Лечение бронхиальной астмы в условиях поликлиники

Современные методы лечения бронхиальной астмы
Стандарты лечения бронхиальной астмы
Протоколы лечения бронхиальной астмы

Бронхиальная астма

Профиль: терапевтический. 
Этап лечения: стационар.
Цель этапа:
1.  Предупредить летальные исходы.
2.  Как можно быстрее восстановить дыхательную функцию и улучшить состояние больного.
3.  Поддержать оптимальную функцию дыхания и предупредить рецидив приступа.
и окончания пребывания на этапе.
Длительность лечения: 5-11 дней.

Коды МКБ:
J45.0-Астма с преобладанием аллергического компонента;
J45.1-Неаллергическая астма;
J45.8-Смешанная астма;
J45.9-Астма неуточненная;
J46- Астматический статус (status asthmaticus)

Определение:  Бронхиальная  астма (БА) –  хроническое  воспалительное  заболевание дыхательных  путей,  основным  патогенетическим  механизмом  которого  является
гиперреактивность  бронхов,  обусловленная  воспалением,  а  основным  клиническим проявлением –  приступы  удушья (преимущественно  экспираторного  характера)  вследствие бронхоспазма, гиперсекреции и отека слизистой оболочки бронхов. Приступы удушья, а также характерные  для  БА  кашель,  чувство «заложенности»  в  груди,  эпизоды  свистящих дистанционных  хрипов  возникают  преимущественно  в  ночные  или  утренние  часы  и сопровождаются  частично  или  полностью  обратимой (спонтанно  или  вследствие  лечения) бронхиальной обструкцией.

Классификация:  
Классификация  астмы  основывается  на  совместной  оценке  симптомов клинической картины и показателей функции легких:
1. По этиологии: атопическая (экзогенная); неатопическая (эндогенная); смешанная.
2. По тяжести заболевания:
— степень I (легкое эпизодическое);
— степень II (легкое персистирующее);
— степень III (астма персистирующая, средней тяжести);
— степень IV (тяжелая персистирующая астма).

3. По тяжести заболевания различают:  
— ступень I (легкая интермиттирующая): количество симптомов днем < 2 раз в неделю; отсутствие и нормальные показатели ПСВ (пиковая скорость выдоха) между обострениями, количество симптомов но чью < 2 раз в месяц; ОФВ1 или ПСВ > 80% нормы, разброс показателей ПСВ менее 20%.  
— ступень II (легкая персистирующая); количество симптомов днем > 1 раза в неделю, но <1 раза в день; приступы нарушают активность; ночные симптомы > 2 раз в месяц; ОФВ1 или ПСВ > 80% нормы, разброс показателей ПСВ 20%-30%.
—  ступень III (персистирующая,  средней  тяжести);  симптомы  ежедневно,  приступы нарушают активность; ночные симптомы > 1 раза в неделю; ОФВ1 или ПСВ – 60 — 80% нормы, разброс показателей ПСВ > 30%.  
— ступень IV (тяжелая персистирующая): симптомы постоянные, ограничена физическая активность;  ночные  симптомы  частые;  ОФВ1  или  ПСВ < 60%  нормы,  разброс  показателей ПСВ > 30%.  

4. По фазе течения: обострение, нестабильная ремиссия, ремиссия, стабильная ремиссия (более 2 лет).
 
Факторы  риска:  аэрополлютанты,  аллергены  клещей,  домашней  пыли (такие  мелкие, что невидимы невооруженным глазом), курение табака (курит ли сам пациент или он вдыхает дым, когда курят другие), аллергены животных, покрытых шерстью, аллергены тараканов, пыльца и плесневые  грибы  вне  помещений,  плесневые  грибы  внутри  помещений,  физическая активность, лекарства.
 
Поступление: плановое, экстренное.

Показания к госпитализации:
1. Тяжелый приступ бронхиальной астмы.
2. Нет быстрого ответа на бронхорасширяющие препараты и эффект сохраняется менее 3-х часов.  
3. Нет улучшения в течение 2-6 часов после начала оральной терапии кортикостероидами.
4. Наблюдается дальнейшее ухудшение – нарастание  дыхательной  и  легочно-сердечной недостаточности, «немое легкое».
5. Больные из группы высокого риска смерти:
— у которых в анамнезе были состояния, близкие к летальному;
— требующие интубации, искусственной вентиляции, что приводит к возрастанию  риска интубаций при последующих обострениях;
— у которых за последний год уже была госпитализация или обращение за неотложной помощью по поводу БА;
— использующие в настоящем или недавно прекратившие применение пероральных ГКС;
— избыточно употребляющие ингаляционные  b2-агонисты быстрого действия, особенно более одной упаковки сальбутамола (или эквивалента) в месяц;
— с психическими заболеваниями, психологическими  проблемами в анамнезе, включая злоупотребление седативными препаратами;
— с анамнестическими указаниями на плохое соблюдение плана лечения БА.
 
Необходимый объем обследований перед плановой госпитализацией:  
Общий анализ крови
Общий анализ мочи
Спирография
Пикфлоуметрия
Рентгенография органов грудной клетки
Анализ мокроты общий и при необходимости 3-х кратное исследование на БК
Электрокардиогафия
 
Критерии диагностики:
В анамнезе любое из следующих проявлений:
кашель,  особенно  ночью;  повторяющиеся хрипы;  повторяющееся  затрудненное  дыхание; повторяющееся чувство сдавления грудной клетки;  симптомы возникают или ухудшаются ночью; симптомы становятся тяжелее при контакте с триггерами; симптомы облегчаются после применения бронхолитиков, прогрессирующее нарастание одышки, кашля, свистящих хрипов, затрудненное дыхание, чувство сдавливания в грудной клетке или сочетание этих симптомов.

Перечень основных диагностических мероприятий:
1.  Общий анализ крови
2.  Общий анализ мочи
3.  Микрореакция  
4.  Общий анализ мокроты,  
5.  Исследование функций внешнего дыхания
 
Перечень дополнительных диагностических мероприятий:
1.  Анализ чувствительности микробов к антибиотикам
2.  Рентгенография органов грудной клетки
3.  Консультация пульмонолога
4.  Консультация отоларинголога
5.  Газовый состав крови
 
Тактика лечения:  
— Ингаляционные  b2-агонисты  быстрого  действия,  обычно через небулайзер,  по одной дозе каждые 20 мин в течение 1 часа.
— Оксигенотерапия для насыщения кислородом > 90% (у детей – 95%).
— Системные ГКС, если нет немедленного ответа на лечение или если пациент недавно принимал стероиды перорально, или тяжелый приступ (30-60 мг метилпреднизолона или 250мг гидрокортизона внутривенно).  
— При  тяжелом приступе возможно подкожное, внутримышечное или внутривенное введение в2-агонистов, в/в метилксантинов, в/в сульфата магнезии.  
— При  длительном  приступе возможно развитие регидратации.  Суточное потребление может быть на 2-3 л больше, чем обычно.
 
Купирование  приступов:  ингаляционные  b2-агонисты быстрого действия (сальбутамол, фенотерол); b2-агонисты длительного действия  с  быстрым началом действия (сальметерол, формотерол);  комбинированные  ЛС,  включающие  холинолитики  и  b2-агонисты; метилксантины короткого действия (аминофиллин); системные ГКС (преднизолон).  
Для длительного ведения астмы рекомендуется ступенчатый подход в зависимости от степени тяжести. 

Для всех уровней:  дополнительно к регулярной ежедневной терапии, при необходимости  должны применяться ингаляционные b2-агонисты быстрого  действия, но не чаще 3-4 раз в день, фиксированная комбинация фенотерола и ипротропия бромида.
 
Ступень I –  ежедневного  приема для контроля заболевания не требуется.  Рекомендуется назначать бронходилататоры короткого действия по потребности не более 1-2 раза в сутки.
 
Ступень II — Ингаляционный ГКС: флутиказона пропионат 120 доз (100-200 мкг 2 раза в сутки), Будесонид 100-250 мкг/сут или Беклометазон дипропионат 200-500 мкг в 1-2 приема.
Альтернативное  лечение:  назначение  пролонгированных  препаратов  теофиллина (теотард, теопэк 200-400 мг/сутки), блокаторов лейкотриеновых рецепторов (зафирлукаст 20 мг 2 раза в день).  Бронходилататоры  короткого  действия (сальбутамол,  фенотерол)  по потребности  не более 3-4 раз в сутки.
 
Ступень III — Ингаляционный ГКС: флутиказона пропионат 120 доз (400-1000 мкг 3-4 раза в сутки), Будесонид 800-1600 мкг/сут или Беклометазон дипропионат 800-1600 мкг в 3-4 приема).  или  ИГКС  в  стандартной  дозе  в  сочетании  с  агонистами  b2 –адренорецепторов длительного действия (сальметерол по 50 мкг 2 раза в день или формотерол по 12 мкг 2 раза в день),  фиксированная  комбинация  фенотерола  и  ипротропия  бромида  либо  с пролонгированным  препаратом  теофиллина.  Бронходилататоры  короткого  действия (сальбутамол,  фенотерол)  по  потребности,  но  не  более 3-4  раз  в  сутки.
 
Альтернативное лечение: назначение пролонгированных препаратов теофиллина (теотард, теопэк 200-700 мг/сутки),  кромонов (интал 5 мг/доза),  блокаторов  лейкотриеновых  рецепторов (зафирлукаст 20 мг 2 раза в день).
 
Ступень IV — Ингаляционный ГКС флутиказона пропионат по 100-200 мкг 3-4 раза в сутки, Будесонид более 800 мкг/сут, Беклометазон дипропионат 100 мкг — 10 доз (более 1000 мкг) в сутки  или  эквивалент плюс ингаляционный b2-агонист  длительного  действия (сальметерол,  формотерол),  фиксированная комбинация  фенотерола  и  ипротропия  бромида; плюс один или более  из  следующих препаратов, если это необходимо: теофиллин замедленного высвобождения, антилейкотриеновый  препарат, пероральный  b2-агонист длительного действия, пероральный ГКС.  

Больным с вязкой мокротой назначают муколитики (амброксол, карбоцистеин, ацетилцистеин).  
При  наличии гнойной мокроты, высоком лейкоцитозе, ускоренном  СОЭ  назначают  курс антибактериальной терапии учетом антибиотикограмм (спирамицин 3000 000 ЕД х 2 раза, 5-7 дней,  амоксициллин+клавулановая  кислота 625 мг  х 2  раза, 7 дней,  кларитромицин 250 мг х 2раза, 5-7 дней, цефтриаксон 1,0 х 1 раз, 5 дней, метронидазол 100 мл в/в капельно).
 
Перечень основных медикаментов:
1.  Бекламетазон аэрозоль 200 доз
2.  Ипратропия бромид аэрозоль 100 доз
3.   Кромоглициевая кислота аэрозоль дозированный 5 мг; капсула 20 мг
4.  Сальбутамол аэрозоль 100 мкг/доза; капсула 2 мг, 8 мг; раствор для небулайзера 20 мл
5.  Теофиллин таблетка  200 мг, 300 мг таблетка ретард 350 мг
6.  Фенотерол аэрозоль 200 доз
7.  Ипратропия бромид 21 мкг+фенотерола гидробромид 50 мкг
8.  Амброксол таблетка 30 мг; сироп 30 мг/5 мл
9.  Амоксициллин+клавулановая кислота 625 мг
10. Азитромицин 500 мг
11. Метронидазол 100 мл, флакон.
 
Перечень дополнительных медикаментов:
1.  Аминофиллин раствор для инъекций 2,4% в ампуле 5 мл, 10 мл
2.  Салметерол аэрозоль для ингаляции 25 мкг/доза
3.  Флутиказон аэрозоль 120 доз
4.  Кларитромицин 500 мг, табл.
5.  Спирамицин гранулы для суспензии 1,5 млн ЕД, 375 тыс ЕД, 750 тыс ЕД порошок для инфузий 1,5 млн ЕД.

Критерии  перевода  на  следующий  этап:  
Неэффективность бронхолитической  терапии, некупируемые приступы удушья в течение 6-8 часов,  нарастание дыхательной недостаточности, «немое легкое».