О гайморит история болезни
Скачать историю болезни [14,1 Кб] Информация о работе ПМГМУ им. И. М. Сеченова Кафедра болезней уха, горла и носа. История болезни Выполнила: студентка МПФ 6 курса 2 группы Преподаватель: к.м.н., доцент Климова Л.А. Москва 2011. Фамилия Имя Отчество:О.А. Возраст:46 лет Место работы, профессия: учитель Местио жительства: г. Москва Дата обращения в стационар: 12 октября 2011г. Жалобы при поступлении: затруднение носового дыхания справа, гнойные выделения из носа, боль в области проекции верхнечелюстной пазухи справа, возникающая во второй половине дня, храп. Анамнез заболевания: С детства отмечала затруднение носового дыхания, по поводу чего в 18 лет (1983 г.) перенесла операцию, ликвидирующую искривление носовой перегородки, после которой отмечала улучшение носового дыхания. С 23 лет (1988 г.) ежегодно (1-3 раза в год) обращалась в стационар для лечения острого гайморита, возникавшего на фоне ОРВИ, где проводились пункции верхнечелюстных пазух, антибиотикотерапия, физиотерапия. В межприступный период применяла капли в нос с сосудосуживающим эффектом: галазолин, нафтизин; после применения которых наступало кратковременное улучшение носового дыхания и исчезало чувство заложенности носа. Последнее обострение процесса в июне 2011г., амбулаторно проводилась антибиотикотерапия. В сентябре 2011г. на приеме у стоматолога при анализе рентгенограммы верхней челюсти было обнаружено затемнение правой верхнечелюстной пазухи, в связи с чем обратилась в ЛОР-отделение 1-й Университетской клинической больницы и была госпитализирована для дополнительного обследования и лечения. Анамнез жизни: Родилась в г. Москве. Физически и интеллектуально развивалась нормально, от сверстников не отставала. Образование высшее. Профессиональных вредностей нет. Вредные привычки отрицает. Перенесенные заболевания: в 7 лет – ветряная оспа Аллергические реакции на кошачью, собачью шерсть, растительный и животный пух, химические агенты, строительную пыль, проявляющиеся чиханием, сухим кашлем с астматическим компонентом. Наследственность не отягощена. Status praesens На момент осмотра: общее состояние удовлетворительное, температура тела 36,7 оС жалоб, указывающих на патологию органов систем кровообращения, дыхания, пищеварения не предъявлялось. ЛОР-статус. Нос и околоносовые пазухи. При осмотре: наружный нос правильной формы, припухлостей и изменений кожных покровов в области носа не отмечается. При пальпации и поколачивании в области наружного носа и околоносовых пазух болезненности не выявлено. При передней риноскопии: перегородка носа не изменена, слизистая оболочка носовых раковин гиперемирована, отечна в области нижней носовой раковины, справа в среднем носовом ходе отмечается скопление гнойного отделяемого. Просвет носового хода справа значительно сужен. Носовое дыхание ослаблено, через правый носовой ход более затруднено, чем через левый. Обоняние, со слов больной, сохранено. Глотка. При фарингоскопии: слизистая оболочка полости рта бледно-розовая, без высыпаний. Зубы санированы. Язык чистый, влажный. Небная миндалина слева за дужки не выступает, справа резко увеличена (гипертрофия II степени), бледно-розового цвета, спаек с дужками нет, лакуны без патологических изменений, при надавливании на переднюю дужку патологического отделяемого нет. Дужки бледно-розового окраса, патологических изменений не определяется. Слизистая оболочка задней стенки глотки розового цвета, блестящая, влажная. Лимфоидные гранулы не видны. Регионарные лимфатические узлы не пальпируются. При задней риноскопии: свод свободен, дифференцируются устья слуховых труб. Задние концы носовых раковин не увеличены, глоточная миндалина не изменена. При гипофарингоскопии: слизистая оболочка валекул, надгортанника бледно-розовой окраски, не инфильтрирована. Грушевидные синусы свободны. Гортань. Дыхание осуществляется свободно. Гнусавости голоса не определяется. При наружном осмотре: нормальной формы, при пальпации хрящи гортани подвижны, ощущается крепитация. При непрямой ларингоскопии: слизистая оболочка надгортанника, черпалонадгортанных и вестибулярных складок бледно-розовая, не инфильтрирована. Края голосовых складок беловатого цвета, движения их симметричны. Во время фонации смыкаются полностью. Подскладочное пространство, видимый отдел трахеи не изменены Уши. AD: Кожа ушной раковины бледно-розовой окраски, рельеф не изменен, надавливание на козелок безболезненно. При наружном осмотре кожа области сосцевидного отростка бледно-розовой окраски, отечности нет, пальпация безболезненна. При отоскопии: наружный слуховой проход широкий, инфильтрации стенок не наблюдается. Отмечается незначительное скопление серы. Барабанная перепонка не изменена, серовато-белого цвета с перламутровым оттенком. На поверхности барабанной перепонки видны следующие опознавательные элементы: пупок, световой конус, рукоятка молоточка, короткий отросток молоточка, передние и задние складки. Перфораций и рубцов не обнаружено. Слуховая труба проходима. AS: Кожа ушной раковины бледно-розовой окраски, рельеф не изменен, надавливание на козелок безболезненно. При наружном осмотре кожа области сосцевидного отростка бледно-розовой окраски, отечности нет, пальпация безболезненна. При отоскопии: наружный слуховой проход широкий, инфильтрации стенок не наблюдается. Отмечается незначительное скопление серы. Барабанная перепонка не изменена, серовато-белого цвета с перламутровым оттенком. На поверхности барабанной перепонки видны следующие опознавательные элементы: пупок, световой конус, рукоятка молоточка, короткий отросток молоточка, передние и задние складки. Перфораций и рубцов не обнаружено. Слуховая труба проходима. Слуховой паспорт. AD ПАРАМЕТРЫ AS — шум в ухе — 6 метров шепотная речь 6 метров разговорная речь + Опыт Ринне + = AS опыт Вебера =AD + опыт Желле + Звукопроводимость 60 сек С128 воздушная 60 сек 30 сек С128 костная 30 сек Заключение: Нарушений звуковосприятия и звукопроведения не выявлено. Вестибулометрия: — Головокружение, рвоты, потери равновесия – нет. — Спонтанный нистагм – нет. -Спонтанное отелонение рук — не выявлено — Пальценосовая проба – в норме. — Пальцепальцевая проба – в норме. — В позе Ромберга устойчива — Прямая походка не изменена. — Фланговая походка не нарушена. — Адиадохокинез не выявлен. Заключение: вестибулярных расстройств нет, возбудимость вестибулярного аппарата нормальная, симметричная. Клинический диагноз: хронический правосторонний гнойный гайморит. Обоснование диагноза: Диагноз хронического правостороннего гнойного гайморита можно поставить основываясь на: характерных жалобах больной на волнообразное течение болезни, характеризующееся чередованием периодов ремиссии и обострения процесса, на затруднение носового дыхания, особенно справа, наличия гнойных выделений из носа, боли в проекции правой верхнечелюстной пазухи, возникающие во второй половине дня из-за не достаточного оттока гнойного секрета через соустье, расположенного у верхней стенки пазухи; данных передней риноскопии: гиперемия и отек слизистой оболочки в области нижней носовой раковины справа, скопление гнойного отделяемого в среднем носовом ходе, сужение просвет носового хода справа. Дифференциальный диагноз. Необходимо проводить с: Хроническим полипозным гайморитом при котором при передней риноскопии определяются полипы (доброкачественные образования с гладкой поверхностью голубовато-серой окраски) в среднем носовом ходе. На рентгенограмме околоносовых пазух определяется пятнистость верхнечелюстных пазух. Фронтитом при котором пациенты предъявляют жалобы на головную боль в области лба, ощущение тяжести в проекции лобных пазух (усиливающиеся утром). При передней риноскопии определяюстя гнойные или слизистого характера выделения в среднем носовом ходе. На рентгенограмме определяется гомогенное затемнение одной или обеих пазух. Этмоидитом при котором пациентов беспокоит заложенность носа, гнойные или слизистые выделения, ощущение тяжести у корня носа, головная боль в области лба. При передней риноскопии определяется отечность слизистой оболочки в области среднего носового хода, скопление гнойного секрета. На рентгенограмме видно затемнение ячеек решетчатого лабиринта. Сфеноидитом при котором пациентов беспокоит боль в затылочной области, ощущение. Что голова находится в тесной каске, нарушение сна, головокружение и шаткость при ходьбе, слабость, ослабление памяти. При осмотре можно выявить офтальмоплегию, птоз, экзофтальм, слезотечение. При задней риноскопии выявление стекания гноя по задней стенке носоглотки, при отсутствии изменений при передней риноскопии. План лечения. Больной показана эндоскопическая операция на правой верхнечелюстной пазухе. Целью эндоскопической операции является расширение отверстия пазухи для восстановления вентиляции и дренажа пораженной пазухи через физиологический путь. В послеоперационный период применение Флуимуцил-антибиотика ИТ путем введения в околоносовые пазухи по 1-2 мл раствора 1 раз в сутки в течение 7 дней, и 0,1% раствора нафтизина интраназально по 3 капли 3 раза в день в течение 5 дней. Rp.: Fluimucili — Antibiotici IT 0,5 D. t. d. N 7 in fl. S. Содержимое флакона растворить в 4 мл. воды для инъекций. Вводить в правую верхнечелюстную пазуху по 2 мл 1 раз в сутки. # Rp.: Sol. Naphthyzini 0,1 % 10 ml D. S. Капли в нос (по 3 капли 3 раза в день) Скачать историю болезни [14,1 Кб] Информация о работе |
Источник
Æàëîáû íà ìîìåíò ïîñòóïëåíèÿ. Ñîñòîÿíèå îñíîâíûõ îðãàíîâ è ñèñòåì áîëüíîé. Ýïèäåìèîëîãè÷åñêèé è àëëåðãîëîãè÷åñêèé àíàìíåç. Ðåçóëüòàòû ëàáîðàòîðíûõ èññëåäîâàíèé. Óñòàíîâëåíèå êëèíè÷åñêîãî äèàãíîçà: îñòðûé ëåâîñòîðîííèé ãàéìîðèò. Ðåêîìåíäàöèè áîëüíîé.
Ñòóäåíòû, àñïèðàíòû, ìîëîäûå ó÷åíûå, èñïîëüçóþùèå áàçó çíàíèé â ñâîåé ó÷åáå è ðàáîòå, áóäóò âàì î÷åíü áëàãîäàðíû.
Ìèíèñòåðñòâî çäðàâîîõðàíåíèÿ ÐÔ
Àëòàéñêèé ãîñóäàðñòâåííûé ìåäèöèíñêèé óíèâåðñèòåò
Çàâåäóþùèé êàôåäðîé: ïðîô.
Ïðåïîäàâàòåëü:
ÈÑÒÎÐÈß ÁÎËÅÇÍÈ
Êëèíè÷åñêèé äèàãíîç:
Îñíîâíîé: Îñòðûé ëåâîñòîðîííèé ãàéìîðèò
Îñëîæíåíèÿ: íåò
Ñîïóòñòâóþùèå çàáîëåâàíèÿ: íåò
Êóðàòîð
Äàòà êóðàöèè
Áàðíàóë 2006 ã.
ÏÀÑÏÎÐÒÍÀß×ÀÑÒÜ
Ô.È.Î._______
Âîçðàñò: 49 ëåò
Ìåñòî æèòåëüñòâà:______
Ïðîôåññèÿ: èíæåíåð
Ìåñòî ðàáîòû: Ïðîåêòíûé èíñòèòóò
Äàòà ãîñïèòàëèçàöèè: 23 îêòÿáðÿ 1996 ãîäà
STATUSPRAESÅNSSUBJECTIVUS
Æàëîáû: íà ïîñòîÿííûå, èíòåíñèâíûå, ïóëüñèðóþùèå áîëè â îáëàñòè ïðîåêöèè ëåâîé âåðõíå÷åëþñòíîé ïàçóõè è â îáëàñòè ïðîåêöèè êëåòîê ðåøåò÷àòîãî ëàáèðèíòà, óñèëèâàþùèåñÿ ïðè âûõîäå íà õîëîäíûé âîçäóõ, íà çàëîæåííîñòü íîñà ñëåâà, íà ãíîéíîå îòäåëÿåìîå èç ëåâîãî íîñîâîãî õîäà, íà ãîëîâíóþ áîëü â îáëàñòè òåìåíè, íà ñëàáîñòü è ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà äî 37,5Ñ.
ANAMNESISMORBI
Ñ÷èòàåò ñåáÿ áîëüíîé ñ 29 îêòÿáðÿ, êîãäà âïåðâûå âå÷åðîì ïî÷óâñòâîâàëà íîþùèå áîëè â îáëàñòè ïðîåêöèè ëåâîé âåðõíå÷åëþñòíîé ïàçóõè è çàëîæåííîñòü íîñà ñëåâà. Îòìåòèëà ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà è íà÷èíàþùóþñÿ ãîëîâíóþ áîëü. Óòðîì ñëåäóþùåãî äíÿ ïîÿâèëîñü îáèëüíîå ñëèçèñòîå îòäåëÿåìîå èç ëåâîãî íîñîâîãî õîäà. Íà÷àëî çàáîëåâàíèÿ ñâÿçûâàåò ñ ïåðåîõëàæäåíèåì.  äàëüíåéøåì ñàìî÷óâñòâèå óõóäøàëîñü: áîëè â îáëàñòè ïðîåêöèè ëåâîé âåðõíå÷åëþñòíîé ïàçóõè ñòàëè ïîñòîÿííûìè, èíòåíñèâíûìè, ïóëüñèðóþùèìè, ñòàëè óñèëèâàòüñÿ ïðè âûõîäå íà óëèöó, ïðèñîåäèíèëèñü áîëè â îáëàñòè ïðîåêöèè êëåòîê ðåøåò÷àòîãî ëàáèðèíòà, ïîÿâèëàñü ñëàáîñòü, ðàçáèòîñòü, îòäåëÿåìîå ñòàëî ñëèçèñòî-ãíîéíûì.  ñâÿçè ñ ýòèì îáðàòèëàñü ê ëå÷àùåìó âðà÷ó, òàê êàê íàõîäèëàñü íà ëå÷åíèè â ýíäîêðèíîëîãè÷åñêîì îòäåëåíèè áîëüíèöû èì. Ïåòðà Âåëèêîãî ïî ïîâîäó ïîäîñòðîãî òèðåîèäèòà. Ïîñëå åãî îñìîòðà áîëüíàÿ áûëà íàïðàâëåíà íà êîíñóëüòàöèþ ê îòîðèíîëÿðèíãîëîãó. Íà âûñîòå áîëåé 31 îêòÿáðÿ áîëüíàÿ áûëà îñìîòðåíà îòîðèíîëÿðèíãîëîãîì, áûë ïîñòàâëåí äèàãíîç: «Îñòðûé ëåâîñòîðîííèé ãàéìîðèò», è íàçíà÷åíî äàëüíåéøåå îáñëåäîâàíèå è ïóíêöèÿ ãàéìîðîâîé ïàçóõè ñ ïîñëåäóþùèì ëå÷åíèåì (ñîñóäîñóæèâàþùèå ñðåäñòâà, àíòèáàêòåðèàëüíàÿ òåðàïèÿ). Ïîñëå ýòîãî ñàìî÷óâñòâèå áîëüíîé óëó÷øèëîñü: áîëè ñòàëè óìåðåííåé, ñíèçèëàñü òåìïåðàòóðà òåëà, óìåíüøèëàñü ñëàáîñòü.
ANAMNESISVITAE
Ðîäèëàñü â 1947 ãîäó â Áàðíàóëå â ñåìüå ðàáî÷èõ 2-ì ðåáåíêîì. Ôèçè÷åñêè è èíòåëëåêòóàëüíî ðàçâèâàëàñü íîðìàëüíî, îò ñâåðñòíèêîâ íå îòñòàâàëà. Ñ 7-ìè ëåò ïîøëà â øêîëó. Ó÷èëàñü õîðîøî. Ïî îêîí÷àíèè øêîëû ïîñòóïèëà â ïîëèòåõíè÷åñêèé èíñòèòóò. Ïî åãî îêîí÷àíèè ðàáîòàåò èíæåíåðîì â ïðîåêòíîì èíñòèòóòå. Ìàòåðèàëüíî îáåñïå÷åíà, ïðîæèâàåò â òðåõêîìíàòíîé êâàðòèðå ñ ñåìüåé èç 4-õ ÷åëîâåê. Ïèòàíèå ðåãóëÿðíîå-3 ðàçà â äåíü, ïîëíîöåííîå, ðàçíîîáðàçíîå.
ÏÅÐÅÍÅÑÅÍÍÛÅÇÀÁÎËÅÂÀÍÈß
Äåòñêèå èíôåêöèè. Àïïåíäýêòîìèÿ â 1985 ãîäó. Îïåðàöèÿ óñòðàíåíèÿ èñêðèâëåíèÿ íîñîâîé ïåðåãîðîäêè â 1985 ãîäó.  1988 ãîäó ëå÷åíèå ïî ïîâîäó ïðàâîñòîðîííåãî ãàéìîðèòà è êèñòû ïðàâîé ãàéìîðîâîé ïàçóõè.  1990 ãîäó óäàëåíèå ôèáðîàäåíîìû ìàòêè. ßçâà æåëóäêà â 1994 ãîäó, â ýòîì æå ãîäó ïèåëîíåôðèò è íåôðîïòîç.
ÍÀÑËÅÄÑÒÂÅÍÍÎÑÒÜ
Áëèæàéøèå ðîäñòâåííèêè çäîðîâû.
ÑÅÌÅÉÍÛÉÀÍÀÌÍÅÇ
Çàìóæåì, èìååò äâîèõ âçðîñëûõ ñûíîâåé.
ÂÐÅÄÍÛÅÏÐÈÂÛ×ÊÈ
Íå êóðèò. Àëêîãîëü íå óïîòðåáëÿåò. Íàðêîòèêè íå óïîòðåáëÿåò.
ÀËËÅÐÃÎËÎÃÈ×ÅÑÊÈÉÀÍÀÌÍÅÇ
Àëëåðãè÷åñêèå ðåàêöèè ïèùåâûå ïðîäóêòû íå îòìå÷àåò. Èç ìåäèöèíñêèõ ïðåïàðàòîâ àëëåðãèÿ íà àñêîðáèíîâóþ êèñëîòó.
ÃÈÍÅÊÎËÎÃÈ×ÅÑÊÈÉÀÍÀÌÍÅÇ
Áåðåìåííîñòåé-2, ðîäîâ-2, àáîðòîâ-0. Ìåñÿ÷íûå ñ 13 ëåò, ðåãóëÿðíûå, óìåðåííûå, áåçáîëåçíåííûå.
ÝÏÈÄÅÌÈÎËÎÃÈ×ÅÑÊÈÉÀÍÀÌÍÅÇ
Ãåïàòèò, âåíåðè÷åñêèå çàáîëåâàíèÿ, ìàëÿðèþ, òèôû è òóáåðêóëåç îòðèöàåò. Çà ïîñëåäíèå øåñòü ìåñÿöåâ êðîâü íå ïåðåëèâàëàñü, ó ñòîìàòîëîãà ëå÷èëàñü 3 íåäåëè íàçàä, èíúåêöèè íå ïðîèçâîäèëèñü, çà ïðåäåëû ãîðîäà íå âûåçæàëà è êîíòàêòà ñ èíôåêöèîííûìè áîëüíûìè íå èìåëà. Ñòóë ðåãóëÿðíûé-1 ðàç â äåíü, êîðè÷íåâûé, îôîðìëåííûé, áåç ïðèìåñåé.
ÑÒÐÀÕÎÂÎÉÀÍÀÌÍÅÇ
Ïîñëåäíèé áîëüíè÷íûé ëèñò ñ 23 îêòÿáðÿ 1996 ãîäà.
ÎÁÙÈÉ ÎÑÌÎÒÐ
Ñîñòîÿíèå óäîâëåòâîðèòåëüíîå. Ñîçíàíèå ÿñíîå. Ïîëîæåíèå àêòèâíîå. Êîæíûå ïîêðîâû òåëåñíîãî öâåòà, îáû÷íîé âëàæíîñòè. Êîæà ýëàñòè÷íàÿ, òóðãîð òêàíåé ñîõðàíåí. Ïîäêîæíî-æèðîâàÿ êëåò÷àòêà âûðàæåíà óäîâëåòâîðèòåëüíî, òîëùèíà ñêëàäêè íà óðîâíå ïóïêà 1,5 ñì. Âèäèìûå ñëèçèñòûå ðîçîâûå, âëàæíûå, ÷èñòûå. Ùèòîâèäíàÿ æåëåçà ÷óâñòâèòåëüíà ïðè ïàëüïàöèè, ïëîòíàÿ, óâåëè÷åíà â ðàçìåðàõ, áîëüøå ïðàâàÿ äîëÿ. Ïóëüñ 90 óä/ìèí, ñèììåòðè÷íûé, ðèòìè÷íûé, óäîâëåòâîðèòåëüíîãî íàïîëíåíèÿ è íàïðÿæåíèÿ. ÀÄ 120/70 ìì.ðò.ñò. Òîíû ñåðäöà ÿñíûå, çâó÷íûå, ðèòìè÷íûå. ×àñòîòà äûõàíèÿ 22/ìèí. Ïðè ñðàâíèòåëüíîé ïåðêóññèè íàä ñèììåòðè÷íûìè òî÷êàìè âûñëóøèâàåòñÿ ÿñíûé ëåãî÷íûé çâóê. Äûõàíèå âåçèêóëÿðíîå. Æèâîò ïðàâèëüíîé ôîðìû, ìÿãêèé, áåçáîëåçíåííûé. Ïå÷åíü ïî êðàþ ðåáåðíîé äóãè, êðàé îñòðûé, ýëàñòè÷íûé, áîëåçíåííûé. Âèäèìûõ èçìåíåíèé â îáëàñòè ïîÿñíèöû íå îáíàðóæåíî. Ñèìïòîì ïîêàëà÷èâàíèÿ ïî ïîÿñíè÷íîé îáëàñòè îòðèöàòåëüíûé.
Íîñ è ïðèäàòî÷íûå ïàçóõè íîñà:
Íîñ îáû÷íîé ôîðìû. Êîæíûå ïîêðîâû íîñà òåëåñíîãî öâåòà, îáû÷íîé âëàæíîñòè. Îòìå÷àåòñÿ ãèïåðåìèÿ è ëåãêàÿ îòå÷íîñòü êîæè â îáëàñòè ïðîåêöèè ëåâîé âåðõíå÷åëþñòíîé ïàçóõè. Ïàëüïàöèÿ íîñà áåçáîëåçíåííà. Âûÿâëÿåòñÿ áîëåçíåííîñòü ïðè ïàëüïàöèè îáëàñòè ïðîåêöèè ãàéìîðîâîé ïàçóõè è êëåòîê ðåøåò÷àòîãî ëàáèðèíòà ñëåâà.
Ïåðåäíÿÿ ðèíîñêîïèÿ: Ïðåääâåðèå íîñà ñïðàâà è ñëåâà ñâîáîäíî, íà êîæå åãî èìåþòñÿ âîëîñû. Ñïðàâà ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà íîñà ðîçîâàÿ, ãëàäêàÿ, óìåðåííî âëàæíàÿ, ðàêîâèíû íå óâåëè÷åíû, íèæíèé è îáùèé íîñîâûå õîäû ñâîáîäíû. Íîñîâàÿ ïåðåãîðîäêà ñòîèò ïî ñðåäíåé ëèíèè, íå èìååò çíà÷èòåëüíûõ èñêðèâëåíèé. Ñëåâà ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà íîñà ãèïåðåìèðîâàíà, îòå÷íà, ðàêîâèíû óâåëè÷åíû, âûÿâëÿåòñÿ ñêîïëåíèå ãíîéíîãî ñåêðåòà â îáùåì, áîëüøå â ñðåäíåì íîñîâîì õîäå, ñòåêàþùèì èç-ïîä ñðåäíåé ðàêîâèíû.
Äûõàíèå ÷åðåç ïðàâûé íîñîâîé õîä ñâîáîäíîå, ÷åðåç ëåâûé — çàòðóäíåíî. Îáîíÿíèå íå èçìåíåíî.
Íîñîãëîòêà:
Çàäíÿÿ ðèíîñêîïèÿ: Õîàíû è ñâîä íîñîãëîòêè ñâîáîäíû, ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà ãëîòêè è ðàêîâèí ðîçîâàÿ, ãëàäêàÿ, çàäíèå êîíöû ðàêîâèí íå âûõîäÿò èç õîàí, ñîøíèê ñòîèò ïî ñðåäíåé ëèíèè. Óñòüÿ ñëóõîâûõ òðóá çàêðûòû. Ãëîòî÷íàÿ ìèíäàëèíà ðîçîâàÿ, íå óâåëè÷åíà.
Ïîëîñòü ðòà:
Ôîðìà ãóá ïðàâèëüíàÿ. Ñëèçèñòàÿ ãóá è òâåðäîãî íåáà ðîçîâàÿ, ãëàäêàÿ, âëàæíàÿ, ÷èñòàÿ. Äåñíà áåç èçìåíåíèé. Çóáû ñîõðàíåíû. ßçûê îáû÷íûõ ðàçìåðîâ, âëàæíûé, ïîêðûò áåëûì íàëåòîì, ñîñî÷êè âûðàæåíû.
Ðîòîãëîòêà:
Ñëèçèñòàÿ ìÿãêîãî íåáà, íåáíûõ äóæåê ðîçîâàÿ, âëàæíàÿ, ÷èñòàÿ. Ìèíäàëèíû íå âûõîäÿò çà ïðåäåëû íåáíûõ äóæåê. Ðåãèîíàðíûå ëèìôîóçëû íå ïàëüïèðóþòñÿ.
Ãîðòàíü è ãîðòàíîãëîòêà:
Îáëàñòü øåè áåç âèäèìûõ èçìåíåíèé. Êîæà øåè òåëåñíîãî öâåòà, îáû÷íîé âëàæíîñòè. Ïàëüïèðóþòñÿ ïîä÷åëþñòíûå ëèìôîóçëû îâàëüíîé ôîðìû, äëèíîé 2 ñì, øèðèíîé 1 ñì, ýëàñòè÷åñêîé êîíñèñòåíöèè, ñ ïîäëåæàùèìè òêàíÿìè íå ñïàÿíû, ïîäâèæíûå, áåçáîëåçíåííûå.
Íåïðÿìàÿ ëàðèíãîñêîïèÿ: Âèäíû íàäãîðòàííèê â âèäå ðàçâåðíóòîãî ëåïåñòêà, äâà áóãîðêà ÷åðïàëîâèäíûõ õðÿùåé. Ñëèçèñòàÿ èõ, à òàêæå ñëèçèñòàÿ âåñòèáóëÿðíûõ è ÷åðïàëîíàäãîðòàííûõ ñêëàäîê ðîçîâàÿ, ãëàäêàÿ, ÷èñòàÿ. Ñëèçèñòàÿ ãîëîñîâûõ ñêëàäîê áåëîãî öâåòà, ãëàäêàÿ. Ãîëîñîâàÿ ùåëü òðåóãîëüíîé ôîðìû. Ãîëîñîâûå ñêëàäêè è ÷åðïàëîâèäíûå õðÿùè ïîäâèæíû. Ñëèçèñòàÿ îáîëî÷êà ãîðòàíîãëîòêè (âàëëåêóë, ãðóøåâèäíûõ ñèíóñîâ) ãëàäêàÿ, ðîçîâîãî öâåòà.
Äûõàíèå ñâîáîäíîå. Ãîëîñ áåç èçìåíåíèé.
Óøè:
Óøíûå ðàêîâèíû ñèììåòðè÷íû, áåç äåôîðìàöèé. Êîæíûå ïîêðîâû óøíûõ ðàêîâèí, çàóøíûõ îáëàñòåé è îáëàñòåé âïåðåäè îò êîçåëêà òåëåñíîãî öâåòà, îáû÷íîé âëàæíîñòè. Ïàëüïàöèÿ ñîñöåâèäíîãî îòðîñòêà áåçáîëåçíåííàÿ.
Îòîñêîïèÿ: (ïðàâîå è ëåâîå óõî) Íàðóæíûé ñëóõîâîé ïðîõîä ïîêðûò êîæåé ðîçîâîãî öâåòà, ÷èñòîé, â ïåðåïîí÷àòî-õðÿùåâîé ÷àñòè èìåþòñÿ âîëîñû è íåáîëüøîå êîëè÷åñòâî óøíîé ñåðû. Áàðàáàííàÿ ïåðåïîíêà áëåäíî-ñåðîãî öâåòà ñ ïåðëàìóòðîâûì îòòåíêîì, íà íåé âèçóàëèçèðóåòñÿ êîðîòêèé îòðîñòîê, ðóêîÿòêà ìîëîòî÷êà è ñâåòîâîé êîíóñ.
Òåñòû | Ïðàâîå óõî | Ëåâîå óõî |
Øóì â óõå | — | — |
Øåïîòíàÿ ðå÷ü | 6 ì | 6 ì |
Ðàçãîâîðíàÿ ðå÷ü | 20 ì | 20 ì |
Êðèê ó ðàêîâèíû ïðè ìàñêèðîâêè ïðîòèâîïîëîæíîãî óõà òðåùåòêîé Áàðàíè | + | + |
Êàìåðòîí Ñ128 | 30 ñ | 30 ñ |
Êàìåðòîí Ñ2048 | 60 ñ | 60 ñ |
Êîñòíàÿ ïðîâîäèìîñòü â îïûòå Øâàáàõà | íîðìàëüíàÿ | íîðìàëüíàÿ |
Ëàòåðàëèçàöèÿ çâóêà â îïûòå Âåáåðà | íåò | íåò |
Îïûò Ðèííå | + | + |
Îïûò Áèíãà | + | + |
Îïûò Æåëëå | + | + |
Ïðîõîäèìîñòü ñëóõîâûõ òðóá | ïðîõîäèìà | ïðîõîäèìà |
Ñëóõîâîé ïàñïîðò
Òåñòû | Ðåçóëüòàòû èññëåäîâàíèÿ |
Ãîëîâîêðóæåíèå | íåò |
Ñïîíòàííûé íèñòàãì | íåò |
Îòêëîíåíèå òåëà â ïîçå Ðîìáåðãà | íåò |
Îòêëîíåíèå ðóê ïðè óêàçàòåëüíîé ïðîáå Áàðàíè | íåò |
Îòêëîíåíèå òåëà ïðè õîäüáå ñ îòêðûòûìè ãëàçàìè | íåò |
Îòêëîíåíèå òåëà ïðè õîäüáå ñ çàêðûòûìè ãëàçàìè | íåò |
Íàðóøåíèå ôàëàíãîâîé ïîõîäêè | íåò |
ÑÒÀÒÎÊÈÍÈÒÈ×ÅÑÊÈÉ ÏÀÑÏÎÐÒ
Ñïîíòàííûå âåñòèáóëÿðíûå ðàññòðîéñòâà
ËÀÁÎÐÀÒÎÐÍÛÅÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈß
Êëèíè÷åñêèé àíàëèç êðîâè. Ýðèòðîöèòû- 4,18õ10^12/ë Hb- 126 ã/ë Öâåò. ïîêàçàòåëü- 0,95 Ëåéêîöèòû- 9,2õ10^9/ë ïàëî÷êîÿäåðíûå- 1% ñåãìåíòîÿäåðíûå- 73% Ëèìôîöèòîâ- 25% Ìîíîöèòîâ- 1% CÎÝ- 25 ìì/÷
Àíàëèç ìî÷è. Öâåò æåëòûé Áåëîê 0,033 ã/ë Ïðîçðà÷íîñòü ñëàáî-ìóòíàÿ Ñàõàð 0 Ðåàêöèÿ êèñëàÿ Óðîáèëèí (-) Óä. âåñ 1,026 Æåë÷. ïèãìåíòû (-) Ëåéêîöèòû 1-3 â ïîëå çðåíèÿ Ýðèòðîöèòû ñâåæ. 0-1 â ïîëå çðåíèÿ
ÐÅÍÒÃÅÍÎËÎÃÈ×ÅÑÊÎÅÈÑÑËÅÄÎÂÀÍÈÅ
 âåðõíå÷åëþñòíîé ïàçóõå ñëåâà ãîðèçîíòàëüíûé óðîâåíü æèäêîñòè. Êëåòêè ðåøåò÷àòîãî ëàáèðèíòà âèçóàëèçèðîâàíû. Ëîáíàÿ ïàçóõà ïíåâìîòèçèðîâàíà.
ÊËÈÍÈ×ÅÑÊÈÉÄÈÀÃÍÎÇÈÅÃÎÎÁÎÑÍÎÂÀÍÈÅ
Ó÷èòûâàÿ æàëîáû áîëüíîé íà ïîñòîÿííûå, èíòåíñèâíûå, ïóëüñèðóþùèå áîëè â îáëàñòè ïðîåêöèè âåðõíå÷åëþñòíîé ïàçóõè è â îáëàñòè ïðîåêöèè êëåòîê ðåøåò÷àòîãî ëàáèðèíòà, óñèëèâàþùèåñÿ ïðè âûõîäå íà õîëîäíûé âîçäóõ, íà çàëîæåííîñòü íîñà ñëåâà, íà ãíîéíîå îòäåëÿåìîå èç ëåâîãî íîñîâîãî õîäà, íà ãîëîâíûå áîëè â îáëàñòè òåìåíè, íà ñëàáîñòü è ïîâûøåíèå òåìïåðàòóðû òåëà; ó÷èòûâàÿ àíàìíåç çàáîëåâàíèÿ: îñòðîå ðàçâèòèå âñåõ ñèìïòîìîâ, è ëå÷åíèå áîëüíîé â ýíäîêðèíîëîãè÷åñêîì îòäåëåíèè ïî ïîâîäó ïîäîñòðîãî òèðåîèäèòà (ïðåäðàñïîëîãàþùèé ôàêòîð — ñíèæåíèå ðåçèñòåíòíîñòè îðãàíèçìà), äëèòåëüíîå ïåðåîõëàæäåíèå; àíàìíåç æèçíè — ïåðåíåñåííûé â 1988 ãîäó ïðàâîñòîðîííèé ãàéìîðèò, ëå÷åíèå ó ñòîìàòîëîãà òðè íåäåëè íàçàä; äàííûå îáúåêòèâíîãî èññëåäîâàíèÿ: âûÿâëåíèå ïðè ïåðåäíåé ðèíîñêîïèè ãèïåðåìèè, îòåêà ñëèçèñòîé îáîëî÷êè ëåâîãî íîñîâîãî õîäà, óâåëè÷åíèÿ ðàêîâèí, ñêîïëåíèÿ ãíîéíîãî ñåêðåòà â îáùåì, áîëüøå â ñðåäíåì íîñîâîì õîäå, ñòåêàþùèì èç ïîä ñðåäíåé ðàêîâèíû; äàííûõ êëèíè÷åñêîãî àíàëèçà êðîâè — âûÿâëåíèÿ ëåéêîöèòîçà; è äàííûõ ðåíòãåíîãðàôèè — âûÿâëåíèÿ â âåðõíå÷åëþñòíîé ïàçóõå ñëåâà ãîðèçîíòàëüíîãî óðîâíÿ æèäêîñòè, ìû ìîæåì ãîâîðèòü îá îñòðîì âîñïàëåíèè ëåâîé âåðõíå÷åëþñòíîé ïàçóõè.
Îñíîâíîé äèàãíîç: Îñòðûé ëåâîñòîðîííèé ãàéìîðèò.
Ñîïóòñòâóþùèé äèàãíîç: Ïîäîñòðûé òèðåîèäèò.
ËÅ×ÅÍÈÅ
Íàçíà÷åíèå ñîñóäîñóæèâàþùèõ ñðåäñòâ (àäðåíàëèí, íàôòèçèí, ñàíîðèí) äëÿ óëó÷øåíèÿ îòòîêà ñåêðåòà èç âåðõíå÷åëþñòíîé ïàçóõè. Rp.: Sol. Naphthyzini 0,1%-10 ml D.S. Ïî äâå êàïëè â ëåâûé íîñîâîé õîä 3 ðàçà â äåíü.
Íàçíà÷åíèå àíòèáàêòåðèàëüíîé òåðàïèè, òàê êàê åñòü âîñïàëèòåëüíûé ïðîöåññ è ãíîéíûå âûäåëåíèÿ. Öåôîòàêñèì. Rp.: «Cefotaxim» 1,0 D.t.d.N. 10 S. Ñîäåðæèìîå ôëàêîíà ðàñòâîðèòü â 5 ìë ôèçèîëîãè÷åñêîãî ðàñòâî- ðà, ââîäèòü âíóòðèìûøå÷íî 3 ðàçà â ñóòêè. Ñóëüôîïèðèäàçèí. Rp.: Tab. Sulfapyridazini 0,5 D.t.d.N. 20 S. Íà ïåðâûé ïðèåì 2 òàáëåòêè, ïîòîì ïî 1 òàáëåòêè 4 ðàçà â ñóòêè.
Äèàãíîñòè÷åñêî-ëå÷åáíûå ïóíêöèè ëåâîé ãàéìîðîâîé ïàçóõè ñ ïðîìûâàíèåì ðàñòâîðîì ôóðàöèëëèíà.
Íà îáëàñòü ïàçóõè ôèçèîòåðàïåâòè÷åñêèå âîçäåéñòâèÿ (ÓÂ×, óëüòðàôèîëåòîâîå îáëó÷åíèå).
ÏÐÎÔÈËÀÊÒÈÊÀ
Ïðîôèëàêòèêà òîëüêî íåñïåöèôè÷åñêàÿ. Ëå÷åíèå ïîäîñòðîãî òèðåîèäèòà.
ÐÅÊÎÌÅÍÄÀÖÈÈ ÁÎËÜÍÎÌÓ
Ëå÷åíèå âñåõ õðîíè÷åñêèõ î÷àãîâ èíôåêöèè. Çàêàëèâàíèå îðãàíèçìà è ïðîôèëàêòèêà èíôåêöèîííûõ çàáîëåâàíèé. Ïðèåì ïîëèâèòàìèíîâ. Ïîëíîå âîññòàíîâëåíèå ðàáîòîñïîñîáíîñòè âîçìîæíî, ïðè èñêëþ÷åíèè ïåðåîõëàæäåíèÿ.
ÝÏÈÊÐÈÇ
Áîëüíàÿ , ïîñòóïèë â ëîð-îòäåëåíèå, ïî íàïðàâëåíèþ ïîëèêëèíè÷åñêîãî îòäåëåíèÿ, ñ æàëîáàìè íà íîþùóþ áîëü â óøàõ, èððàäèàöèþ áîëåé â ïðàâóþ çàòûëî÷íóþ îáëàñòü, óñèëåíèå áîëåé ïðè ÷èõàíèè, êàøëå, ãíîéíûå âûäåëåíèÿ èç óøåé, íàñìîðê, ïëîõîé ñëóõ, íàðóøåíèå îáîíÿíèÿ. Ïðè îáúåêòèâíîì îáñëåäîâàíèè óñòàíîâëåíî: íàëè÷èå ñóêðîâè÷íî-ãíîéíîãî îòäåëÿåìîãî ñëóõîâûõ ïðîõîäàõ ñ äâóõ ñòîðîí, äâóñòîðîííåå ñíèæåíèå ñëóõà, Mt ãèïåðåìèðîâàíû, ñ îáîèõ ñòîðîí, èìåþòñÿ ïåðôîðàöèè , ñëåâà 1,5õ3 ìì, ñïðàâà 2õ3 ìì. Îòìå÷àåòñÿ áîëåçíåííîñòü ïðè ïåðêóññèè ñîñöåâèäíîãî îòðîñòêà ñëåâà. Áîëüíîìó ïîñòàâëåí îêîí÷àòåëüíûé äèàãíîç: Îñòðûé ëåâîñòîðîííèé ãàéìîðèò.
Íà ôîíå ïðîâîäèìîãî êîíñåðâàòèâíîãî ëå÷åíèÿ ïîñòàâëåí âîïðîñ î íåîáõîäèìîñòè õèðóðãè÷åñêîãî ëå÷åíèÿ.
ËÈÒÅÐÀÒÓÐÀ
Êóðñ ëåêöèé ïî îòîðèíîëàðèíãîëîãèè. Ïðîô. Ã.Ì. Ïîðòåíêî. ÒÃÌÀ. Êàôåäðà îòîðèíîëàðèíãîëîãèè ñ êóðñîì äåòñêîé îòîðèíîëàðèíãîëîãèè. Òâåðü. 2004.
Ïàëü÷óí Â.Ò., Êðþêîâ À.È. Îòîðèíîëàðèíãîëîãèÿ. Ì.: «ËÈÒÅÐÀ». 1997.
Áîëåçíè óõà, ãîðëà è íîñà. Ïîä ðåä. Â.Ò. Ïàëü÷óíà. Ì.: «Ìåäèöèíà». 1991.
Источник
