Метод асит при астме

Предисловие

Бронхиальная астма — наиболее распространенное заболевание в структуре аллергических болезней.

По данным эпидемиологов, бронхиальная астма выявляется среди 8-10% взрослого населения и более 7% детей страдает этим заболеванием.

В последнее десятилетие отмечается тенденция роста показателей заболеваемости бронхиальной астмой.

В XX столетии зарегистрированы крупные «вспышки» бронхиальной астмы в ряде промышленных городов Европы, Азии, США, Англии и других стран.

Наличие указанной эпидемиологической ситуации требует разработки эффективных способов терапии и профилактики одной из наиболее тяжелых аллергопатологий.

В разные периоды развития астмологии предлагались различные определения болезни «бронхиальная астма». В 1995 г. в объединенном докладе ВОЗ и Национального института здоровья США дано следующее определение понятия бронхиальной астмы: «Астмой является хронический воспалительный процесс дыхательных путей, в котором задействованы многие клетки, особенно тучные, эозинофилы и Т-лимфоциты. У восприимчивых индивидов данное воспаление вызывает рецидивирующие приступы удушья, одышки, сдавливания в области грудной клетки и кашля, особенно в ночное время и ранним утром.

Данные симптомы обычно ассоциированы с распространяющимся затруднением дыхания, которое хотя бы частично снимается спонтанно или при лечении. Воспаление также является причиной ассоциированного повышения реактивности дыхательных путей на многие возбудители».

Этиология

Концепция болезни — основа для разработки стратегии ее лечения. Нозология бронхиальной астмы основана на специфической этиологии воздействующих на ткани бронхолегочного аппарата аэроаллергенов, патоморфологических изменениях, механизмах болезни (формирование аллергического воспаления) и клинических ее проявлениях.

Этиологические принципы, клинические признаки заболевания, степень выраженности и характер бронхиальной обструкции (легкая, средняя и тяжелая степень) положены в основу классификации этой болезни. В связи с этим всестороннее рассмотрение всех звеньев этиопатогенеза бронхиальной астмы и подходов к патогенетическим методам терапии является обязательным при выборе способов борьбы с этим тяжелым недугом.

Среди разнообразных методов лечения бронхиальной астмы можно выделить методы, направленные на устранение причины заболевания (этиологическое или элиминационное лечение) и на коррекцию патогенетических механизмов болезни (патогенетические методы терапии).

Аллерген-специфическая иммунотерапия

До настоящего времени единственным методом, так называемого, противоаллергического лечения, воздействующего на все патогенетически значимые звенья аллергического процесса и обладающего профилактическим эффектом после завершения лечебных курсов, является аллерген-специфическая иммунотерапия.

Этот метод (сокращенно СИТ) имеет преимущества перед фармакотерапевтическими методами, что позволяет получить длительную ремиссию заболевания, полное отсутствие симптомов болезни у пациента в период пыления растений, предотвращает переход более легких клинических проявлений бронхиальной астмы в тяжелые формы болезни, наконец, сохраняет трудоспособность пациента.

Ведущим звеном патогенеза бронхиальной астмы является повышенная чувствительность, гиперреактивность бронхов к аллергенам. Аллергическое воспаление, развивающееся в ответ на воздействие аэроаллергенов, чаще всего IgЕ-опосредованно. Воспалительная концепция ставит вопрос о необходимости проведения базисной противовоспалительной терапии. К этим методам относится и аллерген-специфическая иммунотерапия.

Метод СИТ, первоначально примененный при лечении пыльцевой аллергии, в настоящее время используется также для лечения болезней, обусловленных сенсибилизацией к инсектным, грибковым и другим аллергенам.

Комитетом Международного Союза иммунологических обществ и ВОЗ признана значимость метода СИТ в лечении аллергических заболеваний (69). Синонимами термина аллерген-специфическая иммунотерапия являются специфическая гипосенсибилизация, аллерговакцинация и др., обозначающие названия вариантов СИТ, с помощью которых достигается снижение чувствительности организма больного к причинно-значимому аллергену (или нескольким аллергенам) путем многократного введения в организм малых доз этого аллергена (или аллергенов). Анализ механизмов СИТ, рассмотрение критериев оценки эффективности метода является неотъемлемым условием ознакомления врача с методом гипосенсибилизирующей терапии.

К настоящему времени в аллергологической практике всего мира накоплен значительный опыт применения СИТ больным с бронхиальной астмой.

Существуют различные варианты осуществления гипосенсибилизирующей терапии, проведения аллерген-специфического лечения в сочетании (в комплексе) с другими методами терапии, в частности, в сочетании с базисной противовоспалительной терапией.

В предлагаемой вниманию читателей книге представлены в том числе результаты использования оздоровительного действия горного климата Приэльбрусья в лечении больных с бронхиальной астмой и его влияния на эффективность СИТ. Специальное внимание уделено вопросам бактериальной аллергии и опыту проведения СИТ бактериальными аллергенами у больных с инфекционно-аллергической (инфекционно-зависимой) бронхиальной астмой.

Отмечено, что наряду с высокой эффективностью метода (при правильном выборе больных для специфической терапии, отборе причинно-значимых аллергенов и др.) могут выявляться некоторые недостатки СИТ (риск провокации реакций анафилактического типа у больного, длительность курсов терапии и др.). Это требует усовершенствования метода через селекцию альтернативного контроля СИТ, а также путем разработки новых форм лечебных аллергенов на основе молекулярной модуляции IgЕ-связывающих эпитопов, введения в аллергологическую практику адьювантных форм аллергенов и др.

В связи с тем, что эффективность СИТ во многом определяется качеством лечебных форм аллергенов, в монографии рассмотрены вопросы взаимосвязи их структуры и функции, качества существующих коммерческих лечебных форм этих аллергенов (аллергоидов, депонированных форм, химически модифицированных вариантов), схем введения препаратов. Значительное внимание уделено анализу отдаленных результатов проведения СИТ. Обсуждается опыт 30-летних наблюдений авторов по изучению клинической эффективности аллерген-специфической иммунотерапии, проведенной больным с бронхиальной астмой.

Отдельный раздел посвящен вопросам инсектной аллергии и опыту применения СИТ при гиперчувствительности к внутрижилищным инсектным аллергенам и яду перепончатокрылых. Обсуждается возможность использования приемов СИТ в профилактике инсектной аллергии.

С целью широкого ознакомления читателя с методом СИТ представлены различные схемы проведения специфического лечения, которые были использованы разными исследователями, рассмотрены также преимущества и недостатки этих рекомендаций, даны характеристики коммерческих лечебных аллергенов, используемых при СИТ.

На Международной конференции «Достижения в лечении аллергических заболеваний дыхательного тракта» (1998, Paris) была изложена суть документа, подготовленного ВОЗ об отношении к аллерген-специфической иммунотерапии (СИТ), в котором иллюстрированы основные положения, касающиеся назначения этого вида лечения.

На основе анализа данных многочисленных исследований, положенных в основу оценки эффективности СИТ, было показано, что:

• СИТ является единственным методом лечения, который способен влиять на все патогенетические звенья аллергического процесса;
• СИТ при IgE-опосредованных формах аллергии является высокоэффективным методом лечения, проводимым в тех случаях, когда невозможно исключение контакта с «виновным» аллергеном;
• своевременно проведенная СИТ, осуществляемая на ранних стадиях формирования респираторной аллергии, предупреждает развитие бронхиальной астмы;
• СИТ особенно эффективна у пациентов с легкой формой бронхиальной астмы при наличии у них повышенной чувствительности к ограниченному числу аллергенов.
  

Указанные положения позволяют сделать вывод о том, что при наличии у больного бронхиальной астмой гиперчувствительности немедленного типа (IgЕ-опосредованной) к 2 — 3 причинно-значимым аллергенам (и при отсутствии противопоказаний) возможно проведение СИТ. В связи с этим необходимо рассмотреть основные механизмы аллергических реакций немедленного типа, которые играют важную роль в патогенезе бронхиальной астмы и которые задействованы в формировании противоаллергической защиты при проведении СИТ.

Хутуева С.X., Федосеева В.Н.

Опубликовал Константин Моканов

Содержание:

• Лечение аллергического ринита и бронхиальной астмы
• Аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ)
• Какой вариант иммунотерапии выбрать
• Иммунотерапия при аллергии, показания и противопоказания
• От чего зависит успех АСИТ
• Каковы самые частые причины неудачи АСИТ?

О лечении аллергии методом АСИТ отзывы неоднозначные — кому-то аллерген-специфическая иммунотерапия помогает, кому-то нет. В чем суть метода, какие для него существуют показания и противопоказания? В чем главное отличие иммунотерапии от других способов лечения аллергии? В каких случаях кажется, что АСИТ не работает — и что тогда делать?

Лечение аллергического ринита и бронхиальной астмы

Заподозрив у себя или ребенка эти заболевания, вы обратились к аллергологу, подтвердили диагноз и теперь планируете лечиться. Что именно мы можем ожидать от терапии?

Лечение дыхательной аллергии происходит в трех направлениях:

• исключение контакта с аллергеном (самый эффективный способ),
• подбор лекарственной терапии для борьбы с симптомами и их профилактики (такое лечение нужно для того, чтобы в период контакта не возникали неприятные симптомы),
• аллерген-специфическая терапия (лечение, направленное на «приучение» организма к аллергену).

Исключение контакта с аллергеном остается самым эффективным способом избавиться от проявлений аллергии. В случае невозможности избежать контакта (при поллинозе, при аллергии на пыль) эффективным будет промывание носа изотоническим раствором морской соли или хлорида натрия и применение барьерных спреев.

Дело в том, что прикрепление аллергенов к слизистой оболочке носа — необходимое условие для запуска аллергической реакции. Если молекуле аллергена не удастся прилипнуть к слизистой оболочке, реакция не запустится, аллергическое воспаление не возникнет, признаки аллергии уменьшатся.1

Лекарственная терапия в аллергологии в большинстве случаев носит ступенчатый характер. Врач подбирает ее в зависимости от тяжести состояния, а затем по потребности может усиливать. После достижения стабильного состояния в некоторых случаях врач может постепенно снижать интенсивность лечения (например, когда речь идет о бронхиальной астме).

Естественное развитие аллергии может приводить к нарастанию симптомов и потребности в лекарствах. В этом случае ранее подобранное лечение может оказаться недостаточным, и человек может сделать ошибочный вывод о том, что он привык к лекарству. Однако если привычные препараты перестали работать, это может означать, что проявления аллергического ринита или бронхиальной астмы усилились и нужно наращивать терапию.

Аллерген-специфическая иммунотерапия (АСИТ)

Что делать, если контакт с аллергеном продолжается, проявления усиливаются и лечение приходится наращивать? Как избежать прогрессирования болезни, если от ее провокатора никуда не деться, например, в случае с аллергией на клещей домашней пыли? Можно ли «привыкнуть» к аллергену и перестать на него реагировать?

Иммунная система умеет адаптироваться к аллергену, образуя регуляторные клетки и регуляторные антитела, умеющие выключать аллергический иммунный ответ. Об этом могут рассказать люди, проживающие с животными, на которых они вначале реагировали, а затем перестали, или пасечники, у которых со временем перестала возникать аллергия на ужаление пчел.

Часто ли такое встречается? Можем ли мы рассчитывать на такое развитие событий естественным путем? К сожалению, лишь небольшая часть людей со временем отмечает уменьшение проявлений аллергии. У 80% аллергиков при продолжении контакта с аллергеном симптомы могут усиливаться, болезнь может развиваться, аллергический ринит может привести к развитию астмы.2

От чего зависит стратегия развития событий? Почему у одних людей толерантность развивается сама собой, а у других угрожающие признаки интенсивно нарастают? Пока ученые только ищут ответ на этот вопрос. Тем не менее им удалось создать метод лечения, с помощью которого мы можем имитировать контакт с аллергеном таким образом, чтобы к нему адаптироваться. Этот метод носит название «аллерген-специфическая иммунотерапия», или АСИТ.3

Какой вариант иммунотерапии выбрать

Сегодня иммунотерапия существует в двух вариантах: подкожная (ПКИТ) и сублингвальная, или подъязычная (СЛИТ).

ПКИТ известна более 100 лет, ей посвящено большое количество исследований, она показала себя как высокоэффективный метод. Однако уже несколько десятилетий набирает обороты альтернативный вариант — СЛИТ. Он нередко является более удобным (нет нужды приезжать к аллергологу на каждый прием), более комфортным (нет инъекций) и более безопасным (редко возникают системные аллергические реакции, угрожающие здоровью).

Появление этого метода вызвало вопросы: является ли он таким же эффективным, как подкожный? Можем ли мы рассчитывать на такую же высокую эффективность СЛИТ, как и ПКИТ? Как оказалось, да.

Независимое исследование, сравнивавшее подъязычный метод лечения с инъекционным, показало, что эти методы не только сопоставимы по эффективности, но и в ряде случаев СЛИТ может показать более высокие результаты.4

Иммунотерапия при аллергии, показания и противопоказания

Итак, когда показана АСИТ:

• при аллергическом рините средней степени тяжести и тяжелом рините,
• при легкой контролируемой атопической бронхиальной астме,
• при среднетяжелой контролируемой атопической бронхиальной астме.

Важное условие:

• нужно выявить аллерген с помощью кожных проб и/или анализа крови на специфический IgE,
• при этом сенсибилизация к аллергену (положительные тесты) должна обязательно сопровождаться симптомами при контакте с ним.

Для чего нужна АСИТ?

• для того чтобы остановить атопический марш, прогрессирование аллергии,
• для улучшения контроля над болезнью (повышения эффективности лекарственной терапии, чтобы при том же лечении проявления возникали реже),
• для уменьшения объема лекарственной терапии (чтобы для контроля заболевания требовалось меньше лекарств). Контроль аллергического заболевания — это комплекс мер для того, чтобы при контакте с аллергеном не возникали симптомы аллергии,
• для достижения ремиссии (когда без применения лекарств контакт с аллергеном не вызывает симптомов). Имеющиеся научные данные говорят о том, что АСИТ часто позволяет достичь многолетней ремиссии.

Когда АСИТ противопоказана?

• при тяжелой неконтролируемой астме (для начала терапии нужно достичь контроля заболевания),
• при психических заболеваниях (сложно достичь сотрудничества с пациентом, АСИТ — длительная терапия, требующая приверженности к лечению),
• при декомпенсированных аутоиммунных заболеваниях (есть риск низкой эффективности АСИТ на фоне иммуносупрессивной терапии; некоторые компоненты — адьюванты — в составе инъекционных препаратов могут вызвать обострение),
• при декомпенсированных хронических заболеваниях, особенно сердечно-сосудистых (АСИТ может вызвать аллергическую реакцию, для лечения которой могут требоваться препараты, противопоказанные при фоновом заболевании),
• при некоторых иммунодефицитах (есть риск низкой эффективности),
• нельзя начинать во время беременности и грудного вскармливания (АСИТ может вызвать аллергическую реакцию, для лечения которой могут требоваться препараты, противопоказанные при этих состояниях).

Когда АСИТ стоит отложить на время?

• при отсутствии контроля аллергического заболевания (нужно подобрать лечение, на фоне которого симптомы аллергии не будут беспокоить),
• АСИТ на пыльцу растений не начинают в сезон цветения, начало откладывают на зиму,
• при любом остром заболевании — иммунотерапию начинают на фоне максимально здорового состояния,
• во время беременности и ГВ,
• если симптомы поллиноза случились впервые — нужно понаблюдать хотя бы два сезона цветения, чтобы убедиться, что симптомы сохраняются,
• в случае возраста ребенка до 5 лет (наибольшее количество информации о безопасности и эффективности — для детей 5 лет и старше).

При каких заболеваниях АСИТ не всегда показана?

• при атопическом дерматите. В случае, если поллиноз проявляется не только аллергическим ринитом/астмой, но и обострением атопического дерматита, АСИТ с пыльцой способна уменьшить проявления обоих заболеваний, но основная цель — терапия ринита/астмы. В случае, если атопический дерматит сопровождается сенсибилизацией к клещам домашней пыли, но у пациента нет аллергического ринита, нет убедительных научных данных и клинических критериев, позволяющих говорить об эффективности АСИТ,
• при легких проявлениях аллергического ринита. В случае, если проявления ринита минимальны, беспокоят несколько дней в году, необходимость АСИТ очень спорна,
• при оральном аллергическом синдроме. Если у пациента с поллинозом есть перекрестная аллергия на фрукты и овощи, проявляющаяся зудом, дискомфортом во рту, на фоне АСИТ эти симптомы способны исчезнуть, но происходит это не всегда. Поэтому основной целью АСИТ является улучшение течения ринита и астмы,
• при аллергическом конъюнктивите без ринита. Недостаточно данных об эффективности АСИТ при такой форме аллергии.

От чего зависит успех АСИТ

Почему АСИТ не всегда успешна? Как повысить шансы, чтобы лечение было более эффективным? Прежде чем обсудить неудачи АСИТ, напомню о принципе этого метода.

Человек получает лекарство, содержащее строго определенное безопасное количество аллергена. Постепенно иммунная система заново знакомится с ним и учится на него реагировать «правильно» — как на безопасный раздражитель. Удивительным образом эта правильная реакция способна подавлять аллергическую.

Для того чтобы это произошло, нужно время — не менее 3–5 лет. Большое значение имеет суммарная доза препарата — количество аллергена, с которым организм проконтактировал за курс терапии. И конечно, вполне очевидно, что для формирования толерантности к определенной молекуле аллергена нужно знакомить организм именно с этой молекулой или сильно на нее похожей.

Каковы самые частые причины неудачи АСИТ?

Первая причина: прошло слишком мало времени. Нередко первый год не показывает значимых результатов. Если говорить о поллинозе, важно понимать, что выраженность симптомов может зависеть не только от состояния организма, но и от концентрации пыльцы. Коротко говоря, если вы получаете терапию аллергеном березы первый год и в этом году с АСИТ как будто нет изменений, возможно, без АСИТ могло бы быть и хуже — год тяжелый.

Что делать? Продолжать терапию, вместе с врачом зафиксировать, как протекал сезон в этом году, сколько потребовалось лекарств, оценить следующий год цветения.

Вторая причина: вы приняли слишком мало препарата. Частые пропуски в приеме препарата, забывчивость, слишком длительные перерывы могут привести к недостаточному эффекту. Иммунная система выработала мало регулирующих клеток и антител, ей не хватило сил заблокировать аллергический иммунный ответ.

Что делать? Соблюдать назначения, обсудить с врачом причины пропуска препарата и план действий на следующий год.

Третья причина: был неправильно определен аллерген. Неверный диагноз может привести к неправильному подбору препарата. Напомню: диагноз мы ставим на основании симптомов и результатов обследования. Например, у человека ринит проявляется 12 месяцев в году, а терапия проведена только аллергенами березы. Вероятно, у человека есть аллергия на пыль или неаллергический ринит, симптомы которого сохранятся независимо от АСИТ.

Что делать? Обсудить с врачом необходимость дополнительной диагностики. В таких случаях хорошим помощником может стать аллергочип.

Как видите, для успеха в проведении этой терапии очень важно сотрудничество врача и пациента.

1 Rabago D., Zgierska Saline nasal irrigation for upper respiratory conditions. Am Fam Physician. 2009;80(10):1117.
2 Global Initiative For Asthma 2019
3 EAACI Allergen Immunotherapy Guidelines — Part 1: systematic reviews
4 Take a Breath of Real-World Evidence, EMJ, July 2018 — 34-39