Лечения бронхиальной астмы на догоспитальном этапе
Ïóëüìîíîëîãèÿ è ôòèçèàòðèÿ » Ëå÷åíèå îáîñòðåíèÿ áðîíõèàëüíîé àñòìû íà äîãîñïèòàëüíîì ýòàïå
09/03/2006/
Ëå÷åíèå îáîñòðåíèÿ áðîíõèàëüíîé àñòìû íà äîãîñïèòàëüíîì ýòàïå
À. Ë. Âåðòêèí, äîêòîð ìåäèöèíñêèõ íàóê, ïðîôåññîð
È. Ñ. Ýëüêèñ, äîêòîð ìåäèöèíñêèõ íàóê, ïðîôåññîð
Å. Â. Êðèâöîâà, êàíäèäàò ìåäèöèíñêèõ íàóê
ÌÃÌÑÓ, Ìîñêâà
Áðîíõèàëüíàÿ àñòìà ýòî õðîíè÷åñêîå âîñïàëèòåëüíîå çàáîëåâàíèå äûõàòåëüíûõ
ïóòåé, õàðàêòåðèçóþùååñÿ áðîíõèàëüíîé îáñòðóêöèåé, èçìåíÿþùåéñÿ ñ òå÷åíèåì
âðåìåíè. Ó ïðåäðàñïîëîæåííûõ ëèö ýòî âîñïàëåíèå ïðèâîäèò ê ïîâòîðíûì ýïèçîäàì
îäûøêè, òÿæåñòè â ãðóäíîé êëåòêå è êàøëþ, îñîáåííî íî÷üþ è/èëè ðàííèì óòðîì. Ýòè
ñèìïòîìû ñîïðîâîæäàþòñÿ ðàñïðîñòðàíåííîé, íî âàðèàáåëüíîé îáñòðóêöèåé
áðîíõèàëüíîãî äåðåâà, êîòîðàÿ ìîæåò áûòü ÷àñòè÷íî îáðàòèìà ñïîíòàííî èëè
èñ÷åçàåò ïîä âëèÿíèåì ëå÷åíèÿ.
Îáñòðóêöèÿ äûõàòåëüíûõ ïóòåé áûâàåò ÷åòûðåõ ôîðì: îñòðàÿ áðîíõîêîíñòðèêöèÿ
âñëåäñòâèå ñïàçìà ãëàäêèõ ìûøö; ïîäîñòðàÿ èç-çà îòåêà ñëèçèñòîé äûõàòåëüíûõ
ïóòåé; îáòóðàöèîííàÿ ïðè îáðàçîâàíèè ñëèçèñòûõ ïðîáîê; ñêëåðîòè÷åñêàÿ â
ðåçóëüòàòå ñêëåðîçà ñòåíêè áðîíõîâ ïðè äëèòåëüíîì è òÿæåëîì òå÷åíèè çàáîëåâàíèÿ.
Òàêèì îáðàçîì, ÁÀ ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé âîñïàëåíèå äûõàòåëüíûõ ïóòåé, ïðèâîäÿùåå
ê ãèïåððåàêòèâíîñòè áðîíõîâ, èõ îáñòðóêöèè âÿçêèì ñåêðåòîì è ôîðìèðîâàíèþ
ðåñïèðàòîðíûõ ñèìïòîìîâ.
Îñíîâíûì ïîâîäîì äëÿ âûçîâà áðèãàäû ñêîðîé ìåäèöèíñêîé ïîìîùè ÿâëÿþòñÿ æàëîáû
áîëüíîãî íà îäûøêó èëè óäóøüå. Ýòè ñèìïòîìû, ïî äàííûì ÑÑèÍÌÏ Ìîñêâû, â 1999
ãîäó â 83% ÿâèëèñü ïðè÷èíîé îáðàùåíèÿ áîëüíûõ ÁÀ.
Êàêîâà æå äîëæíà áûòü òàêòèêà âðà÷à äîãîñïèòàëüíîé íåîòëîæíîé ïîìîùè? ×åì
äîëæåí ðóêîâîäñòâîâàòüñÿ âðà÷, íàçíà÷àÿ ëåêàðñòâåííóþ òåðàïèþ? ×åì îïðåäåëÿþòñÿ
ïîêàçàíèÿ äëÿ ãîñïèòàëèçàöèè áîëüíûõ ÁÀ? Ïîñëåäîâàòåëüíîñòü äåéñòâèé âðà÷à
ñêîðîé ïîìîùè â ýòîé ñèòóàöèè ñëåäóþùàÿ:
1) ïîñòàíîâêà äèàãíîçà; 2) îïðåäåëåíèå ñòåïåíè òÿæåñòè îáîñòðåíèÿ ÁÀ; 3)
âûáîð ïðåïàðàòà, åãî äîçû è ôîðìû ââåäåíèÿ; 4) îöåíêà ýôôåêòà ëå÷åíèÿ è
îïðåäåëåíèå äàëüíåéøåé òàêòèêè âåäåíèÿ áîëüíîãî.
Äèàãíîç ÁÀ íà äîãîñïèòàëüíîì ýòàïå ñòàâèòñÿ íà îñíîâàíèè æàëîá, àíàìíåçà
çàáîëåâàíèÿ è êëèíè÷åñêîãî îáñëåäîâàíèÿ. Ýòî äîñòèãàåòñÿ ïóòåì âûÿâëåíèÿ
ïðèñòóïîâ óäóøüÿ èëè îäûøêè, ñâèñòÿùèõ õðèïîâ, êàøëÿ. Ýòè ñèìïòîìû ìîãóò
èñ÷åçàòü ñïîíòàííî èëè ïîñëå ïðèìåíåíèÿ áðîíõîäèëàòàòîðîâ è
ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíûõ ïðåïàðàòîâ. Èìååò çíà÷åíèå ñâÿçü ýòèõ ñèìïòîìîâ ñ
ôàêòîðàìè ðèñêà ÁÀ, à òàêæå íàëè÷èå â àíàìíåçå ó áîëüíîãî èëè åãî ðîäñòâåííèêîâ
óñòàíîâëåííîé ÁÀ è äðóãèõ àëëåðãè÷åñêèõ çàáîëåâàíèé.  êëèíèêå âíèìàíèå
ïðèâëåêàåò âûíóæäåííîå ïîëîæåíèå áîëüíîãî, âêëþ÷åíèå âñïîìîãàòåëüíîé äûõàòåëüíîé
ìóñêóëàòóðû â àêò äûõàíèÿ, ñóõèå õðèïû, êîòîðûå ñëûøíû íà ðàññòîÿíèè è/èëè ïðè
àóñêóëüòàöèè íàä ëåãêèìè.
Ïðè íàëè÷èè (â òîì ÷èñëå è ó áîëüíîãî) ïèêôëîóìåòðà èëè ñïèðîìåòðà
ðåãèñòðèðóåòñÿ çíà÷èòåëüíàÿ áðîíõîîáñòðóêöèÿ: îáúåì ôîðñèðîâàííîãî âûäîõà ÏÑÂ
(ÎÔÂ1) ìåíåå 80% îò äîëæíîãî èëè íîðìàëüíîãî.
Ïîâòîðíîå ïîÿâëåíèå îäûøêè èëè óäóøüÿ ñâèäåòåëüñòâóåò îá îáîñòðåíèè ÁÀ,
êîòîðîå ìîæåò ïðîòåêàòü â âèäå îñòðîãî ïðèñòóïà, ñâÿçàííîãî ñ áðîíõîñïàçìîì, èëè
îáîñòðåíèÿ çàáîëåâàíèÿ, îáóñëîâëåííîãî ïîñòåïåííûì ðàçâèòèåì áðîíõèàëüíîé
îáñòðóêöèè. Ïîñëåäíåå õàðàêòåðèçóåòñÿ äëèòåëüíûì (äíè, íåäåëè, ìåñÿöû)
çàòðóäíåíèåì äûõàíèÿ ñ êëèíè÷åñêè âûðàæåííûì ñèíäðîìîì áðîíõèàëüíîé îáñòðóêöèè,
íà ôîíå êîòîðîãî ìîãóò ïîâòîðÿòüñÿ îñòðûå ïðèñòóïû áðîíõèàëüíîé àñòìû ðàçëè÷íîé
òÿæåñòè.
Îáîñòðåíèÿ áðîíõèàëüíîé àñòìû ÿâëÿþòñÿ îñíîâíîé ïðè÷èíîé âûçîâîâ ñêîðîé
ïîìîùè è ãîñïèòàëèçàöèè ïàöèåíòîâ.
Îöåíêà îáîñòðåíèÿ ÁÀ ïðîâîäèòñÿ ïî êëèíè÷åñêèì ïðèçíàêàì è (ïðè íàëè÷èè
ïèêôëóîìåòðà) ôóíêöèîíàëüíûì äûõàòåëüíûì ïðîáàì. Îáîñòðåíèå ïî ñòåïåíè òÿæåñòè
ìîæåò áûòü ëåãêèì, ñðåäíåòÿæåëûì, òÿæåëûì è ñ óãðîçîé îñòàíîâêè äûõàíèÿ.
Òàêòèêà äîãîñïèòàëüíîé òåðàïèè ïîëíîñòüþ îïðåäåëÿåòñÿ ñòåïåíüþ âûðàæåííîñòè
îáîñòðåíèÿ ÁÀ, ïîýòîìó ïðè ôîðìóëèðîâêå äèàãíîçà âðà÷îì ÑÑ è ÍÌÏ íåîáõîäèìî
óêàçûâàòü ñòåïåíü òÿæåñòè îáîñòðåíèÿ ÁÀ.
Òàêòèêà âðà÷à ïðè ëå÷åíèè ïðèñòóïà áðîíõèàëüíîé àñòìû èìååò íåñêîëüêî îáùèõ
ïðèíöèïîâ.
- Ïðè îñìîòðå âðà÷ó íåîáõîäèìî ïî êëèíè÷åñêèì äàííûì îöåíèòü ñòåïåíü òÿæåñòè
îáîñòðåíèÿ, îïðåäåëèòü ÏÑ (ïðè íàëè÷èè ñïèðîàíàëèçàòîðà èëè ïèêôëîóìåòðà). - Ïî âîçìîæíîñòè îãðàíè÷èòü êîíòàêò ñ ïðè÷èííî-çíà÷èìûìè àëëåðãåíàìè èëè
ïðîâîêàòîðàìè. - Ïî äàííûì àíàìíåçà óòî÷íèòü ðàíåå ïðîâîäèâøååñÿ ëå÷åíèå:
à) êàêèå áðîíõîëèòè÷åñêèå ïðåïàðàòû íàçíà÷àëèñü, ñïîñîá èõ ââåäåíèÿ; äîçû è
êðàòíîñòü íàçíà÷åíèÿ;
á) âðåìÿ ïîñëåäíåãî ïðèåìà ïðåïàðàòîâ;
â) ïîëó÷àåò ëè áîëüíîé ñèñòåìíûå êîðòèêîñòåðîèäû, â êàêèõ äîçàõ. - Èñêëþ÷èòü îñëîæíåíèÿ (íàïðèìåð, ïíåâìîíèþ, àòåëåêòàç, ïíåâìîòîðàêñ èëè
ïíåâìîìåäèàñòèíóì). - Îêàçàòü íåîòëîæíóþ ïîìîùü â çàâèñèìîñòè îò òÿæåñòè ïðèñòóïà.
Ñîâðåìåííîå îêàçàíèå ïîìîùè áîëüíûì ÁÀ ïîäðàçóìåâàåò ïðèìåíåíèå òîëüêî
ñëåäóþùèõ ãðóïï ëåêàðñòâåííûõ ñðåäñòâ:
- Ñåëåêòèâíûå β-2-àãîíèñòû àäðåíîðåöåïòîðîâ êîðîòêîãî äåéñòâèÿ
- Õîëèíîëèòè÷åñêèå ñðåäñòâà
- Ìåòèëêñàíòèíû
- Ãëþêîêîðòèêîèäû
Ñåëåêòèâíûå β-2-àãîíèñòû àäðåíîðåöåïòîðîâ êîðîòêîãî äåéñòâèÿ, îáëàäàÿ
áðîíõîëèòè÷åñêèì äåéñòâèåì, ÿâëÿþòñÿ ïðåïàðàòàìè ïåðâîãî ðÿäà ïðè ëå÷åíèè
ïðèñòóïîâ áðîíõîñïàçìà.
Äëÿ ïîëó÷åíèÿ ôàðìàêîäèíàìè÷åñêîãî îòâåòà çà êîðîòêèé ïåðèîä âðåìåíè (5-10
ìèí) íåîáõîäèìà äîñòàâêà òåðàïåâòè÷åñêîé äîçû ïðåïàðàòà íåïîñðåäñòâåííî â áðîíõè
áîëüíîãî. Ýòî äîñòèãàåòñÿ íåáóëàéçåðíîé òåðàïèåé.
Ñàëüáóòàìîë (âåíòîëèí) îäèí èç ñàìûõ áåçîïàñíûõ β-2-àãîíèñòîâ.
Áðîíõîðàñøèðÿþùèé ýôôåêò ñàëüáóòàìîëà íàñòóïàåò ÷åðåç 4-5 ìèí. Äåéñòâèå
ïðåïàðàòà ïîñòåïåííî äîñòèãàåò ñâîåãî ìàêñèìóìà ê 40-60-é ìèíóòå. Ïåðèîä
ïîëóâûâåäåíèÿ 3-4 ÷, à ïðîäîëæèòåëüíîñòü äåéñòâèÿ ñîñòàâëÿåò 4-5 ÷.
Ñïîñîá ïðèìåíåíèÿ. Ñ ïîìîùüþ íåáóëàéçåðà ïî 2,5 ìã ñàëüáóòàìîëà â
ôèçèîëîãè÷åñêîì ðàñòâîðå 5-10 ìèí. Åñëè óëó÷øåíèÿ íå íàñòóïàåò, ïðîâîäÿò
ïîâòîðíûå èíãàëÿöèè ñàëüáóòàìîëà ïî 2,5 ìã êàæäûå 20 ìèí.
Äðóãîé ñåëåêòèâíûé β-2-àãîíèñò ôåíîòåðîë (áåðîòåê), èìåþùèé ìåíüøóþ
ñåëåêòèâíîñòü â îòíîøåíèè β-2-àäðåíîðåöåïòîðîâ. Åãî áðîíõîëèòè÷åñêèé ýôôåêò
íàñòóïàåò ÷åðåç 3-4 ìèí è äîñòèãàåò ìàêñèìóìà ê 45-é ìèíóòå. Ïåðèîä
ïîëóâûâåäåíèÿ ðàâåí 3-4 ÷, à ïðîäîëæèòåëüíîñòü äåéñòâèÿ ôåíîòåðîëà ñîñòàâëÿåò
5-6 ÷.
Ñïîñîá ïðèìåíåíèÿ. Ñ ïîìîùüþ íåáóëàéçåðà ïî 0,5-1,5 ìë ôåíîòåðîëà â
ôèçèîëîãè÷åñêîì ðàñòâîðå 5-10 ìèí. Åñëè óëó÷øåíèÿ íå íàñòóïàåò, ïðîâîäÿò
ïîâòîðíûå èíãàëÿöèè â òîé æå äîçå êàæäûå 20 ìèí.
Ïðè ïðèìåíåíèè β-2-àãîíèñòîâ àäðåíîðåöåïòîðîâ âîçìîæíû íàðóøåíèÿ ðèòìà,
àðòåðèàëüíàÿ ãèïåðòåíçèÿ, âîçáóæäåíèå, òðåìîð ðóê. Ïîáî÷íûå ýôôåêòû áîëåå
îæèäàåìû ó áîëüíûõ ñ çàáîëåâàíèÿìè ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé ñèñòåìû, â ñòàðøèõ
âîçðàñòíûõ ãðóïïàõ îíè ïðîÿâëÿþòñÿ ïðè íåîäíîêðàòíîì ïðèìåíåíèè áðîíõîäèëàòàòîðà,
çàâèñÿò îò äîçû è ñïîñîáà ââåäåíèÿ ïðåïàðàòà.
Îòíîñèòåëüíûå ïðîòèâîïîêàçàíèÿ ê ïðèìåíåíèþ èíãàëÿöèîííûõ β-2-àãîíèñòîâ
òèðåîòîêñèêîç, ïîðîêè ñåðäöà, òàõèàðèòìèÿ è âûðàæåííàÿ òàõèêàðäèÿ, îñòðàÿ
êîðîíàðíàÿ ïàòîëîãèÿ, äåêîìïåíñèðîâàííûé ñàõàðíûé äèàáåò, ïîâûøåííàÿ
÷óâñòâèòåëüíîñòü ê β-àäðåíîìèìåòèêàì.
Ê ãðóïïå õîëèíîëèòè÷åñêèõ ñðåäñòâ îòíîñèòñÿ èïðàòðîïèóì áðîìèä (àòðîâåíò)
àíòèõîëèíåðãè÷åñêîå ñðåäñòâî ñ âûñîêîé ñòåïåíüþ ñâÿçûâàíèÿ ìóñêàðèíîâûìè
ðåöåïòîðàìè. Ïðåèìóùåñòâî ïðåïàðàòà íèçêàÿ, íå áîëåå 10%, áèîäîñòóïíîñòü, ÷òî
îáóñëîâëèâàåò õîðîøóþ ïåðåíîñèìîñòü ïðåïàðàòà.
Ñïîñîá ïðèìåíåíèÿ. Ñ ïîìîùüþ íåáóëàéçåðà ïî 0,4-2,0 ìë (0,5 ìã) â
ñî÷åòàíèè ñ β-2-àãîíèñòàìè. Èïðàòðîïèóì áðîìèä ïðèìåíÿåòñÿ â ñëó÷àå
íåýôôåêòèâíîñòè β-2-àãîíèñòîâ êàê äîïîëíèòåëüíîå ñðåäñòâî ñ öåëüþ óñèëåíèÿ èõ
áðîíõîëèòè÷åñêîãî äåéñòâèÿ, ïðè èíäèâèäóàëüíîé íåïåðåíîñèìîñòè β-2-àãîíèñòîâ, ó
áîëüíûõ ñ õðîíè÷åñêèì áðîíõèòîì.
 ïîñëåäíèå ãîäû ïîÿâèëèñü êîìáèíèðîâàííûå ïðåïàðàòû, ñî÷åòàþùèå â ñåáå äâà
áðîíõîðàñøèðÿþùèõ âåùåñòâà β-2-àãîíèñò ôåíîòåðîë è áëîêàòîð Ì-õîëèíîðåöåïòîðîâ
èïðàòðîïèóì áðîìèä áåðîäóàë. Îäíà äîçà áåðîäóàëà ñîäåðæèò â äâà ðàçà
ìåíüøå ôåíîòåðîëà (0,05 ìã), ÷åì îäíà äîçà áåðîòåêà-100, è ýêâèâàëåíòíóþ äîçó
èïðàòðîïèóìà áðîìèäà (0,02 ìã).
Äåéñòâèå òàêèõ ïðåïàðàòîâ íà÷èíàåòñÿ ÷åðåç 30 ñåê. Óæå ÷åðåç 2 ìèí
äîñòèãàåòñÿ ðåçóëüòàò, íà 50% ïðåâûøàþùèé ýôôåêò, àíàëîãè÷íûé òîìó, êîòîðûé
íàáëþäàåòñÿ ÷åðåç 1-2 ÷ ïîñëå èíãàëÿöèè. Ïðîäîëæèòåëüíîñòü äåéñòâèÿ ïðåâûøàåò 6
÷.
Ñïîñîá ïðèìåíåíèÿ. Ñ ïîìîùüþ íåáóëàéçåðà äëÿ êóïèðîâàíèÿ ïðèñòóïà
èíãàëèðóþò áåðîäóàë 1-4 ìë â ôèçèîëîãè÷åñêîì ðàñòâîðå 5-10 ìèí. Åñëè óëó÷øåíèÿ
íå íàñòóïàåò, ïðîâîäÿò ïîâòîðíóþ èíãàëÿöèþ êàæäûå 20 ìèí.
Ïðè îêàçàíèè íåîòëîæíîé ïîìîùè áîëüíûì ÁÀ òðàäèöèîííî èñïîëüçóþòñÿ
ìåòèëêñàíòèíû, è ïðåæäå âñåãî òåîôèëëèíû. Ýóôèëëèí ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé
êîìáèíàöèþ òåîôèëëèíà (80%), îïðåäåëÿþùåãî ôàðìàêîäèíàìèêó ïðåïàðàòà, è
ýòèëåíäèàìèíà (20%), îáóñëîâëèâàþùåãî åãî ðàñòâîðèìîñòü. Ïðåïàðàò ââîäèòñÿ
âíóòðèâåííî, ïðè ýòîì äåéñòâèå íà÷èíàåòñÿ ñðàçó è ïðîäîëæàåòñÿ äî 6-7 ÷. Äëÿ
òåîôèëëèíà õàðàêòåðíà óçêàÿ «òåðàïåâòè÷åñêàÿ øèðîòà», ò. å. äàæå ïðè íåáîëüøîé
ïåðåäîçèðîâêå ïðåïàðàòà âîçìîæíî ðàçâèòèå ïîáî÷íûõ ýôôåêòîâ. Ïåðèîä
ïîëóâûâåäåíèÿ ó âçðîñëûõ ðàâåí 5-10 ÷. Îêîëî 90% ââåäåííîãî ïðåïàðàòà
ìåòàáîëèçèðóåòñÿ â ïå÷åíè, ìåòàáîëèòû è íåèçìåíåííûé ïðåïàðàò (7-13%) âûäåëÿþòñÿ
ñ ìî÷îé. Ó ïîäðîñòêîâ è êóðèëüùèêîâ ìåòàáîëèçì òåîôèëëèíà óñêîðåí, ÷òî ìîæåò
ïîòðåáîâàòü óâåëè÷åíèÿ äîçû ïðåïàðàòà è ñêîðîñòè èíôóçèè. Íàðóøåíèÿ ôóíêöèè
ïå÷åíè, çàñòîéíàÿ ñåðäå÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü è ïîæèëîé âîçðàñò, íàîáîðîò,
çàìåäëÿþò ìåòàáîëèçì ïðåïàðàòà, óâåëè÷èâàþò îïàñíîñòü ðàçâèòèÿ ïîáî÷íûõ ýôôåêòîâ
è îáóñëîâëèâàþò íåîáõîäèìîñòü ñíèæåíèÿ äîçû è óìåíüøåíèÿ ñêîðîñòè âíóòðèâåííîé
èíôóçèè ýóôèëëèíà.
Ýóôèëëèí ïðèìåíÿåòñÿ äëÿ êóïèðîâàíèÿ ïðèñòóïà ÁÀ ïðè îòñóòñòâèè èíãàëÿöèîííûõ
ñðåäñòâ èëè êàê äîïîëíèòåëüíàÿ òåðàïèÿ ïðè òÿæåëîì èëè óãðîæàþùåì æèçíè
îáîñòðåíèè ÁÀ. Ïîáî÷íûå ýôôåêòû ýóôèëëèíà õîðîøî èçâåñòíû. Ñî ñòîðîíû
ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé ñèñòåìû ðåçêîå ïàäåíèå àðòåðèàëüíîãî äàâëåíèÿ,
ñåðäöåáèåíèå, íàðóøåíèÿ ðèòìà ñåðäöà, áîëè â îáëàñòè ñåðäöà; ñî ñòîðîíû
æåëóäî÷íî-êèøå÷íîãî òðàêòà òîøíîòà, ðâîòà, äèàðåÿ; ñî ñòîðîíû ÖÍÑ ãîëîâíàÿ
áîëü, ãîëîâîêðóæåíèå, òðåìîð, ñóäîðîãè.
Íå ðåêîìåíäóåòñÿ ñî÷åòàííîå ïðèìåíåíèå ýóôèëëèíà è áîëüøèõ äîç β-àäðåíîìèìåòèêîâ,
ïîñêîëüêó òåðàïåâòè÷åñêèé ýôôåêò ïðè ýòîì íå óñèëèâàåòñÿ, à ðèñê ðàçâèòèÿ
îñëîæíåíèé óâåëè÷èâàåòñÿ. Ïðåïàðàò íåñîâìåñòèì ñ ðàñòâîðîì ãëþêîçû.
Ïðè òÿæåëîì è óãðîæàþùåì æèçíè îáîñòðåíèè ÁÀ íåîáõîäèìî èñïîëüçîâàòü
ñèñòåìíûå ãëþêîêîðòèêîèäû. Îíè ïîêàçàíû òàêæå äëÿ êóïèðîâàíèÿ ïðèñòóïà óäóøüÿ ó
ïàöèåíòà ñ ãîðìîíàëüíî-çàâèñèìîé ôîðìîé ÁÀ èëè ïðè àíàìíåñòè÷åñêèõ óêàçàíèÿõ íà
íåîáõîäèìîñòü èõ ïðèìåíåíèÿ.
Ïðè ïðèñòóïå áðîíõèàëüíîé àñòìû äåéñòâèå ãëþêîêîðòèêîèäîâ íà÷èíàåòñÿ ÷åðåç
4-6 ÷ ñ ìîìåíòà ââåäåíèÿ ïðåïàðàòà, â ñëó÷àÿõ äëèòåëüíî òåêóùåé âûðàæåííîé
áðîíõèàëüíîé àñòìû òåðàïåâòè÷åñêîå äåéñòâèå ìîæåò ñòàòü çàìåòíûì ëèøü ïîñëå
íåñêîëüêèõ ñóòîê ãîðìîíîòåðàïèè. Â òî æå âðåìÿ ÷óâñòâèòåëüíîñòü β-àäðåíîðåöåïòîðîâ
ê àäðåíîìèìåòèêàì ìîæåò âîññòàíîâèòüñÿ çíà÷èòåëüíî ðàíüøå ÷åðåç 1-2 ÷ ïîñëå
âíóòðèâåííîãî ââåäåíèÿ, ïîýòîìó â äàííûé ïåðèîä öåëåñîîáðàçíî ïàðàëëåëüíî ñ
ãëþêîêîðòèêîèäàìè ïðîäîëæàòü áðîíõîëèòè÷åñêóþ òåðàïèþ.
Ñðåäè ïîáî÷íûõ ýôôåêòîâ ýòî ïðåæäå âñåãî àðòåðèàëüíàÿ ãèïåðòåíçèÿ,
âîçáóæäåíèå, àðèòìèè, ÿçâåííûå êðîâîòå÷åíèÿ. Ïîýòîìó ïðèìåíÿòü ñèñòåìíûå
ãëþêîêîðòèêîèäû íåëüçÿ ïðè ÿçâåííîé áîëåçíè æåëóäêà è äâåíàäöàòèïåðñòíîé êèøêè,
òÿæåëîé ôîðìå àðòåðèàëüíîé ãèïåðòåíçèè, ïî÷å÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè.
Íàèáîëåå èçâåñòíûì ñòåðîèäíûì ïðåïàðàòîì ÿâëÿåòñÿ ïðåäíèçîëîí
äåãèäðèðîâàííûé àíàëîã ãèäðîêîðòèçîíà, êîòîðûé îòíîñèòñÿ ê ñèíòåòè÷åñêèì
ãëþêîêîðòèêîñòåðîèäíûì ãîðìîíàì. Åãî ïåðèîä ïîëóâûâåäåíèÿ ðàâåí 2-4 ÷,
ïðîäîëæèòåëüíîñòü áèîëîãè÷åñêîãî ýôôåêòà 18-36 ÷.  ïëàçìå áîëüøàÿ ÷àñòü
ïðåäíèçîëîíà ñâÿçûâàåòñÿ ñ òðàíñêîðòèíîì (êîðòèçîëñâÿçûâàþùèì ãëîáóëèíîì).
Ìåòàáîëèçèðóåòñÿ â îñíîâíîì â ïå÷åíè ñ îáðàçîâàíèåì íåàêòèâíûõ ìåòàáîëèòîâ. 20%
ïðåïàðàòà âûâîäèòñÿ â íåèçìåíåííîì âèäå ñ ìî÷îé.
Íåãàëîãåíîâûé ïðîèçâîäíûé ïðåäíèçîëîíà ìåòèëïðåäíèçîëîí (ñîëóìåäðîë, ìåòèïðåä),
îáëàäàþùèé áîëüøåé ïðîòèâîâîñïàëèòåëüíîé è ñóùåñòâåííî ìåíüøåé
ìèíåðàëîêîðòèêîèäíîé àêòèâíîñòüþ (5 ìã ïðåäíèçîëîíà ýêâèâàëåíòíû 4 ìã
ìåòèëïðåäíèçîëîíà).
Ïðåïàðàò õàðàêòåðèçóåòñÿ êîðîòêèì ïåðèîäîì ïîëóâûâåäåíèÿ, êàê è ïðåäíèçîëîí,
áîëåå ñëàáîé ñòèìóëÿöèåé ïñèõèêè è àïïåòèòà. Äëÿ òåðàïèè îáîñòðåíèé áðîíõèàëüíîé
àñòìû èñïîëüçóåòñÿ, êàê è ïðåäíèçîëîí, íî â ìåíüøèõ äîçàõ (èç ðàñ÷åòà
ìåòèëïðåäíèçîëîí ïðåäíèçîëîí êàê 4:5).
Êàêîâû æå ñõåìû èñïîëüçîâàíèÿ ýòèõ ïðåïàðàòîâ ïðè ëå÷åíèè îáîñòðåíèÿ
áðîíõèàëüíîé àñòìû íà äîãîñïèòàëüíîì ýòàïå?
Ïðè ëåãêîé ñòåïåíè òÿæåñòè îáîñòðåíèÿ ðåêîìåíäóåòñÿ ñàëüáóòàìîë (âåíòîëèí)
2,5 ìã (1 íåáóëà) ÷åðåç íåáóëàéçåð â òå÷åíèå 5-10 ìèí; èëè êîìáèíàöèÿ ôåíîòåðîëà
è èïðàòðîïèóìà áðîìèäà (áåðîäóàë) 0,5-1,5 ìë (10-30 êàïåëü) ÷åðåç íåáóëàéçåð â
òå÷åíèå 5-10 ìèí. Ïðè îòñóòñòâèè ýôôåêòà â òå÷åíèå 20 ìèí ïîâòîðèòü èíãàëÿöèþ
áðîíõîëèòèêà. Ïðè ñðåäíåòÿæåëîé, òÿæåëîé ñòåïåíè îáîñòðåíèÿ è ïðè óãðîçå
îñòàíîâêè äûõàíèÿ ðåêîìåíäóåòñÿ âåíòîëèí 2,5-5 ìã (1-2 íåáóëû) èëè áåðîäóàë 1-3
ìë (20-60 êàïåëü) ÷åðåç íåáóëàéçåð.  ñëó÷àå íåýôôåêòèâíîñòè óêàçàííûõ
ïðåïàðàòîâ ââîäèòñÿ ýóôèëëèí 2,4% 10,0 ìë íà ôèçèîëîãè÷åñêîì ðàñòâîðå â/â
ìåäëåííî (10 ìèí) è ïðåäíèçîëîí â/â 60-90-150 ìã ñîîòâåòñòâåííî ñòåïåíè òÿæåñòè
(èëè ìåòèëïðåäíèçîëîí â/â 40-80-120 ìã).
Êðèòåðèÿìè ýôôåêòèâíîñòè ïðîâîäèìîãî ëå÷åíèÿ ñëóæàò: óìåíüøåíèå îäûøêè è
êîëè÷åñòâà ñóõèõ õðèïîâ â ëåãêèõ è óâåëè÷åíèå ÏÑ (ÎÔÂ1) íà 60 ë/ìèí (õîðîøèé
ýôôåêò); íåçíà÷èòåëüíîå óìåíüøåíèå îäûøêè ïðè ñîõðàíåíèè ñóõèõ õðèïîâ â ëåãêèõ è
îòñóòñòâèè äèíàìèêè ÏÑÂ (ÎÔÂ1) (íåïîëíûé ýôôåêò); ïðè ñîõðàíåíèè èëè íàðàñòàíèè
îäûøêè è óõóäøåíèè ÏÑ (ÎÔÂ1) ýôôåêò ñ÷èòàåòñÿ ïëîõèì.
Ïîêàçàíèÿìè äëÿ ãîñïèòàëèçàöèè ñëóæàò ñëåäóþùèå êðèòåðèè: ïðåæäå âñåãî
ãîñïèòàëèçèðóþòñÿ áîëüíûå, âõîäÿùèå â òàê íàçûâàåìóþ ãðóïïó ðèñêà ñìåðòè îò
áðîíõèàëüíîé àñòìû; ãîñïèòàëèçàöèè ïîäëåæàò áîëüíûå ñ òÿæåëûì îáîñòðåíèåì
çàáîëåâàíèÿ; ïðè óãðîçå îñòàíîâêè äûõàíèÿ; ïðè îòñóòñòâèè îòâåòà íà
áðîíõîäèëàòàöèîííóþ òåðàïèþ.
Ýòî ïàöèåíòû, äëèòåëüíî èñïîëüçîâàâøèå èëè íåäàâíî ïðåêðàòèâøèå ïðèåì
ñèñòåìíûõ êîðòèêîñòåðîèäîâ; íåñêîëüêî ðàç ãîñïèòàëèçèðîâàâøèåñÿ â îòäåëåíèå
èíòåíñèâíîé òåðàïèè â òå÷åíèå ãîäà; íå ïðèäåðæèâàþùèåñÿ ïëàíà ëå÷åíèÿ àñòìû;
èìåþùèå â àíàìíåçå ïñèõè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ.
| Ëåãêàÿ | Ñðåäíåé òÿæåñòè | Òÿæåëàÿ | Óãðîçà îñòàíîâêè äûõàíèÿ | |
| Îäûøêà | Ïðè íàãðóçêå | Ïðè ðàçãîâîðå | Â ïîêîå | Òÿæåëàÿ, öèàíîç |
| Ðå÷ü | Ñâîáîäíî | Ôðàçàìè | Ñëîâàìè | Îòñóòñòâóåò |
| Òðåâîæíîñòü | Âîçáóæäåíèå | Âîçáóæäåíèå | Âîçáóæäåíèå | Ñîíëèâîñòü, èëè ñïóòàííîå ñîçíàíèå |
| ×àñòîòà äûõàíèÿ | <25 | 25-30 | >30 | >30 |
| Ó÷àñòèå âñïîìîãàòåëüíûõ äûõàòåëüíûõ ìûøö; çàïàäåíèå ÿðåìíîé ÿìêè | Íåò | Äà | Äà | Ïàðàäîêñàëüíûå òîðàêîàáäîìèíàëüíûå äâèæåíèÿ |
| Ñâèñòû | Óìåðåííûå, Îòñóòñòâóþò | Ãðîìêèå, íà âûäîõå | Â êîíöå âûäîõà | Ãðîìêèå, íà âäîõå è âûäîõå |
| Ïóëüñ/ìèí | >100 | 100-120 | >120 | Áðàäèêàðäèÿ |
| ÏÑÂ** (% îò äîëæíîãî èëè èíäèâèäóàëüíîãî ëó÷øåãî ïîêàçàòåëÿ) | 80% | 50-80% | <50% | <30% |
| * Íà òÿæåñòü îáîñòðåíèÿ óêàçûâàåò íàëè÷èå õîòÿ áû íåñêîëüêèõ ïàðàìåòðîâ ** Ïèêîâàÿ ñêîðîñòü âûäîõà | ||||
Ñòàòüÿ îïóáëèêîâàíà â æóðíàëå
Ëå÷àùèé Âðà÷
Ïîñëåäíèå ñòàòüè
Источник
Астматический статус у детей или у взрослых случается, если в анамнезе есть бронхиальная астма. Частые приступы или отсутствие лекарственного контроля заболевания приводят к тому, что мокроты вырабатывается больше, закупориваются мелкие пути и пациенту становится трудно сделать выдох.
Астматический статус сопровождается психоэмоциональными изменениями, страхом смерти от удушья, и требует неотложной помощи в стационаре. Но есть ряд мероприятий, которые используют для помощи пациенту на догоспитальном этапе. Их выполнить несложно даже человеку, не связанному с медициной.
Что это такое
Сужение бронхов при астматическом статусе
Астматический статус с патофизиологической точки зрения запускается вследствие массивного выброса в кровь лейкотриенов – медиаторов воспаления. Происходит воспаление и дискинезия мелких дыхательных путей. Бронхиолы закупориваются вязкой мокротой, которую сложно откашлять пациенту самостоятельно. Затянувшийся приступ бронхиальной астмы переходит в астматический статус.
Это неотложное состояние, которое нужно купировать и быстро освободить дыхательные пути.
Причины
Астматический статус развивается на фоне массивного действия триггеров:
- воздействие большого количества аллергенов;
- острые вирусные или бактериальные заболевания дыхательных путей на фоне бронхиальной астмы;
- изменение метеорологических или погодных условий;
- психоэмоциональный фактор и физические перегрузки;
- чрезмерное употребление снотворных или успокоительных средств;
- попадание лекарственных средств на основе салицилатов, вакцинация, введение сывороток
Нередко приступ бронхиальной астмы или астматический статус развивается на фоне синдрома отмены глюкокортикоидов, когда пациент резко перестает принимать лекарство.
Классификация
Выделяют 3 клинические стадии астматического статуса. В зависимости от стадии выбирается тактика лечения.
Вид ребенка при 1 стадии астматического статуса
Первая стадия, она же относительная компенсация, характеризуется длительным приступом удушья. Он не купируется привычными средствами. Пациенты находятся в легком возбуждении, умеренно выражена потливость, отдышка и синюшность кожи.
Пиковая скорость выдоха определяется при помощи прибора – пикфлоуметра. Она снижается до 50-80% от нормальной величины. Состояние насыщенности тканей кислородом – умеренная гипоксемия.
Вторая стадия, декомпенсация или «немое легкое». Пациент не может выговорить ни одну фразу, поскольку все силы уходят на переведение дыхания, а также на поддержку вентиляции. На фоне гипоксемии начинается респираторный ацидоз, то есть закисление крови, аритмии. При выслушивании пациента на фоне хрипов прослушиваются «немые» зоны.
Третья стадия
3 стадия астматического статуса или гипоксическая кома – крайняя степень тяжести, при которой наступают расстройства в мозговом кровообращении. Мышцы расслабленны, пациент часто находится в бессознательном состоянии. Пиковая скорость выдоха составляет 30% от нормального состояния.
Диагностика
Есть диагностические критерии, по которым можно четко поставить диагноз астматического статуса:
- Длительность приступа бронхиальной астмы превышает 6 часов. Он не купируется привычными симпатомиметиками.
- Нарушена дренажная функция бронхов.
- В крови гипоксемия – сниженное давление кислорода, гиперкапния – повышенное парциальное давление углекислого газа.
- Организм резистентен или нечувствителен к симпатомиметикам.
Алгоритм неотложной помощи
Цель неотложной помощи при астматическом статусе: ликвидировать бронхообструкцию и гипоксемию, снизить активность воспалительного процесса.
Делается это тремя препаратами и способами:
- ингаляция β2-миметика быстрого действия для расширения бронхов;
- оксигенотерапия;
- назначение глюкокортикоидов.
Во время терапевтических мероприятий необходимо как можно чаще оценивать: интенсивность симптомов в динамике, функцию легких путем измерения ОФВ1 или пиковой скорости выдоха, частоту дыхания, пульс и давление, насыщенность крови кислородом.
Препаратом первой линии выбора для расширения бронхов является Сальбутамол. Используют дозированный ингалятор под давлением или лучше со спейсером. Показано 2-4 дозы (по 100 мкг) каждые 20 минут при легких или средних обострениях.
При тяжелых обострениях – до 20 доз в течение 10-20 минут.
Затем переходят на режим: 2-4 дозы каждых 3-4 часа при легких обострениях или 6-10 доз каждые 2 часа при тяжелых обострениях.
Если используется компрессорный небулайзер для ингаляции, дозировка препарата — 2,5–5,0 мг каждые 15–20 минут. В крайнем случае Сальбутамол назначают внутривенно в дозе 4 мкг/кг в течение 10 минут.
Кислород подается пациентам при помощи носового катетера до достижения уровня сатурации, насыщения крови кислородом – 90%.
В течение 5-7 дней пациенту назначают системные глюкокортикоиды. Возможен пероральный прием. Дозировка 30-50 мг Преднизолона или Метилпреднизолона в таблетках.
Дополняют лечение астматического статуса М-холинолитиками. Препаратом выбора является Ипратропия бромид. Если прием происходит через дозированные ингаляторы, то назначают по 4-8 доз (20 мкг) каждых 15-20 мин. С небулайзера показано 0,25-0,5 мг каждые 15-20 мин.
ВНИМАНИЕ! При астматическом статусе не используются препараты из группы теофиллинов.
В случае инфекционного процесса лечение дополняют антибиотиками.
Что можно сделать на догоспитальном этапе
Основное действие, которое может совершить родственник пациента – самостоятельно увеличить дозировку и кратность приема лекарственных средств в 2 раза.
Рекомендовано:
- Дать β2- бронходилятатор через спейсер — Сальбутамол 5 мг или Тербуталин 10 мг, 4 впрыскивания вначале, затем по два впрыскивания каждые две минуты, максимальное количество 10 впрыскиваний;
- Если пациент принимает глюкокортикоиды – Беклометазон, например, необходимо увеличить его дозировку в 2 раза, но до максимального показателя – 2000 мг на сутки.
ЭТО ИНТЕРЕСНО! Дети пубертатного возраста и взрослые, у которых в анамнезе есть бронхиальная астма, могут симулировать приступы или астматический статус. Чтобы проверить симулянта, можно поставить небулайзер с физиологическим раствором. Если приступ «купировался», пациент является симулянтом. Подобные случаи часто встречаются во врачебной практике. Главное вовремя предоставить необходимую помощь при истинном приступе.
Лечение после купирования приступа
После купирования приступа астматического статуса необходимо продолжить лечение основной патологии и сделать бронхиальную астму контролируемой. Перед выпиской пациента со стационара необходимо убедиться в отсутствии триггерных факторов дома или на работе, а также в том, что пациент знает как самостоятельно принимать лекарства.
Дозировку ингаляционного глюкокортикоида обычно увеличивают в 2 раза сроком на 2-4 недели после приступа. Пациентам, которые не получали ингаляционный глюкокортикоид, необходимо ввести этот препарат в список лекарств. Срок контрольного посещения врача – 2-7 дней.
=
=
Источник
