Обострение бронхиальной астмы при беременности 39 недель

Бронхиальная астма и беременность: особенности подхода

Основные задачи лечения бронхиальной астмы (БА) у беременных

нормализация функции внешнего дыхания (ФВД),
предотвращение обострений заболевания,
купирование приступов бронхиальной астмы,
сведение к минимуму побочных эффектов препаратов для лечения БА.

Выполнение этих задач – залог благоприятного течения беременности и родов.

Терапию БА у беременных проводят по тем же правилам, что и вне беременности.

Основные принципы терапии БА у беременных:

учет особенностей течения беременности,
контроль течения основного заболевания,
подбор адекватной дозы препаратов в зависимости от тяжести основного заболевания,
оценка эффективности терапии БА.

Лечение определяется тяжестью течения заболевания, доступностью противоастматических препаратов и индивидуальными условиями жизни, однако предпочтительно использовать ингаляционный путь введения препаратов.

Лекарственные препараты, назначаемые при бронхиальной астме, подразделяют на две большие группы, в зависимости от целей их применения:

базисные препараты: обеспечивают ежедневный длительный непрерывный контроль течения основного заболевания (глюкокортикоиды системного и местного действия, метилксантины продленного действия, кромоны, ?2-агонисты длительного действия, антилейкотриеновые препараты);
симптоматические перепараты: быстро устраняют бронхоспазм и сопровождающие его симптомы (ингаляционные ?2-агонисты быстрого действия, антихолинергические препараты, метилксантины, системные глюкокортикоиды).

Препараты выбора для терапии БА во время беременности

При необходимости назначения базисной противовоспалительной терапии в период беременности следует отдать предпочтение ингаляционным глюкокортикоидам (будесонид). Глюкокортикоиды широко применяются и в акушерстве, в качестве стандартной терапии профилактики дистресс-синдрома плода при угрожающих преждевременных родах.

Во время беременности разрешен к использованию ряд 2-адреномиметиков: сальбутамол, тербуталин, фенотерол. К холинолитикам,используемым при лечении бронхиальной астмы у беременных, относят ипратропия бромид в форме ингалятора или комбинированного препарата «Ипратропия бромид + фенотерол». Препараты этих групп (?2-адреномиметики и холинолитики) применяются в акушерской практике для лечения угрожающих преждевременных родов.

Метилксантины (аминофиллин, эуфиллин) также применяют в акушерской практике для терапии гестоза.

Кромоны (кромоглициевая кислота), применяемые как базисный препарат при бронхиальной астме легкого течения, в связи с их малой эффективностью, с одной стороны, и необходимостью получения быстрого терапевтического эффекта – с другой (учитывая наличие беременности и риск развития либо нарастания степени тяжести хронической плацентарной недостаточности (ПН) в условиях нестабильного течения основного заболевания), имеют ограниченное применение при беременности. Их можно использовать лишь у тех пациенток, которые применяли данные лекарственные средства с достаточным эффектом до наступления беременности, при условии, что во время беременности сохраняется стабильное течение основного заболевания.

Тактика выбора терапии при наличии обострений интермиттирующего основного заболевания зависит от степени тяжести. В качестве симптоматической терапии применяются ингаляционные ?2-адреномиметики быстрого действия. Если имеются тяжелые обострения, то таких больных следует лечить как пациентов с персистирующей бронхиальной астмой средней степени тяжести.

При персистирующей БА легкой степени необходимо ежедневное применение препаратов базисной терапии для контроля течения заболевания. Ингаляционные глюкокортикоиды – препараты первой линии (будесонид 200–400 мкг/сут или 500 мкг/сут беклометазона или эквивалент). Метилксантины длительного действия, кромоны и антилейкотриеновые средства могут быть лекарственными средствами второй линии.

При персистирующей БА средней степени тяжести показано применение комбинации ингаляционных глюкокортикоидов (будесонид 400–800 мкг/сут, беклометазон 500–1000 мкг/сут или эквивалент) и ингаляционных ?2-адреномиметиков длительного действия. Альтернатива ?2-адреномиметикам в рамках этой комбинированной терапии — метилксантины длительного действия.

При персистирующей БА тяжелой степени показана комплексная фармакотерапия несколькими группами препаратов: ингаляционные глюкокортикоиды в больших дозах (будесонид > 800 мкг/сут или > 1000 мкг/сут беклометазона или эквивалент) в сочетании с ингаляционными (?2-адреномиметиками длительного действиядвукратно в сутки. Альтернативой ингаляционным ?2-адреномиметикам длительного действия является пероральный ?2-адреномиметик или метилксантин длительного действия. Возможно назначение глюкокортикоидов внутрь.

После достижения контроля над течением основного заболевания необходима поддерживающая терапия в течение не менее чем трех месяцев, с постепенным уменьшением объема терапии, а затем проводят определение минимальной эффективной концентрации, необходимой для контроля заболевания.

Тактика выбора терапии при наличии обострений интермиттирующего основного заболевания зависит от степени тяжести. В качестве симптоматической терапии применяют ингаляционные ?2-адреномиметики быстрого действия. Если имеются тяжелые обострения, то таких больных следует лечить как пациентов с персистирующей бронхиальной астмой средней степени тяжести.

Влияние терапии бронхиальной астмы на течение беременности

Обострение бронхиальной астмы в период беременности является неотложным состоянием, угрожающим не только жизни беременной, но и развитием гипоксии плода вплоть до его внутриутробной гибели. Лечение таких пациенток должно проводиться в условиях отделения терапии / пульмонологии многопрофильного стационара, где имеется и родильное отделение. Обязательным является мониторинг состояния функции фетоплацентарной системы.

Главная задача терапии БА состоит в подборе минимально необходимых доз препаратов для восстановления и поддержания оптимальной и стабильной проходимости бронхов. Следует помнить, что вред от нестабильного течения болезни и дыхательной недостаточности, развивающейся при этом, для матери и плода несоизмеримо выше возможных побочных влияний лекарств. Быстрое купирование обострения бронхиальной астмы, даже с использованием системных глюкокортикоидов, предпочтительнее, чем длительно неконтролируемое или плохо контролируемое течение болезни. Отказ от активного лечения неизменно повышает риск осложнений для матери и плода.

Базисной терапией при обострении БА является введение ?2-адреномиметиков (сальбутамол) или их комбинации с антихолинергическим препаратом (ипратропия бромид + фенотерол) через небулайзер. Ингаляционное введение глюкокортикостероидов (будесонид — 1000 мкг) через небулайзер является эффективным компонентом комбинированной терапии. Системные глюкокортикостероиды необходимо включать в состав терапии, если после первого небулайзерного введения ?2-агонистов стойкого улучшения не получено, либо обострение развилось на фоне приема пероральных глюкокортикостероидов.

Наряду с прямым воздействием на БА такое лечение оказывает влияние на течение беременности и развитие плода. Спазмолитический и антиагрегационный эффект, получаемые при применении метилксантинов, токолитический эффект на миометрий при применении ?2-адреномиметиков, однако нельзя забывать об имунносупрессивном и эффекте при проведении терапии глюкортикоидами (они обладают и противовоспалительным действием). При необходимости системного применения гормонов следует предпочесть преднизолон либо метилпреднизолон.

БА не является показанием для прерывания беременности. В случае нестабильного течения основного заболевания, тяжелого обострения прерывание беременности сопряжено с высоким риском для жизни беременной, а после купирования обострения и стабилизации состояния больной, вопрос о необходимости прерывания беременности уже не возникает.

При назначении фармакотерапии беременным c БА, следует учитывать, что для большинства противоастматических препаратов неблагоприятного влияния на течение беременности не отмечено. В то же время, не существует лекарств с доказанной у беременных безопасностью применения в настоящее время, так как на беременных не проводят клинические испытания. В связи с особенностями, происходящими в системе пищеварения при беременности (более длительное опорожнение желудка), парентеральное введение глюкокортикостероидов является предпочтительным по сравнению с приемом препаратов per os.

Родоразрешение беременных с бронхиальной астмой

Родоразрешение беременных с легким течением заболевания при адекватном обезболивании и корригирующей медикаментозной терапии не представляет затруднений и не ухудшает состояния больных.

Терапию ингаляционными препаратами следует продолжать по необходимости и во время родов. Роженицам, получавшим таблетированные гормоны в период беременности, преднизолон вводят парентерально. На фоне применения регионарной аналгезии создают условия для самопроизвольного родоразрешения, даже при тяжелом течении заболевания, инвалидизирующем пациенток.

Имеются данные о бронхоспастическом действии метилэргометрина, по этой причине следует отдать предпочтение внутривенному введению окситоцина при проведении профилактики кровотечения во втором периоде родов.

Родоразрешение, как правило, существенно не ухудшает состояние больных. При адекватном лечении основного заболевания, бережном ведении родов, тщательном наблюдении, обезболивании и профилактике гнойно-воспалительных заболеваний, в послеродовом периоде у этих пациенток не возникает осложнений. Однако при тяжелом течении заболевания, инвалидизирующем пациенток, высоком риске развития или с наличием дыхательной недостаточности родоразрешение может представлять серьезную проблему в связи со значительными нарушениями ФВД и гемодинамики, высоким риском возникновения синдрома дистресса плода. Данный контингент пациенток также угрожаем по развитию острой дыхательной и сердечной недостаточности при родоразрешении.

Учитывая высокую степень инфекционного риска, а также риск осложнений, связанных с операционной травмой при тяжелом течении заболевания с признаками дыхательной недостаточности, методом выбора является плановое родоразрешение через естественные родовые пути путем программированных родов. С началом регулярной родовой деятельности применяют регионарную аналгезию. Введение анестетика с пролонгированным действием в низкой концентрации не ограничивает подвижность женщины, не ослабляет потуги во втором периоде родов, оказывает выраженный бронхолитический эффект (увеличение форсированной жизненной емкости легких — ФЖЕЛ, ОФВ1, ПОС) и позволяет создать своего рода гемодинамическую защиту. Происходит увеличение ударного выброса левого и правого желудочков. На этом фоне становится возможным самопроизвольное родоразрешение без исключения потуг у пациенток с обструктивными нарушениями. С целью укорочения второго периода родов производится эпизиотомия.

При отсутствии достаточного опыта или технических возможностей проведения эпидуральной анестезии на грудном уровнев ряде случаев следует провести плановое родоразрешение путем операции кесарева сечения. В связи с тем, что эндотрахеальный наркоз представляет наибольший риск, методом выбора обезболивания операции кесарева сечения является эпидуральная анестезия.

Показаниями к оперативному родоразрешению у беременных с бронхиальной астмой являются:

наличие признаков сердечно-легочной недостаточности после купирования длительного тяжелого обострения или астматического статуса;
наличие спонтанных пневмотораксов в анамнезе;
экстренные и плановые акушерские показания (острый дистресс плода, узкий таз, наличие тяжелого гестоза, несостоятельного рубца на матке после предыдущего кесарева сечения и другие).

Что это такое

Бронхиальная астма, или БА, считается болезнью, которая проявляется хронической формой воспаления в области путей дыхания.

Симптомы — респираторные в виде хрипов с одышкой в грудной клетке и кашлем.

Воспаления варьируются по времени и интенсивности, появляются совместно с другими заболеваниями.

Причины

БА часто обостряется:

из-за плохой окружающей среды, выхлопных газов, смога и пыли растений;
из-за бытовой пыли, особенно из-за шерсти;
из-за курения;
из-за синтетических пищевых добавок, особенно сульфитов;
из-за некоторых лекарств, например, аспирина.

К тому же, неустойчивость психики в форме панических атак, страха, нервного напряжения, повышенной тревожности могут спровоцировать симптомы болезни.

Часто причиной появления и обострения хронического заболевания становятся респираторная форма имеющихся вирусов.

Классификация

Патология бывает персистирующая и интермиттирующая или эпизодическая. По протеканию — средней тяжести и тяжелая.

Классифицируется по степеням тяжести положения человека, до того как он начал лечиться.

Сопровождается дважды в месяц короткими обострениями, легкие работают хорошо.
Проявляется удушающими приступами один раз в неделю или в день, обострениями, нарушающими активность со сном.
Проявляется ежедневными симптомами, нарушением работы мозга и отсутствием сна.
Проявляется ежедневными обострениями кашля, частыми симптомами удушья, ограниченной физической активностью.

Симптомы

Болезнь проявляется в форме удушающих приступов. У женщин в положении также наблюдается общая заложенность носа с чиханием, кашлем, сыпью зудящей.

При БА присутствует прерывистый тон речи, появляется кашель с мокротой, учащается биение сердца, наблюдается кожный цианоз.

Осложнения

Отвечая на вопрос, возможно ли выносить ребенка при бронхиальной астме, можно ответить так: если нет должного лечения и контроля, то последствия необратимы.

В качестве осложнений появляется респираторная недостаточность с артериальной гипоксемией и периферической микроциркуляцией. В результате у многих появляется ранний токсикоз с гестозом и угрозой выкидыша. У некоторых даже существует угроза ранних родов.

Иногда развивается гипоксия, тогда, когда у ребенка закладываются основные органы и системы. Это приводит к врожденным аномалиям развития. В результате патологии, у крохи возникает порок сердца с нарушениями желудочно-кишечного тракта, проблемами в позвоночнике и нервной системы.

Также из-за циркулирующих в крови иммунных комплексов, повреждаются сосуды на плаценте, что приводит к деформации плаценты и как следствие задержки плода в развитии.

К тому же, отвечая на вопрос, астма при беременности влияние на плод, можно сказать, что каждый второй ребенок, мать которого имеет любое респираторное заболевание, рождается с малой массой тела и аллергией.

Половина процентов детей в таких случаях имеют частые ОРВИ, бронхиты и пневмонии.

Диагностика

Если у будущей мамы наблюдаются удушающие приступы и кашель — это основание для полноценного обследования.

Прежде всего, пациентке рекомендуется консультация терапевта. Необходимо уточнить, можно ли ей проводить тесты, гистаминовые, метахолиновые, ацетилхолиновые и иные ингаляции. Если ей запрещено проводить подобные процедуры, то терапевт назначит перкуссию и аускультацию легких.

Также часто проводят:

спирографию с пикфлоуметрией;
процедуру маркеров с аллергическими реакциями;
изучение ОАК на эозинофильные клетки с шарко-лейденными кристаллами и с куршмановскими спиралями;
изучение крови на синусовую тахикардию и симптомы дефектов в сердце;
ЭКГ с дифференциальным видом диагностики.

Дифференциальную диагностику проводят, когда у нее уже присутствует ряд недугов в виде:

хронического обструктивного абсцесса легких;
муковисцидоза;
трахеобронхиальной дискинезии;
констриктивного бронхиолита;
фиброзирующего и альвеолита;
опухолевидных образований в области дыхательных путей;
профессиональных респираторных болезней;
патологии в сердце и сосудах;
сердечной недостаточности;
перегрузки сердца.

Также пациентку отправляют на консультацию к пульмонологу, аллергологу, кардиологу и онкологу. При выявлении добавочных болезней, проводится комплексная терапия.

Лечение

Любому врачу, который помогает женщине выносить и родить малыша, важно поддерживать нормальное состояние больной и ее малыша. Поэтому часто проводится диагностика общего состояния женщины и ее плода, поддержание респираторных функций.

При отсутствии осложнений плод развивается стабильно. Будущая роженица три раза за время вынашивания бывает у пульмонолога. Обычно это посещение на 20, 30 и 40 неделях.

Внешнее дыхание контролируют пикфлоуметрией. Учитывая возможную фетоплацентарную недостаточность, могут заменить эту процедуру на фетометрию с допплерографией плаценты и кровотока в нее.

Как снять приступ астмы при беременности?

Бронхиальная астма при беременности лечение обычно проходит по двум схемам. Применение конкретной схемы зависит от тяжести заболевания и самочувствия будущей мамы.

Есть интермиттирующая форма и персистирующая форма лечения. На первой проводят базисную терапию без использования лекарств. Используют ингаляционные малодействующие виды бронходилаторов-агонистов.

На второй проводят базисную терапию с содействием ингаляционных глюкокортикоидов В, комбинируемых с некоторыми видами антилейкотриенов и бета-агонистов с коротким или долгим действием. Приступ купируют ингаляционными бронходилататорами.

Интересно, что при применении системных видов глюкокортикостероида повышается риск получить гипергликемию, гестационный диабет, эклампсию, преэклампсию, родить недоношенного малыша. Нельзя использовать триамцинолон с дексаметазоном и депо-формами. Лучше использовать преднизолон.

Если есть возможность получить гипоксию при родах, то в качестве дополнительных мер, врачи назначают делать ингаляционную процедуру с атропиновым веществом, чистым воздухом, чтобы поддержать процесс сатурации. В крайнем случае, делается искусственный вид вентиляции легких.

Роды

Как проходят роды с астмой? При условии, что заболевание проникает без осложнений — доктора настаивают на естественных родах. Только в 30% случаев рекомендуют сделать кесарево.

Во время начала родов, пациентка принимает те же медицинские препараты в назначенных раннее микрограммах, что и при ношении плода.

Если нужно дополнительно стимулировать сокращения матки, прописывают небольшую часть окситоцина.

Внимание! Не назначают простагландины. Они провоцируют бронхоспазмы.

При грудном вскармливании пациентке назначают антиастматические средства, прописанные ей ранее. При этом важна повторная консультация с врачом: возможно снижение или повышение дозы, смена препарата.

Профилактика

Благодаря адекватной терапии у беременной женщины, можно полностью ликвидировать осложнения, угрозы для жизни и здоровья ребенка с матерью.

Если есть обострение бронхиальной астмы при беременности, профилактика не помешает. В качестве нее, пациенты группы риска, которые склонны к аллергии либо атопическим болезням, должны отказаться от курения, ограничить контакты со всеми животными, бытовыми/производственными/химическими веществами, растениями-аллергенами.

Также, чтобы снизить частоту обострений, врачи рекомендуют пациенткам физическую культуру с лечебным массажем, специальными дыхательными комплексами, галотерапию и спелеотерапию. Иногда назначают йогу.

В целом, с БА реально выносить здорового и доношенного ребенка, родить без осложнений. Важно вовремя диагностироваться и лечиться.

Грамотный врач назначит правильные препараты и позволит сделать самочувствие женщины и ее малыша лучше. Родить здорового малыша без патологий в его развитии.

Полезное видео: бронхиальная астма при беременности

Источник