Обстеження хворого на бронхіальну астму
Спеціальні тести. Для діагностики, моніторингу та визначення ефективності терапії у хворих на астму слід використати об’єктивні тести оцінки дихальних функцій. Однак, інтерпретуючи отримані результати, слід враховувати, що при легкому перебігу захворювання функціональні зміни можуть виявитися мінімальними і непереконливими. З іншого боку, у хворих з неясною симптоматикою такі тести можуть бути дуже показовими і демонструвати різну ступінь обструкції до і після застосування бронходилататоров.
1. Пік-флоу. Вимірювання пік-флоу стало найважливішим тестом для хворих на астму. Воно особливо важливо в тих клінічних ситуаціях, коли застосування більш складних методів недоступне або безглуздо. Техніка ця проста, пік-флоуметр коштує недорого. Під час проведення дослідження хворий вдихає максимально можливий обсяг і потім робить максимальний видих у прилад. Вимірювання проводиться протягом перших 100 мс видиху, тому хворому не потрібно видихати до кінця (до залишкового об’єму). У клініці такі вимірювання можна робити простим приладом, що випускається К. Кларком у Великобританії. Прилад можна дати хворому на будинок, крім того, він зручний і корисний в хірургічному відділенні, відділенні невідкладної допомоги. На шкалі відзначені і малі обсяги, тому його можна застосовувати у дітей, починаючи з 3-річного віку. Недоліком приладу є те, що видих треба робити з великим зусиллям, тому пік-флоуметр не використовують у неконтактних і важкохворих пацієнтів.
Самостійне вимірювання пік-флоу. Графік у щоденнику пацієнта, який засвідчує денні коливання пік-флоу, може мати велике діагностичне значення. Він може допомогти і лікарю, і хворому зрозуміти особливості перебігу астми. Значні (більше ±10%) коливання пік-флоу протягом дня припускають астму, якщо, звичайно, хворий правильно виконує вимірювання.
Іноді виникають сумніви в тому, що наявні у хворого симптоми пов’язані з бронхоспазмом. У таких випадках треба попросити хворого виміряти і відзначити значення пік-флоу в момент появи симптомів і в безсимптомному періоді, щоб тим самим об’єктивізувати ситуацію.
Інше важливе призначення вимірювань пік-флоу — моніторинг при пробної терапії. Часто виникає питання про те, який ефект на хворого з обструкцією нададуть кортикостероїди. Оцінка результатів тільки за зміни симптомів недостатня, необхідний об’єктивний метод. Реакція на стероїди зазвичай розвивається повільно, протягом днів і тижнів, тому госпіталізувати хворого, щоб перевірити ефект лікування не представляється зручним. Епізодичні вимірювання дихальних функцій на прийомі у лікаря не дають справжньої картини.
Тому, якщо хворому можна довірити самостійно вимірювати пік-флоу, то такий моніторинг є кращим підходом до ведення хворого, особливо, якщо він доповнюється періодичною детальним дослідженням легеневих функцій.
Постійне вимірювання пік-флоу важливо для виявлення і лікування загострень і нападів астми: занадто часто у таких ситуаціях дії виявляються неправильними. Вимірювання пік-флоу дає хворому краще розуміння ступеня тяжкості нападу. З допомогою графіка пік-флоу хворому можна дати чіткі інструкції про те, що робити, якщо його стан погіршиться. Для кожного хворого будуть особливі інструкції. Наприклад, хворому можна порадити провести короткий курс стероїдів, якщо пік-флоу впаде нижче 200 л/хв — звернутися до лікаря, якщо значення нижче 150 л/хв — викликати невідкладну допомогу, якщо значення нижче 100 л/хв.
2. Спірометрія. Це більш точний, але менш портативний метод оцінки дихальної функції. Як і при вимірюванні пік-флоу, хворий робить максимальний вдих і потім видихає максимально швидко до залишкового обсягу. Спірометр зазначає видихуване об’єм щодо часу, отриману криву можна аналізувати по-різному. Зазвичай використовуються такі параметри, як ОФВ, — форсований об’єм видиху за 1 сек, і ФЖЕЛ — форсована життєва ємність легенів.
При правильному проведенні дослідження шкала {об’єм видиху/час} дуже показова і вимагає менших витрат енергії, ніж пік-флоу. Якщо видих зроблено недостатньо сильно, це помітно на графіку.
При обструкції бронхів ОФВ, зменшується більше, ніж ФЖЕЛ, тому співвідношення їх падає. Так нормальне для дорослих співвідношення 80% знижується до 60% в літньому віці. При важкому приступі ОФВ визначає ступінь патофізіологічних порушень. Зазвичай при помірному зниженні ОФВ , вентиляція підтримується на нормальному рівні. Якщо ОФВ зменшується до 20% від індивідуальної норми (зазвичай це становить менше 0,5 л), починається дихальна недостатність із затримкою СО2.
3. Петля потік-обсяг. Це метод, що дозволяє оцінити потік на вдиху і видиху як функцію обсягу легень. Метод набув популярності, оскільки отримується схема має діагностичну цінність. Тест проводиться так само, як і дослідження ОФВ з подальшим вимірюванням максимального вдиху. Нормальна крива видиху складається з початкового піку з наступним лінійним спадом.
При бронхіальній астмі і особливо при хронічних обструктивних захворюваннях бронхів крива видиху має увігнутий характер з непропорційно низькими об’ємними швидкостями (потоками) при низьких обсягах. Це швидше відноситься до патології дрібних бронхів. При таких обструктивних станах на графіку видно, що основна проблема пов’язана з видихом. Потік на вдиху не змінюється. Далі крива показує, що потік на видиху є функцією обсягу легенів, це пояснює механізм компенсації при обструкції (збільшення об’єму дихання).
Обструкція верхніх дихальних шляхів, трахеї, гортані або глотки може протікати під маскою астми. При таких станах петля потік-обсяг має дуже змінений характер. Висока обструкція обмежує і вдих, і видих, тому пік-флоу знижений, і криві мають згладжений характер.
Незважаючи на це ОФВ, може бути нормальним. Якщо обструкція висока, основне утруднення виникає на вдиху, при низькій обструкції утруднений видих.
4. Плетизмография. Це дуже важливий метод, що вимагає складного та дорогого обладнання. Він дозволяє безпосередньо визначити опір в дихальних шляхах і легеневі обсяги.
5. Легеневі обсяги. Обструкція призводить до збільшення обсягів легенів: залишкового об’єму (ООЛ) і функціональної залишкової ємності (ФОЕ). При важкій астмі гостро підвищується також і загальна ємність легень (ОЕЛ).
Вимірювання дихальних обсягів корисно при оцінці реакції на лікування. У деяких хворих спостерігається полегшення симптомів, але при цьому дихальна функція зі значеннями пік-флоу і ОФВ, не нормалізується. Вимірювання дихальних обсягів до та під час лікування показує, що у відповідь на бронходилататор знижуються збільшені дихальні об’єми. Збереження калібру дихальних шляхів при зниженні дихальних обсягів говорить про позитивної реакції на лікування.
6. Гази артеріальної крові. Їх визначення важливо тільки при тяжкій бронхіальній астмі. Незначна бронхоконстрикция викликає невелику гіпоксію і гіпокапнію. Тільки при сильному звуженні бронхів — ОФВ, знижено до 20% від норми і менше (ОФВ, менше 0,5 л — пік-флоу менше 100 л/хв) — з’являється гіперкапнія.
7. Рентгенографія грудної клітки. При нападі астми рентгенограма вказує на перерозтягнення і підвищену прозорість легень. Необхідно виключити пневмоторакс. У деяких пацієнтів виникає ателектаз сегмента або частки зазвичай через закупорювання бронха. При бронхолегеневому аспергиллезе на знімку видно масивне затінення в зоні воріт або на периферії. У внеприступном періоді на рентгенограмах змін прозорості легеневих полів не виявляється.
8. Визначення алергологічного статусу. Кожного хворого астмою треба обстежити на предмет виявлення алергії. Зазвичай анамнезу виявляється недостатньо, тому при наявності показань і відсутності протипоказань проводять шкірні проби. Уникання значущого алергену може поліпшити стан хворого.
Шкірні проби скарификационные. Зазвичай проводяться на передпліччі. Крапля алергену у стандартному розведенні наноситься на шкіру і проходить через епідерміс при скарифікації тонкої стерильною голкою. Кінчик голки вводять в епідерміс і злегка піднімають: необхідно проходити тільки в верхні шари, не пошкоджуючи судини шкіри. При такому методі в шкіру потрапляє менше 1 нанолитра розчину. Зазвичай використовують стандартні розведення алергенів виробничого виготовлення.
Для кожного алергену використовується своя голка. Ряд пробірок з розведенням алергенів завжди включає контроль (розчинник). Через 15 хв оцінюють результати, вимірюючи інфільтрат, розміри якого залежать від рівня специфічного IgE. 10-кратний підйом IgE в крові призводить до збільшення розмірів інфільтрату в 2 рази. Антигістамінні препарати інгібують шкірну реакцію, стероїди не дають такого ефекту. Реакція може бути зниженою при зниженому кровообігу в шкірі, наприклад, на холоді.
У хворих на астму і здорових людей часто зустрічається реакція на пилок, кліщів домашнього пилу і на шерсть кішок. Реакція на шерсть інших тварин також часто буває, але зазвичай не настільки інтенсивна, як на шерсть кішок. Рідше зустрічаються реакції на спори грибів і на їжу.
Визначення IgE-специфічних антитіл. Тест з радиоаллергосорбентом (PACT) визначає рівень IgE проти специфічних антигенів у сироватці. Алерген зв’язується з IgE при додаванні сироватки (алерген сорбованих на Сефадексе). Присутність IgE, пов’язаного з гранулами сорбенту, визначається додаванням мічених анти-IgE антитіл. У більшості хворих цей тест не дає жодної принципово нової інформації в порівнянні з шкірними пробами. Однак PACT кращий у дітей до 5 років, у яких шкірні проби непрактичні, у хворих з екземою, яким вони протипоказані при патологічному дермографизме, коли результати проб не відповідають істині.
Провокація антигеном. Це швидше наукова методика, хоча вона і застосовується для діагностики професійної астми.
Визначення неспецифічної гіперреактивності. У всіх хворих астмою має місце певна ступінь гіперреактивності, тому цей тест корисний для хворих, яким важко поставити діагноз за даними анамнезу та простим функціональними показниками. Запропоновано багато провокують агентів, з яких найбільш зручними представляються метахолин і гістамін. На жаль, немає чіткої межі між нормою і астмою — в цю прикордонну зону потрапляє більша частина хворих з неясним анамнезом.
Источник
Бронхіальна астма — це хронічне запальне захворювання дихальних шляхів, яке проявляється нападами задишки з кашлем, що часто закінчуються нападами задухи.
За статистикою ВООЗ кількість пацієнтів з бронхіальною астмою становить від 4 до 10% населення Землі.
Причини виникнення бронхіальної астми
• спадкова схильність;
• чинники з групи професійних шкідливостей;
• хронічний бронхіт та інфекції;
• якість вдихуваного повітря та екологічна обстановка;
• куріння;
• астма від пилу;
• деякі лікарські препарати.
Хронічне запалення, яке спостерігається у хворих на бронхіальну астму, робить дихальні шляхи чутливими до алергенів, хімічних подразників, тютюнового диму і т.д. При їх дії виникають набряк та спазм бронхів. У цей момент бронхіальний слиз виробляється у великій кількості, що ускладнює нормальне проходження повітря по дихальних шляхах під час дихання.
Класифікація бронхіальної астми
1. По причині:
• алергічна;
• неалергічна;
• змішана;
• неуточненої етіології.
2. За ступенем тяжкості:
• інтермітуюча (епізодична);
• персистуюча легкого ступеня тяжкості;
• персистуюча середнього ступеня тяжкості;
• персистуюча тяжкого ступеня тяжкості.
3. Станом на даний момент:
• загострення;
• ремісія;
• нестабільна ремісія;
• стабільна ремісія.
4. За рівнем контролю:
• контрольована;
• частково контрольована;
• неконтрольована.
Особливі форми бронхіальної астми
1. Атопічна бронхіальна астма (розвивається на тлі спадкового чинника).
2. Аспіринова бронхіальна астма (входить в аспіринову тріаду; пов’язана з особливою непереносимістю аспірину і багатьох інших протизапальних препаратів).
3. Рефлюкс-індукована бронхіальна астма (розвивається на тлі гастроезофагеального рефлюксу (ГЕР), або потрапляння в дихальні шляхи (просвіт бронхіального дерева) вмісту шлунка).
4. Бронхіальна астма фізичного зусилля (хвороба розвивається на тлі фізичної активності, в основному після 5-10 хвилин руху/роботи; особливо напади активізуються після роботи на холодному повітрі; супроводжується переважно кашлем, який самостійно проходить через 30-45 хвилин).
5. Професійна астма (через роботу в забруднених місцях, або ж при роботі з речовинами, що мають сильний хімічний запах/випаровування).
6. Кашльова форма астми (характеризується особливим клінічним перебігом — присутній тільки кашель, інші симптоми відсутні, або ж присутні мінімально).
Клінічний перебіг бронхіальної астми
Перші симптоми бронхіальної астми:
• задишка, особливо після фізичного навантаження;
• почуття закладеності в грудях, задуха;
• кашель, спочатку сухий, далі з прозорою мокротою;
• чхання;
• прискорене поверхневе дихання з почуттям складності видиху;
• хрипіння при диханні, зі свистом;
• кропив’янка;
• ортопное (вимушене положення, коли хворий, сидячи на ліжку або на стільці, міцно за нього тримається, ноги спущені на підлогу, таким чином йому простіше зробити повний видих).
Додаткові симптоми бронхіальної астми:
• загальна слабкість, нездужання;
• порушення ритму роботи серця (тахікардія) — пульс під час хвороби знаходиться в межах до 90 уд./хв., а під час нападу збільшується до 130 уд./хв.;
• хрипіння при диханні, зі свистом;
• почуття закладеності в грудях, задуха;
• головний біль, запаморочення;
• біль в нижній частині грудної клітини (при тривалих нападах).
Симптоми при тяжкому перебігу захворювання:
• акроціаноз та дифузна синюшність шкіри;
• збільшення серця;
• ознаки емфіземи легенів — збільшення грудної клітки, ослаблення дихання;
• патологічні зміни в структурі нігтьової пластини — нігті тріскаються;
• сонливість;
• розвиток другорядних захворювань — дерматити, екзема, псоріаз, нежить (риніт).
Діагностика бронхіальної астми
• збір анамнезу;
• фізичне обстеження;
• спірометрія (дослідження функції зовнішнього дихання) — ОФВ1 (об’єм форсованого видиху за 1 секунду), ПШВ (пікова швидкість видиху), ФЖЄЛ (форсована життєва ємність легенів);
• дихальні проби з бронходилятаторами;
• дослідження на наявність в мокроті (бронхіальному секреті) і крові еозинофілів, кристалів Шарко-Лейдена та спіралі Куршмана;
• встановлення алергологічного статусу (шкірні, кон’юнктивальні, інгаляційні та назальні проби, визначення загального та специфічного IgE, радіоалергосорбентний тест);
• рентгенографія грудної клітки;
• комп’ютерна томографія;
• ЕКГ;
• добова pH-метрія при підозрі на рефлюксну природу бронхіальної астми;
• тест з 8 хвилинним бігом.
Диференціальна діагностика бронхіальної астми проводиться з:
• ХОЗЛ (хронічними обструктивними захворюваннями легень);
• синдромальним бронхоспастичним синдромом при ДХСТ (дифузні хвороби сполучної тканини), васкулітах;
• трахеобронхиальною дискінезією (клапанна обструкція бронхів);
• ТЕЛА (тромбоемболія легеневої артерії) дрібних гілок;
• кардіальною астмою;
• бронхогенним раком;
• інтерстиціальним фіброзом легенів;
• бронхолегеневим аспергільозом;
• іншими захворюваннями, зумовленими внутрішньоструктурною патологією (круп, дифтерія); обструкцією верхніх дихальних шляхів (чужорідне тіло, ларингоспазм, стеноз бронха, параліч голосових зв’язок) і нижніх дихальних шляхів (аспірація, істеричний напад); зовнішнім здавленням (пухлина середостіння, заглотковий абсцес); внутрібронхіальною аспірацією (чужорідні тіла), дегенеративними захворюваннями (саркоїдоз внаслідок утворення ендобронхіальних гранулем, пухлина).
Лікування бронхіальної астми
Медикаментозне лікування
Базисна терапія бронхіальної астми впливає на механізм захворювання, вона дозволяє його контролювати. До препаратів базисної терапії відносять: глюкокортикоїди (в т.ч. інгаляційні), кромони, антагоністи лейкотрієнових рецепторів та моноклональні антитіла.
Симптоматична терапія дозволяє впливати на гладку мускулатуру бронхіального дерева, а також знімати напади астми. До препаратів симптоматичної терапії відносять бронходилятатори: β2-адреноміметики та ксантіни.
Необхідні дозування та послідовність прийому ліків визначаються виключно лікарем. Самостійна корекція доз неприпустима. Хворі на бронхіальну астму зобов’язані при собі мати препарат швидкого реагування.
Кожен пацієнт повинен пам’ятати, що використання швидкодіючих інгаляторів більше 4-х разів на добу — неприпустимо. Зворотнє може викликати важкий напад задухи — астматичний статус.
Якщо хворий помітив зниження ефекту від призначених лікарем препаратів, необхідно терміново навідатися до лікарні.
Немедикаментозне лікування
1. Фізіотерапія (електрофорез, індуктотермія, вплив ультразвуком, ампліпульс, ультрафіолетове опромінення).
2. Гіпербарична оксигенація, лазерне або ультрафіолетове опромінення крові.
3. Еферентні методи (гемосорбція, плазмаферез, плазмацитоферез, засновані на пропусканні крові через спеціальні пристосування з метою зміни її якісного складу).
4. Спелеотерапія
Ефект спелеотерапії пов’язаний з особливою взаємодією частинок солі (сухого аерозолю хлориду натрію) з поверхнею дихальних шляхів. При цьому зменшуються або зникають напади задухи, нормалізуються показники імунітету, полегшується відходження мокроти.
Згідно зі статистикою спелеотерапія дозволяє поліпшити стан: при бронхіальній астмі легкого перебігу — в 99%, при бронхіальній астмі середньої тяжкості — в 82%, при тяжкому перебігу — в 42,8% випадкiв. У переважної більшості, що пройшли спелеотерапію, стійкий позитивний ефект зберігається від 1 року і більше.
5. Респіраторная терапія
Позитивну дію затримок дихання на перебіг цілого ряду захворювань було помічено ще в давнину. Для хворих на бронхіальну астму розроблено велику кількість гіповентиляційних вправ, за допомогою яких можна ліквідувати легкі та середні за важкістю напади утрудненого дихання або нав’язливого сухого кашлю.
6. Фітотерапія
Для лікування бронхіальної астми широко застосовується цілий ряд лікарських рослин: чебрець, соснові бруньки, мати-й-мачуха звичайна, оман високий, дягель лікарський, материнка звичайна, першоцвіт лікарський, подорожник великий.
7. Дієта
Правильне харчування відноситься до одного з базових елементів в боротьбі з бронхіальною астмою.
Профілактика виникнення бронхіальної астми
1. Своєчасне лікування всіх захворювань хронічного характеру верхніх та нижніх дихальних шляхів.
2. Відмова від куріння.
3. Дотримання певної дієти.
4. Здоровий спосіб життя.
5. Уникнення контакту з подразниками (накурені, погано провітрені, запилені місця).
6. Постійний контроль за станом організму при наявності профшкідливості.
Прогноз при бронхіальнiй астмi
В цілому захворювання є хронічним та повільно прогресуючим, адекватне лікування може повністю усувати симптоми, але не впливає на причину їх виникнення. Прогноз для життя та працездатності при своєчасній діагностиці та адекватній терапії умовно сприятливий. Періоди ремісії можуть тривати протягом декількох років.
Источник
