Лекция для медсестер астма бронхиальная

Бронхиальная астма (БА) — хроническое рецидивирующее заболевание дыхательных путей, в основе которого лежат воспаление и повышенная готовность бронхов к спазму. Клинически БА проявляется приступом удушья, обусловленного бронхоспазмом, гиперсекрецией и отеком слизистой оболочки бронхов.

Клиническое значение этого заболевания определяется достаточно высокой распространенностью (3-5%) среди населения земного шара и неблагоприятным влиянием на состояние здоровья и качество жизни людей.

БА относят к заболеваниям с наследственной предрасположенностью. Последняя ответственна за формирование внутренних причин заболевания — нарушений деятельности (функций) различных систем организма (иммунной, эндокринной, нервной), чувствительности и реактивности бронхов с повышением их «готовности» к спазму и др. При воздействии на организм различных факторов окружающей среды (внешние причины), в первую очередь аллергенов, происходит активация («пробуждение») наследственно обусловленных биологических дефектов и возникают клинические проявления заболевания. Можно сказать, что наследственные дефекты предрасполагают к развитию БА, а внешние факторы провоцируют ее клиническую манифестацию.

В большинстве случаев БА является аллергическим (иммунным) заболеванием.

В практической деятельности медсестры наиболее часто встречаются атопический (аллергический) и инфекционно-зависимый (инфекционно-аллергический) клинические варианты БА. Первый из них провоцируют пыльцевые, пылевые, пищевые, лекарственные, производственные, косметические аллергены, шерсть животных, перья птиц и др. Инфекционно-зависимый вариант вызывается инфекцией органов дыхания (грипп, респираторная вирусная инфекция, острый бронхит и пневмония и др.). Выделяют астматический статус.

Более редкие клинические формы Б А:

• • дисгормональная (гормонозависимая), развивающаяся на фоне длительного применения глюкокортикоидных гормонов;
• • нервно-психическая, обусловленная психическими травмами, конфликтными ситуациями в семье и на работе, травмами головного мозга и др.;
• • аспириновая, характеризующаяся триадой: непереносимость аспирина и других нестероидных противовоспалительных препаратов; приступы удушья, возникающие после применения этих лекарственных веществ; рецидивирующая полипозная риносинусопатия;
• • физического усилия, провоцируемая быстрой ходьбой, бегом и др. (как правило, эта форма «наслаивается» на другие клинические варианты Б А).

Медсестра может заподозрить в первую очередь наиболее часто встречающиеся формы БА, клиническая диагностика (верификация) которых относится к компетенции врача.

Диагностика

Основные клинические проявления БА — повторные классические приступы удушья с затрудненным выдохом, эпизоды затрудненного дыхания, приступообразный кашель и ощущение стеснения в грудной клетке.

Нередко перечисленные симптомы возникают или усиливаются ночью, вызывая пробуждение больного.

Приступ удушья чаще всего провоцируется контактом с аллергеном, обострением бронхолегочной инфекции, психоэмоциональным стрессом, физической нагрузкой, перепадами температуры. Нередко ему предшествуют предвестники (аура); мигрень, вазомоторный ринит, чихание, першение и щекотание в горле, приступообразный кашель, кожный зуд, крапивница и отек Квинке.

Удушье сопровождается свистящим дыханием с удлинением выдоха, нередко слышимым на расстоянии. Больной принимает вынужденное положение — ортопноэ: сидит, опираясь руками о край постели, нагнувшись вперед. При осмотре можно выявить распространенный «серый» цианоз кожных покровов, участие в дыхании вспомогательной дыхательной мускулатуры и втяжение яремной ямки, резкое ограничение подвижности грудной клетки, ее бочкообразную форму с горизонтальным расположением ребер, свидетельствующую о повышении воздушности легочной ткани (эмфизема легких). На фоне удлиненного выдоха отмечается характерный симптом — «губы трубочкой». В легких выслушиваются свистящие и жужжащие, часто дистанционные, сухие хрипы. Пульс частый (тахикардия). Приступ заканчивается отхождением вязкой, стекловидной мокроты.

Медсестре важно уметь распознать приступ БА и отличить его от приступа сердечной астмы (табл. 19).

Повторно возникающее затрудненное дыхание — одышка — является существенным клиническим проявлением БА. Характерна экспираторная одышка (затруднен выдох), обусловленная сужением просвета мелких бронхов и бронхиол, аллергическим или воспалительным отеком, набуханием их слизистой оболочки и спазмом гладкой мускулатуры, что препятствует нормальному движению воздуха, поступающего из альвеол.

Кашель — сложный рефлекс защитного характера, который возникает при скоплении в гортани, трахее и бронхах слизи или при попадании в них инородных частиц. При БА кашель приступообразный, наиболее выраженный в ночное время, сухой, иногда с трудно отделяемой светлой и вязкой (стекловидной) мокротой. Приступ сухого, упорного кашля нередко провоцирует боли или ощущения стеснения в грудной клетке, может стать предвестником развивающегося приступа удушья или быть его эквивалентом. Нередко кашель изнуряет больного, усугубляет одышку, вызывает беспокойство и нарушение сна.

Для диагностики БА и оценки тяжести ее течения применяют специальные приборы — пикфлоуметры. Они позволяют оценивать выраженность бронхообструктивного синдрома — степень ограничения воздушного потока — и измерять пиковую скорость выдоха (ПСВ) — максимальную скорость, с которой воздух проходит через дыхательные пути при форсированном выдохе. Аналогичной диагностической ценностью обладает и величина объема форсированного выдоха за 1 -ю секунду (ОФВ1).

Таблица 19

Дифференциальная диагностика бронхиальной и сердечной астмы

Снижение этих показателей (в процентах от должного) и размах их суточных колебаний наряду с выраженностью клинической картины характеризуют 4 степени тяжести заболевания:

• • легкому интермиттирующему течению свойственны редко появляющиеся (менее 1 раза в неделю) и невыраженные клинические симптомы, длительные ремиссии заболевания, ПСВ > 80%;
• • легкое персистирующее течение характеризуется более отчетливой картиной обострений 1 -2 раза в неделю; снижается физическая активность, нарушается сон, ПСВ >80%;
• • течение средней степени тяжести: ежедневные симптомы заболевания, усиление выраженности астматических приступов, сохранение кашля и одышки в периоды ремиссии, снижение работоспособности, ПСВ — 60-80%;
• • тяжелому течению свойственны ежедневные, продолжительные и резко выраженные приступы удушья, астматический статус, легочно-сердечная недостаточность, потеря трудоспособности и бессонница, ПС В

Астматическому статусу свойственна стойкая обструкция (закупорка) бронхов вязкой, трудноотделяемой мокротой на фоне выраженного отека слизистой оболочки. Важнейшими его клиническими признаками наряду с тяжелым и продолжительным течением приступа удушья являются отсутствие эффекта от применения ингаляционных бронхорасширяющих средств, формирование непродуктивного кашля — резкое уменьшение или отсутствие отделения мокроты, постепенное уменьшение количества сухих хрипов и ослабление дыхания вплоть до полного его отсутствия («немое легкое») при выслушивании в отдельных участках легких, Повышенные раздражительность и возбудимость могут смениться развитием психоза. Характерны резчайший цианоз, частый, нитевидный пульс, низкое артериальное давление. Несвоевременное оказание медицинской помощи может привести к развитию комы.

Рентгенологическое исследование способствует диагностике эмфиземы легких и пневмосклероза (развитие соединительной ткани), а ультразвуковое и электрокардиографическое исследования позволяют выявить поражения правых камер сердца («легочное сердце»).

Весьма характерны эозинофилия в периферической крови, обнаружение эозинофилов в мокроте. Существенную роль в диагностике заболевания играют иммунологические и аллергологические (кожные и внутри кожные аллергологические тесты) методы исследования.

Сестринский уход

При сборе информации следует выяснить следующее: есть ли наследственная предрасположенность (признаки аллергии и заболевания БА у родственников); наличие рецидивирующих заболеваний верхних дыхательных путей и легких в предыдущие годы, производственно-профессиональных вредностей, аллергических заболеваний (риниты, дерматозы).

Важно, чтобы медсестра выяснила причины (ситуацию) возникновения первого приступа удушья и обстоятельства повторных эпизодов. Этому могут способствовать острые респираторные вирусные инфекции, прием лекарственных препаратов, изменение характера питания, контакт с профессиональными вредностями на работе, ремонт квартиры, стирка с применением стирального порошка, разведение костра и др. Время года и место проживания (богатая растительность, садово-парковая зона) существенны в отношении эпизодов удушья, вызванных пыльцой растений. Для исключения реакций на шерсть животных следует уточнить время приобретения и место проживания кошек и собак (в одной комнате с пациентом или в соседней и др.). Анализируются психоэмоциональный климат в семье, на работе, перемены в окружении пациента, неудовлетворенность работой и увольнение с работы, болезнь или смерть близких и др.

Следует знать гигиенические и экологические особенности профессиональной деятельности и проживания больного. При посещении его на дому медсестра учитывает следующие факторы риска развития заболевания:

• • наличие плесени (в ванных комнатах, туалетах;;
• • обилие домашней пыли;
• • пуховые подушки, перины, ковры в комнате больного; незастекленные книжные шкафы и стеллажи;
• • цветы в горшках;
• • домашние животные и птицы;
• • курение и использование косметических средств в помещении (аэрозоли, пахучие мыла и др.);
• • близкое расположение кухни (запахи).

Медсестра определяет основные проблемы пациента. В отношении БА это приступы удушья, одышка, кашель с выделением мокроты или сухой, стеснение (боли) в грудной клетке. У пожилых больных возможны недержание мочи при кашле и чихании, депрессивное состояние, обусловленное хроническим заболеванием легких и зависимостью от окружающих. Она планирует оказание помощи пациенту, и прежде всего мероприятия, которые он может выполнять самостоятельно. Это противоаллергенные мероприятия, направленные на благоустройство быта, диетические рекомендации, определение оптимальной физической (двигательной) активности, обучение пациента правильному применению ингалятора. Медсестра планирует свою работу в сотрудничестве с врачами (семейный врач, терапевт, пульмонолог и др.), специалистами в области лечебной физкультуры, физиотерапии, трудотерапии. При необходимости медсестра помогает в организации консультации аллерголога, психотерапевта, социального работника.

В сферу обязанностей медсестры входит инструктаж по правильному сбору мокроты. Необходимо объяснить больному, что для исследования нужна мокрота, выделенная при откашливании, а не слизь из носоглотки, или слюна. Мокроту для посева (около 5 г) собирают в чистую и сухую стеклянную посуду после тщательного полоскания полости рта водой. В сестринском дневнике указываются количество и время выделения мокроты, дается ее описание (консистенция, цвет, запах).

Медсестра способствует созданию благоприятного психологического климата в семье, атмосферы доброжелательности, взаимопонимания, поддержки, старается привлечь пациента к решению его проблем, сделать его жизненную позицию более активной. Она заполняет сестринский дневник, отражающий жалобы, динамику состояния, основные жизненные функции, физиологические отправления, особенности поведения и психики пациентов; оценивает реакцию больного на уход за ним, отмечает возникновение новых проблем. При появлении признаков инфекции верхних дыхательных путей (усиление кашля, изменение характера мокроты, повышение температуры тела) медсестра информирует об этом врача и принимает меры, помогающие исключить распространение инфекции. При появлении или усилении одышки больному следует объяснить, что одышка сама по себе не опасна а у медицинских работников есть все необходимое для эффективного лечения. Такая беседа уменьшит чувство страха и тревоги, ободрит пациента

Медсестра должна помочь организовать быт больному так, чтобы предотвратить возникновение или усиление одышки: обеспечить доступ свежего воздуха, придать пациенту удобное положение, разумно чередовать физические нагрузки и отдых, стимулировать выполнение дыхательных упражнений для улучшения отхождения мокроты. Немаловажные составляющие сестринского ухода — просвещение и обучение пациентов: пропаганда здорового образа жизни и его организация; предоставление основных сведений о заболевании и методах его профилактики; общегигиенические и санитарные мероприятия, направленные на оздоровление жилища и производственных помещений. Пациент должен знать о существовании астма-школ для больных, астма-клубов, аллергологических кабинетов.

Лечение

Основной фигурой лечебного процесса является врач. Медсестра контролирует правильность применения назначенных больным лекарств, должна знать общие принципы лечения БА и уметь оказывать доврачебную помощь при приступе удушья. В настоящее время принято проводить ступенчатое лечение, зависящее от степени тяжести заболевания. С этой целью используют противовоспалительные средства (кортикостероиды для внутреннего, парентерального и ингаляционного применения), бронхорасширяющие (р2-агонисты короткого и длительного действия, холинолитики для внутреннего, парентерального и ингаляционного применения, метилксан- тины короткого и длительного действия для внутреннего и парентерального применения) и комбинированные препараты.

При лечении больных БА используют 2 вида лекарственных средств: для оказания неотложной помощи (купирования приступа удушья) и длительной противорецидивной (базисной) терапии.

Тактика медсестры при оказании неотложной помощи (приступе удушья при Б А):

• • обеспечить физический и психологический покой;
• • придать больному положение с приподнятой головой или сидя с упором для рук (ортопноэ);
• • оценить частоту и глубину дыхания, частоту и ритмичность пульса, уровень артериального давления, общее состояние больного;
• • вне зависимости от степени тяжести приступа удушья применить ингаляционные бронхорасширяюшие препараты короткого действия: р2- агонисты (сальбутамол, фенотерол и др.), холинолитики (атровент) или комбинированные препараты (беродуал — сочетание фенотерола и атро- вента).

При неудовлетворительных результатах лечения приступа удушья (симптомы сохраняются или их выраженность усиливается в течение 1 ч), несмотря на адекватное применение бронхорасширяющих препаратов (каждые 20 мин), следует вызвать врача. По его назначению нередко используют внутривенные инъекции метилксантинов (эуфиллин, аминофиллин), кортикостероидных гормонов (преднизолон и др.), внутримышечные или подкожные инъекции адреналина.

Судьба больного с астматическим статусом во многом зависит от своевременности его госпитализации и адекватности последующего лечения.

В этом немаловажную роль играет медсестра, способная вовремя заподозрить или распознать это тяжелое осложнение, оказать доврачебную медицинскую помощь, вызвать врача.

Для предупреждения приступов удушья (базисная терапия) используют противовоспалительные препараты: ингаляционные кортикостероидные гормоны (будесонид, флутиказон и др.), натрия хромогликат (интал, ло- мудал и др.). Дополнительно применяют ингаляционные бронхорасширяющие средства длительного действия (Р2-агонисты — сальметерол, формотерол), метилксантины длительного действия (теопек, теодур, теодел и др.) для приема внутрь. Показана эффективность сочетания противовоспалительного и бронхорасширяющего лечения с использованием ингаляционных кортикостероидов и длительно действующих а2-агонистов (флутиказон + сальметерол, будесонид + формотерол). Чтобы предотвратить бронхоспазм, провоцируемый аллергенами или физической нагрузкой, в последнее время используют антагонисты лей- котриеновых рецепторов (зафирлукаст, монтелукаст и др.) для внутреннего применения.

Антигистаминовые препараты (пипольфен, супрастин, тавегил, фен- карол и др.) показаны больным, у которых БА сочетается с крапивницей, аллергическим ринитом и дерматитом, отеком Квинке.

К немедикаментозным методам лечения относят голодание — разгрузочно-диетическую терапию; баротерапию в условиях гипобарической оксигенации; лечение микроклиматом соляных шахт. В процессе реабилитации больных применяют дыхательную гимнастику, физиотерапевтические процедуры и различного вида массаж.

Профилактика

Первичная профилактика предусматривает выявление лиц с наследственной предрасположенностью, лечение пациентов с предастмой (острый и хронический бронхит, пневмония с бронхообструктивным компонентом и др.), особенно в сочетании с аллергическими заболеваниями. Таким пациентам рекомендуют:

• • соблюдать здоровый образ жизни: правильное (гипо&члергенное) питание, занятия физической культурой, закаливание, отказ от курения;
• • исключать контакт с пылевыми, пыльцевыми, лекарственными, производственными аллергенами, шерстью животных, перьями птиц и др.;
• • предупреждать острые бактериальные и вирусные инфекции органов дыхания;
• • лечить (санировать) хронические очаги инфекции.

Вторичная профилактика дополнительно к перечисленным мероприятиям предполагает своевременное и комплексное лечение БА и других аллергических заболеваний, исключение применения Р-адреноблокаторов (способствуют возникновению бронхоспазма) при всех формах БА и нестероидных противовоспалительных препаратов при ее «аспириновом» варианте.