).

Наиболее актуальными в этом плане представляются следующие меры:

тщательный сбор и анализ жалоб, связанных с верхними отделами ЖКТ, при подозрении на развитие стероидной язвы — проведение ЭГДС; профилактическое назначение противоязвенных средств у больных с заболеваниями желудка в анамнезе (ранитидин или омепрозол по 1 таблетке на ночь);
контроль уровня АД и его медикаментозная коррекция;
регулярное исследование уровня сахара крови;
регулярное обследование у окулиста;
ежегодное проведение денситометрии6, профилактическое назначение препаратов кальция, витамина D3;
исследования, направленные на выявление грибковых инвазий и туберкулеза.

У больных герпесом, а также у лиц, контактировавших с больными ветряной оспой, применение ГКС необходимо немедленно прекратить.

Заключение

Системные ГКС продолжают занимать важное место в терапии БА благодаря своей высокой эффективности, однако их применение неизбежно сопровождается развитием НЛР. Цель врача — правильно определить показания к использованию системных ГКС, максимально уменьшить объем их использования за счет комбинирования с ингаляционными ГКС и другими ЛС (пролонгированные b2-агонисты, пролонгированные теофиллины и т. д.) или применения альтернирующих курсов лечения.

С другой стороны, не следует пренебрегать назначением коротких (и относительно безопасных) курсов ГКС у больных с обострением БА или оттягивать их назначение до последнего. Применение ГКС внутрь представляет собой общепризнанную терапевтическую тактику лечения БА и служит в первую очередь интересам самого больного.

Однако во всех случаях применения ГКС необходим целенаправленный контроль и последующая коррекция неизбежно возникающих НЛР.

А. Н. Цой, доктор медицинских наук, профессор
В. В. Архипов
ММА им. И. М. Сеченова, Москва

Литература

Barnes P. J., Chung K. F., Page C. P. Inflammatory Mediators of Asthma: An Update // PHARM. REV. 1998. Vol. 50. № 4. 515-596.
NHLBI/WHO Workshop Report: Global Strategy for Asthma Management and Prevention // NIH Publication. № 02-3659. February 2002. P. 1-177 (рус. перевод М.: Атмосфера, 2002).
Доказательная медицина // Клиническая фармакология. 1999. 6. с. 3-9.
Barnes P. J., Pedersen S., Busse W. W. Efficacy and safety of inhaled corticosteroids // Am. J. Respi. Crit. Care Med. 1998. 157. s 51-s 53.
Lipworth B. J. Treatment of acute asthma // Lancet. 1997. 350 (suppl. II). P. 18-23.
Barnes P. J., Woolcock A .J. Difficult asthma // Eur. Respir. J. 1998. 12: 1209-1218.
Ayres J. G. Classification and management of brittle asthma // Br. J. Hosp. Med. 1997. 57: 387-389.
Mosby’s Drug Consult. Mosby’s GenRx(r), 2002, 12th ed. Версия для Internet. Web site: www.mdconsult.com
Barnes P. J., Chung K. F., Page C. P. Inflammatory Mediators of Asthma: An Update // PHARM. REV. 1998. Vol. 50. №. 4. 515-596.
Barnes P. J. Effects of b2-agonists and steroids on b2-adrenoreceptor // Eur. Respir. Rev. 1998. 8: 55; 210-215.
Kia Soong Tan, McFarlane L. C., Lipworth B. J. Concomitant Administration of Low-Dose Prednisolone Protects Against In Vivo beta2-Adrenoceptor Subsensitivity Induced by Regular Formoterol. Chest 1998; Vol. 113: № 1; 34-41.
Mak J. C. W., Nishikawa M., Barnes P. J. Glucocorticosteroids increase b2-adrenergic receptor transcription in human lung // Am. J. Physiol. 1995. 268: L41-46.
Ellul-Micallef R., Borthwick R. C., McHardy G. J. R. The time course of response to prednisolone in chronic bronchial asthma // Clinical Science and Molecular Medicine Clin. Sci. Mod. Med. 1974. 47 105-117.
Ellul-Micallef R., Borthwick R. C., McHardy G. J.R. The effect of oral prednisolone on gas exchange in chronic bronchial asthma // Br. J. Clin. Pharmacol. 1980. 9: 479-482.
Ellul-Micallef R., Johansson S. A. Acute dose response studies in bronchial asthma with a new corticosteroid, budesonide // Br. J. Clin. Pharmacol. 1983. 15: 419-422.
Rodrigo G, Rodrigo C. Corticosteroids in the emergency department therapy of acute adult asthma // Chest. 1999. 116: 285-295.
Webb J., Clark T. J. H., Chilvers C. Time course of response to prednisolone in chronic airflow obstruction. Thorax. 1981. 36: 18-21.
Lin R. Y., Persola G. R., Westfal R. E. Early Parenteral Corticosteroid Administration in Acute Asthma // American Journal of Emergency Medicine. Volume 15. № 7. November 1997. P. 621-625.
Canаdian asthma consensus report, 1999 // CMAJ. 1999; 161 [suppl 11 ].
The British Guidelines on Asthma Management: 1995 review and position statement. Thorax, 1997; 52 (suppl I): 1-21.

1 Бронхиальная астма с лабильным течением (brittle asthma) представляет собой одну из разновидностей БА с тяжелым рефрактерным течением, которая в популяции больных встречается с частотой 0,05%. Отличительной чертой этой формы БА является высокая лабильность величины пиковой скорости выдоха и клиническая неэффективность ингаляционных ГКС в высоких (беклометазон в суточной дозе >1,5 мг/сут.) дозах.
2 Преднизолон в дозе 5 мг по своей ГКС-активности эквивалентен 4 мг метилпреднизолона.
3 При этом трудно дефференцировать прирост ОФВ1 вследствие противовоспалительного действия ГКС от увеличения ОФВ1 под влиянием бронхолитиков, которые получали все больные с тяжелым обострением БА.
4 Под обострением БА понимают:
– обращение за скорой медицинской помощью и/или госпитализацию в стационар в связи с ухудшением течения БА;
– необходимость в приеме ГКС внутрь;
– значительное (>2 раз) увеличение потребности в ингаляциях b2-агонистов по сравнению с исходным периодом на протяжении двух или более дней подряд;
– снижение уровня пиковой скорости выдоха или объема форсированного выдоха за 1-ю секунду <50% от должного значения.
5 Pекомендация западных специалистов, где, как правило, продолжительность госпитализации невелика.
6 Особенно важно контролировать показатели минерального обмена костной ткани у женщин менопаузального возраста, у лиц с неблагоприятной наследственностью, у больных с переломами конечностей в анамнезе и т. д.

Источник