Лечение бронхиальной астмы учебник

МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ПЕНЗЕНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ

БРОНХИАЛЬНАЯ АСТМА
Учебно-методические рекомендации

ПЕНЗА 2003

В учебно-методических рекомендациях представлены современные данные
об этиологии, патогенезе, клинике, диагностике и лечении бронхиальной астмы.
Отдельно представлены вопросы для тестового контроля и ситуационные задачи.
Учебно-методические рекомендации предназначены для студентов 4 – 6 кур-
сов медицинских вузов, терапевтов и врачей общей практики.

Р е ц е н з е н т : доктор медицинских наук, профессор кафедры аллергологии
и иммунологоии ПИУВ Б.А. Молотилов

С о с т а в и т е л и : доктор медицинских наук, профессор, зав. кафедрой
терапии медицинского института Пензенского
Государственного Университета В.Э. Олейников;
доцент кафедры терапии медицинского института
Пензенского Государственного Университета
Л.А. Бондаренко;
старший преподаватель кафедры терапии медицинского
института Пензенского Государственного Университета
А.С. Герасимова

Одобрено и рекомендовано к изданию методической и редакционно-
издательской комиссиями медицинского института Пензенского Государственного
Университета.

2

СОДЕРЖАНИЕ

1. СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ…………………………………………….….4
2. ОПРЕДЕЛЕНИЕ…………………………………………………….……..5
3. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ………………………………………………….……5
4. ЭТИОЛОГИЯ, ФАКТОРЫ РИСКА……………………………….………6
5. ПАТОГЕНЕЗ………………………………………………………………11
6. КЛАССИФИКАЦИЯ……………………………………………………..14
7. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА…………………………………………….17
8. ОСЛОЖНЕНИЯ…………………………………………………………..21
9. АСТМАТИЧЕСКИЙ СТАТУС…………………………………………..21
10. ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ БА………………………………..23
11. ВЕДЕНИЕ И ЛЕЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ БА………………………………..25
– ПРЕПАРАТЫ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ ДЛЯ ЛЕЧЕНИЯ………………..28
– СТУПЕНЧАТЫЙ ПОДХОД К ЛЕЧЕНИЮ БА………………………33
– ЛЕЧЕНИЕ ОБОСТРЕНИЯ АСТМЫ……………………………….…36
12. ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ………………………………….…42
13. ТЕСТОВЫЕ ВОПРОСЫ ПО БА………………………………………….44
14. ЗАДАЧИ……………………………………………………………………52
15. ЛИТЕРАТУРА…………………………………………………………….56

3

I. Список сокращений

АД – артериальное давление
АГ – антиген (аллерген)
АС – астматический статус
АТ – антитело
α — АР – альфа-адренорецепторы
β — АР – бета-адренорецепторы
БА – бронхиальная астма
БАФН – бронхиальная астма физического напряжения
БГР – бронхиальная гиперактивность
БДП – будесонида пропионат
ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения
HLA – антигены гистосовместимости лейкоцитов человека
ГКС – глюкокортикостероиды
ДИ – дозированный ингалятор
ДН – дыхательная недостаточность
JgA, М, G, Е – иммуноглобулины классов А, М, G, Е
ИВЛ – искусственная вентиляция легких
ИГКС – ингаляционные глюкокортикостероиды
IL – интерлейкин
МРС – медленно-реагирующая субстанция анафилаксии
НПВП (НПВС) – нестероидные противовоспалительные препараты
ОГК – органы грудной клетки
ОДН – острая дыхательная недостаточность
РСО2 – парциальное давление углекислого газа
РО2 – парциальное давление кислорода
Рg – простогландины
ПСВ – пиковая скорость выдоха
СД4– субпопуляции лейкоцитов
СИТ – специфическая иммунотерапия
Th – T – хелперы
TNF — туморнекротический фактор (фактор некроза опухоли)
SatO2 – сатурация кислорода
FiO2 – концентрация кислорода в кислородовоздушной смеси
ФВД – функция внешнего дыхания
ХЛС – хроническое легочное сердце
ЧД – частота дыхания
ЧСС – частота сердечных сокращений

4

II. Определение

Бронхиальная астма (БА) – это хроническое воспалительное заболе-
вание дыхательных путей, в котором играют роль многие клетки и клеточ-
ные элементы, а именно: тучные клетки, эозинофилы и Т-лимфоциты.
Хроническое воспаление вызывает сопутствующее повышение ги-
перреактивности дыхательных путей, приводящее к повторяющимся эпи-
зодам свистящих хрипов, одышки, чувства стеснения в груди и кашля,
особенно ночью или ранним утром. Эти эпизоды обычно связаны с рас-
пространенной, но изменяющейся по своей выраженности бронхиальной
обструкцией, которая часто является обратимой либо спонтанно, либо под
влиянием лечения.
Главный отличительный симптом БА – полная обратимость обструк-
ции (спонтанная или под влиянием лечения)

III. Эпидемиология

Бронхиальная астма (БА) – одна из самых актуальных медико-
социальных проблем, имеющая важное практическое значение. По распро-
страненности, тяжести течения, сложности диагностики и терапии, затра-
там на лечение данная нозология занимает ведущее место среди других
хронических неинфекционных заболеваний.
В разных странах БА болеют от 4 до 35% населения. В России забо-
леваемость варьирует от 1 до 10%, в некоторых промышленных районах до
30%. В последние годы во всем мире, в том числе и в России, отмечается
рост заболеваемости БА и тенденция к ее более тяжелому течению.
БА чаще страдает городское население, проживающее в индустри-
альных районах. В половине случаев БА начинается в детстве и в 60 – 80%
случаев продолжается в зрелом возрасте.
Эти данные не отражают истинную распространенность заболевания
т.к. многие люди, имеющие проявления болезни, по разным причинам не
обращаются в медицинские учреждения. Другой причиной низкого показа-
теля заболеваемости является поздняя диагностика БА.
Согласно данным официальной медицинской статистики РФ БА
легкого течения имеют 20% больных, течение средней степени отмечается
у 70%, а тяжелое у 10% больных.
Показатель смертности при БА в РФ не высок и составляет 1:100000
больных БА.
Причины смерти от астмы по данным ВОЗ:
— развитие анафилаксии;

5

— гипоксия, обусловленная диффузным спазмом гладкой мускулатуры
бронхов;
— спонтанный пневмоторакс;
— тромбоз ветвей легочной артерии;
— нарушение сердечного ритма, обусловленные нарастающей гипоксе-
мией, гиперкапнией и дисбалансом электролитного состава крови;
побочным действием лекарственных средств (больших доз β2 –АГ)
— декомпенсированное легочное сердце;
— инфаркт миокарда, острая коронарная смерть.
В настоящее время не существует полного понимания БА как заболева-
ния с четко определенным патогенезом, естественным развитием болезни,
клинической картиной, прогнозом, исходом.
Напротив, по мере изучения данной проблемы исследователи приходят
к выводу, что БА – гетерогенное заболевание как в плане патогенеза, так и
клинических вариантов.

IV. Этиология, факторы риска

БА – мультифакторное заболевание, в основе которого лежит гиперре-
активность бронхов на широкий круг раздражителей (иммунологиче-
ских, инфекционных, физических и др.), формирующаяся в результате
суммации внутренних дефектов и внешних патогенных факторов.

Выделяют следующие группы факторов развития БА:
I. Предрасполагающие – обусловливают склонность индивидуума к
болезни, включая состояние атопии (например, пищевую аллер-
гию) и отягощенную наследственность.
II. Причинные факторы сенсибилизируют дыхательные пути и вы-
зывают заболевание (ингаляционные аллергены и химические
сенсибилизаторы).
III. Факторы усугубляющие – способствуют развитию обострения БА
и повышают склонность к ее формированию (например, курение,
загрязнение воздуха, ОРВИ, характер питания).
IV. Триггеры – факторы запуска болезни. Они сами по себе не могут
вызвать БА, но если она есть – способны привести к ее обостре-
нию (например, физическая нагрузка, холодный воздух, раздра-
жающие аэрозоли, запахи, эмоции и т.п.).
Кроме того, все факторы риска развития БА могут быть классифициро-
ваны на:

6

1) внутренние (или врожденные характеристики организма), которые
обусловливают предрасположенность человека к развитию БА или
защищают от нее;
2) внешние факторы, которые вызывают начало заболевания или разви-
тие БА у предрасположенных к этому людей, приводят к обострению
или длительному сохранению симптомов болезни.

Потенциальные факторы риска для БА
Таблица №1.
ВНУТРЕННИЕ ФАКТОРЫ
• Генетическая предрасположенность
• Атопия
• Гиперреактивность дыхательных путей
• Пол
• Расовая / этническая принадлежность
ВНЕШНИЕ ФАКТОРЫ
Факторы, способствующие развитию БА у предрасположенных к это-
му людей
Домашние аллергены
• Домашняя пыль
• Аллергены животных
• Аллергены тараканов
• Грибы
Внешние аллергены
• Пыльца
• Грибы
Профессиональные (сенсибилизаторы)
Курение
• Пассивное курение
• Активное курение
Воздушные поллютанты
• Внешние поллютанты
• Поллютанты помещений
Респираторные инфекции
Социально-экономический статус
Число членов семьи
Диета и лекарство
Ожирение
Факторы, которые провоцируют обострение БА и / или являются
причиной сохранения симптомов

7

Домашние и внешние аллергены (см. выше)
Поллютанты помещений и внешние воздушные поллютанты
Респираторные инфекции
Физическая нагрузка и гипервентиляция
Изменение погодных условий
Двуокись серы
Пища, пищевые добавки, лекарства
Чрезмерные эмоциональные нагрузки
Курение (активное и пассивное)
Ирританты, такие как домашние аэрозоли, запахи краски

Внутренние факторы включают генетическую предрасположенность к
развитию либо БА, либо аллергической сенсибилизации (т.е. атопии, опре-
деляемой как выработка повышенного количества Jg E в ответ на воздей-
ствие внешних аллергенов), гиперреактивность дыхательных путей, пол и
расу.
Внешние факторы модифицируют вероятность того, что БА разовьется
у предрасположенных к этому людей. Эти факторы включают аллергены,
профессиональные сенсибилизаторы, курение, воздушные поллютанты,
респираторные инфекции, диету, социально-экономический статус и число
членов семьи.
Наследственная отягощенность по БА – относительно специфичный, но
не высокочувствительный критерий для прогнозирования риска развития
заболевания. Наследование происходит по аутосомно-доминантному типу
через многие гены и составляет 50%. Если болен один из родителей, риск
развития БА у потомства 25%, если оба родителя – риск возрастает до 75%.
Семейная предрасположенность к БА – результат совместрого действия
генетической и внешнесредовой составляющих, и вклад любой из них раз-
личен в каждом конкретром случае. Действие факторов внешней среды
значительно модифицирует действие генетических факторов. Причем для
проявления того или иного клинического признака БА могут быть акту-
альны разные средовые факторы.
К наиболее значимым для БА наследственным признакам относятся
атопия – предрасположенность к Jg E-опосредованному ответу на антиге-
ны, бронхиальная гиперреактивность (БГР) на физико-химические воздей-
ствия и воспаление, лежащее в основе патогенеза данного заболевания.
Генетические факторы – это маркеры крови, система HLA антигенов,
поражение симпатической нервной системы (снижение мукоцилиарного
клиренса и тонуса β2-АР на фоне повышения тонуса парасимпатической
нервной системы).

8

В настоящее время расшифрованы многие гены, ответственные за раз-
личные признаки:
• Гены атопии – СД-14, IL-4, IL-5, IL-13, IL-4RA и др., определяющие
уровень общего и специфических JgE в крови, положительные кож-
ные аллергопробы и RAST (радиоаллергосорбентные тесты).
• Гены бронхиальной гиперреактивности – ADRB2, RANTES, HLA-
DR, TNF, IL-5, IL-9 и др. Запускаются холинергическими стимулами,
холодным воздухом, физической нагрузкой, аллергенами, ОРВИ.
Определяют повышенную бронхиальную реактивность. Гиперреак-
тивность бронхов тесно связана с уровнем Jg E и воспалением.
• Гены воспаления – PAFAH, FLAP, CC16, LTA, TNF, RANTES, IL-5 и
др. Включаются при недостатке защитных факторов, определяют
уровень медиаторов и клеток воспаления в биологических жидко-
стях.

Соотношение генетических и средовых факторов в развитии БА
Таблица №2
Генетический компонент (под- Средовой компонент
верженность)
≈ 60% ≈ 40%
Гены предрасположенности Факторы внешней среды
— Гены атопии — Аллергены
— Гены БГР — Поллютанты
— Гены легочной функции — Ирританты
— Гены воспаления — Триггеры
— Гены биотрансформации — Адъюванты
и т.д. и т.д.

Факторами риска развития БА являются возраст родителей (у матери
старше 40 и моложе 20 лет возрастает риск рождения ребенка больного
БА), недоношенность ребенка, искусственное вскармливание. В основе –
врожденные биологические дефекты (бронхопульмональная дисплазия,
патология носа и синусов, недостаток JgA, M, T-супрессоров и неполно-
ценность их функции, изменения ферментативной системы и т.д.).
В детском возрасте мальчики болеют БА чаще, чем девочки. Однако ве-
роятность повышенного риска развития БА для мальчиков не связана с по-
лом, а вызывается более узким просветом дыхательных путей, повышен-
ным тонусом бронхиального дерева и более высоким уровнем JgE у маль-
чиков, что способствует повышенной бронхиальной обструкции в ответ на
различные раздражители. Это различие исчезает к 10 годам, когда отноше-

9

ние диаметр/длина бронхов становится одинаковым в обеих половых
группах.
В пубертатном периоде и в дальнейшем БА развивается чаще у девочек.
Распространенность БА у взрослых выше среди женщин, чем среди муж-
чин. Аспириновая форма БА чаще встречается у женщин.
Из внешних факторов наиболее важное значение придается аллергенам
и профессиональным сенсибилизаторам. Они могут первоначально сенси-
билизировать дыхательные пути, провоцировать начало БА и в дальней-
шем поддерживать развитие заболевания, вызывая появление астматиче-
ских приступов или длительное сохранение симптомов.
В настоящее время хорошо известны и изучены многие средовые фак-
торы. Эти факторы во многом являются «управляемыми» т.е. их влияние
на организм можно предотвратить. Их условно можно разделить на сле-
дующие группы:
1) Аллергены
— бытовые (домашняя и библиотечная пыль;
— аллерген постельного клеща;
— эпидермальные (шерсть и перхоть кошек, собак, лошади и др.);
— аллергены насекомых (тараканы);
— грибы (плесневые и дрожжевые);
— пыльца растений;
— пищевые (рыба, яйца, молоко, орехи, пищевые добавки, красители –
тартразин, консерванты, алкоголь и др.);
— лекарственные (антибиотики, сульфаниламиды, НПВС, β-блокаторы
и др.).
2) Инфекции нижних дыхательных путей (вирусы, бактерии, мико-
плазма, грибки). Вирусы, повреждая слизистую оболочку, вызывают
временную потерю ресничек мерцательного эпителия, десквамацию
его и некроз. Тем самым они облегчают доступ аллергена к вагаль-
ным рецепторам, последующую их стимуляцию, способствуют вы-
свобождению медиаторов, вызывают гиперреактивность бронхов
(даже у здоровых людей).
3) Механические и химические факторы – поллютанты, ирританты.
Вызывают повышение чувствительности к АГ и гиперреактивность
бронхов, особенно на фоне физической нагрузки (пары раздражаю-
щих веществ; сигаретный дым; древесная, хлопковая и металличе-
ская пыль; промышленные аэрозоли; поллютанты помещений – ок-
сид азота, окислы азота, окись углерода, формальдегид и др.). Особо
следует отметить действие сигаретного дыма (активное и пассивное
курение). Курение предрасполагает к увеличению уровня Jg E, сен-
сибилизации к профессиональным АГ и гиперрективности бронхов.

10