Монографии по бронхиальной астме

Посмотреть видео по теме Монографии, статьи

Убедительная
просьба не использовать документ полностью, без изменений. Уважайте труд
авторов!!!

Академик РАМН А.Г.ЧУЧАЛИН,

Доцент РГМУ Д.Г.СОЛДАТОВ

БРОНХИАЛЬНАЯ
АСТМА: НОВЫЙ

ОТЕЧЕСТВЕННЫЙ
КОНСЕНСУС — НОВОЕ ПОНИМАНИЕ ПРОБЛЕМЫ ?

          Мировое медицинское сооб­щество
предпринимает интен­сивные попытки выработки единых подходов к диагностике и
лечению этой патологии. Со­зданы рекомендации Европей­ского Респираторного
Общест­ва. Американской Академии аллергологии и клинической иммунологии.
Последним, наи­более полным и современным, является рекомендательный документ
ВОЗ под названием «Global Initiative for Asthma» (Глобальная
инициатива по астме), опубликованный в 1993 г. В настоящее время издана русская
версия этого документа.

В
соответствии с междуна­родными стандартами боль­шинство стран принимает свои
методические рекомендации, адаптированные к социально- экономическим условиям,
культурным

 Современные научные знания впервые в истории
изу­чения заболевания позволяют рассматривать БА как самосто­ятельную
нозологическую фор­му. Это заключение построено на анализе этиологических
факторов, патоморфологичес- ких признаков и клинических проявлений болезни, а
также методов специфической и не- специфической терапии. Таким образом, при
постановке диа­гноза БА врачам рекомендуется оформлять нозологический ди­агноз,
аналогично тому, как это принято при ИБС или ревматиз­ме (с указанием формы
болез­ни, степени тяжести, стадии те­чения, наличия дыхательной недостаточности
и других ос­ложнений) .

Консенсус
констатировал, что исчерпывающего определения БА не существует до настояще­го
времени. Однако большинст­во исследователей рекоменду­ют выделять следующие
основ­ные признаки заболевания, ко­торый описывают наиболее важные клинические
и пата— морфологические изменения.

БА
— хроническое воспали­тельное заболевание дыха­тельных путей, характеризу­ющееся
обратимой бронхи­альной обструкцией и гипер- реактивностью бронхов. Вос­палительная
природа заболева­ния, связанная с воздействием специфических и неспецифиче-
ских факторов, проявляется в морфологических изменениях стенки бронхов —
инфильтра­ции клеточными элементами, прежде всего эозинофилами, дисфункции
ресничек мирна- тельного эпителия, деструкции эпителиальных клеток, вплоть до
десквамации, дезорганиза­ции основного вещества, гипер­плазии и гипертрофии
слизне тых желез и бокаловидных кле­ток. В воспалительном процессе участвуют
также другие клеточ­ные элементы, в том числе туч­ные клетки, лимфоциты, макро­фаги.

Длительное
течение воспа­ления приводит к необратимым морфофункциональным изме­нениям,
характеризующимся резким утолщением базальной мембраны с нарушением мик-
роциркуляции, и склерозу стен­ки бронхов.

          Описанные изменения при­водят к
формированию бронхо- обструктивного синдрома, обусловленного бронхоконстрикци-
ей, отеком слизистой, дискри- нией и склеротическими изме­нениями. В
зависимости от эти­ологического фактора заболе­вания, тяжести течения и этапа
болезни можо преобладать -тот или иной компонент бронхиаль­ной обструкции.

Основным
патофизиологиче­ским признаком считается ги- перреактивность бронхов, явля­ющаяся
следствием воспали­тельного процесса в бронхи­альной стенке и определяемая как
повышенная чувствитель­ность дыхательных путей к сти­мулам, индифферентным для
здоровых лиц. Под специфиче­ской гиперреактивностью брон­хов понимают
повышенную чувствительность бронхиально­го дерева к определенным ал­лергенам,
поднеспецифической — к разнообразным стимулам неаллергенной природы.

          БА может быть классифици­рована по
этиологии и степени тяжести. До настоящего време­ни отсутствует единая мировая
классификация БА по этиологическому 
фактору, однако боль­шинство исследователей выде­ляют БА атоническую
(экзоген­ную, аллергическую, иммуноло- гическую) и неатопическую (эн­догенную,
неиммунологичес- кую).

Под атопическим
механиз­мом развития болезни подразу­мевают иммунологическую ре­акцию,
опосредуемую специфи­ческим IgЕ. V детей этот меха­низм развития болезни
является основным. Показано, что атония может наследоваться более чем в 30%
случаев. Под неатопиче- ским вариантом подразуме­вают заболевание, не имеющее
механизма аллергической сен­сибилизации. При этой форме болезни пусковыми
агентами могут выступать респираторные инфекции, нарушения метабо­лизма
арахидоновой кислоты, эндокринные и нервно-психи­ческие расстройства, наруше­ния
рецепторного баланса и электролитного гомеостазады- хательных путей, профессио­нальные
факторы и аэрополлю- танты неаллергеннои природы. Следует отметить, что, несмот­ря
на очевидность причинной роли большинства этиологичес­ких агентов неатопической
БА, механизмы формирования этой формы заболевания не до конца изучены. В
последние годы осо­бое значение в формировании неаллергической БА придается
загрязнению атмосферы про­дуктами урбанизационной дея­тельности человека, в том
числе диоксидам азота и серы, озону.

По степени
тяжести Б А классифицируют на легкое, среднетяжелое и тяжелое за­болевание.
Тяжесть течения определяется врачом на ос­новании комплекса клиничес­ких и
функциональных при­знаков, включающих в себя частоту, тяжесть и продолжи­тельность
приступов экспи­раторного диспноэ, а также состояние больного в перио­ды,
свободные от присту­пов. Степень тяжести течения заболевания может быть ха­рактеризована
следующими критериями.

При легкой
степени тяжести течение заболевания обычно характеризуется отсутствием
классических развернутых при­ступов удушья, симптомы отме­чаются реже 1-2 раз в
неделю и кратковременны. Ночной сон пациентов характеризуется пробуждением от
респиратор­ного дискомфорта реже 1-2 раз в месяц. В межей мптом н ый пе­риод
состояние больных ста­бильное. Оценка функциональ- н ь [х п о казател ей дл я о
п редел е — ния тяжести заболевания про­водится в период отсутствия эпизодов
экспираторного дис- пноэ. ПОСвыд или ОФВ1> 80% от должных ёеличин, суточный
разброс показателей менее 20%.

Исследуемые
показатели принимают нормальные долж­ные значения после ингаляции
бронходилататоров.

Астма
среднетяжелого те­чения характеризуется возник­новением развернутых присту­пов
удушья, возникающих чаще 1-2 раз в неделю.

Приступы ночной
астмы ре- цидивируют чаще двух раз в месяц. Отмечается ежедневная потребность в
Си м патом и мети- ках. ПОСвыд или ОФВ1 состав­ляет 60-80’% от должных вели­чин. 

,
восстанавливающийся до нормальных значении после ин­галяции бронхолитиков,
суточ­ный разброс показателей ко­леблется в пределах 20-30%.

Астма тяжелого
течения ха­рактеризуется частыми обост­рениями заболевания, пред-

ставляющими
опасность для жизни пациента, продолжи­тельными симптомами, частыми ночными
симптомами, сниже­нием физической активности, наличием сохраняющихся симптомов
в межприступный период. ПОСвыд или ОФВ1

Комплексная
лечебная программа БА включает в себя:

— Образовательную
программу пациентов.

— Динамический
контроль тяжести заболевания и адек­ватности проводимой тера­пии с помощью
клинических и функциональных исследова­ний.

—
Элиминацию или кон­троль причинных факторов.

— Разработку
плана меди­каментозной терапии.

—
Профилактику обостре­ния и разработку плана его лечения.

—
Динамическое наблюде­ние за больным.

Известно,
что в большинстве случаев причины неудовлетво­рительных результатов лечения
больных БА связаны с недоста­точной информированностью больного о своем
заболевании. Образование больного должно начинаться в кабинете врача.
Необходимо дать пациенту све­дения о причинах и характере его заболевания,
основных ме­ханизмах, приводящих к симп­томам болезни. Необходимо также научить
больного пра­вильной технике ингаляционной терапии, применению спейсе- ров,
использованию пикфло- уметра. Важным является веде­ние больным дневника самона­блюдения,
где он мог бы отра­жать изменения симптомов, а также динамику показателей пикфлоуметрии
при суточном и более продолжительном мони- торировании.

Больному
должен быть пред­ложен план поддерживающих мероприятий и лечения, а также план
поведения в период обост­рения заболевания.

          Большое значение имеет влияние на
семью пациента с целью ознакомления с особен­ностями течения болезни и
необходимыми санитарно-гигие- ническими и профилактически- ми мероприятиями.
Следует по- буждать создание организаций, целью которых является обуче­ние
больных в различных фор­мах.

          Исходная тяжесть заболева­ния и
интенсивность проводи­мых лечебных меропрятий, их объем и адекватность опреде­ляются
при помощи динамиче­ского контроля за клиническим состоянием пациента, а также
изменениями функциональных легочных тестов. В качестве на­иболее доступного,
недорогого и удобного в амбулаторной практике предлагается метод
самостоятельного определения пиковой скорости выдоха с по­мощью пикфлоуметра.
Динами­ческая пикфлоуметрия позво­ляет судить об амплитуде су­точных колебании
ПОСвыд* как о критерии адекватности пова­лимой терапии, о значимости экзогенных
производственных или бытовых факторов в тече­нии заболевания, об эффектив­ности
проводимого лечения, а также может свидетельствовать о наступлении обострения
забо­левания.

В
большом проценте случаев заболевание, в особенности у детей, связано с
экзогенным воздействием сенсибилизирую- щих факторов аллерген ной и
неаллергенной природы. Изо­лированная медикаментозная терапия при сохраняющейся
экспозиции причинного фактора может быть недостаточно эф­фективной. В связи с
этим ве­дение больного должно начи­наться с попытки элиминации (если это
возможно) или уменьшения экспозиции воз­действия данного агента. Осо­бую
значимость имеет сенсиби­лизация аллергенами бытового окружения пациента, что
за­ставляет применять мероприя­тия, направленные на снижение их концентрации в
жилище больного. Наличие профессио­нальной БА заставляет рассма­тривать вопрос
о смене рабоче­го места пациента. Важнейши­ми аспектами санитарно-гигие­нических
мероприятий являются соблюдение гипоаллергенной диеты, входящей в ранг обяза­тельных
мероприятий при нали­чии пищевой аллергии, под­держание чистоты воздуха в
жилище пациента, отказ от курения.

 При составлении плана ме­дикаментозного
лечения БА представляется необходимым определить спектр основных
противоастматических препа­ратов. К ним следует отнести:

— противовоспалительные:

* Кромогликат,
недокромил натрия и новые генерации мем-
браностабилизирующих препа­ратов

* Глюкокортикостероиды ингаляционные,
парентераль­ные, пероральные.

— симптоматические
сред­ства:

* Селективные
В2-агонисты короткого и пролонгированного действия

* Ксантины короткого и про­лонгированного
действия

* Ингаляционные М-холинолитики .

Предлагаются
дифференци­рованные схемы терапии в за­висимости от степени тяжести
заболевания.

Лечение
БД легкой степени тяжести предполагает, в
зави­симости от клинических симп­томов, постоянное или эпизоди­ческое (перед
ожидаемой фи­зической нагрузкой или кон­тактом с аллергеном) приме­нение
кромогликата натрия. Ин­галяционные В2-агонисты при­меняются по потребности, но
не чаще трех раз в неделю.

Медикаментозная
терапия БА среднетяжелого течения предусматривает
ежедневное использование противовоспа­лительных препаратов (ингаля­ционные
глюкокортикостероиды в дозе до 1000 мкг в сутки, кро- могликат натрия),
ежедневный прием В2-агон истов по по­требности, но не более 3-4 раз в день.
Возможно применение пролонгированных бронхолити- ков, особенно при появлении
ночных приступов удушья. В ря­де случаев целесообразно включение в схему
лечения ингаляционных холинолитиков.

Лечение
БА тяжелого течения включает ежедневный при­ем ингаляционных глюкокорти- косте
рейдов в дозе свыше 800 мкг в сутки под контролем вра­ча, возможно системное
приме­нение глюкокортикостероидов, показано использование про­лонгированных
бронхолитиков в сочетании с плановым приемом ингаляционных В2-агонистов
короткого действия утром и по потребности в течение суток, но не более 3-4 раз
в день.

Специфическая иммуноте­рапия в лечении атонической БА применяется лишь при лег­ком течении
заболевания, при­чем показания и выбор схемы должны осуществляться аллер­гологом-иммунологом.

Комплексная терапия Б А не исключает применения неме­ли каментозных методов лече­ния,
оказывающих в основном симптоматическое и реже — па­тогенетическое воздействие,
однако целесообразность их назначения должна согласовы­ваться с лечащим врачом.

Профилактика
обострении БА включает в себя полноцен­ное образование пациента, эли­минацию
или контроль причин­ных факторов, следование рекомендуемым схемам меди­каментозной
терапии, динами­ческое наблюдение за пациен­том. Однако совокупность ука­занных
мероприятий не исклю­чает наступление обострения заболевания (респираторная
инфекция, чрезмерная физиче­ская и эмоциональная нагрузка, контакте высокой
концентраци­ей аллергена и т.д), которое больной может определить са­мостоятельно
по усугублению субъективных ощущений, нара­станию частоты использования
ингаляционных В2-симпатоми- метиков и снижению показате­лей пикфлоуметрии. Образовательная программа предусма­тривает
обучение больного ме­роприятиям, направленным на изменение базисной терапии в
случае обострения заболева­ния. В то же время необходимо оговорить условия
обращения пациента за квалифицирован­ной медицинской помощью. План действий
устанавливается для каждого пациента с учетом его индивидуальных особенно­стей.

Лечение больного с обосг- рением БА в условиях
стацио­нара определяется исходя из тяжести состояния при поступ­лении и
базируется на основных противоастматических препа­ратах в сочетании с меро­приятиями,
направленными на борьбу с осложнениями забо­левания.

Важным условием успеха ведения больного БА и обес­печения преемственности на
различных этапах лечения является установление ди­намического наблюдения за
больным, в ходе которого проводится контроль за из­менением тяжести состояния
больного и в связи с этим коррекция терапии. В заключение
хочется повторить…