Лечение полипозного риносинусита у больных с бронхиальной астмой
Комментарии
Д. м. н., проф. А.Ю. Овчинников, к. м. н И.Г. Колбанова
ФПДО МГМСУ, кафедра оториноларингологии, ГКБ им. С.П. Боткина
На сегодняшний день взаимосвязь между заболеваниями верхних и нижних дыхательных путей можно считать доказанной. Особенное беспокойство вызывает тот факт, что такие болезни, как полипозный и полипозно-гнойный риносинусит при переходе их в хроническую форму не только являются фактором риска развития бронхиальной астмы (БА) сами по себе, но даже лечение этих заболеваний может негативно повлиять на течение уже имеющейся у пациента астмы. Ситуация осложняется непереносимостью антибиотиков, нередко встречающейся у пациентов с БА. Все это ставит перед лечащим врачом непростую задачу подбора эффективной и безопасной терапии.
Болезни верхних и нижних дыхательных путей
Полость носа и околоносовые пазухи представляют собой высокоорганизованную структуру с тонкими и сложными механизмами регуляции, обладающую множеством специфических функций. Подобная морфофункцио-нальная сложность обеспечивает создание первого барьера на пути проникновения инфекции. Очевидна тонкая функциональная связь полости носа и околоносовых пазух с другими органами и системами, в первую очередь с бронхолегочной [1, 2, 3].
Медицинская статистика последних лет убедительно свидетельствует о росте числа заболеваний носа и околоносовых пазух, причем увеличиваются как общая заболеваемость риносинуситами, так и удельный вес этой патологии в структуре ЛОР-болезней. Наличие тесной анатомической и физиологической взаимосвязи между верхними и нижними дыхательными путями приводит к тому, что рост числа риноси-нуситов происходит синхронно с увеличением заболеваемости бронхитами и бронхиальной астмой, и эту тенденцию пока не удается изменить, несмотря на совместные усилия ведущих специалистов всего мира [4].
Доказано, что хронические воспалительные процессы в верхних и нижних дыхательных путей имеют сходную этиологию [5, 6]. Это обусловлено тем, что слизистая оболочка воздухоносных путей от носовой полости до средних бронхов имеет сходное анатомическое и гистологическое строение.
Полипозный риносинусит (ПРС) является одним из наиболее распространенных хронических заболеваний полости носа и околоносовых пазух. Безусловно, ПРС не является угрожающим жизни заболеванием, но он существенно ухудшает качество жизни пациентов и играет определенную роль в патогенезе БА. [7, 8]. Именно поэтому ПРС рассматривается многими исследователями как фактор риска развития такого серьезного, тяжелого и иногда даже смертельного заболевания, как астма, распространенность которой, согласно статистике, растет повсеместно.
Адекватное и эффективное лечение ПРС часто приводит к улучшению течения БА при их сочетанном течении.
Успех лечения больных ПРС во многом обусловлен выраженностью патологического процесса в полости носа.
Лечение таких больных всегда должно оставаться комплексным, включающим применение различных групп лекарственных препаратов (топические глюкокортикостероиды, анти-лейкотриеновые препараты, блока-торы Н1-гистаминовых рецепторов последних поколений и др.) и проведение хирургического лечения. Диапазон хирургических методов лечения ПРС очень широк — от традиционной полипотомии носа до полисинусотомии.
Однако хирургическое лечение ПРС у больных БА является мощным провоцирующим фактором, в результате которого могут развиться нежелательные явления со стороны бронхолегочной системы: от обострения БА до присоединения пневмоний. Подобные осложнения возникают благодаря существованию ринобронхиального рефлекса [9, 10]. Это обстоятельство заставляет искать оптимальные методы предоперационного и послеоперационного лечения, разрабатывать методы щадящей хирургии для предотвращения ухудшения со стороны бронхолегоч-ной системы и, по возможности, сокращать число оперативных вмешательств за счет увеличения эффективности консервативного лечения.
Инфекционный процесс и развитие гнойного риносинусита
Известно, что одним из факторов, способствующих развитию БА либо ее обострению, служит бактериальная инфекция. Получены убедительные доказательства связи между характером хронической бактериальной инфекции дыхательных путей и тяжестью БА и числом ее обострений [11-14]. Это, безусловно, необходимо учитывать при лечении больных с сочетанной патологией верхних и нижних отделов дыхательного тракта. Сочетание ПРС с БА в перспективе очень часто приводит к более тяжелым поражениям дыхательных путей, особенно при присоединении инфекционного процесса [15]. Инфекционно-воспалительный процесс, возникший на неблагоприятном аллергическом фоне, приводит к формированию полипозно-гнойного рино-синусита (ПГРС) — патологического состояния верхних дыхательных путей, способного в еще большей степени вызывать и поддерживать легочные заболевания и оказывать негативное влияние на бронхолегочную систему [16]. Последнее может быть объяснено следующим образом: во-первых, гнойный воспалительный процесс, идущий в пазухах, оказывает токсическое воздействие на другие структуры организма; во-вторых, отсутствие нормального носового дыхания отрицательно сказывается на состоянии бронхолегочной системы; в-третьих, под влиянием гнойного воспаления происходит снижение иммунитета и развивается дополнительная сенсибилизация организма. Подтверждена высокая распространенность полипозно-гнойных риносинуситов у больных инфекционно-зависимой бронхиальной астмой, что указывает на агрессивное влияние инфекционного агента на состояние как верхнего, так и нижнего отдела дыхательного тракта. Существуют непрямые доказательства того, что инфекционный риносинусит утяжеляет течение БА, т. к. его лечение антибактериальными препаратами облегчает течение БА.
По-видимому, одной из причин низкой эффективности лечения и частого рецидивирования полипозно-гнойного процесса или его латентного течения, является отсутствие сведений об особенностях микробного пейзажа конкретного больного. Подобная ситуация, в свою очередь, может привести к обострению БА или стать причиной развития осложнений.
Поэтому непосредственными результатами разрабатываемых схем ведения больных с полипозно-гнойным риносинуситом в сочетании с бронхиальной астмой должно стать создание комплексных методов обследования и лечения, учитывающих и распространенность полипозного процесса, и его длительность, и характер возбудителя и степень тяжести бронхиальной астмы.
Таким образом, перед современной оториноларингологией стоит задача создания комплексных эффективных методов обследования, консервативного и хирургического лечения с адекватной дооперационной подготовкой и послеоперационным ведением больных с сочетанной патологией верхнего и нижнего отделов дыхательного тракта для предупреждения обострения БА и увеличения сроков ремиссии полипоз-ного и полипозно-гнойного процессов.
При ПГРС воспаление слизистой оболочки носа и околоносовых пазух, практически всегда вызвано застоем секрета, нарушением аэрации пазух и, как следствие, колонизацией слизистой и пазух инфекционными агентами.
Для возникновения инфекционного процесса ведущее значение, наряду с вирулентными свойствами возбудителя, имеет состояние макроорганизма. Оно определяется сложным комплексом факторов и механизмов, тесно связанных между собой, и характеризуется как чувствительность и резистентность к инфекции. Не менее важное значение в развитии синусита имеют аномалии строения внутриносовых структур и решетчатого лабиринта. Особенно большое влияние они оказывают на хронизацию патологического процесса. Нарушение нормальных анатомических взаимоотношений в полости носа изменяет аэродинамику, способствуя попаданию неочищенного воздуха в околоносовые пазухи и повышая риск развития воспаления. Полипы, отечная слизистая оболочка, искривленная перегородка носа, шипы и гребни перегородки носа, расположенные на уровне среднего носового хода, и тому подобные анатомические аномалии нарушают проходимость естественных отверстий околоносовых пазух и приводят к стагнации секрета и снижению парциального давления кислорода в околоносовых пазухах.
Тактика лечения ПГРС до настоящего времени была жестко предопределена и предусматривала обязательное хирургическое лечение. Однако любое оперативное вмешательство в полости носа и ОНП у больных БА является мощным провоцирующим фактором благодаря существованию ринобронхиального рефлекса, результат которого — ухудшение состояния бронхолегочной системы: от обострений БА до присоединения пневмоний. Кроме того, логичнее и безопаснее проводить оперативное вмешательство в период ремиссии воспалительного процесса при ПГРС.
При хронических синуситах микробная флора отличается большим разнообразием, причем микробный пейзаж варьирует в зависимости от тяжести и продолжительности заболевания, по мере развития болезни спектр возбудителей несколько смещается в сторону анаэробной флоры. Одним из наиболее значимых факторов возникновения инфекционного процесса является неблагоприятный аллергический фон, частые полипотомии носа, нерациональное назначение антибактериальных препаратов в виде как местной, так и общей терапии. Самой рациональной позицией антибактериальной терапии остается учет всех наиболее вероятных возбудителей или определение возбудителя в каждом конкретном случае синусита.
Непереносимость антибиотиков и антибактериальная терапия
Однако на практике все чаще возникают ситуации, когда назначение, точнее, выбор метода лечения синусита осложняется непереносимостью антибиотиков. И таких пациентов становится все больше. Это, с одной стороны, связано с увеличением аллергической нагрузки на организм, с другой стороны — с неаллергическими факторами, которые потенцируют действие аллергенов, например большая загазованность крупных промышленных городов, курение, все более широкое применение различных химических иммунотропных веществ. Все эти факторы усиливают аллергический ответ на этапе сенсибилизации, изменяя структуру заболеваемости инфекционными/неинфекционными болезнями. Также в последнее время изменилась иммунологическая реактивность населения, появились так называемые транзиторные иммунодефицитные состояния, на фоне которых легко развиваются острые и хронические инфекционно-воспалительные заболевания. Данные обстоятельства и стали стимулом к поиску нового решения описанной выше проблемы.
Карбоцистеин — единственный из мукоактивных препаратов, который обладает одновременно мукорегулирующим и муколитическим эффектом. Препарат нормализует количественное соотношение кислых и нейтральных муцинов бронхиального секрета, восстанавливая вязкость и эластичность слизи. Данный эффект достигается за счет активации фермента сиаловой трансферазы, вырабатываемого бокаловидными железами слизистой оболочки.
На фоне применения препарата восстанавливается секреция IgA, улучшается мукоцилиарный транспорт, происходит регенерация структур слизистой оболочки. Действие препарата распространяется на слизистую оболочку всех отделов дыхательного тракта.
Одновременное назначение карбо-цистеина и антибиотиков потенцирует лечебную эффективность последних при воспалительных процессах в области как верхнего, так и нижнего отделов дыхательного тракта. Кроме того, карбоцистеин взаимно повышает эффективность глюкокортикостероиднойтерапии, усиливает бронхолитический эффект теофиллина. Активность карбоцистеина ослабляют противокашлевые и атропиноподобные средства.
Исследование эффективности карбоцистеина
Под нашим наблюдением находились 32 пациента, страдающих ПГРС необ-турирующей степени и БА, с длительностью заболевания не превышающей 10 лет и непереносимостью некоторых групп антибактериальных препаратов. Дизайн исследования предусматривал осмотр врачом оториноларингологом. Выраженность жалоб регистрировалась по 5-балльной визуально-аналоговой шкале (ВАШ). Всем больным проводилось: компьютерная томография носа и околоносовых пазух, стандартное клиническое обследование, включающее сбор жалоб, анамнеза жизни и заболевания, физикальный осмотр, лабораторная диагностика (клинический и биохимический анализ крови), осмотр врача пульмонолога, исследование функции внешнего дыхания (ФВД) на 1-й и 28-й день.
В связи с непереносимостью некоторых групп антибактериальных препаратов, наблюдавшейся у пациентов, больным этой группы проводилось лечение, включающее мометазона фуроат (Назонекс) по 200 мкг 2 раза в сутки (суточная доза 400 мг) и карбоци-стеин (Флюдитек) по 1 столовой ложке 3 раза в день. Курс комплексной терапии составил 10 дней. Монотерапия мометазона фуроатом продолжалась до 28-го дня. Всем больным проводилась базисная терапия по поводу БА.
Итоговая оценка результата лечения проводилась по следующим параметрам:
• «Положительный» — значительное уменьшение всех симптомов заболевания (улучшение самочувствия, регрессия симптоматики), положительная динамика данных инструментальных исследований;
• «Удовлетворительный» — незначительное улучшение общего состояния и умеренно положительная динамика показателей инструментальных исследований;
• «Отсутствие эффекта» — отсутствие динамики всех симптомов заболевания, показателей инструментальных исследований, а также, при невозможности оценить эффект, в случаях прекращения лечения;
• «Ухудшение» — утяжеление общего состояния и отрицательная динамика показателей инструментальных исследований, потребность в дополнительном лечении.
По окончании лечения положительный результат был отмечен у 13 (40,62%) человек из 32, удовлетворительный — у 9 (28,12%) человек, у 10 (31,25%) больных эффект отсутствовал, ухудшения состояния не отмечено ни у одного пациента (рис.).
Результаты риноманометрии показали, что в данной группе среднее значение суммарного объемного потока (СОП) до лечения (420 ± 144,1 см3/с) было достоверно меньше (р < 0,05), чем среднее значения СОП после лечения (523 ± 228,3 см3/с).
У 10 (31,2%) пациентов отмечено улучшение течения БА, выражавшееся в исчезновении приступов удушья, кашля, одышки и других признаков бронхиальной обструкции, а также в достоверном повышении показателей ФВД (табл.).
Таблица. Изменение средних значений показателей ФВД до и после комплексного лечения (Флюдитек, ГКС)
ОФВ1 (%) | МОС 25 (%) | МОС 50 (%) | МОС 75 (%) | ||||
До лечения | После лечения | До лечения | После лечения | До лечения | После лечения | До лечения | После лечения |
65 ± 2,24 | 76 ± 2,21 | 44 ± 2,17 | 72 ± 2,15 | 47 ± 2,27 | 60 ± 2,23 | 63 ± 4,23 | 73 ± 4,32 |
р < 0,01 | р < 0,05 | р < 0,01 | р = 0,055 (тенденция) | ||||
На основании вышеизложенного мы пришли к выводу, что в терапии полипозно-гнойного риносинусита для достижения ремиссии воспалительного процесса, необходимой для подготовки к хирургическому лечению, у больных БА при непереносимости антибактериальных препаратов целесообразно использовать комплексное лечение, включающее топические глюкокортикостероиды и карбоцистеин (Флюдитек).
Комментарии
(видны только специалистам, верифицированным редакцией МЕДИ РУ)
Источник
Проведено лечение 37 пациентов с полипозной риносинусупатией (ПРС) в возрасте от 18 до 65 лет. У всех пациентов при эндоскопическом исследовании полости носа и передней риноскопии выявлены полипы носа средних и крупных размеров (II-III стадии по классификации Г.М. Портенко). Для лечения ПРС применяли препарат «Лонгидаза» в дозе 3000 МЕ в виде инъекций в ткань полипа и в виде орошений полипозно-измененной слизистой оболочки носа, курсом 10 введений. У 32 (86%) пациентов в обеих группах получен положительный эффект от проводимой терапии в виде восстановления носового дыхания, улучшения функциональных показателей и значительного уменьшения размера назальных полипов при эндоскопическом исследовании полости носа. Отмечена высокая эффективность и безопасность препарата «Лонгидаза» для консервативного лечения ПРС.
Polypous rhinosinusitis in the context of the asthma triad
The treatment of 37 patients at the age from 18 to 65 years suffering polypous rhinosinusopathy (PRS) was conducted. Endoscopic examination of their nasal cavity and anterior rhinoscopy revealed the presence of large— and medium-sized polyps (stages II-III according to the classification of G. M. Portenko). All the patients were treated with longidase either injected directly into the polyps at a dose of 3,000 IU or used to irrigate the affected nasal mucosa (10 seances). Positive effect of the treatment was documented in 32 (86%) patients of both groups who reported restoration of nasal breathing, showed improved functional characteristics, and significantly reduced size of local polyps upon the endoscopic examination of the nasal cavity. It is concluded that longidase is an efficacious and safe preparation for the conservative treatment of polypous rhinosinusitis.
Астматическая триада (АТ) является одним из клинико-патогенетических вариантов бронхиальной астмы (БА) и складывается из трех симптомов: собственно БА, наличия полипов в носовой полости и/или синусах и непереносимость нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП). Однако не всегда все три составные части триады выражены в равной мере, возможен вариант диады (БА в сочетании с полипозным процессом). Астматическая триада — один из самых тяжелых вариантов БА, труднее поддается консервативной терапии и значительно снижает трудоспособность больных.
Полипозный риносинусит (ПРС) характеризуется хроническим воспалением слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух (ОНП) и рецидивирующим образованием полипов, состоящих из отечной ткани с клеточной инфильтрацией. ПРС в сочетании с АТ по сравнению с изолированным ПРС отличает более упорное и тяжелое течение, меньшая эффективность как консервативной терапии, так и хирургических вмешательств.
Несмотря на то, что последнее десятилетие ознаменовалось интенсивными исследованиями в области этиологии, патогенеза ПРС, поиском новых методов лечения, создания клинических рекомендаций и стандартов лечения, в настоящее время ПРС представляет собой серьезную нерешенную проблему современной медицины: отмечается постоянный рост заболеваемости ПРС, тяжелое, рецидивирующее течение, резко негативное влияние на качество жизни пациентов.
Клинико-эпидемиологические аспекты астматической триады
В общей популяции распространенность ПРС составляет 0,5-4,3%, а среди обращающихся к оториноларингологам и аллергологам удельный вес пациентов с ПРС — от 4 до 5% [1, 2].
Известна примерная частота ПРС у больных БА — 7-15%, частота полипов у больных с непереносимостью аспирина составляет 36-96%, наличие БА у больных ПРС варьирует от 29 до 70% [2, 3]. Однако приведенные цифры касаются только клинически манифестирующих форм заболевания. Реальная распространенность ПРС, с учетом субклинических форм, значительно выше.
Частота непереносимости аспирина при различных заболеваниях, по разным данным, колеблется: при хронической крапивнице — от 23 до 28%, при ПРС — от 14 до 23%, при БА — от 4,3 до 21%, при рините — около 1,5%, у практически здоровых — 0,3% [4].
Пациенты с АТ — это чаще всего женщины в возрасте 30-40 лет. По нашим данным, среди 50 пациентов с АТ, обратившихся в научно-консультативное отделение клиники Института иммунологии в 2009 г., было 19 мужчин и 31 женщина, средний возраст пациентов составил 47,1 лет.
Патогенез астматической триады
В настоящее время этиология и механизмы развития АТ до конца не установлены. Существует несколько гипотез, объясняющих причины непереносимости аспирина при АТ. В 1971 г. было выявлено, что аспирин подавляет активность циклооксигеназы. В дальнейшем были получены данные о связи этого процесса с повышенным образованием лейкотриенов, играющих важную роль в патогенезе АТ [5]. С тех пор как A. Szczeklik и соавт. показали, что нарушение синтеза лейкотриенов может быть связано с полиморфизмом промотера гена синтетазы лейкотриена С4 (ЛТС4-С) [5, 6], исследование молекулярно-генетических аспектов АТ сфокусировалось в первую очередь на изучении генов лейкотриенов.
Тем не менее исчерпывающего объяснения патогенеза АТ на сегодняшний день нет.
У части больных с непереносимостью НПВП (в т.ч. в виде крапивницы и ангиоотека) задействованы иммунологические механизмы, прежде всего IgE-опосредованные реакции немедленного типа. У больных с АТ такие механизмы отсутствуют, принято считать, что непереносимость аспирина носит преимущественно неиммунологический характер.
Также остается дискутабельным вопрос о причинах формирования ПРС у больных с АТ. Имеющиеся в настоящее время сведения о возможных причинах и патогенетических механизмах развития ПРС позволяют считать его многофакторным заболеванием. К этиологически значимым факторам относятся нарушение метаболизма арахидоновой кислоты, врожденные или приобретенные нарушения мукоцилиарной системы, снижение местного иммунитета, хроническая инфекция слизистой оболочки полости носа и ОНП, в том числе вирусная, бактериальная, грибковая; аллергическое воспаление [7, 8]. Однако в настоящее время так и не установлена основная причина развития и рецидивов назальных полипов.
Клинические проявления астматической триады
Как уже было сказано, БА при АТ относится к наиболее тяжелым формам заболевания, они отличаются прогрессирующим и тяжелым течением, обычно требующим раннего назначения глюкокортикостероидов (ГКС).
Наиболее часто АТ дебютирует длительным ринитом, который у 20-25% больных постепенно переходит в ПРС, проявляющийся ринореей, заложенностью носа, аносмией, болью в проекции ОНП. Со временем развиваются БА и непереносимость НПВП в виде приступов удушья, ринореи на прием НПВП [9]. Нередко первые приступы удушья у таких пациентов возникают после хирургического лечения ПРС. Иногда полипы определяются на фоне уже существующей БА и длительного ринита. В этом случае повторные полипотомии могут утяжелять течение БА.
Возможны случаи возникновения первого приступа удушья во время очередного приема аспирина. Но более характерно присоединение непереносимости аспирина и других НПВП к уже сформировавшейся БА. Однажды возникшая непереносимость НПВП в дальнейшем не исчезает. Прием НПВП может спровоцировать затруднение носового дыхания, вызывать длительную и, как правило, тяжелую обструкцию дыхательных путей, требующую приема бронхолитиков и введения системных ГКС. В ряде случаев респираторные нарушения сопровождаются конъюнктивальными симптомами, кожными проявлениями в виде гиперемии, крапивницы, ангиоотека или висцеральными поражениями со стороны желудочно-кишечного тракта.
Одним из главных признаков аспириновой астмы является выраженная эозинофильная инфильтрация дыхательных путей. По данным S. Nasser и соавт. [10], у больных аспириновой астмой количество эозинофилов в 4 раза больше, чем у больных с астмой, переносящих аспирин, и в 15 раз больше, чем у здоровых лиц.
Назальные полипы у больных АТ характеризуются большими размерами, рецидивирующим течением, распространением патологического процесса на все ОНП и резким затруднением носового дыхания. Наличие полипов и хронического воспаления слизистой оболочки носа и ОНП способствует значительному утяжелению течения БА и ухудшению качества жизни пациентов.
Лечение астматической триады и полипозного риносинусита
АТ является многофакторным заболеванием, что требует активного воздействия на все патогенетические механизмы болезни.
Прежде всего нужно исключить факторы, провоцирующие БА и ПРС. Одним из основных провоцирующих факторов является аспирин и другие НПВП, это диктует обязательную отмену этих лекарственных средств, а также продуктов, содержащих природные салицилаты (малина, черная смородина, вишня, абрикос, слива, томаты, ежевика и т.д.) и консервантов, в состав которых входит аспирин.
В настоящее время в лечении БА, в том числе в рамках АТ, основная роль отводится длительному приему противоастматических и противовоспалительных лекарственных средств. Большинство пациентов постоянно получают топические ингаляционные ГКС, доза которых зависит от выраженности клинических проявлений астмы, в некоторых случаях применяют системные ГКС длительно или по необходимости.
Одним из патогенетических методов лечения АТ является проведение десенситизация аспирином [11]. Метод основан на феномене развития толерантности больного к повторному воздействию НПВП. Это позволяет контролировать симптомы ПРС и БА. Но в основном десенситизацию аспирином проводят больным при необходимости назначать НПВП по поводу других заболеваний (ИБС, ревматические болезни и др.). В то же время, по данным других исследований, проведенных с использованием двойных слепых плацебо-контролируемых методов, эффект от данного вида лечения отсутствует.
Поэтому в настоящее время в терапии больных АТ большое значение придается антагонистам лейкотриеновых рецепторов, являющихся в данном случае патогенетически обоснованными лекарственными средствами. В частности, показана клиническая эффективность в лечении таких больных препаратов «Монтелукаст» и «Зафирлукаст» [12].
Одним из симптомов АТ является ПРС, который также требует активного лечения, поскольку это помогает контролировать симптомы БА. Однако при АТ гораздо труднее добиться ремиссии ПРС и остановить рост полипов.
Современные стандарты лечения ПРС, согласно международным рекомендациям, включают применение топических, а при необходимости — системных ГКС [13]. К сожалению, применение ГКС (как топических, так и системных) позволяет лишь временно приостановить рост полипов. При этом длительный прием интраназальных ГКС может привести к некоторым нежелательным эффектам, таким как развитие кандидозной инфекции, атрофии слизистой оболочки носа, носовые кровотечения, перфорация перегородки носа.
При неэффективности гормональной терапии рекомендовано хирургическое лечение полипов. Однако, как показывают клинические наблюдения, при АТ повторные полипотомии приводят к прогрессированию БА, рецидивированию полипов.
В качестве альтернативы хирургическому лечению ПРС может быть использование протеолитического фермента гиалуронидазы в консервативной терапии назальных полипов [14, 15]. Перспективным является применение комплексного лекарственного препарата «Лонгидаза» (ООО «НПО Петровакс Фарм», Россия). Лонгидаза существенно отличается по механизму действия от всех препаратов на основе гиалуронидазы и представляет собой конъюгат гиалуронидазы с высокомолекулярным носителем — активированным производным N-оксида поли-1,4-этиленпиперазина, аналогом иммуномодулятора полиоксидония, обладающим собственной фармакологической активностью.
Обоснованием для лечения лонгидазой полипозного процесса в носу и ОНП является гистологическая структура полипа, на которую возможно воздействовать гиалуронидазой. Под влиянием гиалуронидазы гликозаминогликаны (гиалуроновая кислота, хондроитин, хондроитин-4-сульфат, хондроитин-6-сульфат), составляющие основу матрикса соединительной ткани, входящей в состав полипа, теряют свои основные свойства, в результате чего происходит уменьшение объема полипозной ткани.
Лонгидаза не устраняет всех причин, из-за которых возникло формирование полипов, это лишь способ борьбы с уже развившимся неблагополучием, результатом которого стало образование полипа. Поэтому необходимо проводить анализ причин и условий формирования назальных полипов в каждом конкретном случае и определять необходимость дополнительной консервативной терапии: антибактериальной, противовоспалительной, противогрибковой, гипосенсибилизирующей, иммуномодулирующей и др.
На базе научно-консультативного отделения клиники Института иммунологии проведено лечение пациентов с ПРС при АТ. Было пролечено 37 пациентов в возрасте от 18 до 65 лет (средний возраст 46,2 лет); из них 14 мужчин и 23 женщины. У всех пациентов при эндоскопическом исследовании полости носа и передней риноскопии выявлены полипы носа средних и крупных размеров (II, III стадия, по классификации Г.М. Портенко, 1997).
В исследование включались пациенты с отсутствием эффекта от интраназальных ГКС на назальные полипы.
Для лечения ПРС применяли препарат «Лонгидаза» в дозе 3000 МЕ. Пациенты были объединены в две группы: 1-ю группу составили 14 пациентов с АТ, которым лонгидаза вводилась в виде инъекций в ткань полипа в дозе 3000 МЕ курсом 10 инъекций; 2-ю группу составили 23 пациента с АТ, которым лонгидазу применяли в виде аэрозольного орошения полипозно-измененной слизистой оболочки носа в дозе 3000 МЕ курсом 10 орошений. У 32 (86%) пациентов в обеих группах получен положительный эффект от проводимой терапии в виде восстановления носового дыхания, улучшение функциональных показателей и значительного уменьшения размеров назальных полипов при эндоскопическом исследовании полости носа. У 8 (35%) пациентов из 23, получавших лонгидазу в виде орошений полипозно-измененной слизистой оболочки носа, возобновилось обоняние; этот эффект не наблюдался в группе, получавшей лонгидазу в виде инъекций в полипы носа.
У 5 пациентов в обеих группах лечение было неэффективным: улучшения носового дыхания не наступило, а при эндоскопии полости носа отмечалось сохранение полипов крупных размеров. Отсутствие эффекта от проводимой терапии у этих пациентов, возможно, обусловлено длительностью заболевания, многочисленными полипотомиями, особенностями морфологической структуры полипов, однако это требует дальнейшего уточнения.
В течение последующего периода наблюдения за пациентами в течение 6 мес. у одного пациента отмечался рецидив ПРС после перенесенной острой респираторной вирусной инфекции. Обострение ПРС потребовало увеличения дозировок интраназальных ГКС и введения системных ГКС. У остальных пациентов (31 человек с положительным эффектом от лечения лонгидазой) рецидивов роста полипов не отмечено.
Нами выявлена хорошая переносимость лонгидазы. Ни у одного из пациентов не возникло побочных и аллергических реакций.
Таким образом, обязательным условием профилактики и контроля полного синдрома АТ является элиминация аэроаллергенов, исключение из приема НПВС и источников природных салицилатов, а также комплексное лечение пациентов, направленное на достижение ремиссии БА и ПРС.
Наиболее тяжелый контингент больных с полипозом носа — это пациенты с ПРС в сочетании с АТ. ПРС у этих пациентов характеризуется тяжелым течением и меньшей эффективностью как консервативных методов терапии, так и хирургических вмешательств.
Достигнуть значительных результатов в лечении ПРС возможно лишь после проведения тщательного анализа причин формирования патологии у больного, выявления провоцирующих факторов, таких как атопия, инфекция верхних дыхательных путей (микотическая, вирусная, бактериальная), нарушение аэродинамики в носовой полости и др. На основании этих данных возможно включение в комплексную терапию ПРС антимикотических средств, проведение иммунотропной терапии, лечение антилейкотриеновыми препаратами, местная антибактериальная терапия, а также применение препаратов с ферментативной активностью.
Отмечена высокая эффективность и безопасность препарата «Лонгидаза» для консервативного лечения ПРС независимо от способа введения лекарства. Это позволяет рекомендовать использование препарата «Лонгидаза» в комплексной терапии ПРС, в том числе и у больных с АТ.
А.А. Цывкина, С.В. Царев
Государственный научный центр «Институт иммунологии» ФМБВ, г. Москва
Литература:
1. Лопатин А.С. Медикаментозное лечение полипозного риносинусита. Consilium medicum 2002; 4: 9: 461-468.
2. Rinia A.B. et al. Nasal polyposis: a cellular-based approach to answering questions. Allergy 2007; 62: 4: 348-358.
3. Lamblin C., Tillie-Leblond I., Darras G. et al. Sequential evaluation of pulmonary function and bronchial hyperresponsiveness in patients with nasal polyps: a prospective study. Am J Respir Crit Care Med 1997; 155: 99-103.
4. Kasper L., Sladek K., Duplaga M. et al. Prevalence of asthma with aspirin hypersensitivity in the adult population of Poland. Allergy 2003; 58: 1064-1066.
5. Szczeklik A. The cyclooxygenase theory of aspirin-induced asthma. Eur Respir J 1990; 3: 588-593.
6. Szczeklik A., Sanak M. Genetic mechanisms in aspirin-induced asthma. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: 142-146.
7. Bachert C., Gevaert P., van Cauwenberge P. Nasal poliposis — a new concept on the formation of polips. Allergy & Clin Immunol Intern 1999; 11: 4: 130-135.
8. Ponikau J.U., Sherris D.A., Kern E.B. et al. The diagnosis and incidence of allergic fungal sinusitis. Mayo Clin Proc 1999; 74: 877-884.
9. Szczeklik A., Nizankowska E. Clinical features and diagnosis of aspirin induced asthma. Thorax 2000; 55: (Suppl 2): 42-44.
10. Nasser S.M., Pfister R., Christie P.E. et al. Inflammatory cell populations in bronchial biopsies from aspirinsensitive asthmatic subjects. Am J Respir Crit Care Med 1996; 153: 90-96.
11. Beges-Gimeno M.P., Simon R.A., Stevenson D.D. Long-term treatment with aspirin desensitization in asthmatic patients with aspirin-exacerbated respiratory disease. J Allergy Clin Immunol 2003; 111: 180-186.
12. Holgate S., Sampson A. Antileukotriene therapy. Am. J Repir. Crit Care Med 2000; 161: 147-153.
13. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyposis. Rhinology 2007; Supplement 20: 89.
14. Царев С.В., Марковская Н.Г., Лусс Л.В., Ильина Н.И. Опыт применения лонгидазы в лечении полипозного риносинусита. Рос. аллергол. журн., 2007; 3: 63-69.
15. Цывкина А.А., Лусс Л.В., Царев С.В., Васильев Р.А. Новые возможности консервативного лечения полипозного риносинусита у больных бронхиальной астмой. Рос. аллергол. журн., 2010; 1: 1: 204-205.
Опубликовано в журнале «Вестник оториноларингологии», № 1, 2011 г.
Источник
