Медицинская карта бронхиальная астма

Мужчина 45 лет.

Жалобы
на чувство нехватки воздуха, кашель с трудноотделяемой мокротой, одышку.

Анамнез. Со слов больного, ухудшение с утра, внезапно. Приступу предшествовало плохое
настроение, слабость, ощущение заложенности, першения по ходу трахеи, сухой
кашель. Около получаса назад мужчина самостоятельно сделал ингаляцию с беродуалом и пульмикортом — без эффекта, вызвал СМП. Подобное состояние не впервые. На протяжении нескольких лет страдает
бронхиальной астмой с частыми рецидивами. Постоянно пользуется ингаляторами
(сальбутамол), небулайзером с препаратами беродуал и пульмикорт. Хронические заболевания:
гипертоническая болезнь 2 стадии, бронхиальная астма средней степени тяжести,
частые рецидивы. Аллергологический и эпидемиологический анамнезы не отягощены.

Объективно.
Общее состояние средней тяжести. Сознание ясное, 15 баллов по шкале Глазго.
Положение активное, без ограничений. Кожные покровы сухие, обычной окраски.
Тургор в норме. Сыпи нет. Зев чистый. Миндалины не увеличены. Лимфоузлы не
пальпируются. Пролежней нет. Отеков нет. Температура 36,5 С.

ЧДД 28
в минуту, одышка экспираторного характера. Патологического дыхания нет.
Аускультативно дыхание бронхиальное, выслушивается во всех отделах. Хрипы
свистящие, жужжащие во всех отделах. Влажных хрипов нет. Крепитации нет.
Перкуторный звук легочный над всей поверхностью. Кашель влажный. Мокрота
малопродуктивная.

Пульс
100 в минуту, ритмичный, наполнение удовлетворительное. ЧСС 100. Дефицита пульса
нет. АД 140/80 мм (привычное – 130/80 мм, максимальное – 190/100). Тоны сердца
приглушены. Шумов в сердце нет. Шума трения перикарда нет. Акцент 2-го тона на
аорте.

Язык
влажный, чистый. Живот правильной формы, симметричный, мягкий, при пальпации
безболезненный. Симптомы Ровзинга, Ситковского, Ортнера, Мэрфи, Мейо-Робсона,
Щеткина-Блюмберга, Валя отрицательные. Перистальтика выслушивается, печень и
селезенка не пальпируются. Рвоты нет. Стул оформленный, 1 раз в сутки,
светло-коричневой окраски.

Поведение
спокойное. Контактен. Чувствительность не нарушена. Речь внятная, без
патологии. Зрачки ОD=OS, обычные, фотореакция положительная. Нистагма нет.
Асимметрии лица нет. Менингеальные симптомы отрицательные. Очаговых симптомов
нет. Координаторные пробы ПНП, ПКП с интенцией.

Мочеиспускание
безболезненное, свободное, моча прозрачная. Симптом поколачивания
отрицательный.

Status localis. …

Инструментальные
исследования: SpO2 = 95%; пикфлоуметрия 280 л/мин.; глюкометрия
= 5,2 ммоль/л; ЭКГ: ритм синусовый, правильный, ЧСС 100 в минуту, ЭОС
нормальная, ГМЛЖ, в сравнении с архивом ЭКГ от 2015 года – без отрицательной
динамики.

DS:
Приступ бронхиальной астмы. (J45.9)

ПОМОЩЬ.

Sol. Beroduali 2 ml, Sol. Natrii chloridi 3 ml через небулайзер;

Sol. Budesonidi 1 mg
через пять
минут после ингаляции добавлено в небулайзер.

На фоне
проведенной терапии через 15 минут общее состояние больного средней тяжести, жалобы
сохраняются, дыхание жесткое, хрипы свистящие, слышны на расстоянии, АД =
140/90 мм, пульс = 100 уд в мин, ЧДД = 28 в минуту, SpO2 = 95%; пикфлоуметрия
280 л/мин.;

Sol. Euphyllini 240 mg, Sol. Natrii chloridi 0,9% — 10
ml в/в

Sol. Prednisoloni 90 mg, Sol. Natrii chloridi 0,9% —
10 ml в/в

На фоне
проведенной терапии общее состояние больного удовлетворительное, дыхание везикулярное,
хрипов нет, АД = 140/90 мм, пульс = 100 уд в мин, ЧДД = 18 в минуту, SpO2 = 97%; пикфлоуметрия
340 л/мин.

Сегодня в мире бронхиальной астмой болеет свыше 150 млн. человек, и существует тенденция к дальнейшему увеличению их количества. Бронхиальная астма – это хроническое заболевание, представляющее собой воспаление дыхательных путей аллергического характера.

Во время приступов удушья бригаде неотложной помощи важно быстро и грамотно среагировать, чтобы нормализовать состояние больного. Правильно оформленные карты вызова при бронхиальной астме позволяют максимально точно оценить, насколько своевременно и правильно оказана помощь.

Что такое карта вызова скорой помощи и для чего она нужна

Карта вызова скорой помощи — документ экспертной оценки, свидетельствующий о правильном и своевременном определении диагноза, а также оказании врачебной помощи больному работниками СМП. Относится к первичной медицинской документации.

Заполняется по форме 110/у, утвержденной приказом Минсоцразвития РФ в 2009 году.

Информация в ней имеет три предназначения:

• медицинское – данные о состоянии пациента;
• юридическое – указывается лицо, отвечающее за выполнение или невыполнение определенных действий по неотложной помощи;
• финансовое – удостоверяет расходы на проведенную диагностику и лечение.

Все эти сведения четко отображаются и логически связываются друг с другом. Действия медработника должны полностью соответствовать протоколу лечения при конкретном диагнозе. Например, при бронхиальной астме в первую очередь принимаются меры для быстрой остановки приступа удушья.

Все записи в документе — подробные, отчетливые, разборчивые, без исправлений, с обязательными подписями. Информация в карте излагается так, чтобы диагноз мог установить не только медработник, прибывший на вызов, но и остальные врачи.

Только правильно заполненная карта вызова при качественном оказании неотложной помощи дает врачу, а также лечебному заведению гарантированную финансовую и юридическую защиту. При возбуждении судебных дел неточности в карте вызова скорой помощи могут негативно повлиять на защиту медработника.

Когда нужно вызывать скорую помощь при астме

Основная причина для вызова экстренной помощи — острый астматический приступ. Если он возник впервые, сразу следует вызвать бригаду скорой помощи.

В случае приступа при астме используется препарат для расширения бронхов быстрого действия, который у больных бронхиальной астмой должен быть всегда с собой. При удушье требуется срочная помощь.

Скорую помощь вызывают, если:

• бронхорасширяющий аэрозоль не помогает;
• ощущается сильная нехватка воздуха;
• наблюдались раньше тяжелые приступы;
• приступ быстро развивается;
• у больного синеет кожа в области носогубного треугольника.

Все наблюдаемые симптомы обязательно заносятся в карту вызова скорой помощи. В ней также отображаются  дальнейшие манипуляции бригады медиков.

Действия врачей скорой помощи при вызове к больному с астмой

Важно как можно быстрее устранить приступ удушья бронхорасширяющими препаратами. Максимально четко бригада скорой помощи должна получить ответы на следующие вопросы:

• продолжительность приступа удушья;
• возможные его причины: сильный стресс, плач, смех, резкая смена погоды, запахи красок, бытовой химии, парфюмерии, сигаретный дым и остальные факторы;
• труднее вдыхать или выдыхать;
• есть ли свистящее дыхание, какой характер кашля;
• какие препараты обычно применяет больной (с уточнением дозы и способа приема);
• первый или повторный приступ;
• время последнего приступа и чем его останавливали;
• выставлен ли диагноз «бронхиальная астма».

Важно провести осмотр, оценить работу основных систем организма и зафиксировать данные в карте вызова:

• визуальная оценка;
• проверка ЧДД;
• проверка ЧСС;
• измерение АД;
• прослушивание легких: характеристика дыхания и хрипов.

Когда на кону стоит жизнь человека, необходимо располагать достоверной информацией о его болезни. Установить и отметить все нужные параметры в произвольной форме можно, но при этом существует риск упустить важный симптом или решающий фактор при бронхиальной астме.

Правильно заполненная документация даст полную информацию для проведения дальнейшего лечения. Для этого используют комплексный подход, включающий использование медикаментов противовоспалительного действия, иммунотерапию, другие средства контроля протекания болезни.

При определении диагноза следует указывать стадию обострения, чтобы начать немедленное лечение. Цель экстренной терапии при тяжелом приступе — остановка приступа удушья. Для этого исключают контакт больного с любыми аллергенами и применяют ингаляционную терапию.

Бронходилататоры используют, если частота сердечных сокращений не превышает 130 в минуту.

После проведения неотложных процедур немедленной госпитализации подлежат пациенты, если:

• приступ бронхиальной астмы не проходит;
• наблюдаются осложнения;
• отсутствует результат после бронходилатационной терапии;
• на протяжении длительного времени использовались глюкокортикоиды.

Качественная и неотложная терапия позволит не допустить ухудшения состояния больного, сократить частоту и длительность дорогостоящего лечения в стационаре, избежать побочных лекарственных реакций, улучшить жизнь пациента и его близких. Главное для бригады – четко соблюдать последовательность действий при приступе астмы, учитывая состояние и базовое лечение больного. Только так можно эффективно справиться с обострением бронхиальной астмы.

Правила заполнения карты вызова к больному с бронхиальной астмой

В ее форме записана почти вся информация, что есть в истории болезни: персональные данные заболевшего, жалобы, итоги обследования, установленный диагноз и методы неотложной терапии. Непременно записывается номер выехавшей бригады скорой помощи, время принятия вызова и прибытия по адресу.

Характеризуя анамнез, уточняют признаки и порядок появления симптомов. Перечисляются лекарства, которые использовал пациент до обращения за неотложной помощью. Обязательно указываются случаи проявления аллергии на медикаменты и некоторую еду.

Объективно оценивается состояние заболевшего и заносится в карту вызова, измеряется температура тела, артериальное давление, проводится прослушивание легких и сердца, оценивается сознание больного, состояние кожи.

По итогам анамнеза определяется диагноз. Его правильность – очень важный фактор, от него зависит здоровье и даже жизнь пациента. При установлении диагноза принимают во внимание основные и сопутствующие недуги. После заполнения обязательных граф следует описать действия, предпринятые специалистами на месте.

Бригада неотложной помощи обязательно дожидается результата проведенных действий. Вся информация отображается в последних пунктах карты вызова. Обязательная графа «Согласие на медицинское вмешательство» заполняется самим больным или его родственниками.

Если пациента с бронхиальной астмой госпитализировали, непременно вписывается название клиники, куда его доставили, а дежурный врач ставит отметку о приеме.

Обязательные для заполнения пункты карты:

• Жалобы. Вписываются все симптомы пациента при приступе: удушье, кашель, характер дыхания.
• Анамнез. Указывается причина, начальные признаки и продолжительность приступа. Перечисляются бронхолитические средства, принимавшиеся ранее, наличие сопутствующих заболеваний.
• Объективные данные. В них указывается степень тяжести состояния больного, положение тела, цифры ЧДД и ЧСС.
• Принятые меры. Указывается перечень препаратов, полученный эффект от терапии, дальнейшее состояние больного после нее.
• Госпитализация. При транспортировке пациента с астматическим статусом в стационар указывается транспортное средство. В карте вызова обязательно отмечают время прибытия в клинику и фамилию врача, принявшего пациента. Если больной отказывается от помощи медиков или госпитализации, отказ следует грамотно оформить.

В заключение

При заполнении карты вызова скорой помощи диагноз должен быть полным, правильным, обоснованным, логично построенным, действия бригады – своевременными и результативными, документация — правильно оформленной. После ознакомления с нею врач должен четко представлять состояние пациента.

Соблюдая правила заполнения карты вызова, врач СМП оформляет медицинский и юридический документ, который отвечает всем требованиям современной медицины. Такая документация не только дает максимум информации по состоянию пациента, но и является отражением профессионализма врача, приехавшего на вызов.

Алтайский Государственный 
Медицинский Университет

Кафедра внутренних болезней
стоматологического  педиатрического 
и

                                   медико-профилактического факультета.

З

Медицинская карта 
амбулаторного больного

Ф.И.О. Я.

Дата рождения: 01.11.37

Место работы : пенсионерка

Страховой полис ООТ204620
№209465

Взят на Д- учет                                 
Снят с Д-учета

 Ds:Бронхиальная астма-1989г.

Барнаул-2005

Лист  профилактических
осмотров

                                            Лист уточненных диагнозов:

                             Производственно-бытовая характеристика:

Из вредных производственных
факторов, больная отмечает низкую
температуру в аудиториях, особенно
в зимнее время,  сквозняки. Работала преподавателем в школе.

Проживает в благоустроенной 
квартире, социально-бытовые условия 
удовлетворительные. Домашних животных
не содержит. Вредные привычки отрицает.
Питание полноценное регулярное.

Вводный эпикриз

Жалобы: На приступообразный кашель без мокроты. На приступообразную
одышку экспираторного характера  до
3-4 раз в дневное время и 1-2 раза в ночное
время, купирующуюся ингаляцией беротека.
На приступы удушья, возникающие при минимальной
физической нагрузке или при резком запахе 
(краски, уксуса, ацетона и др.)

Анамнез заболевания.

Больной себя считает 
с 1989 года,  когда заболела ОРВИ. 
За медицинской помощью не обращалась. 
Через   2 недели стала отмечать
появление приступообразного кашля, 
затруднение дыхания, одышку при 
физической нагрузке, также отмечает появление
аллергической реакции на цветение цветов,
проявляющееся приступами удушья. Приступы
возникали 3-4раза в день и 1-2раза в ночное
время. После обращения в поликлинику
был выставлен диагноз :  «Бронхиальная
астма, смешанный вариант, средней степени
тяжести».  Было назначено лечение 
беротек при приступах, беклазон 2 вдоха
2 раза в день,  сальтос 2 раза в сутки
через 12 часов. Отмечает ремиссию около
8 лет. Затем после сильной депрессии (смерть
близкого человека) было резкое ухудшение
состояния и госпитализация в стационар.
Чем лечили не помнит. Ежегодно 1 раза в
год больная проходит стационарное лечение
планово.

Анамнез жизни

Родилась и проживает 
в г. Барнауле. Развивалась нормально,
не отставала от сверстников. Окончив университет, работала по профессии.

Аллергических реакций 
на лекарственные препараты  нет,  
но отмечает явление   бронхоспазма
на цветение цветов.

Туберкулез, болезнь Боткина,
венерические заболевания отрицает.
Операций, травм, гемотрансфузий не было. Вредные привычки отрицает.

Наследственность отягощена 
– мать болела бронхиальной астмой, 
родной  брат болеет  бронхиальной
астмой.

Общий
статус

Общее состояние удовлетворительное.
Сознание ясное. Поведение больного
адекватное. На контакт идет легко. Телосложение правильное, конституция
нормостеническая. Рост 163 см, масса тела
–  66 кг. ИМТ=24. Т тела=36,6 С

Кожа чистая, сухая. Высыпания, рубцы,
сосудистые звездочки на коже отсутствуют.
Эластичность кожи соответствует возрасту.
Волосяной покров соответствует полу
и возрасту.

 Периферические отеки отсутствуют.

 Периферические лимфатические узлы (подчелюстные,
шейные, над- и подключичные, локтевые
) не увеличены, безболезненны.

•  Дыхательная система

Форма грудной клетки
нормостеническая. Деформаций  грудной клетки  нет, обе половины
одинаково участвуют в акте дыхания, грудной
отдел позвоночника в нормальном состоянии.
Межреберные промежутки симметричные,
ключицы расположены на одном уровне.
Тип дыхания: брюшной. ЧД=18 в мин. Ритм правильный,
одышка отсутствует. Носовые ходы свободны, 
отделяемого из носа нет. Зев нормальной
окраски, миндалины не увеличены, налетов
на миндалинах нет. Голос не изменен. При
пальпации грудной клетки болезненность
отсутствует, эластичность    сохранена,
голосовое дрожание  на  симметричных 
участках проводится  одинаково.

 При  сравнительной  перкуссии над 
симметричными участками передних, боковых 
и задних поверхностей  легких перкуторный 
звук  одинаковый – ясный легочной.

Топографическая перкуссия:  высота
стояния  верхушек  легких спереди
на 4 см выше ключицы  справа  и 
слева, сзади на уровне остистого отростка
5 шейного позвонка. Ширина полей  Кренига
справа и слева – 6 см.

Нижние границы легких.

Линия   Правое   Левое

l.parasternalis  V межреберье  — 

l.medioclavicularis VI межреберье  —

l.axillaris anterior          
VII межреберье   VII межреберье

l.axillaris media  VIII межреберье  VIII межреберье

l.axillaris posterior          
IX межреберье  IX межреберье

l. scapularis           
X межреберье            X межреберье

l. paravertebralis на уровне остистого отростка XI грудного
позвонка.

Активная подвижность 
нижнего легочного края.

 Подвижность нижнего края легкого, см

правого   левого

Среднеключичная     3

Средняя подмышечная             
5        5

Лопаточная               
3                
3 

При аускультации  дыхание 
над всей  поверхностью  легких
ослабленное  везикулярное,   сухие 
хрипы.

Сердечно-сосудистая 
система:

При  осмотре «сердечный 
горб»  не определяется. Патологической
и атипической  пульсации в области сердца и крупных
сосудов не видно.

Верхушечный толчок  пальпаторно 
определяется   на 1.5 см кнутри от 
среднеключичной  линии в V межреберье
слева. Верхушечный  толчок   достаточной 
силы, площадью 2 см. Сердечный толчок
не пальпируется. Кошачье мурлыканье во втором межреберье
справа у грудины и в области верхушки
сердца не определяется.

Границы тупости сердца:

При перкуссии сосудистого 
пучка во II межреберье  его размер
составляет 6 см.

При аускультации  сердца
тоны ясные, ритм правильный. Пульс 70 в мин, ритмичный, хорошего наполнения
и напряжения.  АД=12070 мм рт. ст.

•     Органы пищеварения:

         Язык  влажный, слегка обложен белым
налетом у корня языка, трещины и язвы
отсутствуют, сосочки сохранены.

При осмотре живот 
правильной формы, симметричный, участвует в акте дыхания.

При поверхностной и 
глубокой пальпации  живот безболезненный.

 Стул  регулярный, оформленный, безболезненный.

Органы мочевыделения:

Почки не пальпируются. Симптом 
поколачивания по поясничной области 
отрицателен  с  обеих сторон. Мочеиспускание безболезненное
до 5-6 раз в сутки.

План ведения 
больного:

 Лабораторные методы:

1.Общий анализ крови 
(Нв, L, СОЭ)

2.Биохимический анализ 
крови (общий белок, сахар, СРБ, 
белковые фракции)

3.Общий анализ мочи

Функциональные методы:

       1.ЭКГ

       3.Rg органов грудной клетки

       4.Спирография

Консультация пульмонолога,
аллерголога, иммунолога.

Результаты  дополнительных
методов исследований:

ОАК.(17.12.05.) СОЭ=18 мм/ч

                            Нв= 128 г/л

                           
L= 7,2 ×10/9 ч

                           Лейкоцитарная формула:

                           Э-0, Б-0, ПЯ-1, СЯ-65, Л-19, М-2

Биохимический анализ
крови (17.12.05)

Билирубин общий-11 мкмоль/л

Сахар крови- 5,3 ммоль/л

Общий белок-  70г/л

СРБ- отр

Общий  анализ мочи(17.12.05)

Цвет- светло-желтый

Реакция- щелочн.

Белок- отр.

Эпит. клетки-0-2 в п/з

Rg органов грудной клетки: легкие без очагов инфильтрации, корни
расширены.  Плевральные синусы свободны.

ЭКГ.(18.12.05)  Закл. Ритм синусовый  85уд в’. Нормальное
положение ЭОС.   

Предварительный
диагноз:

На основании жалоб 
на одышку экспираторного характера 
с приступами кашля без мокроты,
затрудненное дыхание можно предположить,
что в патологический процесс 
вовлечена система органов дыхания.  Кашель, экспираторная
одышка при вдыхании холодного воздуха,
сухие хрипы, указывают на наличие синдрома
раздражения бронхиального дерева. Ощущение
нехватки воздуха, одышку экспираторного
характера купирующуюся приемом ингаляцией
Беротека, при аускультации: дыхание ослабленное
везикулярное, сухие хрипы, ограничение
подвижности нижнего края легких, говорит
о синдроме бронхиальной обструкции. Чувство
«заложенности» грудной клетки, сжатия
за грудиной, ощущение нехватки воздуха
говорит о синдроме бронхиальной обструкции.

На основании выделенных
синдромов раздражения бронхиального 
дерева и синдрома бронхиальной обструкции
можно поставить предварительный 
диагноз: Бронхиальная астма.

Основываясь на данных анамнеза
жизни и болезни: провоцирующими
факторами являются ОРЗ,  физическая нагрузка,
резкие запахи, эмоциональное напряжение,
переохлаждение, а предрасполагающими
факторами является отягощенная наследственность,
можно сделать вывод, что заболевание
носит смешанный характер.

Т.к. у больной наблюдаются постоянные приступы одышки днем до
3-4 раз в день,   1-2 раза в ночное время,
то это указывает на заболевание средней
степени тяжести.

Таким образом,  опираясь
на жалобы, анамнезы заболевания и 
жизни, данные объективного обследования 
можно поставить предварительный диагноз:

Бронхиальная астма, смешанная 
форма, средней степени тяжести.