Оценка эффективности терапии бронхиальной астмы
Очень важным вопросом для врача и пациента является оценка состояния больного и эффективности проводимого лечения с тем, чтобы недопустить необоснованно длительного применения системных глюкокортикоидных препаратов, или с целью решения вопроса о своевременности их применения и дозировках при использовании «ступенчатого» подхода к лечению больных бронхиальной астмой. Руководство по глобальной стратегии и тактике лечения бронхиальной астмы рекомендует применение метода пикфлоуметрии. Он прост, доступен каждому больному для индивидуального пользования и приносит пользу большинству пациентов. Тем не менее, многие больные отказываются пользоваться пикфлоуметром или забывают это делать. Врачу целесообразно иметь более точные критерии, которые позволят ему вызвать дополнительное доверие больного к его рекомендациям, а также повысят эффективность лечения.
С целью поиска дополнительных критериев активности воспаления при бронхиальной астме было проведено исследование влияния различных лечебных программ на совокупность клинических, функциональных, иммунологических и других лабораторных критериев, включая показатели гемостазиограммы.
Результаты исследования показали, что не все лечебные программы одинаково эффективны в конкретной клинической ситуации. Поэтому, важным является описание особенностей состояния больных, получавших различные лечебные программы и обсуждение полученных результатов лечения.
Первая программа демонстрирует отрицательные стороны достаточно распространенного (ошибочного) подхода к ведению больных бронхиальной астмой.
Мы обследовали 18 больных бронхиальной астмой, не получавших глюкокортикоидных препаратов до поступления в клинику, до и после лечения с применением теофиллинов с замедленным выведением и ингаляционного глюкокортикоидного препарата бекотид в суточной дозе 400 мкг. Клинически данная группа больных соответствовала понятию состояния обострения бронхиальной астмы, эндогенной формы, среднетяжелого течения.
Следует отметить, что несмотря на наличие ежедневных и ночных приступов удушья у этих пациентов, врачи часто не назначают системных глюкокортикоидов и пытаются купировать обострение заболевания с применением ингаляционных форм, назначая, к тому же, малые дозы далеко не самых эффективных препаратов. В нашем наблюдении, одной из причин назначения такой терапии явился категорический отказ пациентов от применения короткого курса инфузионной терапии с включением глюкокортикоидов, вводимых внутривенно, что традиционно применяется в нашей клинике при выраженном обострении бронхиальной астмы. Среди других причин — более молодой возраст больных указывал на необходимость более строгого отношения к возможным нежелательным последствиям глюкокортикоидной терапии. Эти факты определили несоответствие интенсивности проводимой терапии с тяжестью бронхиальной астмы, и результаты лечения оказались малоэффективными.
На фоне лечения самочувствие пациентов как правило улучшалось, что сопровождалось уменьшением частоты и выраженности приступов удушья, небольшим увеличением физической активности. Тем не менее, потребность в применении ингаляционных В2-агонистов на фоне лечения не снижалась менее 2-4 раз в сутки, сохранялся умеренно выраженный сухой кашель, проявления заболевания нередко нарушали ночной сон.
Объективным критерием малоэффективного лечения было отсутствие динамики показателей функции внешнего дыхания, отражавших изменения обструктивного характера. Объем форсированного выдоха за 1 секунду не только не увеличился, но имел тенденцию к снижению. В среднем его величина снизилась на 7.1% от исходной величины и составили 55.0±3.4% от должной величины.
Результаты динамики иммунологических показателей полностью соответствовали клинической характеристике лечебного действия (Рис. 21).
Существенной положительной динамики по основным критериям активности воспаления (количество эозинофилов и моноцитов в периферической крови, содержание лимфоцитов, их популяций и субпопуляций, показатели фагоцитарной активности лейкоцитов) не получено. Достоверные отличия (p
Рис. 21. Динамика критериев тяжести бронхиальной астмы при малой эффективности лечения
ОФВ1 – объем форсированного выдоха за 1 секунду;
ИАВ – индекс аллергического воспаления.
снижающейся после курса лечения относительно исходного уровня, и содержание циркулирующих иммунных комплексов, уровень которых достоверно увеличивался до 96.0±12.6 ЕД после 2-х недельного курса такой терапии (p0.2), а содержание моноцитов (p>0.2) и лимфоцитов (p0.2) и индекса аллергического воспаления (p
Клинический пример. 31.03.95. в клинику поступила больная Б., 56 лет. На основании жалоб, анамнеза заболевания и результатов обследования был установлен диагноз: бронхиальная астма, инфекционно-зависимая (эндогенная) и атопическая (экзогенная) форма, тяжелая; аллергия к бытовым аллергенам. Сопутствующее заболевание: хронический бронхит, обострение; хроническая аллергическая риносинусопатия. Осложнение: ДН 2.
Больную беспокоили повторные приступы удушья в течение дня, купирующиеся астмопентом, непродуктивный надсадный кашель, постоянная одышка, мешавшая выполнению повседневной физической нагрузки. Величина объема форсированного выдоха за 1 секунду при поступлении составляла 59% от должной величины, индекс аллергического воспаления — 0.117 (величина показателя в группе больных тяжелой бронхиальной астмой более 0.080).
Было назначено лечение, включающее внутривенные инфузии растворов эуфиллина, гепарина и преднизолона на физиологическом растворе хлорида натрия, пероральный прием теотарда, таблеток с термопсисом, ингаляции беклометазона в дозе 400 мкг беклометазона дипропионата в сутки, микроволновую терапию на область грудной клетки и ингаляции растворов эуфиллина и димедрола. Однако отсутствие положительной динамики в состоянии пациентки за 6 дней наблюдения в стационаре потребовало назначения триамсинолона в дозе 3 таблетки в сутки.
Клинические признаки малоэффективного лечения подтверждались данными иммунологического обследования. Индекс аллергического воспаления возрос до значения 0.137.
Несмотря на указанные признаки, по настойчивой просьбе больной, с 3-го дня назначения триамсинолона была предпринята попытка снижения его дозы, которая к 10 дню применения препарата составляла 1/2 таблетки в сутки. К этому времени появилась тенденция к улучшению, проявляющаяся в снижении частоты и выраженности приступов удушья, уменьшением потребности в применении сальбутамола до 3-х раз в сутки. Но, на 4-й неделе лечения больной в стационаре наступило обострение. Доза триамсинолона была вновь увеличена, уже до 5 таблеток в сутки. 27.05.95. индекс аллергического воспаления составлял 0.257.
Приведенное наблюдение демонстрирует корреляционную зависимость клинического состояния больной и иммунологического критерия тяжести заболевания — индекса аллергического воспаления при неэффективности применяемой противовоспалительной терапии.
Таким образом, очевидно, что лечение только малыми дозами ингаляционных глюкокортикоидов в период обострения бронхиальной астмы, в сочетании с теофиллинами неэффективно, что отражает увеличение индекса аллергического воспаления как наиболее точного показателя в оценке результатов проводимой терапии. Достоверно изменявшимися, но менее точными признаками, динамика которых соответствовала клиническим критериям неэффективного лечения с применением данной лечебной тактики, в нашем наблюдении были соотношение теофиллинрезистентных и теофиллинчувствительных Т-лимфоцитов, фагоцитарное число, индекс активности фагоцитов. Малоэффективное лечение сопровождалось нарушением однонаправленной динамики перечисленных признаков.
Какая же тактика лечения является оптимальной?
Поделитесь с Вашими друзьями:
Источник
Библиографическое описание:
Оценка эффективности лечебно-профилактических мероприятий у больных бронхиальной астмой с использованием компьютерной системы мониторинга / Л. В. Трибунцева, А. В. Будневский, Е. С. Дробышева [и др.]. — Текст : непосредственный // Молодой ученый. — 2015. — № 14 (94). — С. 105-108. — URL: https://moluch.ru/archive/94/21013/ (дата обращения: 17.07.2020).
Бронхиальная астма (БА) — многофакторное заболевание, характеризующееся сложным взаимодействием генетических, экологических, социально-экономических факторов, что делает ее серьезной медицинской и социально-экономической проблемой [1,2,3,4]. По результатам крупномасштабного эпидемиологического исследования World Health Survey, проводимого экспертами Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), распространенность БА составила от 4,3 до 8,6 % [1,2,3,5].
За последнее десятилетие в странах с низким экономическим уровнем отмечается нарастание распространенности БА. Вместе с тем, более высокий уровень экономического благополучия приводит к стабилизации распространенности заболевания и существенному снижению смертности, что объясняется некоторым уменьшением загрязненности окружающей среды, своевременной диагностикой, мониторингом и адекватным применением высокоэффективных лечебных подходов [6,7–10].
Задачей будущих лет является работа с врачами и учреждениями первичной медицинской помощи, направленная на создание, внедрение и оценку программ помощи больным БА, соответствующих местным потребностям [11,12,13–15]. В связи с этим актуальным представляется создание регистров больных БА, которые позволят оптимизировать управление лечебно-диагностическим процессом, а также не только повысить клиническую эффективность терапии этого заболевания, но и снизить финансовое бремя БА на здравоохранение и общество в целом [16–20].
Цель работы — проанализировать эффективность лечебно-профилактических мероприятий у пациентов бронхиальной астмой с использованием компьютерной программы мониторинга.
Материалы и методы
С использованием компьютерной программы «Регистр больных бронхиальной астмой», разработанной нами в рамках исполнения гранта Президента Российской Федерации для поддержки молодых ученых и ведущих научных школ на 2013–2014гг., оценивали клиническую эффективность профилактики острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ) у больных БА, наблюдающихся у врачей общей практике (семейных врачей) в городской клинической поликлинике № 4 г. Воронежа.
В исследовании приняли участие 69 пациентов с бронхиальной астмой. Первую группу составили 36 пациентов, которым наряду со стандартной медикаментозной терапией был назначен тилорон по схеме: 125 мг после еды 1 раз в неделю в течение 6 недель (количество курсов — 2 раза в год). Группа сравнения составляла 33 человека, которые получали стандартную медикаментозную терапию БА и отказались от курсового приема тилорона. Для оценки контроля БА по данным теста по контролю над астмой (АСТ™) и тяжести течения БА по таким показателям как «частота ОРВИ в течение последних 12 месяцев», «число обострений, потребовавших визита врача общей практики (ВОП) в течение последних 12 месяцев», «число вызовов скорой медицинской помощи (СМП) в течение последних 12 месяцев», «число госпитализаций в течение последних 12 месяцев» использовали компьютерный регистр больных. Исследование функции внешнего дыхания (ФВД) проводилось согласно общепринятой методике с применением спироанализатора «Диамант».
Статистическая обработка полученных результатов была выполнена на персональном компьютере с использованием стандартных статистических методов и пакета программ Statgraphics Plus 5.1.
Результаты и обсуждение
По данным регистра контроль заболевания у больных БА 1-ой группы через 12 месяцев достоверно улучшился по сравнению с больными БА 2-й группы. Так в 1-ой группе уровень контроля заболевания по результатам АСТ™ достоверно вырос с 14,00±0,38 до 22,25±0,69 баллов (F=110,12; p=0,0000), во 2-й группе динамика не была статистически значимой. Динамика показателей контроля представлена в таблице 1.
Таблица 1
Динамика показателей контроля БА в исследуемых группах
Контроль | 1-ая группа, n=36 | 2-я группа, n=33 | ||
исходно | на фоне лечения тилороном | исходно | через 12 месяцев | |
абс. (%) | абс. (%) | абс. (%) | абс. (%) | |
Неконтролируемая БА | 36 (100,0) | 6 (16,7)* | 33 (100,0) | 32 (96,9) |
Частично контролируемая БА | — (-) | 10 (27,7) | — (-) | 1 (3,1) |
Контролируемая БА | — (-) | 20 (55,6) | — (-) | — (-) |
АСТ™, баллы | 14,00±0,38 | 22,25±0,69* | 12,15±0,36 | 13,06±0,42 |
Примечание. Здесь и последующих таблицах n — число пациентов; абс. — число, % процент случаев, прочерк «-» — отсутствие данных, * — р<0,05 — различия между группами являются достоверными.
На фоне курсового приема тиолорона в 1-ой группе частота ОРВИ достоверно снизилась с 3,50±0,14 до 1,47±0,08 раз в год, т. е. в 2,4 раза, во 2-й группе статистически значимых изменений частоты ОРВИ выявлено не было (табл. 2).
Таблица 2
Динамика частоты ОРВИ в исследуемых группах
Исходно | На фоне лечения тилороном/ через 12 месяцев | F | p | |
1-ая группа | 3,50±0,14 | 1,47±0,08* | 152,51 | 0,0000 |
2-ая группа | 3,72±0,16 | 3,90±0,17 | 0,61 | 0,4378 |
В 1-ой группе больных БА на фоне курсового лечение тилороном через 12 месяцев достоверно снизилось число обострений заболевания, потребовавших визита ВОП, с 3,13±0,15 до 1,31±0,15 раз, т. е. в 2,4 раза (F=124,76; p=0,0000), снизилось число вызовов СМП с 2,31±0,15 до 1,05±0,14 раз, т. е. в 2,2 раза (F=36,78; p=0,0000), снизилось число госпитализаций по поводу обострений БА с 2,31±0,14 до 0,91±0,12 раз, т. е. в 2,5 раза (F=57,34; p=0,0000). Во 2-ой группе динамика показателей статистически значимой не была (табл. 3).
Таблица 3
Динамика числа обострений, вызовов СМП, числа госпитализаций в исследуемых группах
1-ая группа, n=36 | 2-ая группа, n=33 | |||
Исходно | На фоне лечения тилороном | Исходно | Через 12 месяцев | |
Обострения | 3,13±0,15 | 1,31±0,15* | 3,33±1,19 | 3,39±0,18 |
Вызовы СМП | 2,31±0,15 | 1,05±0,14* | 2,39±0,18 | 2,54±0,17 |
Госпитализации | 2,31±0,14 | 0,91±0,12* | 2,33±0,14 | 2,42±0,13 |
Через 12 месяцев анализ ФВД у больных БА 2-ой группы выявил достоверную положительную динамику всех ее показателей с нормализацией у 31 пациента (86,1 %). Динамика показателей ФВД во 2-й группе статистически значимых изменений не имела.
Результаты мониторинга с помощью компьютерного регистра в системе первичной медико-санитарной помощи показали положительное влияние курсового применения тилорона на контроль БА, клинико-инструментальные показатели больных БА. Достоверно снизилась частота ОРВИ в течение года, причем на фоне приема тилорона динамика была выраженная — снижение частоты ОРВИ в 2,4 раза. Отмечалось выраженное снижение числа обострений заболевания, требующих визита ВОП, числа вызовов СМП и числа госпитализаций получено на фоне приема тилорона: в 2,4; 2,2; 2,5 раза.
Выводы:
1. Для анализа особенностей клинического течения, эффективности терапии заболевания и динамического мониторинга лечебно-диагностического процесса у пациентов страдающих бронхиальной астмой рекомендуется использование компьютерного регистра больных в общей врачебной практике (семейной медицине).
2. Применение в качестве средства профилактики ОРВИ тилорона, у больных БА приводит к достоверному снижению частоты ОРВИ, и, как следствие, повышению уровня контроля над заболеванием, снижению частоты обострений и госпитализаций в пульмонологические стационары.
Литература:
1. Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы = Global strategy for asthma management and prevention: пересмотр, 2011 г. / пер. с англ. / под ред. А. С. Белевский. — М.: Российское респираторное общество, 2012. — 108 с.
2. Ермолова А. В., Будневский А. В. Бронхиальная астма и метаболический синдром: возможности достижения контроля над заболеванием и улучшения качества жизни // Врач-аспирант. 2013. Т. 61. № 6.2. С. 319–325.
3. Будневский А. В., Чернов А. В., Дробышева Е. С., Ермолова А. В., Сулейманова Л. С. Особенности клинического течения бронхиальной астмы у больных с метаболическим синдромом // Прикладные. 2014. Т. 17. № 2. С. 24–30.
4. Ермолова А. В., Будневский А. В., Дробышева Е. С. Бронхиальная астма и метаболический синдром: клинико-патогенетические взаимосвязи // Молодой ученый. 2014. № 6 (65). С. 291–294.
5. Будневский А. В., Бурлачук В. Т., Олышева И. А., Токмачев Е. В. Возможности контроля над бронхиальной астмой: роль малых дыхательных путей // Пульмонология. 2011. № 2. С. 101–108.
6. Трибунцева Л. В., Будневский А. В., Разворотнев А. В. Системный подход к управлению терапией больных бронхиальной астмой // Врач-аспирант. 2012. Т. 50. № 1.2. С. 338–342.
7. Будневский А. В. Системный подход к изучению психонейроиммунологических взаимодействий при бронхиальной астме // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. 2005. Т. 4. № 1. С. 20–23.
8. Будневский А. В. Оптимизация терапии бронхиальной астмы: психосоматические аспекты // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. 2005. Т. 4. № 2. С. 152–154.
9. Провоторов В. М., Будневский А. В. Психологические аспекты организации и проведения занятий в «астма-школе» // Пульмонология. 2000. № 4. С. 63–67.
10. Будневский А. В., Бурлачук В. Т., Олышева Н. Терапевтические подходы к контролю воспаления на уровне мелких бронхов при бронхиальной астме // Российский аллергологический журнал. 2010. № 4. С. 85–94.
11. Будневский А. В., Трибунцева Л. В., Разворотнев А. В. Системный подход к анализу эффективности вакцинации больных бронхиальной астмой в муниципальном районе // Вестник новых медицинских технологий. 2013. Т. 20. № 1. С. 53–55.
12. Пашкова О. В., Разворотнев А. В., Будневский А. В., Лукашев В. О. Модель клинического течения хронической обструктивной болезни легких // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. 2010. Т. 9. № 1. С. 209–213.
13. Будневский А. В., Трибунцева Л. В., Яковлев В. Н., Земсков А. М., Бисюк Ю. В. Оптимизация амбулаторно-поликлинической помощи больным хронической обструктивной болезнью легких // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. 2012. Т. 11. № 2. С. 464–468.
14. Куташов В. А., Самсонов А. С., Будневский А. В., Припутневич Д. Н., Щербак Е. А. Интеллектуализация анализа распространенности депрессивно-тревожных расстройств в клинике внутренних болезней // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. 2014. Т. 13. № 4. С. 993–996.
15. Гамазина М. В., Будневский А. В. Клиническая эффективность комплексной реабилитационной программы у больных бронхиальной астмой с сопутствующей язвенной болезнью желудка и (или) двенадцатиперстной кишки // Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья. 2008. № 32. С. 33–39.
16. Будневский А. В., Прозорова Г. Г., Бурлачук В. Т., Пашкова О. В., Лукашев В. О. Возможности комбинированной терапии при тяжелой хронической обструктивной болезни легких // Практическая пульмонология. 2010. № 4. С. 34–38.
17. Теслинов И. В., Ширяев О. Ю., Будневский А. В., Махортова И. С. Анализ особенностей личности и качества жизни у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. 2008. Т. 7. № 4. С. 910–912.
18. Лукашев В. О., Будневский А. В., Лисова А. Н., Разворотнев А. В. Комплексная оценка эффективности лечебно-профилактических мероприятий у больных ХОБЛ среднетяжелого и тяжелого течения // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. 2011. Т. 10. № 1. С. 148–151.
19. Будневский А. В., Овсянников Е. С., Чернов А. В., Дробышева Е. С. Диагностическое значение биомаркеров при обострении хронической обструктивной болезни легких // Пульмонология. 2014.№ 4. с. 100–104.
20. Будневский А. В., Овсянников Е. С., Чернов А. В., Дробышева Е. С. Диагностическое значение биомаркеров системного воспаления при хронической обструктивной болезни легких // Клиническая Медицина. 2014. т. 92.№ 9. с. 16–21.
Основные термины (генерируются автоматически): бронхиальная астма, раз, число госпитализаций, месяц, фон лечения, число вызовов, лечебно-диагностический процесс, общая практика, курсовой прием, стандартная медикаментозная терапия.
Источник
