Общая анестезия при бронхиальной астме
Бронхиальная астма – это одно из хронических заболеваний органов дыхания, также как эмфизема легких и пневмосклероз. Но в отличие от последних, заболевание бронхиальной астмой имеет ярко выраженную наследственную предрасположенность, генетически обусловленную иммунную недостаточность, сенсибилизацию организма и аллергизацию.
В России число больных астмой 5 -7 %, если болен астмой из этого числа один из родителей – могут заболеть до 30% рожденных от них детей, если оба – могут заболеть до 70 % детей.
Во всем мире наблюдается рост числа больных этим заболеванием. Этому способствует ухудшение условий жизни людей, появление ранее не существовавших химических соединений, загрязнение окружающей среды. Смертность от бронхиальной астмы, осложненной астматическим статусом, ежегодно растет.
Общий наркоз при бронхиальной астме существенно повышает риск возникновения осложнений, но в руках опытного анестезиолога всё проходит благополучно. Об особенностях наркоза и анестезии, механизме развития осложнений у таких пациентов мы решили рассказать в этой статье.
Бронхиальная астма характеризуется нарушением механизма дыхания, вследствие:
- сужения дыхательных путей, развивающимся в результате утолщения стенок бронхов и бронхиол;
- отека слизистой оболочки бронхов и бронхиол;
- мышечного спазма и накопления густого, вязкого, плохо отделяемого слизистого секрета.
Перечисленные особенности обуславливают риск проведения общего наркоза у больных астмой.
Правильная подготовка
Перед плановой операцией необходима предоперационная подготовка, улучшающая дренажную функцию легких. Она включает в себя:
- применение антигистаминных преператов (димедрол, супрастин, тавегил и др.,
- гормональных (преднизолон, дексаметазон), бронхолитики, инфузионная терапия.
- на этом фоне максимально возможное уменьшение дозы адреномиметиков, то есть тех аэрозольных препаратов, которые обычно используют больные бронхиальной астмой.
Выбор препаратов и вида наркоза напрямую зависит от исходного состояния пациента.
Врач обращает внимание на следующие параметры:
- давно ли пациент страдает астмой,
- как часто случаются приступы удушья,
- продолжительность приступов,
- чем снимается приступ,
- частота использования адреномиметиков (аэрозольных ингаляторов),
- состояние сердечно сосудистой системы,
- сопутствующие хронические заболевания,
- аллергия на препараты,
- вид и сложность предстоящей операции, её экстренность.
Часто у пациентов с бронхиальной астмой наблюдается в разной степени выраженности, в зависимости от тяжести заболевания, дефицит ОЦК – объема циркулирующей крови. Это связано с потерей жидкости в организме из-за форсированного дыхания во время приступа и применением адреномиметиков. При этом развивается относительная гиповолемия, т.е. организм борется, чтобы обеспечить достаточное кровоснабжение сердца и головного мозга, происходит уменьшение объема сосудистого русла за счет сужения мелких периферических сосудов, этому еще способствуют адреномиметики.
Именно поэтому очень важна предварительная подготовка – инфузионная терапия, т.е. переливание жидкости (физраствора, глюкозы, гормонов — преднизолон или гидрокортизон). В противном случае на вводном наркозе, в ответ на введение препаратов для наркоза, возможно критическое падение давления вплоть до коллапса.
Общий наркоз при астме у хорошо подготовленного анестезиолога не вызывает особых затруднений, если подготовка пациента была проведена правильно и в нужном объёме.
Выбор вида наркоза и анестезии
При бронхиальной астме возможны:
- перидуральная или спинальная анестезия,
- внутривенный мононаркоз на 15 — 20 минут на спонтанном дыхании,
- многокомпонентный интубационный наркоз с релаксантами.
При любом виде обезболивания в операционной всегда в «боевой готовности» наркозно – дыхательная аппаратура, следящие системы, контроль газового состава крови, ЭКГ, пульсоксиметр.
Препараты для наркоза и анестезии
Для ознакомления перечислим некоторые препараты, которые используются при работе с пациентам с астмой. Внутривенно чаще всего используется кетамин, реже пропофол. Кетамин имеет бронхорасширяющие свойства, расслабляет бронхи, и как следствие снижает риск возникновения бронхоспазма.
Отличный вариант: севофлюран, аналог севоран. Это средство для ингалационного наркоза, на вводный наркоз и поддержание наркоза. Пациент незаметно и быстро (примерно 2 минуты) засыпает, при этом пробуждение быстрое, без озноба и галлюцинаций. А вот, например, Гексенал и тем более тиопентал натрия противопоказаны. В химической формуле, в составе молекулы тиопентала натрия входит атом серы – Sna, который может вызвать ларинго и бронхо спазм. Можно использовать также фторотан, но «травить» пациента, себя и персонал операционной совсем не хочется, поэтому использование возможно в крайних случаях, когда нет выбора.
В норме у взрослого человека нормального телосложения, без сопутствующих заболеваний, площадь поверхности легких, альвеолярная, где собственно и происходит газообмен т.е. диффузия кислорода из вдыхаемого воздуха в кровь, достигает 100 – 120 м2 . Строение легких напоминает гроздь винограда, альвеолы –виноградины. Чтобы они не спадались в них присутствует вещество — сурфактант!
Я создал этот проект, чтобы простым языком рассказать Вам о наркозе и анестезии. Если Вы получили ответ на вопрос и сайт был полезен Вам, я буду рад поддержке, она поможет дальше развивать проект и компенсировать затраты на его обслуживание.
Источник
На сегодняшний день нет «лучшего» метода проведения наркоза у больных аллергической бронхиальной астмой. Существует несколько различных препаратов выбора среди наркотических средств, а также методов проведения обезболивания.
Окончательный выбор конкретного лекарственного средства или метода для конкретного больного зависит от того, какого эффекта желает достигнуть врач, а также от уверенности в препарате и методе проведения наркоза.
При рассмотрении вопроса о наркозе и операции у больного бронхиальной астмой, необходимо учитывать следующие вопросы:
- эмоциональный стресс при операции может спровоцировать приступ бронхиальной астмы;
- лекарственные средства, принимаемые больными бронхиальной астмой, могут быть несовместимыми с наркотическим веществом;
- анестетические вещества могут ухудшать течение приступа бронхиальной астмы или провоцировать его;
- раздражение воздухоносных путей может привести к рефлекторному бронхоспазму;
- гиперпродукция слизи и уменьшение ее элиминации может увеличить риск возникновения респираторной инфекции в послеоперационном периоде;
- больной может иметь недостаточный дыхательный резерв, чтобы компенсировать действие наркоза и хирургического вмешательства на организм;
- ИВЛ может быть неадекватна при сильном бронхоспазме.
«Бронхиальная астма», М.Э.Гершвин
Концентрация вдыхаемого кислорода должна быть увеличена с целью компенсации вентиляционно-перфузионной разницы. Применять следует ИВЛ с ограниченным объемом и раздельным контролем скорости вдыхаемого и выдыхаемого потоков. Если у больного после операции продолжается бронхоспазм, имеет смысл продолжить оксигенацию и провести ЙВЛ под большим давлением. Простой реанимационный мешок или клапан, работающий по требованию, может не подойти, если максимальное…
Первым мероприятием при возникновении бронхоспазма должно быть увеличение концентрации анестетика, если это возможно и безопасно для больного. Если проводится сбалансированная анестезия, надо добавить фторотан или энфлуран для усиления наркоза. Должны применяться бронходилататоры с преимущественной β-2-стимуляцией в виде аэрозоля, которые подают через боковой рукав Т-образного адаптера или через добавочный У-образный переходник. Больным, которые не получали аминофиллин,…
Каков наиболее безопасный путь проведения экстубации? Лучше всего проводить экстубацию у больных бронхиальной астмой, когда еще достаточно действие наркоза, чтобы больной не ощутил механического раздражения. Это становится возможным, если спонтанная вентиляция удовлетворительна и воздухоносные пути могут обеспечить прохождение воздуха без интубационной трубки. Удовлетворительная вентиляция и безопасность воздухоносных путей требуют полного прекращения действия релаксантов. Эффект применения…
Как должна производиться послеоперационная анальгезия? Необходимость анальгезии должна решаться индивидуально из-за значительной ее опасности у больных бронхиальной астмой. У больных, которые после операции имеют хорошие вентиляционные резервы (эффективный кашель, движения легких и газообмен) может применяться наркотическая анальгезия. Хотя в литературе и рекомендуется меперидин, точных указаний на его преимущества перед другими наркотическими средствами нет. Больного необходимо…
Одним из наиболее трудных вопросов является анестезия больного, которому необходимо произвести срочную операцию. У этих больных присутствует масса провоцирующих и усугубляющих факторов, которые нередко невозможно проконтролировать: высокая температура тела, сепсис, пневмонит, дегидратация, расстройства вентиляции, боль и возбуждение. Вводный наркоз у этих больных представляет особую проблему. Так как у таких больных желудок часто полон, анестезиолог должен…
Какие препараты должны применяться для вводного наркоза? Астма не является противопоказанием для внутривенного применения тиопентала, метогекситала, диазепама или кетамина. Применение барбитуратов ультракороткого действия может увеличить риск возникновения кашля и, возможно, рефлекторного бронхоспазма. Диазепам не оказывает влияния на Рдп. Кетамин уменьшает Рдп у пациентов, не страдающих бронхиальной астмой, и в большей степени — у больных, страдающих…
Какие анестетики могут быть применены? За исключением циклопропана, противопоказаний к назначению любых общепринятых анестетиков нет. Однако больной должен нормально переносить концентрацию анестетика, необходимую для произведения хирургического вмешательства и эндотрахеального интубирования. Наиболее широко рекомендуемым может быть фторотан вследствие его бронхорасширяющего эффекта. Этот препарат часто применяется для купирования бронхоспазма во время операции. Показано, что энфлуран также уменьшает…
Какие вещества, вызывающие нервно мышечный блок, должны применяться? У больных бронхиальной астмой первой опасностью применения таких препаратов является то, что интубацию иногда производят перед тем, как больной был адекватно анестезирован, паралич предупреждает кашель, обусловленный сокращением скелетной мускулатуры, но не рефлекторный бронхоспазм. Многие из широко применяемых веществ, блокирующих синаптическую передачу нервного импульса, являются бронхоконстрикторами. Высвобождение гистамина…
Какой метод является лучшим для проведения интубации трахеи? Так как воздействие на воздухоносные пути является ведущим в патогенезе бронхоспазма при проведении анестезии, лучше избегать интубации трахеи, если существует другая возможность обеспечить адекватную вентиляцию легких. Если же интубация необходима, с помощью фторотанового или энфлуранового наркоза можно предупредить рефлекторный бронхоспазм. Применение при этом дополнительно местной анестезии оспаривается…
За больным бронхиальной астмой во время операции и в ранний послеоперационный период необходимо тщательное наблюдение, чтобы вовремя заметить начало развивающегося бронхоспазма. Для распознавания бронхоспазма предлагаются следующие критерии. I. Дистанционные хрипы или двусторонние сухие хрипы при аускультации легких. Если доступ к грудной клетке больного затруднен стерильным бельем или оборудованием, необходимо проводить аускультацию через анестезиологические шланги. II….
Источник
#1
Юрий Моисеенко
Отправлено 16 апреля 2013 — 07:59
Dr.Shvets (16 апреля 2013 — 07:21) писал:
Никакого димедрола не нужно. Тиопентал при астме тоже не противопоказан.
Пишут что противопоказан. Абсолютное противопоказание.
Dr.Shvets (16 апреля 2013 — 12:59):
Выделено из топика «Наркоз при лапроскопической операции при ахалазии кардии пищевода»
#2
Balance
Отправлено 16 апреля 2013 — 08:27
Основная цель: предупредить развитие бронхиальной обструкции в периоперационный период. Базовая терапия астмы должна быть продолжена до операции. Возможно назначение кортикостероидов в премедикацию.
Атропин не недо т.к. увеличит вязкость бронхиального секрета
Также надо выяснить насколько тяжело протекает астма и нужно ли специальное обследование (FEV1, газы крови).
#3
Aleksandr_Tkachukovskyy
- Откуда:Киев, Украина
- Интересы:Анестезиология в акушерстве; Боль. Лечение боли; Интеллектуальные игры.
Отправлено 16 апреля 2013 — 12:13
Dr.Shvets сказал:
Тиопентал при астме тоже не противопоказан
Противопоказан абсолютно.
Balance сказал:
Базовая терапия астмы должна быть продолжена до операции.
С этим никто не спорит. Вопрос был о премедикации. С кортикостероидами согласен. Но! Неизвестно, может быть больной уже на гормонах. В этом случае говорить о включении их (гормонов) в премедикацию нецелесообразно.
Александр Ткачуковский. Деньги, зажатые в руках хирурга, не выпадают даже под действием мышечных релаксантов.
#4
Dr.Shvets
- Откуда:Беларусь
- Интересы:Музыка, история, фотография, веб-разработка
Отправлено 16 апреля 2013 — 12:50
Aleksandr_Tkachukovskyy сказал:
Противопоказан абсолютно.
Александр, дайте мне ссылку на авторитетный источник, где это написано. Сразу прошу статьи и книги на русском не предлагать.
Balance сказал:
Возможно назначение кортикостероидов в премедикацию.
В этом особого смысла нет, так как они не профилактируют обструкцию при индукции. Основа проведения анестезии при астме — деликатные манипуляции на дыхательных путях в условиях полноценной анестезии и анальгезии. Все остальное (в том числе и выбор препарата для индукции) — вторично.
Я разделил тему. Продолжаем профессиональные споры здесь, а не в разделе для пациентов.
#5
Юрий Моисеенко
Отправлено 16 апреля 2013 — 13:05
#6
Dr.Shvets
- Откуда:Беларусь
- Интересы:Музыка, история, фотография, веб-разработка
Отправлено 16 апреля 2013 — 13:09
Юрий, хотелось бы взглянуть именно на рекомендации по проведению анестезии при астме, в которых было бы написано, что тиопентал абсолютно противопоказан. Желательно не на русском. Речь идет о хронической астме со стабильным течением.
#7
Balance
Отправлено 16 апреля 2013 — 13:53
Stoelting’s Anesthesia and Co-Existing Disease, 5th ed
The goal of preoperative evaluation is to formulate an anesthetic plan that prevents or blunts expiratory airflow obstruction.
The use of anticholinergic drugs should be individualized, remembering that these drugs can increase the viscosity of airway secretions, making them more difficult to remove from the airway.
Anti-inflammatory and bronchodilator therapy should be continued until the time of anesthesia induction.
Supplementation with “stress dose” corticosteroids may be indicated before major surgery if hypothalamic-pituitary-adrenal suppression by drugs used to treat asthma is a possibility.
However, hypothalamic-pituitary-adrenal suppression is very unlikely with inhaled corticosteroids. In selected patients, a preoperative course of oral corticosteroids may be useful.
#8
sham
Отправлено 16 апреля 2013 — 14:01
Некоторые источники действительно причисляют астму к противопоказаниям применению тиопентала, но только в качестве относительного противопоказания
Другие-же публикации не усматривают ничего зазорного в применении тиопентала астматикам
Minerva Anestesiol. 2007 Jun;73(6):357-65
Anaesthetic management in asthma
Чтобы узнать, что будет, надо к тому, что было, прибавить то, что есть…
#9
Balance
Отправлено 16 апреля 2013 — 14:06
#10
Юрий Моисеенко
Отправлено 16 апреля 2013 — 14:08
Dr.Shvets сказал:
Юрий, хотелось бы взглянуть именно на рекомендации по проведению анестезии при астме, в которых было бы написано, что тиопентал абсолютно противопоказан. Желательно не на русском. Речь идет о хронической астме со стабильным течением.
Ну, что тут сказать. Насколько я понял, муж у ТС болен довольно тяжелой БА.
Вот что написано в Миллере:
«The complications of injecting barbiturates include a garlic or onion taste (40% of patients), allergic reactions, local tissue irritation, and rarely tissue necrosis. An urticarial rash may develop on the head, neck, and trunk that lasts a few minutes. More severe reactions, such as facial edema, hives, bronchospasm, and anaphylaxis, can occur». Вопрос: зачем мне вводить препарат, который может вызвать бронхоспазм, больному с БА? Я, кстати говоря, недавно получил мощный бронхоспазм на введение тиопентала, причем у больного, не страдающего БА.
«The incidence of wheezing is higher in asthmatic patients receiving thiopental for induction than in those given propofol. Thiopental itself does not cause bronchospasm, but it may inadequately suppress upper airway reflexes so airway instrumentation may trigger bronchospasm» — это написано в Stoelting’s Anesthesia and Co-Existing Disease.
Наряду с этим по ссылке, которую я дал на Medscape, написано:
«Contraindications
Absolute: acute asthma, porphyria, uremia».
Антон, зачем мне заморочки эти 
если есть пропофол?? и кетамин, кстати.
Стабильная астма, нестабильная, получишь бронхоспазм — объясняй потом, себе и другим, зачем пользовался тиопенталом.
Хотя, справедливости ради, скажу, что при БА в ремиссии лично я пользовался тиопенталом, и успешно, без осложнений. (Правда личный опыт ничего не значит).
В руководствах я не видел строгих противопоказаний к тиопенталу при БА.
В данном конкретном случае я не стал бы использовать тио. Потому что в нашей Раше потом не отмажешься, если попадется особенно принципиальный и «грамотный» эксперт, если что.
#11
Леонид_Кривский
Отправлено 16 апреля 2013 — 14:17
Balance (16 апреля 2013 — 08:27) писал:
Возможно назначение кортикостероидов в премедикацию.
При стабильной астме (а только таких больных и нужно оперировать в плане) — никогда не нужно!
Balance (16 апреля 2013 — 08:27) писал:
Также надо выяснить насколько тяжело протекает астма и нужно ли специальное обследование (FEV1, газы крови).
И что покажут газы крови при, опять-таки, стабильной астме?
“I would have everie man write what he knowes and no more.” – Montaigne
#12
Balance
Отправлено 16 апреля 2013 — 14:23
про тиопентал (никакой категоричности)
The incidence of wheezing is higher in asthmatic patients receiving thiopental for induction than in those given propofol. Thiopental itself does not cause bronchospasm, but it may inadequately suppress upper airway reflexes so airway instrumentation may trigger bronchospasm.
Stoelting’s Anesthesia and Co-Existing Disease, 5th
#13
Леонид_Кривский
Отправлено 16 апреля 2013 — 14:23
Balance (16 апреля 2013 — 13:53) писал:
In selected patients, a preoperative course of oral corticosteroids may be useful.
Ну да, тем, кому они были показаны в любом случае, в связи с инфекционным обострением, например (естественно, плановую операцию отменяем)
“I would have everie man write what he knowes and no more.” – Montaigne
#14
Balance
Отправлено 16 апреля 2013 — 14:25
Леонид_Кривский (16 апреля 2013 — 14:17) писал:
При стабильной астме (а только таких больных и нужно оперировать в плане) — никогда не нужно! И что покажут газы крови при, опять-таки, стабильной астме?
согласен, при стабильной ничего существенного
#15
Леонид_Кривский
Отправлено 16 апреля 2013 — 14:28
Balance (16 апреля 2013 — 14:23) писал:
The incidence of wheezing is higher in asthmatic patients receiving thiopental for induction than in those given propofol. Thiopental itself does not cause bronchospasm, but it may inadequately suppress upper airway reflexes so airway instrumentation may trigger bronchospasm.
Основной принцип — глубина анестезии, особенно на индукцию. Бронхоспазм часто и развивается на фоне недостаточной глубины у недиагностированных астматиков.
В связи с этим, никто индукционные агенты у астматиков сами по себе не применяет — всегда в сочетании с достаточной дозой опиоидов — что с тио, что с пропом.
Другое дело — не помню, когда последний раз пользовался тио. Вопрос в моей практике снят сам собой
Юрий Моисеенко (16 апреля 2013 — 14:08) писал:
Я, кстати говоря, недавно получил мощний бронхоспазм на введение тиопентала, причем у больного, не страдающего БА.
Кстати, совершенно не факт. Скорее всего, была недостаточная глубина
Диф диагноз бронхоспазма как симптома анафилактического шока/анафилактоидной реакции и изолированного рефлекса у астматика на фоне недостаточной глубины — время развития. Если сразу после введения (до ларингоскопии) препарата — анафилаксис; если после/во время ларингоскопии — рефлекс.
АД падало? Кожные признаки были? Как лечили?
“I would have everie man write what he knowes and no more.” – Montaigne
#16
Юрий Моисеенко
Отправлено 16 апреля 2013 — 14:38
Леонид_Кривский сказал:
Кстати, совершенно не факт. Скорее всего, была недостаточная глубина
Возможно, конкретно для данного пациента.
Индукция была такая: фентанил 0,2 мг, тиопентал 400 мг (масса тела около 70 кг), сукцинилхолин 120 мг. В премедикацию все получают накануне вечером и утром по 1 мг феназепама.
Затруднения возникли еще до введения релаксантов (высокое давление на вдохе, отсутствие внятной экскурсии грудной клетки), при вентиляции маской. После интубации — очень маленькая амплитуда на капнограмме, давление на вдохе 45 см Н2О, аускультативно — экспираторные хрипы по всем легочным полям, а дыхание, надо сказать, было весьма ослаблено. Сначала, послушав стетоскопом, удивился: неужели в пищевод заинтубировал (2-просветной трубкой, кхе-кхе), так ослаблено было дыхание.
Кожных проявлений не было, гемодинамика не пострадала. Ввел дексаметазон 12 мг и 1 мл димедрола и углубил анестезию севораном, подождал 5 мин — бронхоспазм рарешился постепенно в течение минут десяти. Напряженно думал, где взять бронходилататоры кроме эуфиллина
Не поручусь, что бронхопазм произошел до интубации, могла быть и ригидность мышц грудной клетки на введение фентанила.
#17
Balance
Отправлено 16 апреля 2013 — 14:39
If the patient is first evaluated immediately before operation and steroids are indicated, then i.v. corticosteroids may be useful.
https://bja.oxfordjou…i57.full#sec-14
Я так понимаю, если пациент встречается нам впервые, имеет недостаточно контролируемое течение астмы с частыми приступами и при этом не получает гормональных ингаляторов, то мы вправе назначить гормоны перед анестезией? При соблюдении достаточной глубины анестезии при индукции. К примеру, неотложное вмешательство, так?
#18
Леонид_Кривский
Отправлено 16 апреля 2013 — 14:55
Юрий Моисеенко (16 апреля 2013 — 14:38) писал:
Не поручусь, что бронхопазм произошел до интубации, могла быть и ригидность мышц грудной клетки на введение фентанила.
Думаю, была недостаточная глубина на введение двухпросветки у больного с не очень хорошо контролируемой астмой.
За это говорит и быстрое разрешение спазма на фоне сево (думаю, не будете утверждать, что декс здесь сыграл хоть какую-то роль?)
“I would have everie man write what he knowes and no more.” – Montaigne
#19
Mardim
Отправлено 16 апреля 2013 — 15:14
Леонид_Кривский (16 апреля 2013 — 14:17) писал:
При стабильной астме (а только таких больных и нужно оперировать в плане) — никогда не нужно!
Разве что тем больным, которые постоянно на системных стероидах — не как профилактика бронхоспазма, а как заместительная стресс-доза при вторичной адреналовой недостаточности.
#20
Юрий Моисеенко
Отправлено 16 апреля 2013 — 15:37
Леонид_Кривский сказал:
Думаю, была недостаточная глубина на введение двухпросветки у больного с не очень хорошо контролируемой астмой. За это говорит и быстрое разрешение спазма на фоне сево (думаю, не будете утверждать, что декс здесь сыграл хоть какую-то роль?)
По данным анамнеза и обследования у больного астмы не было, жалоб не предъявлял. FEV1 и все PEF до операции в норме.
Утверждать, что декс сыграл здесь какую-то роль, не буду Как только я понял, что это, судя по всему, не анафилаксис, «накрутил» севоран и ждал эффекта. При неэффективности севорана планировал беродуал через небулайзер или, в крайнем случае, адреналин.
Источник
